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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA PEDIÁTRICA (PALS) Dr. Carlos Cuello Departamento de Pediatría Escuela de Medicina ITESM

PALS estudiantes medicina

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pals, rcp, clase para estudiantes de medicina

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Page 1: PALS estudiantes medicina

REANIMACIÓN CARDIOPULMONARAVANZADA PEDIÁTRICA(PALS)

Dr. Carlos Cuello

Departamento de Pediatría

Escuela de Medicina

ITESM

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INTRODUCCIÓN

El paro cardiorrespiratorio en los niños, a diferencia de los adultos es un evento rara vez súbito.

El paro cardíaco es más raro en niños que en adultos (debido a las arritmias).

Usualmente es un evento lento que incluye el shock o falla respiratoria.

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INTRODUCCIÓN Las causas de paro cardíaco en niños

incluyen la muerte súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma, y neumonía.

Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer lugar.

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DEFINICIONES

Recién nacido (newly born): enfatiza las

primeras horas de vida.

Neonato (neonate): los primeros 28 días de

vida.

Lactante (infant): hasta los 12 meses.

Niño: de 1 a 8 años de edad.

Adulto: > 8 años de edad

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TERMINOLOGÍA

PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest): Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad

cardíaca detectable.

PARO CARDÍACO (cardiac arrest): Cese de la actividad cardiaca mecánica que se

determina por la ausencia de pulso central palpable.

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TERMINOLOGÍA

FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):Estado clínico caracterizado por una

inadecuada oxigenación, ventilación o ambas.

CHOQUE (shock):Estado clínico en el cual la sangre y/o la

entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo.

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CHOQUEFISIOPATOLOGÍA

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TERMINOLOGÍA

Choque compensado: presión arterial normal.

Choque descompensado: hipotensión (presión sistólica <p5 para la edad)RN a término: PS < 60 mmHg.1m a 12m: PS < 70 mmHg.1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).>10 años: PS < 90 mmHg

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FACTS

75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios

ocurren en el hogar

RCP efectivo y rápido dobla o triplica las

probabilidades de supervivencia.

94% de las víctimas de paro mueren antes

de llegar al hospital.

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FACTS

Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital

reciben RCP.

Después de 4 a 6 minutos del paro empieza

a morir el cerebro

Si no se provee de RCP, cada minuto que

pasa disminuye 7% las probabilidades de

sobrevivir.

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REPASEMOS PRIMERO EL RCP BÁSICO

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SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y DEFINICIONES.

A: AIRWAY… mantener una vía aérea permeable.

B: BREATHING… respiración adecuada y respiración artificial de no encontrarse esta.

C: CIRCULATION … circulación sanguínea apropiada y compresiones torácicas de no encontrarse esta.

Page 13: PALS estudiantes medicina

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

PRIMARIA: Airway, abrir vía aérea. Breathing, 2 respiraciones. Circulation, chest compressions. Compresiones

torácicas. Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso

lo amerita (como veremos más delante)

Page 14: PALS estudiantes medicina

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Secundaria Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales

(TET) y otras técnicas. Breathing: confirmación de la adecuada

colocación del TET. Circulation: obtener un acceso vascular, dar

medicamentos indicados. Differential diagnosis.

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PASOS DEL RCP BÁSICO

Page 16: PALS estudiantes medicina

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Toque a la víctima y grite: “¿estás bien?”

Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda a la víctima.

Page 17: PALS estudiantes medicina

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Si no responde y NO fue victima de trauma, lo puede mover.

Si es un niño pequeño lo puede llevar hasta un teléfono de ser necesario.

>8 años: “phone first”

<8 años: “phone fast”

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ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS(S.I.A.R.)

SEÑALE“Usted, el de camisa

negra…” INCONSCIENTE“tengo un niño

inconsciente…” AMBULANCIA“llame una ambulancia,

dígales del niño, si encuentra un DAE tráigalo…”

REGRESE“y regrese a ayudarme…”

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A: VÍA AÉREA

Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de mandíbula.

Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este caso, use la tracción de mandíbula.

Page 20: PALS estudiantes medicina

TRACCIÓN DE MANDÍBULA- JAW THRUST -

No se enseña a personas no-médicas

Page 21: PALS estudiantes medicina

B: RESPIRACIÓN.

Escuche, Mire, Sienta.

Valore por no más de 10 segundos.

Cuente: mil uno, mil dos,

mil tres, mil cuatro, mil cinco…

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BBOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE

Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de rescate.

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C: CHEQUE EL PULSO.

Sienta el pulso por 10 segundos.

Mil uno, mil dos, mil tres… hasta mil diez.

Esta técnica sólo se enseña a personal de salud. El resto de los rescatadores (civiles) deben iniciar compresiones directamente.

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!NO HAY PULSO¡

COMPRESIONES TORÁCICAS 1 rescatador:

Dar 30 compresiones x 2 ventilaciones

5 ciclos y revisar 2 rescatadores

15 compresiones x 2 ventilaciones

5 ciclos y revisar

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OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA. La obstrucción de la vía aérea debe

sospecharse cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede emitir sonido y se señala con sus manos en el cuello.

Debe activarse el SMU si hay un segundo rescatador.

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OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.

SEÑAL UNIVERSAL DE AHOGAMIENTO.

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MANIOBRA DE HEIMLICH

En víctima consciente.

Dar compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente pierda el conocimiento.

Page 28: PALS estudiantes medicina

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREALACTANTE

Dé 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torácicas.

Continúe hasta que arroje el objeto o pierda el conocimiento.

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INCONSCIENTE

Si el paciente en atragantamiento cae

inconsciente, iniciar RCP.

Recuerde activar el SMU

En cada respiración, cheque antes la

vía aérea, si ve el objeto, extráigalo.

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OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.

En embarazadas y personas obesas, hacer compresiones en el pecho.

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REFERENCIA

Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

International Consensus on Science

Circulation 2005;112:IV-156-IV-195

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VÍA AÉREA & VENTILACIÓN

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OXÍGENO Administre un flujo alto de oxígeno, que sea

mayor que el flujo inspiratorio del paciente.

Administre oxígeno humidificado.

Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a 17%.

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OXÍGENO

No hay estudios que comparen varias concentraciones.

Dé solo el necesario para mantener una saturación adecuada.

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PUNTAS O CÁNULAS NASALES

Al paciente que respira espontáneamente.

Flujo de oxígeno de 2 L/min provee concentración <50%.

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MASCARILLA SIMPLE(SIN RESERVORIO)

Si el paciente tiene esfuerzo respiratorio adecuado.

Da concentración del 30%-50% aprox.

Flujo de 10 a 15 L/min de oxígeno.

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MASCARILLA CON RESERVORIO

Flujo alto de 15 L/min.

Concentración de oxígeno más alta, aprox de 60-95%.

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VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

Técnica correcta de aplicación.

En pacientes inconscientes en las que no hay reflejo nauseoso.

Medición: de narina al ángulo de mandíbula.

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VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

Medición: de comisura labial al ángulo madibular

Posición correcta

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VÍA AÉREA OROFARÍNGEA(ERRORES)

Muy grande Muy chica

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VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso en pacientes concientes.

Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.

Medición: de narina a lóbulo de la oreja.

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VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

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VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

Dispositivo para asegurar la vía aérea en el paciente inconsciente.

Contraindicada en el lactante con reflejo nauseoso presente porque puede provocar vómito.

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VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

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COMBITUBE®

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BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA Para asistir al

paciente inconsciente con pobre esfuerzo respiratorio.

Para proporcionar ventilación y oxigenación.

Requiere flujo alto de oxígeno.

Requiere entrenamiento.

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BOLSA DE ANESTESIA

Inflables con flujo de oxígeno.

No se recomiendan en el ámbito de emergencias.

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BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA

Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.

Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.

De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.

Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.

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PRESIÓN CRICOIDEA(MANIOBRA DE SELLICK)

Para minimizar la distensión gástrica secundaria a la presión positiva de la ventilación con BVM.

Previene regurgitación de contenido gástrico.

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INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

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VÍA AÉREA DEL LACTANTE

Lengua relativamente más grande.

Abertura glótica más alta y anterior.

Todo más chico.

Porción más estrecha es el cartílago cricoides.

En adultos son las cuerdas vocales.

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TUBO ENDOTRAQUEAL

Varios tamaños, desde el 2.5 hasta el 9.

Con o sin balón.

Varias técnicas para calcular el tamaño.

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TUBO ENDOTRAQUEAL

<1 kg 2.5 mm 1-2 kg 3.0 mm 2-3 kg 3.5-3.5 mm 3-10 kg 3.5-4.0 mm >10 kg edad + 16 / 4 Adultos 7 a 9 mm (dedo

meñique)

Pedir 3 tubos, el deseado, un número mayor y otro menor.

Sin balón en <9-10 años.

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OTRAS FÓRMULAS

TET sin balón = (edad en años/4) + 4

TET con balón = (edad en años/4) + 3

El # del TET va más relacionado a la talla del niño que al peso o a la edad.

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¿CON O SIN BALÓN?

No hay estudios comparándolos.

Depende de las circunstancias.

Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la

presión del balón (menor a 20 cmH20)

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LARINGOSCOPIO

Recta o curva. Depende de la

edad y habilidad propia.

RN –2 años: #0, 1. 2 – 12 años: #2 >12 años: #3 Rectas de

preferencia en menores de 7-8 años.

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SUCCIÓN

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TÉCNICA DE INTUBACIÓN

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Introducir laringoscopio

Avanzarlo e ir retrocediendo

Introducir tubo endotraqueal

Ver cuerdas vocales

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VIDEOS

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CUERDAS VOCALESADULTO

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CUERDAS VOCALESNIÑOS

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¿HASTA DÓNDE?

¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de la mitad de la tráquea a los dientes)?

Diámetro interno x 3. (edad/2) + 12 (para > 2 años) Al visualizar directamente.

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¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN ESÓFAGO?

Verificar ambos campos pulmonares y área de estómago.

Opacificación del tubo (no muy confiable)

CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo. Observar excursión de ambos campos

pulmonares. Confirmar con radiografía de tórax. Detección esofágica.

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EN TRAUMA

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CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER

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Page 68: PALS estudiantes medicina

MONITOREO RESPIRATORIONO INVASIVO

Pulsoximetría.

Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la espiración (end-tidal). Tiene que tener una buena perfusión. Por lo que no sirve en el paciente en paro

cardiorrespiratorio.

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SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...

D Displacement of the tube.

O Obstruction.

P Pneumothorax.

E Equipment failure.

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ACCESO VASCULAR

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REGLAS DE ORO “Intenta primero la técnica que más éxito te

ha dado...”

“Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”

De preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.

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OPCIONES DE ACCESO VASCULAR

Vía venosa periférica. Brazos. Manos. Piernas. Pies.

Vía venosa central. Femoral. Yugular interna. Yugular externa. Subclavia.

Vía intraósea. Tibial anterior. Fémur distal. Maléolo medial. Espina ilíaca

anterosuperior. Vía endotraqueal. Vía umbilical.

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ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO

Brazos y piernas primera elección.

De preferencia dos grandes en el paciente crítico.

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VÍA INTRAÓSEA

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VÍA INTRAÓSEA Entra al plexo

venoso óseo no colapsable.

Misma velocidad de infusión que una vena central.

Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.

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VÍA INTRAÓSEA

No hay edad límite.

Complicaciones en <1% de los casos.Fracturas.Extravasación.Osteomielitis.Síndrome compartamental.

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VÍA VENOSA CENTRAL(TÉCNICA DE SELDINGER)

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VÍA TRAQUEALMEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR

L: Lidocaína.

A: Atropina.

N: Naloxona.

E: Epinefrina.

Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5 ventilaciones.

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VÍA UMBILICAL

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LÍQUIDOSYMEDICAMENTOS

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PESO APROXIMADOEN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

RN de término 3.5 kg

5 meses 7 kg (el doble de al

nacer).

12 meses 10 kg (el triple de al

nacer).

4 años 16 kg (1/4 del adulto)

10 años 35 kg (1/2 del adulto)

Adulto 70 kg.

En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg

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TABLA DE BROSELOW

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SISTEMA BROSELOW

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LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

Cristaloides Ringer Lactato (Hartmann) Solución fisiológica (NaCl 0.9%)

Coloides Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)

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LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Sangre total

En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de cristaloide.

Dextrosa NO debe usarse en el paciente crítico. Hiperglicemia es de mal pronóstico. Sólo en caso de hipoglicemia.

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MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

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EPINEFRINA

Alfa y Beta adrenérgico.

Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión coronaria.

Aumenta la intensidad y el vigor de la FV, aumentando la probabilidad de éxito de la desfibrilación.

No debe combinarse con bicarbonato en la misma solución, el medio alcalino lo neutraliza.

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EPINEFRINA

Dosis:0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV,

IO.0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.

Dosis altas ya no se usan. Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la

solución de 1:1000)

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ATROPINA Parasimpaticolítico.

Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la conducción AV.

En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.

Page 90: PALS estudiantes medicina

ATROPINA Atropina Dosis:

0.02 mg/kg Mínima dosis: 0.1 mg Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el

adulto.

Ampula de 1mg en 1 mL.

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ADENOSINA

Nucleósido endógeno que causa un bloqueo temporal en la conducción del nodo AV.

Su vida media es de 10 segundos. Indicaciones:

TSV Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg),

repetir dosis al doble si no funciona (max 12 mg).

Usar técnica de dos jeringas.

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AMIODARONA

Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.

Por lo tanto alarga el período refractario del nodo AV y retrasa su conducción.

Prolonga el intervalo QT.

Page 93: PALS estudiantes medicina

AMIODARONA

Indicaciones: Arritmias supraventriculares y ventriculares.

Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.

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AMIODARONA

Precauciones: monitorizar TA y EKG Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre

otros. Administrar lentamente en el paciente con pulso,

y rápido en el paciente en paro o FV. Su vida media es de hasta 40 días

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LIDOCAÍNA

Suprime la ectopia ventricular. Eleva el umbral para la fibrilación

ventricular. Indicaciones:

Taquicardia ventricular.Fibrilación ventricular.

Dosis: 1 mg/kg

Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las cardioversiones (clase Indeterm).

Page 96: PALS estudiantes medicina

CALCIO Aunque el calcio es esencial para la excitación-

contracción cardíaca, su uso rutinario no ha demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.

Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de calcio (↑ biodisponibilidad)

Indicaciones:Hipocalcemia.Hipermagnesemia. Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.Hiperkalemia.

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CALCIO Dosis:

Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2 mL/kg)

Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg (0.6-1mL/kg)

Preferentemente por vía central.

Nunca combinar con bicarbonato.

IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.

En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.

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MAGNESIO

Catión intracelular, participa en reacciones enzimáticas como cofactor.

Inhibe canales del calcio,↓la concentración intracelular de calcio y relaja el músculo liso.

Se ha usado en pacientes con asma severo que no responde a tratamiento convencional.

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MAGNESIO

En hipomagnesemia y en Torsades de pointes.

Los datos a la fecha no apoyan su uso rutinario en el PCR, sin embargo se puede usar en el paciente con asma severo.

25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min. Monitorizar TA y ritmo.

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GLUCOSA

Los lactantes tienen requerimientos altos de glucosa y baja capacidad de almacenaje.

Por eso en períodos de estrés pueden presentar hipoglicemia.

Se debe monitorizar la glicemia en el paciente con choque, insuficiencia respiratoria, y coma.

Page 101: PALS estudiantes medicina

GLUCOSA La hipoglicemia documentada debe tratarse

inmediatamente.

2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.

5-10 mL/kg de sol glu 10%.

Después infusión continua de ser necesario.

Se recomienda tener una normoglicemia, antes y después del evento de paro cardiorrespiratorio.

Page 102: PALS estudiantes medicina

BICARBONATO DE SODIO

Sólo cuando las ventilaciones son efectivas, y se iniciaron las compresiones torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se puede dar.

Otras indicaciones:HiperkalemiaHipermagnesemia Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Intoxicación por bloqueadores del canal

del calcio.

Page 103: PALS estudiantes medicina

PROCAINAMIDA

Prolonga el período refractario de aurículas y ventrículos.

Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.

Hay pocos estudios de su efectividad en niños.

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PROCAINAMIDA

Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).

Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min. Si se da, darla lentamente y no combinar con

otros medicamentos que prolonguen el QT, i.e.- amiodarona

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VASOPRESINA

Hormona endógena que actúa sobre receptores específicos que median vasoconstricción (receptores V1) y reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).

Produce incremento en el flujo sanguíneo al cerebro y corazón.

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VASOPRESINA

No hay suficientes datos a la fecha

para su uso seguro en niños.

Su uso en adultos en distintos estudios

han arrojado resultados

contradictorios.

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TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO

Page 108: PALS estudiantes medicina

Bradiarritmias Bradicardia sinusal. Bloqueos.

Taquiarritmias Taquicardia supraventricular. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular.

Asistolia.

Actividad eléctrica sin pulsos.

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BRADICARDIA SINUSAL

Page 112: PALS estudiantes medicina

QUÉ ES ESTO?

Page 113: PALS estudiantes medicina

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

Page 114: PALS estudiantes medicina

¿QUÉ ES ESTO?

Page 115: PALS estudiantes medicina

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON

Page 116: PALS estudiantes medicina

¿QUÉ ES ESTO?

Page 117: PALS estudiantes medicina

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ II

Page 118: PALS estudiantes medicina

¿QUÉ DEMONIOS ES ESTO?

Page 119: PALS estudiantes medicina

BLOQUEO AV TERCER GRADO

Page 120: PALS estudiantes medicina

¿Y ESTO?

Page 121: PALS estudiantes medicina

OTRO IGUAL AL ANTERIOR

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Page 123: PALS estudiantes medicina

Taquicardia Supraventricular

Page 124: PALS estudiantes medicina

¿ESTO?

Page 125: PALS estudiantes medicina

TAQUICARDIA VENTRICULAR

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?

Page 127: PALS estudiantes medicina

¿

Page 128: PALS estudiantes medicina

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Page 129: PALS estudiantes medicina

ASISTOLIA“FLAT LINE”

Page 130: PALS estudiantes medicina

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO- DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -

El paciente tiene trazo electrocardiográfico, pero no tiene pulso.

Se trata igual que una asistolia.

Causas:Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia,

hiper/hipokalemia, taponamiento cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolismo.

Page 131: PALS estudiantes medicina

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO

Page 132: PALS estudiantes medicina

PARO CARDÍACO

Page 133: PALS estudiantes medicina

BRADICARDIA

Page 134: PALS estudiantes medicina

TAQUIARRITMIAPOBRE PERFUSIÓN

Page 135: PALS estudiantes medicina

CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA

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THE END

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