C I R U G Í A – 8 B 2TUTOR: DR. Washington OrellanaExpos i toras : Roc ío Padi l l a

Gabr ie la Pontón

Jenny Qhizhpe

PÁNCREAS25x 4x 3 cm

100 gr

FISIOLOGÍA FUNCIÓN EXÓCRINA

FUNCIÓN ENDÓCRINA

1500-2000 cc jugo pancreático

pH 8-8.3

Amilasa

Lipasa y fosfolipasa

Tripsinógeno, quimotripsinógeno

Islotes de Langerhans (1.5%)

Células Beta

Células Alfa

Células Delta

Células P

CLASIFICACIÓN

Minima Disfunción orgánica

Responde a administración de líquidos

48-72 h pensar en complicaciones

Afectación sistémica grave

Fallo orgánico

Insuficiencia renal

Hemorragia digestiva

85-90% PAL resolución espontánea10-15% PGN

Mortalidad no supera 4%20% complicaciones15-50% mortalidad

ETIOLOGÍA

Biliar

80% Alcohol y litiasis5-10 % Idiopáticas10% infecciones. fármacos, obstrucción, embarzo. hiperlipemias

Alcohólica

ETIOLOGÍAHipercalcemia

28-75% Triglicéridos

1000 mg/dl

Hiperlipidemia

TraumáticaObstructivas

Hipersecreción pancreática Activación de tripsnógeno

EtiologíaInfecciosa

Medicamentosa

Idiopática

FISIOPATOLOGÍA

Activación detripsina

Mecanismos de protección natural

• Inhibidoresintracelularesde proteasas

• Secreciónenzimáticadesde el espaciocitoplasmático

Teorías de patogénia

Obstrucción parcial o completa del conducto

FISIOPATOLOGÍA

Teoría Biliar

Enzimas Pancreáticas

con escaza actividad

Reflujo duodenas

Defecto de separación entra

hidrolasas y zimógenos

CUADRO CLÍNICO

37.8-39C 60%

TaquicardiaHipotensión y obnubilaciónRHA disminuidosManchas equimóticas

LABORATORIO

• Leucocitosis• Aumento de hematocrito• Úrea y creatinina• Hipocalcemia• Hiperbilirrubinemia

Amilasa Isoenzimas Lipasa

• A las 24 h• 5 veces su valor• Se normaliza 3-6 días sangre• 7-10 días en orina

• Isoenzima P 40%• Isoenzima P 75%

Especificidad 90%72h14 días

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Rx de Abdomen Ecosonograma

No forma parte del protocolo Signo de asa centinela

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Ultrasonografíaendoscópica

ColangiopancreatografíaPor resonancia

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

TOmografía

No en pacientes con falla renal no en fases iniciales

Duda diagnóstica Ramson de 3 o más Apache de 8 o más Si no mejora o hay deterioro

luego de 72 h Pacientes con mejoria pero que

muestran cambio agudo en estado clínico

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

CPRE

Evaluación preoperatoria del conducto pancreático en pacientes con pancreatitis de origen traumático

Pancreatitis aguda idiopática Pancreatitis de origen biliar para

esfenterotomía Colocar tubos de descompresión

Sondaje duodenal angiografía

Pancreatitis idiopáticamicrolitiasis

Criterios de Gravedad

Criterios Ramson

Ingreso Pancreatitis no Biliar Pancreatitis Biliar

EdadLeucocitos mm3Glucosa mg/dlLDHAST

>55>16.000>200>350>250

>70>18.000>220>400>250

48 hDescenso de hematocritoAumento de BunCalcioPa O2Deficit de BaseSecuestro líquido

>10>5<8<60>4>6

>10>5<8

>5>4

Pancreatis Leve - 3

Pancreatitis Moderada 3-4

Pancreatitis Grave +5

B C

TAC sin contraste (Balthazar)

Grad

o

Hallazgos Sco

re

A Páncreas normal 0

B Aumento de tamaño focal y

difuso

1

C Páncreas anormal con

inflamación peripáncreatica

2

D una colección intra o

extrapáncreatica

3

E Dos o mas colecciones y/o gas

retroperitoneal

4

TAC con contraste

% necrosis Scor

e

0 0

<30 2

30 – 50 4

>50 6

PCR

ACTIVACION

LEUCOCITARIA

IL6

TNF

PAF

Proteína específica

pancreática

humana

NECROSIS

PANCREATICA

E. Coli – Klepsiella – proteus – sthaphylococus aureus

COLECCIONES LIQUIDAS

AGUDAS

CARECE DE PARED

DE TEJIDO DE

GRANULACION

FISTULA

PANCREATICA

• Debridamiento

quirurgico

• Dosificar amilasa

• CPRE

HEMORR

AGIA

Enzimasextravasadasy activadas

Pseudo aneurisma

Liquidoretroperitoneal

Hemorragiadigestiva

Fallo multiorganicoSepsis no

pancreaticaEncefalopatiapancreatica

Hemorragiagastrointestinal

• Dieta absoluta

• Rehidratacion intravenosa

• Medidas generales

• Aspiracion gastrica (

distension abdominal)

• Antagonistas H2

No dolor

• Tolerancia oral

con agua

• Dieta baja en

grasas

Litiasis

biliar

• Colecistectomia

Medidas de soporte como:

• Ventilacion mecanica

• Drogas vasoactivas

• Depuracion extrarenal

• Nutricion parenteral

Estimulos que

aumentan

secreción

endocrina y

exocrina

Ayu

no

Dieta baja en

grasas

4-6 litros al

día o mas

Líquido

secuestrado

en zona

inflamatoria

del páncreas

Fallo orgánico múltiple

Complicaciones locales

2 semana

SIRS

Necrosis pancreática

Primero 4 días

Infección

2-3 semana

Extensión de la necrosis

Paciente con signos clínicos

de sepsis

TCM

NECROSIS

INFECTADA

NECROSIS ESTERIL

PAAF

ALGORITMO TERAPEUTICO

EN PACIENTES CON PAG

PAAF

NECROSIS INFECTADA

Necrosis pancreática

Complicaciones sépticas

NECROSIS ESTERIL

No mejoran con el tto en U.C.I

Persistencia y desarrollo de fallo orgánico

CIRUGIA

Momento adecuado

Tardíamente

Menor dificultad para limitar el tejido

necrótico

Desbridamiento

Minimizar la perdida de TP

Insuficiencia exocrina/ endocrina

Técnicas de necrostomia

Taponamiento abierto

NECROSECTOMIA + Taponamiento abierto

Incisión en la línea media

Lg.gastrocolico / CME48hrs. Desbridamiento

NECROSECTOMIA + Taponamiento abierto

NECROSECTOMIA + Laparotomía de repetición

Con lavado

NECROSECTOMIA + LAVADO CERRADO

CONTINUO DEL RETROPERITONEO Y LA TRANSCAVIDAD

DE LOS EPIPLONES

Lg gastrocolico+ duodenocolico

Se aproximan para formar ERC

35-40 lts SS

DRENAJE PERCUTANEO

IQ: se coloca un trocar guiado DP

2 TROCARES para la NT Y el lavado

NECROSECTOMIA LAPAROSCOPICA

Ptes con necrosis bien localizado y con

fracaso orgánico

BIBLIOGRAFÍA

• Vergara Olivares J., Buforn Galiana A., Pancreatitis aguda, Manual de Urgencias

Médicas,

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20

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• Madaria Pascual y J. Martínez Sempere, Pancreatitis Aguda, Revista Elsevier,

Sección IV, Capítulo 36,

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/C

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• Etxeberria Lekuona Daniel, Pueyo Royo Antonio, Dignóstico y tratamiento de

Pancreatitis Aguda, Servicio Navarro de Salud,

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20te

mas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Pancreatitis%20aguda.

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