“CORRELACION ENTRE LA ESCALA SOFA (SEQUENCIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT) Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON

PANCREATITIS AGUDA SEVERA (PAS). UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL “ALMANZOR AGUINAGA

ASENJO – CHICLAYO. FEBRERO 2005 – ENERO 2006”

TESIS

PRESENTADA PARA OPTAR EL GRADO ACADEMICO DE MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION MEDICINA.

PRESENTADA POR:

Autor: Alvitez Izquierdo Jaime Francisco

Asesora: Mg. Nelly Maritza Lam Figueroa

LAMBAYEQUE - PERU 2006

2

DEDICATORIAS

A Delci, mi esposa, por su comprensión y paciencia para con mis ideales.

A mis hijas: Karen, Carol y Saraí. por ser fuente de mi inspiración.

A la Mg. Nelly Lam F. por su asesoramiento

y sus consejos.

3

INDICE

Pág.

I. INTRODUCCIÓN………………………………………. 6

II. MARCO TEORICO…………………………………… 11

III. MATERIALES Y METODOS………………………….. 15

IV. RESULTADOS……………………..………………….. 18

V. DISCUSION……………………………………………. 41

VI. CONCLUSIONES…………………………….……….. 49

VII. RECOMENDACIONES………………………………… 50

VIII. BIBLIOGRAFIA………………………………………… 51

IX. ANEXOS………………………………………………… 59

4

RESUMEN

Se realiza un estudio con el objetivo de determinar la correlación de la escala

SOFA (Sequential organ Failure Assessment) y la mortalidad de pacientes con

diagnostico de pancreatitis aguda severa (PAS).

Se diseña un estudio Correlacional, no experimental, longitudinal en 21

pacientes con diagnostico de PAS en los que se computa el puntaje SOFA

(Sequential Organ Failure Assessment) diario durante los 7 primeros días de

admisión.

La tasa de mortalidad fue 33.33%. La edad promedio en los fallecidos fue 58.28

y 34.28 años, en los sobrevivientes. Los que tuvieron tiempo de enfermedad

menor a 24 horas al ingreso tuvieron menor mortalidad, los que tuvieron mas

de 48 horas ninguno sobrevivió. Predominó la etiología biliar (57.4%). Hubo

diferencias significativas en los puntajes SOFA diario entre los sobrevivientes

y los no sobrevivientes: 5 (±2.4) y 10(±4.8) respectivamente. Los que

fallecieron tuvieron disfunción y/o falla mayor o igual a 4 órganos, los

sobrevivientes menor o igual a 3 órganos. Los que fallecieron tuvieron elevado

porcentaje de falla respiratoria, cardiovascular y hepática. La falla

hematológica y neurológica fue escasa.

Entre los componentes del SOFA hubo diferencias significativas en los días de

observación respecto al sistema respiratorio, y cardiovascular. No hubo

diferencia significativa respecto a sistema hematológico ni neurológico. No es

concluyente respecto a sistema renal y hepático.

En cuanto a las variables derivadas del SOFA hubo diferencia significativa

entre ambos grupos para TMS, y max SOFA.

Se concluye que hay una correlación directa no lineal entre el puntaje SOFA

diario y la mortalidad de pacientes con diagnostico de PAS.

PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda severa, disfunción orgánica múltiple,

puntajes en disfunción orgánica múltiple. Mortalidad.

5

SUMMARY

Is carried out a study with the objective of determining the correlation of the

scale SOFA (Sequential organ Failure Assessment) and the mortality of patient

with I diagnose of severe acute Pancreatitis (PAS).

A study Correlacional is designed, not experimental longitudinal in 21 patients

with I diagnose of PAS in those that the score daily SOFA (Sequential Organ

Failure Assessment) is computed during the first 7 days of admission.

The rate of mortality was 33.33%. The age average in the decease’s was 58.28

and 34.28 in the survivors. Those that had time of illness < 24 hours to the

entrance had smaller mortality, those that had> 48 hours none survived. The

aetiology biliary prevailed (57.4%). there were differences significant in scores

daily SOFA between the survivors and the non survivors: 5 (±2.4) and 10(±4.8).

Those that died had dysfunction / it fails of ≥ 4 organs, the survivors ≤ 3. Those

that died had high percentage of breathing, cardiovascular flaw and liverwort.

The flaw haematological and neurological it was scarce.

Among the components of the SOFA there were significant differences in the

days of observation regarding the breathing, and cardiovascular system. There

was not significant difference regarding system haematological neither

neurological. It is not conclusive regarding renal and hepatic system.

As for the derived variables of the SOFA there was significant difference

between both groups for TMS, and max SOFA.

Conclusions: That there is a nonlinear direct correlation between the score

daily SOFA and the mortality of patient with diagnostic of Acute Severe

Pancreatitis.

KEY WORDS: severe acute pancreatitis, multiple organ dysfunction, Multiple

Organ Dysfunction Score, Mortality.

6

I. INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda severa (PAS), es una enfermedad inflamatoria

caracterizada por dos etapas bien delimitadas: la primera consiste en una

reacción inflamatoria clínicamente similar al síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS), que evoluciona con disfunción y / o falla

multiorgánica, cuyo manejo depende exclusivamente de medidas de soporte

en las unidades de cuidados intensivos (UCI); la segunda se inicia

generalmente en la segunda semana, se caracteriza por el desarrollo de

complicaciones infecciosas pancreáticas y extrapancreaticas (1)(2)(3)(4).

La disfunción orgánica múltiple, también conocido como síndrome de falla

orgánica multisistemica ha sido descrita como un deterioro secuencial y

progresivo que muchas veces es responsable de la muerte en los pacientes

críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (3).

El diagnostico temprano de la disfunción y/o falla multiorgánica es un

importante pero difícil objetivo dada la complicada y variable respuesta del

paciente críticamente enfermo; sin embargo su conocimiento posibilita

intervenciones de soporte oportunas, y efectivas que pueden mejoran el

pronóstico y disminuir la morbimortalidad (5) (6) (7). En este contexto, el

uso de escalas que permitan evaluar el curso de la disfunción orgánica ha

ido incrementándose en las ultimas dos décadas, particularmente en

Medicina intensiva (5).

El presente trabajo esta orientado al estudio de la disfunción orgánica, su

cuantificación mediante la escala Sequential Organ Failure Assessment

(SOFA) en pacientes con PAS y su correlación con la mortalidad,

planteando el siguiente problema:

¿Cual es la correlación de la escala SOFA y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo?

7

Justificación:

Uno de los más importantes determinantes de mal pronóstico en PAS es el

desarrollo temprano y persistencia de disfunción orgánica (8). Aunque una

variedad de sistemas de puntajes (INRIE, APACHE II, RANSON etc.),

biomarcadores y hallazgos radiológicos pueden ayudar a identificar a los

pacientes con PAS y por tanto, riesgo de disfunción orgánica, éstos no evalúan

los cambios diferenciales diariamente, en la dinámica fisiopatologica de los

pacientes gravemente enfermos (8) (9) (10).

El monitoreo estrecho de las manifestaciones tempranas de disfunción es tan

fundamental como las mediadas de soporte; ello implica la evaluación

frecuente de los signos vitales y parámetros funcionales de determinados

órganos específicos, para determinar el estado de volumen intravascular, el

gasto urinario, detección de hipoxemia, trastornos de conciencia, disfunción

hepática y alteraciones en el sistema de coagulación (8) (11) (12).

Marshall et al (13) en 1995 realizan un metaanálisis y proponen el uso de un

predictor de la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos;

recomiendan que un predictor ideal debería reunir los criterios de validez,

reproductividad y sensibilidad; además en el contexto de cuidado critico ser

simple, reproducible rutinariamente, y evaluable con prontitud. La escala de

SOFA se aproxima al predictor ideal, y ha sido usado para evaluar la disfunción

en los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos.

Así Ferreira et al (14), en el años 2001, en un estudio prospectivo,

observacional con 352 pacientes evalúa las tendencias en la disfunción

orgánica a través del SOFA, determinando que es un buen indicador de

predicción de mortalidad, independientemente del diagnostico.

El SOFA, es una escala que evalúa el curso de la disfunción y / o falla

orgánica, e incluye el monitoreo de seis sistemas orgánicos : pulmonar,

hematológico, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal; La

importancia de la escala es que permite evaluar el curso de la disfunción del

órgano individual a lo largo del tiempo (7).

Como se ha referido , la escala SOFA ha sido diseñada para reportar la

morbilidad y cuantificar objetivamente el grado de disfunción y / o falla

orgánica en paciente críticamente enfermos en general (15 )(16)(17)(18)(19) y

8

en entidades especificas como sepsis y post operados de cirugía cardiaca,

trauma (17)(20)(21)(22). Seria importante evaluar prospectivamente la

correlación que hay entre esta escala y la mortalidad de pacientes que

desarrollan pancreatitis aguda severa (PAS).

Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en

PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no

sobrevivieron (17) (20) (23). La mortalidad varía según el número y tipo de

órganos disfuncionantes. Halonen et al (24), en un estudio retrospectivo en

un total de 113 pacientes, encuentra que la mortalidad oscila entre 50% - 91%

según se combinen las fallas orgánicas. En este mismo estudio se reporta la

mortalidad según el tipo de órgano que falla: así cuando falla el sistema

hepático la mortalidad alcanza 83%, siendo la más baja 43%, cuando falla el

sistema respiratorio; las limitaciones de este estudio son su carácter

retrospectivo y la posibilidad de perdida de datos.

El diagnóstico inicial y oportuno de la disfunción orgánica en PAS permitiría

un manejo temprano de las complicaciones y brindar un soporte medico más

eficaz lo que redundaría en mejor pronostico del paciente así como

disminución de costos intrahospitalarios (1). En nuestro País y en la localidad

particularmente no existen estudios que evalúen la disfunción orgánica en

pancreatitis aguda severa.

Por lo anteriormente expuesto se realizó el presente trabajo para determinar la

correlación que existe en las puntuaciones la escala SOFA y la mortalidad en

pacientes con diagnóstico de PAS en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo; planteando la siguiente

hipótesis:

Existe una correlación directa entre la escala del SOFA y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de PAS.

9

Identificación de variables

VARIABLE DEF. CONCEPT.

DEFINICIÓN OPERACIONAL

INDICADORES NIVELES ESCAL. CRIT. O

MEDIC.

Mortalidad Evento final o fallecimiento

Determinación del fallecimiento

V. categórica: Cualitativa

Nominal Tasa.

Disfunción y/o falla

respiratoria

Hipoxia que precisa

oxigenoterapia o apoyo ventilación mecánica.

Disfunción :puntaje de SOFA <3 Falla : puntaje de SOFA ≥3

V: Cuantitativ

a PaO2 / FiO2

<400 = 1 <300 = 2 <200 = 3 <100 = 4 ordinal unidades

Disfunción y/o falla

Hematológica

Disminución del recuento plaquetario

Disfunción :puntaje de SOFA <3 Falla : puntaje de SOFA ≥3

V. Cuantitativ

a Plaquetas x 1000/µL

<150 = 1 <100 = 2 <50 = 3 <20 = 4

Ordinal unidades

Disfunción y/o falla Hepática

Incremento

de bilirrubinas o

ictericia clínica

Disfunción :puntaje de SOFA <3

Falla : puntaje de SOFA ≥3

V. cuantitativa Bilirrubina

serica mg/dl

1.2 – 1.9 = 1 2.0 – 5.9 = 2 6.0 – 11.9 = 3 <12.0 = 4 Ordinal unidades

Disfunción

y/o falla Cardiovascul

ar

Disminución

de contractilidad

cardiaca o respuesta

hipodinamica pese al soporte

inotropico.

Disfunción :puntaje de SOFA <3 Falla : puntaje de SOFA ≥3

V. Cualitativ

Hipotens.

PAM<70 = 1 Dopamina ≤5 ó dobutamina cualquier dosis = 2 Dopamina >5 ó epinefrina ≤0.1 = 3 Dopamina >15 ó epinefrina > 0.1 = 4

Nominal Unidades Dosis

Disfunción y/o falla

neurológica

Trastorno de conciencia

Disfunción :puntaje de SOFA <3

Falla : puntaje de SOFA ≥3

V. cuantitativa Escala de Glasgow

13 – 14 = 1 10 – 12 = 2 6 – 9 = 3 <6 = 4

Ordinal Escala

Disfunción y / o falla renal

Diuresis <

500 cc/dia o incremento

de creatinina.

Disfunción :puntaje de SOFA <3

Falla : puntaje de SOFA ≥3

V. Cuantitativ

a Creatinina

serica mg/dl

1.2 – 1.9 = 1 2.0 – 3.4 = 2 3.5 – 4.9 = 3 >5 = 4

Ordinal unidades

Sexo Genero V. cualitativa

Nominal Masculino femenino

Edad

Tiempo desde el

nacimiento hasta el día del último

cumpleaños

V. cuantitativa

Interval. años

10

OBJETIVOS

Objetivos generales

Determinar la correlación de la escala SOFA y mortalidad en pacientes

con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados

Intensivos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

Objetivos específicos

1. Determinar las características demográficas de los pacientes con

PAS.

2. Determinar los puntajes del SOFA diariamente durante los

primeros 07 días de estancia en UCI en los pacientes de PAS.

3. Determinar la tasa de mortalidad en la PAS.

4. Determinar el número de órganos disfuncionantes en los

pacientes con PAS.

5. Determinar las variables derivadas del SOFA: SOFA total

máximo (TMS), ∆ SOFA, SOFA máximo (max SOFA), y ∆ max

SOFA en pacientes con PAS.

6. Correlacionar la escala SOFA y la mortalidad en los pacientes con

PAS.

11

II. MARCO TEÓRICO:

La pancreatitis aguda (PA), es una enfermedad inflamatoria resultante de la

activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, que superan los

mecanismos de autoprotección local y sistémica, desencadenando desde

formas leves (pancreatitis edematosa o intersticial) hasta formas severas o

graves (pancreatitis necrotizante o necrohemorragica) (15) (25) (26). La

clasificación de la PA quedó definida en 1992 en el simposium de Atlanta (23).

La forma leve abarca el 80% - 85% de los casos con una mortalidad menor al

1 %, mientras que la forma severa o grave (PAS) se asocia con falla orgánica

y complicaciones locales, con una mortalidad de 27% - 45% e incluso mayor

(19) (20) (27). Las diferencias entres ambas formas se hacen a través de

diversos criterios: clínicos, de scores, bioquímicas o tomograficos (28) (29) (30)

(31) (32)( 33) (34) (35).

Muchos factores pueden estar involucrados en el desarrollo de pancreatitis

severa a partir de un pancreatitis leve, numerosos estudios experimentales

han demostrado que la vasoconstricticion puede jugar un rol en la evolución

hacia una PAS. Takeda et al (36), realizan un estudio para investigar el rol del

vasoespasmo en la isquemia pancreática y necrosis en la fase temprana de la

PAS humana; evaluando las anormalidades angiograficas y el estado de

perfusion del páncreas por tomografía contrastada en 102 pacientes.

Encuentran cambios isquemicos con vasoespasmo en las angiografías de las

arterias pancreáticas y extrapancreaticas y que se corresponden con áreas

pobremente prefundidas del páncreas. La extensión de los cambios isquemicos

fue correlacionado la extensión del area pobremente prefundida y la

mortalidad. Dichos resultados sugieren que el vasoespasmo esta involucrado

en el desarrollo de la isquemia pancreática y necrosis en la primeras fases de

PAS necrotizante.

La PA tiene numerosas causas en la que involucran factores congénitos,

hereditarios, adquiridos e inflamatorios; los agentes más comunes son, los

cálculos biliares y el alcohol (18). El evento patológico fundamental es la

injuria en la célula acinar del páncreas, donde hay una inapropiada activación

de proteasas, activando la tripsina capaz de producir auto-digestión y

destrucción local; esto induce una reacción inflamatoria en el sitio de la injuria ,

12

con acumulo de radicales libres, que en horas, los macrófagos producen

liberación de Citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria; los

citoquinas ( entre ellas Interleukina 2, 6 y 8 ) producen muchas efectos

similares a la sepsis: fiebre, hipotensión, acidosis metabólica y disfunción

respiratoria (2) (4 )( 37 )( 38 )(39)(40).

En el curso evolutivo de la PAS , hay dos fases : a) una inflamatoria de

duración de 7 – 14 días, clínicamente similar al síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS), con complicaciones sistémicas siendo la mas

grave la falla orgánica múltiple (FOM)(41). El factor más importante asociado a

estos eventos es la necrosis glandular que generalmente se inicia a los 3 – 4

días de evolución (42). Si la necrosis se perpetua o se infecta la disfunción

orgánica se acelera o intensifica tornándose el pronostico sombrío (25)(43)

(44) (45).

Una segunda fase que se inicia a la segunda semana, se caracteriza

generalmente por el desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas y

extrapancreaticas, como abscesos, pseudoquistes, fístulas (16) (17) (19) (20)

(46) (47) (48) (49) (50)

El síndrome de disfunción orgánica múltiple fue descrito inicialmente en 1973,

como una forma de falla secuencial en el contexto de enfermedades graves,

como sepsis, politraumatizados, gran quemados entre otras, con tasa de

mortalidad global de 20% al 100%, dependiendo del numero de órganos,

severidad, duración, tipo y combinación de órganos que fallan (24)(51)(52) (53).

A diferencia del adulto, en los niños las diversas insuficiencias orgánicas

pueden aparecer en forma concomitante o simultánea. Aunque las

manifestaciones clínicas aparecen en el transcurso de los días las alteraciones

moleculares desencadenantes son de aparición temprana y dependen del

evento que desencadena el Síndrome de falla orgánica múltiple, así como del

grado de lesión tisular, shock o intensidad de la Respuesta Inflamatoria

Sistémica. El niño que va a presentar Síndrome de falla orgánica múltiple lo

manifiesta en las primeras 24 a 48 horas posterior al evento (54)

Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en

PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no

sobrevivieron (4) (24) (50) (54) (55) (56) (57) (58) (59). La incidencia de

13

disfunción y / o falla orgánica esta determinada tanto por la infección

bacteriana como la extensión de la necrosis (60).

En nuestro País, Barreda y col (16), en un estudio retrospectivo en el Hospital

Nacional Edgardo Rebagliati Martins en un lapso de dos años encuentra 20

pacientes con PAS, y una mortalidad de 25%, de los cuales 98% presentaron

falla orgánica múltiple. Sin embargo también dada la naturaleza del estudio

pude haber un subregistro de casos .En nuestra localidad no hay estudios

respecto a la disfunción orgánica en PAS.

Los sistemas de puntaje o escalas usados en unidades de cuidados intensivos

son básicamente de dos tipos: las escalas pronosticas que se calculan en las

primeras 24 horas de admisión del paciente, basadas en parámetros

fisiológicos, que están diseñadas para pronosticar mortalidad global;

corresponden a este tipo de escalas : Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE) I, II , III y IV (4)(56)(61)(62) , Simplified Acute

Physiology Score (SAPS) y Mortality Probability Model (MPM); Por otro lado

hay escalas que miden disfunción orgánica, que tratan de registrar el curso

clínico en el tiempo y pueden determinarse en cualquier momento durante la

estancia en UCI, se basan en mediciones de la respuesta fisiológica y

terapéutica y están diseñadas para descripción, corresponde a tales escalas :

Sequential Organ Dysfunction Assessment ( SOFA), Multiple Organ

Dysfunction (MOD) y Logistic Organ Dysfunction (LOD) (2) (17) (51).

.La escala SOFA fue desarrollado por auspicio de la Sociedad Europea De

cuidado Intensivo en 1994, para generar un puntaje o escala que evalúe la

falla orgánica relacionada a sepsis (llamado inicialmente Sepsis – related

Organ Failure Assessment); los objetivos de este escala incluyeron: la habilidad

para cuantificar y objetivar descriptivamente la disfunción y / o falla en el

tiempo en grupos de pacientes e individualmente, conocer mejor la historia

natural de la disfunción orgánica y su interdependencia de los diferentes

sistemas así como medir el efecto de nuevas intervenciones sobre la

progresión de la falla orgánica (23).

En trabajos posteriores se observó que este sistema no era exclusivo para la

sepsis, pudiendo aplicarse también a pacientes no sépticos. Se adoptó la

nueva y actual denominación: “Sequential Organ Failure Assessment”, y

14

aunque el objetivo primario del SOFA no era predecir la mortalidad, se observó

una relación entre ésta y la puntuación SOFA. Para una puntuación de SOFA

total mayor de 15, la mortalidad fue del 90%. Además la mortalidad fue del 9%

para aquellos pacientes sin fracaso de orgánico al ingreso (definido éste como

puntuación SOFA mayor o igual a 3), y del 82,6% para los pacientes con

fracaso de cuatro o más órganos. También se observó que según aumentaba

la puntuación SOFA durante la estancia en la UCI, la mortalidad también

aumentaba (63).

Para cuantificar el SOFA se registra el peor valor cada día y usa una escala

que va de cero (normal) a cuatro (más anormal). La fuerza de la escala es

que permite evaluar la disfunción del órgano individual en el tiempo (24).

Posteriormente dos determinaciones derivadas del SOFA han mostrado una

buena correlación con el resultado: el SOFA total máximo (obtenido de la suma

de las peores puntuaciones de cada uno de los componentes durante la

estancia en UCI) y el delta SOFA (resultado de la diferencia entre el SOFA total

máximo y el SOFA total al ingreso en la UCI) (24) (55) (64).

Definición de términos

• PaO2: Presión parcial de oxigeno arterial, valor normal > 70 mmHg

respirando aire ambiental.

• FiO2: Fracción inspirada de oxigeno. Valor normal 0.21 a nivel del mar.

• TMS: obtenido de la suma de las peores puntuaciones de cada uno de

los componentes durante la estancia.

• ∆SOFA: Resultado de la diferencia entre el SOFA total máximo y el

SOFA total al ingreso en la UCI

• max SOFA: puntaje total máximo de SOFA registrado en un único día

durante su estancia en UCI.

• ∆ max SOFA: Resultado de la diferencia de max SOFA y SOFA total

del día 1.

15

III. MATERIAL Y METODOS

Área de estudio – Ubicación:

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga

Asenjo- EsSalud - Chiclayo.

Se realizó una evaluación de las disfunciones y/o falla de órganos en los

pacientes con pancreatitis aguda severa, a través de la escala SOFA,

diariamente durante 7 días, luego se correlacionó con la sobreviviencia o

mortalidad.

Diseño de contrastación de hipótesis:

El presente estudio es de tipo Correlacional, no experimental, longitudinal.

Población muestra de estudio:

Universo:

El universo estuvo constituido por todos los pacientes con criterios de

diagnostico de pancreatitis aguda severa, asegurados de la macro región Nor-

oriental.

Tamaño Muestral:

La muestra estuvo constituida por todos los pacientes que reunieron los

criterios diagnóstico de Pancreatitis aguda Severa (PAS) (Anexo 1), y que

cumplieron los criterio de inclusión y exclusión, que ingresaron a la unidad de

cuidados Intensivos del HNAAA. 2005 - 2006.

Calculo del tamaño de la muestra:

Considerando que la mortalidad es una variable a medir, pero el estudio

requiere para tomar decisiones adecuadas, conocer la falla orgánica, entonces

para sensibilizar el calculo de la muestra, se tomó esta variable como

referencia, con los siguientes parámetro: nivel de confianza 95% (Z = 1.96),

proporción de falla orgánica múltiple p = 0.98, según reporte nacional de

Barreda y col (16), error de medición e = 0.05.

Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la ecuación de muestra por

proporciones:

16

2

2 )1(e

ppn z −=

Sustituyendo los valores numéricos en la ecuación anterior, se obtiene que n =

21 pacientes.

Criterios de exclusión:

Que tengan > de 96 horas de tiempo de enfermedad al ingreso a UCI.

Que tengan < de 12 años de edad.

Que tengan un proceso infeccioso severo previo o de instalación

concomitante con la PAS.

Que tengan disfunción cardiaca, pulmonar, hematológica, hepática, renal o

neurológica, crónicas o severas concomitante.

Criterios de inclusión:

Que tengan > de 12 años.

Que tengan el diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS).

Metodología: Instrumentos y técnicas de recolección de datos.

El estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (que posee 10

camas), del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud – Chiclayo.

Ingresaron al estudio los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda

severa (PAS), procedentes de Emergencia o de algún otro servicio de

hospitalización. En UCI recibieron monitoreo y manejo de soporte respectivo.

A todos los pacientes se les realizó al menos los siguientes exámenes

auxiliares y evaluación los 7 primeros días de estancia, para la evaluación del

puntaje de SOFA. La evaluación del sistema respiratorio se realizó con la

relación PaO2 / FiO2 (presión parcial de Oxigeno arterial y Fracción inspirada de

oxigeno), sistema hematológico según recuento de plaquetas; sistema

hepático según niveles de bilirrubina serica , Sistema cardiovascular, según

presión arterial media (PAM), o uso de inotrópicos (dopamina , dobutamina o

epinefrina), sistema nervioso central con la escala de coma de Glasgow ; la

función renal se evaluó midiendo el nivel de Creatinina serica. Se contó con el

consentimiento informado del paciente o sus familiares directos para la toma de

datos para el presente estudio (Anexo Nº 4).

17

Evaluación de la escala SOFA (Ver anexo 2):

La evaluación del puntaje de cada sistema o parámetros del SOFA, se hizo en

escala de 0 (cero) a 4 (cuatro). Falla orgánica se consideró si el puntaje fue ≥ 3

puntos. El SOFA se computó diariamente desde su ingreso hasta el día 7,

según lo descrito por Vincent et al (32). El peor valor cada 24 horas de cada

sistema orgánico fue registrado en la ficha de recolección de datos.

El SOFA máximo total (TMS), fue calculado al sumar el peor valor de cada

sistema orgánico. El SOFA máx., se definió como el score más alto registrado

durante el periodo de observación. Los valores derivados del SOFA, ∆ SOFA =

la diferencia entre TMS y SOFA max.; y ∆ max SOFA = diferencia entre SOFA

max y suma total en el día 1, también fueron calculados.

Técnica de recolección de datos:

Los datos fueron recogidos según una ficha (Anexo 3), la misma que contenía

datos generales de filiación, score APACHE II, enfermedad actual, y escala

del SOFA y condiciones alta. El llenado de la ficha lo realizó el investigador.

Análisis estadísticos.

Los datos demográficos son calculados y presentado en tablas de frecuencia,

porcentajes, según las variables se usaron promedios ± DE. Se evaluó la tasa

de mortalidad de la pancreatitis aguda severa. Para los datos categóricos se

empleó la prueba de t de student para muestras con varianzas desiguales.

Para calcular el coeficiente de correlación y, el coeficiente de determinación,

previamente se calculó los pronósticos de mortalidad según los promedios de

SOFA de cada paciente según las estimaciones estudios previos para

pacientes críticos según Ferreiros (14), Los pacientes, sus puntajes SOFA y

sus respectivas estimaciones se hicieron como se presenta en el Anexo Nº 5.

18

IV. RESULTADOS

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

TABLA 1:

CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN SOBREVIVIENCIA. UNIDAD

CUIDADOS IINTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 – 2006.

CARACTERISTICAS

TOTAL

SOBREVIVIENTES

(n=14)

NO

SOBREVIVIENTES(n=7)

Mujeres (%) 11 (52.38) 8 (38.09) 3 (14.2)

Varones (%) 10(47.69) 6 (28.57) 4 (19.0)

Edad promedio(años) 54.7(±18.1) 34.2(±18.1) 58.2 (±19.1)

Promedio Estancia UCI (días) 9 (±3.52) 9.5 (±2.6) 9.2 (±5.4)

Promedio APACHE II (rango) 15 (8 - 42) 12 21*

Tiempo de

enfermedad.

<24 hrs. (%) 10(47.61) 9 (42.85) 1 (4.76)

24 – 48 hrs.

(%) 9 (42.85) 5 (23.80) 4 (19.0)

48- 72 hrs. (%) 2 (9.52) 0 2 (9.5)

Diagnostico

PAS Biliar (%) 12 (57.14) 10 (47.6) 2 (9.5)

PAS no

precisada (%) 6 (28.57) 2 (9.5) 4(19.0)

PO

colecistectomia

(%)

3 (14.28) 2 (9.5) 1 (4.7)

Condiciones

asociadas(%)

Otro:

hipercalcemia,

Obesidad.

2 (9.52) 1(4.7) 1 (4.7)

Tasa mortalidad en UCI (%) 33.3

Tasa de mortalidad hospitalaria

(%) 33.3

± DS: desviación estándar. PO: postoperado *p =0.029

19

Como se observa en el cuadro Nº 1, hubo similar número de pacientes

correspondiente a ambos sexos, tanto en los sobrevivientes como en los

fallecidos. La edad promedio fue mayor en los fallecidos que en los

sobrevivientes, 58.28 y 34.28 respectivamente. No hubo diferencia significativa

en cuanto a la estancia hospitalaria en UCI en ambos grupos. La tasa de

mortalidad en UCI y hospitalaria, durante el periodo de estudio fue de 33.33%

para los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS).

El promedio de APACHE II fue mayor en el grupo de pacientes fallecidos, que

en los sobrevivientes 21 y 12 respectivamente, lo que fue significativo.

Respecto al tiempo de enfermedad se observó que los pacientes que llegaron

antes de las 24 horas a UCI tuvieron baja mortalidad, en cambio se

incrementó conforme el tiempo de enfermedad aumentó; ningún paciente que

llegó después de 48 horas de tiempo de enfermedad a UCI sobrevivió.

En cuanto al diagnóstico etiológico de PAS, el 57.14 % correspondió a

pancreatitis biliar, en 28.57% no se logró precisar la etiología exacta de la

pancreatitis y en 14.28 la pancreatitis fue secundaria a intervención quirúrgica a

nivel de vías biliares. Los factores de riesgo asociados observados en el

presente estudio correspondieron a hipercalcemia y obesidad mórbida.

PUNTAJES DE SOFA DIARIO

El puntaje de SOFA medido diariamente en los pacientes y presentado como

promedio, muestra mayores puntajes en el grupo de no sobrevivientes y hay

diferencia estadísticamente significativa. En el grupo de sobrevivientes el

puntaje máximo fue de 5 (±2.40) para declinar ligeramente a partir del tercer

día. En cambio el puntaje mínimo en promedio en el grupo de no sobrevivientes

fue de 10 (± 4.38) que va incrementándose paulatinamente conforme avanza

el curso de la enfermedad (tabla 2 y fig. 1).

El desarrollo secuencial de los promedios de SOFA en los 21 pacientes con

PAS se muestra en la figura nº 1.

20

TABLA 2:

PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN

SOBREVIVENCIA UCI- HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR. 2005-2006.

DIAS DE

EVOLUCION

PROMEDIO PUNTAJE SOFA (± DS) p significancia

Sobrevivientes

(N=14)

No sobrevivientes

(N=7)

1 5.00 (±2.40) 10.00 (±4.38) 0.0160 S

2 5.60 (±2.52) 10.50 (±4.11) 0.0100 S

3 5.20 (±2.01) 12.00 (±3.19) 0.0010 S

4 4.50 (±1.74) 12.80 (±3.62) 0.0003 S

5 4.00 (±1.38) 13.80 (±3.71) 0.0003 S

6 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S

7 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S

± DS: desviación estándar. S: estadísticamente significativo.

21

FIGURA Nº 1

PROMEDIO DE ESCALA SOFA DEL DIA 1 AL 7 Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UCI - HNAAA.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

NO SOBREVIVIENTESSOBREVIVIENTES

Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.

22

NUMERO DE ORGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN SOFA.

En relación al número de órganos o sistemas con disfunción y/o falla se

observó que a excepción del primer día, hay diferencias significativas en ambos

grupos. El grupo de pacientes sobrevivientes presentó en promedio

compromiso de tres órganos y se mantuvo durante el periodo de observación,

en cambio en el grupo de no sobrevivientes el número de órganos

comprometidos fue de 4 a 6 a lo largo del periodo de observación Tabla Nº 3.

De los órganos que disfuncionaron y evolucionaron a falla (SOFA ≥ 3), en el

grupo de no sobrevivientes la totalidad de paciente presento falla respiratoria,

seguida por la cardiovascular y la hepática, 74.42 % de los paciente de este

grupo presentaron solo disfunción neurológica y renal. En el grupo de

sobrevivientes solo el 42.85% presentaron falla respiratoria y 35.71 % falla

hepática. En este grupo no se observó falla hematológica, neurológica ni renal.

(Tabla Nº 4).

PUNTAJES DIARIO SEGUN LOS COMPONENTES DEL SOFA

En relación a los diferentes componentes del SOFA se observa que hubo

diferencia estadísticamente significativa en los puntajes de SOFA a lo largo del

periodo de estudio entre ambos grupos respecto al sistema respiratoria (Tabla

Nº 5 y Fig. 2) observándose puntajes mas altos en el grupo de no

sobrevivientes

En cuanto al sistema hematológico el puntaje fue mayor en los no

sobrevivientes pero sin diferencia significativa durante los siete días de

estudio (tabla 6 y Fig. 3).

Los datos respecto al sistema hepático evidenciado por las concentraciones de

bilirrubina serica, si bien son mas altos en los no sobrevivientes, no hay

diferencia significativa, a excepción de los días 4 y 5, donde hay diferencia

significativa (tabla 7 y Fig. 4).

23

TABLA Nº 3:

PROMEDIO DE NUMERO DE ÓRGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN DÍAS DE EVOLUCIÓN Y SOBREVIVIENCIA EN PACIENTES CON

PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO. 2005 – 2006.

DIA

No sobrevivientes

(n=7)

Sobrevivientes

(n=14) p significancia

1 4 3 0.174 NS

2 4 3 0.0380 S

3 5 3 0.00060 S

4 5 3 0.00020 S

5 5 3 0.00020 S

6 6 3 0.0000204 S

7 6 3 0.0000253 S

NS: no significativo. S: significativo.

24

TABLA Nº 4

ORGANOS CON DISFUNCION O FALLA ORGANICA SEGÚN ESCALA SOFA Y MORTALIDAD. PACIENTES CON PANCREATITITIS AGUDA

SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.

Órgano o sistema Disfunción o falla (SOFA ≥3 puntos)

No sobrevivientes (n=7)

Sobrevivientes (n=14)

Respiratorio < 3 0 8 (57.14%)

≥3 7 (100%) 6 (42.85%)

Hematológico < 3 7 (100%) 14 (100%)

≥3 0 0

Neurológico < 3 5 (71.42%) 14 (100%)

≥3 2 (28.57%) 0

Renal < 3 5 (71.42%) 14 (100%)

≥3 2 (28.57%) 0

Hepático < 3 4 (57.14%) 9 (64.28%)

≥3 3 (42.85%) 5 (35.71%)

Cardiovascular < 3 3 (42.85%) 13 (92.85%)

≥3 4 (57.14%) 1 (7.14%)

.

25

TABLA 5:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RESPIRATORIO. UNIDAD

CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AAGUINAGA. 2005- 2006

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA RESPIRATORIO

p significanciaSobrevivientes (n=14)

No sobrevivientes

(n=7)

1 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.28) 0.004 S

2 1.35 (±1.38) 2.10 (±0.78) 0.018 S

3 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.26) 0.0004 S

4 1.14 (±1.09) 3.00 (±0.57) 0.0000206 S

5 0.85 (±0.86) 3.50 (±0.54) 0.0000307 S

6 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S

7 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S

± DS: desviación estándar.

26

FIGURA Nº 2

PROMEDIO DE PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RESPIRATORIO Y SOBREVIVENCIA EN

PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA.

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.

27

TABLA 6:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEMATOLÓGICO

(PLAQUETAS) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA HEMATOLOGICO

p significanciaSobrevivientes

(n=14) No sobrevivientes

(n=7)

1 0.60 (±0.74) 0.28 (±0.75) 0.162 NS

2 0.64 (±0.84) 0.42 (±0.78) 0.287 NS

3 0.71 (±0.82) 0.71 (±0.95) 0.500 NS

4 0.78 (±0.89) 0.71 (±0.95) 0.435 NS

5 0.78 (±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS

6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS

7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS

± DS: desviación estándar. NS: no significativo.

28

FIGURA Nº 3

PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA HEMATOLOGICO EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

29

TABLA 7:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEPATICO

(BILIRRUBINA SERICA) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 - 2006.

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA HEPATICO

p significanciaSobrevivientes

(n=14) No sobrevivientes

(n=7)

1 2.00 (±1.26) 2.42 (±1.39) 0.290 NS

2 2.00 (±1.26) 2.70 (±0.95) 0.105 NS

3 1.91 (±1.14) 2.70 (±0.95) 0.058 NS

4 1.57 (±1.12) 2.70 (±0.95) 0.014 S

5 1.50 (±1.09) 2.83 (±0.98) 0.010 S

6 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS

7 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS

± DS: desviación estándar. S: significativo. NS: no significativo

30

FIGURA Nº 4

PROMEDIO PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA HEPATICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-

HNAAA.

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

31

En relación al componente cardiovascular del SOFA, hay diferencias

significativas durante los 7 días de evaluación, observándose mayores puntajes

en los no sobrevivientes. (Tabla Nº 8 y Fig. 5)

En cuanto al componente neurológico, evaluado por la escala del como de

Glasgow, no hubo diferencia significativa entre sobrevivientes y no

sobrevivientes (tabla Nº 9 y Fig. 6)

Referente al sistema renal durante los primeros tres días no hay diferencia

significativa, pero a partir del cuarto día hay incremento significativo del puntaje

en los no sobrevivientes (tabla 10 y Fig. 7).

VARIABLES DERIVADAS DEL SOFA

Hubo diferencias significativas en las variables derivadas de SOFA TMS (suma

de los peores puntajes de los seis componentes durante los días de estudio

en UCI), ∆ SOFA (TMS menos el SOFA total del día 1), max SOFA ( puntaje

total mas alto registrado en un día único durante el estudio) y ∆ max SOFA

( max SOFA menos SOFA total del día 1). Respecto a las variables derivadas

del SOFA por órganos solo hubo diferencia significativa para el sistema

cardiovascular y renal (tabla Nº 11).

CORRELACION PUNTAJES SOFA Y MORTALIDAD.

Finalmente al establecer el análisis de correlación entre el puntaje SOFA y la

probabilidad de mortalidad en los 21 pacientes se obtuvo un coeficiente de

determinación de R2 = 0.97 y un coeficiente de correlación r = 0.985, lo que

equivale a una alta correlación no lineal positiva (tabla Nº 12 y Fig. 8).

32

TABLA 8:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA CARDIOVASCULAR. UNIDAD

CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA CARDIOVASCULAR

p significanciaSobrevivientes

(n=14) No sobrevivientes

(n=7)

1 0.64 (±0.83) 2.00 (±1.14) 0.023 S

2 0.57 (±8.85) 2.28(±1.11) 0.001 S

3 0.50 (±0.85) 2.28 (±1.10) 0.001 S

4 0.35 (±0.63) 2.57 (±1.267) 0.001 S

5 0.28 (±0.46) 2.26 (±1.20) 0.001 S

6 0.22 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S

7 0.28 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S

± DS: desviación estándar. S: significativo.

33

FIGURA Nº 5

PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON

PAS. UCI-HNAA.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

34

TABLA 9:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA NEUROLOGICO (SCALA COMA

GLASGOW). UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA NEUROLOGICO

p significanciaSobrevivientes

(n=14) No sobrevivientes

(n=7)

1 0.50 (±0.51) 1.28 (±1.38) 0.940 NS

2 0.64(±0.94) 0.42 (±0.78) 0.287 NS

3 0.71 (±0.82) 1.71 (±0.95) 0.500 NS

4 0.78 (0.98) 0.71 (±0.95) 0.435 NS

5 0.78(±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS

6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS

7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS

± DS: desviación estándar. NS: No significativo.

35

FIGURA Nº 6

PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTENA NEUROLOGICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

36

TABLA 10:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RENAL (CREATININA SERICA).

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.

Día de evaluación

PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA RENAL

p significanciaSobrevivientes

(n=14) No sobrevivientes

(n=7)

1 0.61 (±0.63) 1.28 (±1.49) 0.174 NS

2 0.57 (±0.64) 1.42 (±1.51) 0.108 NS

3 0.28 (±0.46) 1.57 (±1.61) 0.039 NS

4 0.28 (±0.46 ) 1.85 (±1.46) 0.013 S

5 0.28 (±0.46) 2.16 (±1.62) 0.018 S

6 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S

7 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S

± DS: desviación estándar. NS: No significativo. S: significativo.

37

FIGURA: Nº 7

PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RENAL Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1 2 3 4 5 6 7

DIAS DE EVALUACION

PRO

MED

IO S

OFA

No sobrevivientesSobrevivientes

38

TABLA 11:

VARIABLES DERIVADAS DEL SCORE SOFA PARA LOS 6 SISTEMAS ORGANICOS EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES. UNIDAD

CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 - 2006.

VARIABLES DERIVADAS

DEL SOFA SOBREVIVIENTES

(N=14)

NO SOBREVIVIENTES

(N=7) P Valor significancia

TMS 6.92 (±2. 36) 14.14 (±3. 23) 0.0002 S

∆ SOFA 1.85 (±1. 61) 4.42 (±3. 69) 0.0600 NS

RESPIRATORIO 1.85 (±1. 23) 3.50 (±0. 53) 0.0001 S

∆ RESPIRATORIO 1.21 (±1. 31) 1.14 (±1. 46) 0.4570 NS

HEMATOLOGICO 0.92 (±0. 82) 0.85 (±1. 06) 0.4390 NS

∆ HEMATOLOGICO 0.28 (±0. 75) 0.57(±0. 97) 0.2550 NS

HEPATICO 2.07 (±1. 26) 2.71 (±0. 95) 0.1050 NS

∆ HEPATICO 0.00 0.85 (±1. 65) 0.0990 NS

CARDIOVASCULAR 0.64 (±0. 84) 2.71 (±1. 11) 0.0007 S

∆ CARDIOVASCULAR 0.071(±0. 26) 0.71 (±0. 75) 0.0320 S

NEUROLOGICO 0.78 (±0. 57) 2.14 (±1. 06) 0.0060 S

∆ NEUROLOGICO 0.35 (±0. 63) 0.85 (±1. 24) 0.1680 NS

RENAL 0.71 (±0. 61) 2.14 (±1.46) 0.0210 S

∆ RENAL 0.71(±0. 61) 1.14 (±1. 21) 0.0300 S

max SOFA 6.35 (±2.23) 14.14 (±3.23) 0.0001 S

∆ max SOFA 1.214 (±1.36) 3.00 (±3.04) 0.0919 NS

Los datos son presentados como promedios, ± Desviación estándar

NS: no significativo. S: significativo:

39

TABLA Nº 12

VALORES PROMEDIOS DE SOFA Y PROBABILIDAD DE MORIR ESTIMADOS SEGÚN FERREIRA Y COL (79) EN 21 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS

AGUDA SEVERA. UCI- HNAAA

PROMEDIO SOFA PROMEDIO MORTALIDAD 11.00 25.00 10.85 25.75 9.00 18.14 11.75 32.75 16.00 50.00 10.14 24.28 17.85 76.85 5.42 2.85 3.28 1.42 4.42 1.85 3.71 2.08 7.71 1.90 3.14 1.47 4.00 2.00 4.14 1.77 3.00 0.95 4.14 1.92 3.00 1.15 5.42 2.48 4.85 2.17 7.57 2.90

Coeficiente de correlación = 0.985

40

FIGURA Nº 8.

VARIACION DE LA PROBABILIDAD DE MORIR EN RELACION AL SOFA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PAS. UCI- HNAAA.

Pm = 0.2937SOFA2 - 1.186SOFA + 1.4397R2 = 0.97R =0.985

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00

PUNTAJE SOFA DIARIO.

PRO

BA

BIL

IDA

D D

E M

OR

IR

Donde: Pm = probabilidad de morir, SOFA= puntaje SOFA. R2 = Coeficiente de

determinación, R = Coeficiente de relación no lineal.

41

V. DISCUSION

Pancreatitis aguda es más común en varones que en mujeres, y esta

generalmente en relación a la etiología (66). En el presente estudio

encontramos mayor porcentaje en el sexo femenino aunque no significativo

(tabla Nº 1). Se encontró que en promedio el grupo de fallecidos presenta

mayor edad, lo cual esta en relación al literatura revisada (63).

La evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda es un paso inicial en el

diagnostico y manejo, que predice pronostico; así se dispone de una variedad

de opciones incluyendo la evaluación clínica, topográfica y marcadores

bioquímicos (67). El sistema de puntaje APACHE II permite evaluar la

severidad y pronóstico de PAS, aunque aun permanece como herramienta

imperfecta (35). Actualmente el sistema de APACHE II constituye un score de

pronóstico de severidad al momento del diagnostico con una sensibilidad de

58% y especificidad de 78 % al punto de corte mayor o igual a 10 puntos (61)

(68). En el estudio si bien el promedio global de APACHE II fue de 15, hay

diferencia significativa entre los que sobreviven y los que fallecen 12 y. 20

respectivamente. Esto sugiere que si bien APACHE II puede discriminar en

cuanto a severidad al punto de corte mayor o igual a 10, no se puede decir

nada concluyente respecto a la probabilidad de mortalidad con la evaluación

de APACHE II de ingreso. Otros autores reportan que el uso de APACHE II por

si solo no es un sistema fiable de precocidad de gravedad en las primeras

horas del ingreso a UCI (69).

La estancia hospitalaria en los pacientes con PA S esta asociada básicamente

al desarrollo de disfunción orgánica. Así modestos grados de disfunción

orgánica se asocian a periodos cortos de estancia, por lo que es prioritario

identificar y cuantificar tempranamente la disfunción para brindar el soporte

adecuado y evitar acentuación de la disfunción con desenlace fatal (73). No

encontramos diferencia significativa en cuanta a la estancia intra UCI, sin

embargo esto puede ser debido a que entre los fallecidos tres fallecieron antes

los siete días de observación.

42

La pancreatitis aguda es un desorden que tiene numerosas causas siendo las

principales cálculos en el conducto biliar y el abuso de alcohol que juntos dan

cuenta de cerca del 80%; otras causas puede ser toxinas, drogas, causas

obstructivas (neoplasias, esfínter de oddi fibrótico), anormalidades

metabólicas; en 10% de pancreatitis aguda la causa no puede ser identificada

considerándose causa idiopatica, sin embargo en 2/3 de casos de pancreatitis

idiopatica, se debe a microlitiasis biliar oculta (65). En el presente estudio la

etiología biliar constituyó el 57% del total de casos; en 42% no se precisó la

causa, 3% de los casos estuvieron directamente relacionados a procedimiento

quirúrgicos a nivel de las vías biliares. En los casos en que no se logro precisar

la causa, probablemente haya una proporción de microlitiasis, no corroborado

por falta de estudios diagnósticos (70). A diferencia de otros estudios (29), no

reportamos el abuso de alcohol como una causa común. Estas diferencias

pueden estar en relación a hábitos particulares de cada región.

Meaux et al (71) en un estudio prospectivo de 279 pacientes, evalúa los

factores asociados a la morbi - mortalidad en pancreatitis aguda severa y

concluye que esta en relaciona la edad del paciente, etiología de la pancreatitis

y la presencia de falla orgánica. En el estudio reportamos como factores

asociados a la obesidad e hipercalcemia, hallazgos similares a lo reportado

por Pitchumomi (72).

El desarrollo de disfunción orgánica es el principal determinante de desenlace

en pancreatitis aguda, por lo que es una enfermedad potencialmente fatal (65).

En las ultimas dos décadas se describe una disminución de la tasa mortalidad

en PAS, pero aun sigue siendo de considerable importancia y oscila entre 14 –

30% (60); En el presente trabajo la tasa de mortalidad de PAS fue de 33.33%,

aun por encima de los estándares internacionales, lo que debería constituir

una preocupación, de los sistemas de atención de salud locales.

Al respecto Bank et al (7), realizan un meta - análisis y evalúan las causas de

disminución de la mortalidad en pancreatitis aguda severa en los últimos 20

años; encuentran que actualmente la mortalidad es en promedio 20% (rango

15% - 25%) siendo multifactorial las razones para este descenso, entre otras:

reconocimiento temprano de la severidad, implementación temprana de

43

protección órgano-especifica, soporte nutricional precoz y las modernas

técnicas endoscopicas y quirúrgicas para casos de indicación quirúrgica ( 66).

En el curso evolutivo de la pancreatitis aguda, no todos los pacientes que

desarrollan disfunción y falla orgánica fallecen, algunos recuperan sin

complicaciones locales, en otros, la tasa de mortalidad puede llegar hasta 30%

o más, y se ha sugerido que la mitad de los pacientes con disfunción orgánica

progresiva temprana pueden fallecer (74). Johnson et al (75), evalúan

prospectivamente a 290 pacientes para determinar la tasa de de mortalidad

en pacientes con disfunción orgánica transitoria (menos de 48 horas de

evolución) y disfunción orgánica persistente (mayor de 48 horas de evolución);

encuentran diferencias significativas en cuanto a morbi-mortalidad entre ambos

grupos. Concluyen que la disfunción orgánica durante la primera semana del

curso evolutivo de PAS pronostica el riesgo de muerte o complicaciones

locales, y que la resolución de la disfunción orgánica dentro de las primeras

48 horas de ingreso sugiere un buen pronóstico. En el presente trabajo se

observa una diferencia significativa en los promedios de los puntajes de SOFA

entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes; además es de notar un

cambio en el puntaje entre las 48 a 72 horas entre ambos grupos: una

disminución en los sobrevivientes y un incremento en el grupo de los no

sobrevivientes (Tabla Nº2 y Fig. Nº1), lo que estaría de acuerdo lo reportado

por Johnson, respecto a disfunción temprana y disfunción tardía. Por otro

lado Isenmann (60), en un estudio prospectivo de 47 pacientes encuentra

diferencias significativas entre un grupo de pacientes con PAS que desarrolla

falla orgánica mayor o igual a tres puntos antes de las 72 horas, respecto al

grupo que desarrolla falla luego de dicho periodo de tiempo, asociándose el

primero más morbi-mortalidad. Esto tiene implicancias de manejo ya que al

identificarse algún grado de disfunción orgánica en un paciente con PAS se

debería optimizar el soporte y tratar de revertir la disfunción antes de las 48

horas (76). Por otro lado puede constituir un indicador de calidad de atención

al tener como meta minimizar la disfunción en dicho lapso de tiempo (77).

Desde el punto de vista patogenetico actualmente se sabe que la participación

de la liberación de radicales libres y citoquinas (Interleucina 1, 6, 8 y factor de

necrosis tumoral alfa) son los principales mediadores de la y transformación

44

de pancreatitis aguda como proceso inflamatorio localizado hacia un proceso

multiorgánico progresivo (38) (67) (71) (78).

El SOFA fue desarrollado por consenso basado en dos importantes y

potenciales aplicaciones: mejorar nuestro conocimiento de la historia de la

disfunción y/o falla orgánica y la interrelación entre los órganos

disfuncionantes, y así evaluar los efectos de las nuevas intervenciones

terapéuticas sobre el curso de la disfunción y/o falla. Así según la intensidad

de disfunción, el numero de órganos que disfuncionen se puede predecir

mortalidad (79). Como se describió al inicio se ha aplicado de modo general al

paciente critico independiente de su diagnostico (14) (59). La aplicación de

SOFA a entidades específicas se ha ido realizando paulatinamente (9). En el

estudio retrospectivo realizado por Halonen et al (24), estudian la disfunción

orgánica múltiple y su asociación con PAS y encuentran que la falla

concomitante de dos órganos conlleva un mortalidad entre 50% a 91%.

También reportan que la mas alta mortalidad se socia con falla hepática, el

órgano que mas disfuncional es el respiratorio, pero de menor mortalidad. En

el presente investigación encontramos una diferencia significativa entre el

numero de órganos disfuncionantes entre los sobrevivientes y no

sobrevivientes (tabla Nº 3), también encontramos que en el grupo de no

sobrevivientes el 100% de pacientes presenta falla respiratoria, el 57.14% falla

cardiovascular, seguido por la falla hepática (42.85%) (Tabla Nº 4). En cambio

en le grupo de los sobreviviente no presentaron falla hematológica,

neurológica ni renal. Esta discrepancia con los datos reportados por Halonen

(24), podrían estar en relación al carácter retrospectivo de su estudio lo que

pudiera conllevar perdida de datos.

La incidencia de complicaciones respiratorias en el contexto de la pancreatitis

aguda severa varia entre 15% - 55% y se caracteriza por grados variables de

hipoxemia , anormalidades radiográficas hasta síndrome de distress

respiratorio severo (ARDS); la tasa de mortalidad se correlaciona

significativamente con la presencia de hipoxemia e incrementa hasta 15

veces la probabilidad de morir (80). Aproximadamente un tercio de los

pacientes con pancreatitis aguda severa puede desarrollar ARDS o injuria

pulmonar aguda (IPA) de los cuales mueren hasta el 60% en la primera

semana de enfermedad (81). En la presente investigación se encuentra

45

diferencias significativas entre los puntajes del SOFA en ambos grupos a lo

largo de los siete días de evolución (tabla Nº 5). Estos datos implican que en un

paciente con PAS, la optimización del soporte oxigenatorio y ventilatorios, son

indispensables para minimizar la disfunción o falla respiratoria.

Los desordenes hematológicos ocurren comúnmente en la PAS, están

asociados a severidad y pueden ir desde la trombosis intravascular hasta la

coagulación intravascular diseminada (CID). La mayor parte de estas

condiciones son el resultado de las alteraciones del factor tisular

(tromboplastina) liberado del tejido pancreático lesionado, creando situaciones

que favorecen la disminución de la trombina. Los patrones de diagnóstico de

estos desórdenes se han establecido como disminución en el recuento

plaquetario, nivel de fibrinogeno, antitrombina III y elevación de la actividad de

trombina – antitrombina III y dimero D (82). En la presente investigación no

encontramos diferencias en el puntaje SOFA entre los grupos de sobrevivientes

y no sobrevivientes (tabla Nº 6). Maeda et al (83) evaluando los parámetros de

coagulación y la severidad de pancreatitis aguda, reporta una sensibilidad de

75% y especificidad de 71% para un punto de corte de 92,000/ mm plaquetas,

para predecir pronóstico. Probablemente los parámetros planteados por el

escala de SOFA para evaluar la falla hematológica no sea los mas

convenientes al tomar como indicador el recuento de plaquetas, tal como lo

plantea Salomone et al (82), quienes evalúan el rol del dimero D como

marcador de expresión de severidad y extensión sistémica del compromiso

en pancreatitis aguda, y plantean a este como un vínculo prominente en la

cadena que lleve a detectar severidad de la pancreatitis.

La disfunción hepática en la pancreatitis aguda es variable, y en casos de PAS

de etiología biliar los niveles de bilirrubina serica de modo general pueden no

reflejar la disfunción o falla ya que esta puede estar incrementada por la

patología obstructiva de base (84). En la presente investigación no

encontramos diferencias significantes entre los puntajes de SOFA al comparar

sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 7). Esto puede explicarse por que

el 57.14 % de los pacientes tuvieron como etiología demostrada litiasis biliar,

que no permitió discernir entre incremento de bilirrubina por la obstrucción

litiasica de la disfunción o falla hepática. Se podría plantear la realización de

46

un estudio de SOFA en pacientes con PAS de etiología diferente a la biliar para

discernir sobre la presencia e implicancia de la disfunción o falla hepática.

El compromiso cardiovascular en la PAS es común e implica inestabilidad

hemodinámica con connotaciones similares a cualesquier enfermedad aguda

inflamatoria y es uno de los primeros parámetros a vigilar y corregir para evitar

hipoperfusión sistémica y así evitar acentuar otras disfunciones y su evolución

a fallas. Al evaluar los puntajes SOFA entre ambos grupos, se encuentra

diferencias significativas (tabla Nº 8) Además notamos que los pacientes que

sobreviven llegan solo hasta disfunción (92.85%). En cambio entre los

fallecidos predominó la falla cardiovascular. Actualmente se esta

incrementando el uso de protocolos de diagnóstico y soporte oportuno en

cuanto a la inestabilidad cardiovascular en pacientes críticamente enfermos

(85). El objetivo en estas situaciones es optimizar y aprovechar la ventana

terapéutica de reversibilidad de la disfunción orgánica, al tener parámetros u

objetivos de soporte y resucitación en el paciente critico, medidas que pueden

realizarse entre las primeras 6 horas de ingreso del paciente al ambiente

hospitalario( 86 )( 87).

Las anormalidades neurológicas son comunes en el paciente severamente

injuriado por múltiples razones. Siendo una causa principal los estados

confusionales agudos (delirio) a consecuencia de la reacción inflamatoria

sistémica, alteraciones en la perfusion cerebral por el estados de bajo flujo, o

shock (88). La escala del coma de Glasgow (SCG) se han usado y se usa para

cuantificar la alteración al sistema nervioso en lesiones traumáticas, y se aplica

para evaluar la disfunción orgánica, sin embargo esta escala puede tener

limitaciones, al no detectar alteraciones sutiles en el sistema nervioso de

vigilancia además de no poder realizarse la totalidad de la escala en pacientes

intubados, sedados o afásicos (89)(90)(91). En el presente estudio no

encontramos diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los

sobrevivientes y lo no sobrevivientes (tabla Nº 9). En ambos grupos hubo

disfunción. Estos datos concuerdan con la bajo nivel predictivo de pronostico

de mortalidad reportado por Halonen et al (24). Por otro lado las alteraciones

neurológicas pudieran ser a consecuencia de las fallas hepáticas o renales y no

precisamente debidas a la PAS. En otros casos puede haber heterogeneidad

47

en la patogénesis de la encefalopatía y su interpretación puede ser

controversial.

Casi los dos tercios de los pacientes críticamente enfermos e injuriados

desarrollan evidencia clínica y de laboratorio de disfunción renal (azotemia,

oliguria). En la presente investigación entre los fallecidos 71.14% presentaron

disfunción y 28.57% falla renal, a diferencia de los pacientes sobrevivientes

quienes la totalidad presento solo disfunción (SOFA menor de tres puntos). En

el estudio de Halonen (24), se portan que la tasa de falla renal fué de 63%.

Cuando se observa los puntajes de SOFA diarios respecto a este sistema

encuentro que durante los primeras 72 horas no hay diferencia significativa,

pero si en el tiempo restante de observación.

Los pacientes quienes desarrollan disfunción renal tienen menos probabilidad

de sobrevivir al alta hospitalaria; pues conlleva una amplia serie de

anormalidades: de líquidos y electrolíticos, inmunológicos y de coagulación (75).

Cuando la disfunción es leve puede resolverse, de lo contrario puede

evolucionar a falla o insuficiencia renal establecida. En el contexto de la PAS la

disfunción y /o falla renal se desarrolla a consecuencia del proceso inflamatorio,

estados de bajo flujo por inestabilidad hemodinámica o por uso de sustancia de

contraste en la realización de tomografías diagnosticas (41).

Las variables derivadas del SOFA son también predictivas de mortalidad en

los pacientes que presentan disfunción orgánica (55). En el presente estudios

se observa puntajes significativamente diferentes entre los sobrevivientes y

los no sobrevivientes para TMS (p = 0.0002), y max SOFA (p=0.0001). Esto

implica que pueden también ser usados para evaluar la dinámica de la

disfunción, así el max SOFA indica el momento de máximo grado de disfunción

durante la estancia y su disminución traduce mejoría en respuesta a la

intervenciones terapéuticas (14).

Como se ha sostenido, tanto el grado de severidad inicial y la suma de

disfunción y/o falla de los órganos desarrollada en los primeros 7 días de

admisión en UCI puede jugar un rol importante sobre el desenlace en PAS.

En el presente estudio observando de modo global, a los 21 pacientes, sus

puntajes de SOFA diarios, sus promedios y su estimación de probabilidad de

mortalidad diaria según los estudios previos de Ferreira (14) (ver anexo Nº 5) y

48

haciendo los análisis de correlación y regresión entre los promedios de SOFA

y la probabilidad de mortalidad de los 21 pacientes estudiados, se obtiene un

coeficiente de correlación de 0.985, los cual equivale a una alta correlación

positiva. Además observando la figura Nº 8, se observa que la correlación es

directa no lineal. Estos hallazgos están de acuerdo a las teorías de los

sistemas complejos no lineales, que explican las variaciones en la función y las

relaciones entre estas variaciones en la disfunción orgánica (92). En la práctica

un incremento diario en el puntaje SOFA acarrea una probabilidad

incrementada de muerte pero no lineal sino exponencial; y una disminución en

el puntaje predice disminución de mortalidad o mejoría pronostica.

49

VI. CONCLUSIONES

Se realizan las siguientes conclusiones:

1. De los 21 pacientes con diagnostico de Pancreatitis Aguda Severa, no

hubo diferencias entre sexo, promedio de estancia. Los que fallecieron

tuvieron mayor edad en promedio, puntajes más altos de APACHE II y

llegaron a UCI con tiempo de enfermedad mayor de 48 horas.

Predominó la etiología biliar.

2. La tasa de mortalidad intra UCI y hospitalaria por pancreatitis aguda

severa, fué de 33%.

3. Existe diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los

pacientes fallecidos y los sobrevivientes con diagnostico de PAS, que

permiten predecir mortalidad.

4. En cuanto al cómputo de los puntajes SOFA por órganos o sistemas

componentes del SOFA hay diferencias significativas respecto al

sistema respiratorio y cardiovascular; no hay diferencias significativas en

cuanto al sistema hematológico y neurológico y no hay resultados

concluyentes en cuanto al sistema hepático y renal.

5. Hubo diferencias significativas entre sobrevivientes y no sobrevivientes

respecto a las variables derivadas del SOFA: TMS y max SOFA.

6. Existe de manera general una correlación directa no lineal entre los

puntajes SOFA y la probabilidad de muerte en los pacientes con

diagnostico de PAS en los siete primeros días de evolución

50

VII. RECOMENDACIONES Se realizan las siguientes recomendaciones:

1. Incluir la escala SOFA en la evaluación y seguimiento de pacientes

con diagnostico de PAS en la UCI – HNAAA.

2. La realización de futuros estudios multicentricos para corroborar los

datos de esta investigación.

51

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA

1. Buter CW, Imrie CR, Carter S and C.J. McKay. Dynamic nature of early

organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. British

Journal of Surgery. 2003; 89:298 – 302

2. Díaz de León Ponce M, Galeano, T y otros. “Diagnóstico y tratamiento

de la pancreatitis aguda grave”. En Revista de la Asociación Mexicana

de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Asociación Mexicana de

Medicina Intensiva. 2003; 17(3):104 -110.

3. Doig Ch J, Zygun DA, Fick GH, Laupland KB, Boiteau PJ, Shahpoer R

et al. Study of clinical course of organ dysfunction in intensive care.

Critical care Medicine. 2004; 32(2):384 – 390

4. Dugernier TL, Laterre, PF and Deby-Dupont G. Compartmentalization of

the Inflamatory Response during Acute Pancreatitis. Correlation with

local and System Complications .Americam Journal Of Respirat and

Critical Care Medicine. 2003; 168(2): 148 – 157.

5. Nathens AB, Randall Curtis J; Richard J, Beal RJ, Moreno RP, Romand

JA, et al. Management of the critically ill patient with severe acute

pancreatitis. Crit. Care Med 2004; 32:2524 –2536.

6. Dennis RJ, Perez A, Rowant K , Londoño D, Metcalfe A, Gomez C y

col. Factores asociados con la mortalidad hospitalaria en paciuentes

admitidos en cuidados Intensivos en Colombia . Arch. Bronconeumol.

2002; 38(3): 117-22.

7. Bank S, Singh P, Pooran N, and Stark N. Evaluation of Factors That

Have Reduced Mortality from Acute Pancreatitis Over the Past 20 Years.

J Clin Gastroenterol 2002; 35(1):50–60.

8. Werner, F. Feuerbach, and W. Uhl. Management of pancreatitis: from

surgery to interventional intensive care. Gut. 2005; 54:426 – 436.

9. Eachempati SR, Hydo LJ and Barie PS. Severity Scoring for the Ranson

store and the APACHE III score. Archives of Surgery. 2002; 37(6):730-36.

10. Zhu AJ and Shi J. Organ failure associated with severe Pancreatitis”

World Gastroenterology. 2003; 9(11): 2570 -2573

52

11. Le Mee J, Sauvanet A, O’Toole D Hammel P, Marty J. Ruszniewski, et

al. Incidence and Reversibility of organ failure in the course of sterile or

infected necrotizing pancreatitis”. Arch Surg. 2001; 136:1386 – 90

12. Martin W, Hank, SH. Prognostic usefulness of Scoring System in

critically ill patients with severe acute pancreatitis. Critical care Medicine.

1999; 27 (5): 901 – 907.

13. Marshall J. Cook D. Nicolas Ch. Multiple Organ Dysfunction Score: A

reliable descriptor of a Complex Clinical Outcome. Critical Care

Medicine. 1995; 23(10): 1638 – 1652.

14. Ferreira FL, Peres BD, Bross A Melot C and Vicent JL. Score to predict

outcome in critically ill patients. JAMA. 2001; 286 (14): 1754 – 1758.

15. Banks, PA. “Epidemiology, natural History and Predictors of disease

outcome in acute” Gastrointestinal Endoscope. 2002; 56 (6):S226 -30

16. Barreda C, Taragona M y Rodríguez C. “Tratamiento Quirúrgico de

Necrosis pancreática en Hospital Edgardo Rebagliati Martins”. Intensivos.

2002; 5(1): 10-20.

17. Beger, HG. Rau B. Mayer J and Pralle U. Natural Course of acute

Pancreatitis. World J Surg. 1997; 21: 130 -135.

18. Miskovitz, P. Scoring of multiple organ dysfunctions in patients with

severe acute pancreatitis. Critical care Medicine. 2002; 30(6).1390 –

1391.

19. Mitchell, RMS. Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. The Lancet. 2003; 361:

1447 – 55.

20. Bentren, DJ. and Teh RJ. Pancreas Healing response in critical illnesses.

Critical Care Medicine. 2003; 31(8): S 582 – 9.

21. Ordóñez J. y López M. “Pancreatitis aguda”. En Manual de Medicina

Intensiva. 2001. 3ra ed. España. Ed. Harcourt. pp.: 311.

22. Antonelli M, Moreno R, Vicent JL, Sprung CL, Mendoca A, Passarielo

M. et al. Application of SOFA score to trauma patients. Intensive Care

Med. 1999; 25: 389 – 394.

23. Bollen, T. Ziekenhuis A. Classificatie en terminologie van acute

pancreatitis en www.pancreatitis.nl

53

24. Halonen KI, Pettila V, Leppaniemi AK, Kemppainen EA, Piolakkainen.

et al. Multiple organ dysfunction associated with severe acute

pancreatitis. Crit care Med. 2002; 30(6): 1274 -9.

25. Weber C K. and Guido A. Acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol

2003; 19:447–450.

26. Windsor A C J, Kanwar S, Li A, and Barnes GK. Compared with

Parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response

and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42(3):

431-435.

27. Mayer J B, Rau, Gansauge F and Beger HG. Inflammatory mediators

in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications.

Gut 2000; 47:546–552.

28. Beaux AC, Goldie AS, Ross JA, Carter DC and Fearon KCH. Serum

concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in

patients with acute pancreatitis. Br J Surg, 1996; 83(3):349-353.

29. Frossard J-L, Hadengue A, and M. Pastor CM. New Serum Markers for

the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans. Am J Respir Crit

Care Med. 2001.164: 162–170.

30. Flint R, and Windsor JA. Early Physiological Response to Intensive Care

as a Clinically Relevant Approach to Predicting the Outcome in Severe

Acute Pancreatitis. Arch Surg. 2004; 139: 438-443.

31. Lei Kong NN, Tian-Quan H S, Sheng-Dao Z. Clinical characteristics and

prognostic factors of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol.

2004. 10(22):3336 - 3338.

32. Lundberg AH, Granger N, Janice Russell, Sabak O, Henry BS, Gaber L.

et al. Quantitative Measurement of P- and E-Selectin Adhesion

Molecules in Acute Pancreatitis Correlation with Distant Organ Injury.

Annals Of Surgery.2000. vol. 231(2): 213–222

33. Martin W and Simms H. Prognostic usefulness of scoring systems in

critically ill patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 1999;

27(5):901-907.

34. Smotkin J and Scott T. Laboratory Diagnostic Tests in Acute Pancreatitis.

J Clin Gastroenterol. 2002; 34(4):459–462.

54

35. Tenner S. Initial Management of Acute Pancreatitis: Critical Issues

During the First 72 hours. American journal of Gastroenterology. 2004;

99:2489 - 2494.

36. Takanori I, Makoto H, Tomihiro H, Hirokata O, Tamaki Y, Hisashi Y et al.

Interleukin-6 Is a Useful Marker for Early Prediction of the Severity of

Acute Pancreatitis. Páncreas. 1997; 14 (1): 1-8.

37. Marshall JC, Cook, DJ and Christou, N V. Multiple Organ Dysfunction

Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med,

1995; 23(10):1638-1652

38. Poves P I, Fabregat Proas F. J. García Borobia R, Jorba J, Figueras F

and Jaurrieta M. Early onset of organ failure is the best predictor of

mortality in acute pancreatitis. Revista Española de Enfermedades

Digestivas. 2004; 96(10): 705 -713.

39. Simovic M O, Martin J D, Abu-Zidan F, Fiki M and WindsorJ. Anti-

inflammatory cytokine response and clinical outcome in acute

pancreatitis. Crit Care Med. 1999;27(12): 2662-2665.

40. Wrobleski DM, Barth MM and Oyen LJ. Necrotizing Pancreatitis:

Pathophysiology, Diagnosis, and Acute Care Management. American

Association of Critical-Care Nurses. 1999; 10(4): 464-477

41. Kellum, J A. Acute renal failure, interdisciplinary knowledge and the need

for standardization. Current Opinion in Critical Care. 2005; 11:525–526.

42. Maravi-Poma E y Dominguez Muñoz E. Desciciones en el paciente

critico con infección en pancreatitis aguda grave. Intensivos. 1999; 1: 10

– 22.

43. Mc Kay CJ and Imrie CW. The continuing Challenge of early mortality in

acute pancreatitis. British Journal of Surgery. 2004; 91: 1243- 1244.

44. Mizuguch T, Mitsuhiro M and Hitoshi I. Successful Management of

Severe Acute Pancreatitis with Multiple Organ Failure. Pancreas 2004;

28(2):211 – 213.

45. Sakorafas G H and Tsiotou A G. Etiology and Pathogenesis of Acute

Pancreatitis: Current Concepts. J Clin Gastroenterol, 2000; 30(4): 343-

356

55

46. Axelsson JW. Review: Novel Understanding of Pathophysiology and

Potential Intervention in Acute Pancreatitis Based on Studies Gene-

Modified Mice. Scand J. Gastroenterology. 2004; (5):409 - 415.

47. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG. et alIAP

Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreas.

2002; 2:565 – 573.

48. Foitzik T, Eibl G, Hotz B, Kahrau S Kasten C Scheneider P at al.

Persistent Multiple organ Microcirculatory Disorders in Severe Acute

Pancreatitis. Experimental Findings and Clinical implications. Digestive

Diseases and Sciences. 2002; 47(1): 130 – 138.

49. Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V Lauger R et al.

Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical nutrition. 2002;

21(2): 173 – 183.

50. Higgins C. Predicting the severity of acute pancreatitis. The Biomedical

Scientist. 2004: 1053 – 1055.

51. Herridge, MS. Prognostication and intensive care unit outcome: the

evolving role of scoring systems. Clinics in chest medicine.2003; 42(4):

30-49.

52. Baue, Arthur. Multiple Organ Failure, Multiple Organ Dysfunction

Syndrome, and Systemic Inflammatory Response Syndrome: Why No

Magic Bullets? Arch Surg, 1997; 132(7):703-707

53. Beal AL and Cerra F B. Multiple Organ Failure Syndrome In the 1990s:

Systemic Inflammatory Response and Organ Dysfunction. JAMA, 1994;

271(3):226-233.

54. Forero Gómez, J. Síndrome de disfunción orgánica múltiple en pediatría.

Med U.N.A .B.2004; 1:21-28.

55. Cerinai, R Mazzoni M, Bortone F, Gandini S, Solinas C, Susini G, et al .

Application of the Sequential organ failure Assessment score to cardiac

surgical patients. Chest. 2003; 123(4): 1229 – 1239.

56. Gall LE, Janelle K and Lemeshow MS. The Logistic organ Dysfunction

System: A new Way to assess organ Dysfunction in the acute

pancreatitis” JAMA; 27(10): 802 – 810

57. Pfutzer RH and Whitcomb. Acute pancreatitis. Current Opinion

Gastroenterology. 2000. 16: 410 – 413.

56

58. Pettilä V and Sarnaesppa M. Comparison of multiple organ dysfunction

scoring in the prediction of hospital mortality in the critically ill. Critical

Care Medicine. 2002; 30: 1705 – 1711.

59. Vincent, JL and De Mendoza, A. Use of SOFA score to assess the

incidence of dysfunction / failure in intensive care units: Results of a

multicenter, prospective study”. Critical care Medicine. 1998; 26(11):

1793- 1800

60. Isenmann Rainer, Bettina Rau, and Hans G. Beger. Early Severe Acute

Pancreatitis: Characteristics of a New Subgroup. Páncreas.2001; 22(3):

274–278

61. Chatzicostas C; Roossomoustakaki M and Vlachionikolis. Comparison

of Ranson, APACHE II, APACHE III scoring system in acute pancreatitis.

Pancreas. 2002; 25 (4): 331 – 335.

62. Zimmerman J E, Andrew AK, Douglas S and McNair N. Acute Physiology

and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: Hospital mortality

assessment for today’s critically ill patients. Critical Care Med 2006; 34:1

-14.

63. Santhi, Vege; Chari, Suresh and Claim Jonathan. Severe acute

pancreatitis. JAMA. 2004; 291 (23): 2865 – 2869.

64. Arts DG, Keizer NF, Vroom MB and Jonge E. Reliability and accuracy

Organ Failure Assessment. Crit Care Medicine. 2005; 33(9): 1988 –

1993.

65. Powell JJ, Siriwardena AK and Fearon KC. Endothelial –derived

Selectins in the development of organ dysfunction in acute Pancreatitis.

Crit Care Medicine. 2001; 29:567 – 572.

66. Niederau C and Hippenstiel. Conservative management of Acute

pancreatitis: complications and outcome in community Based – Hospital.

Pancreas. 2006; 32: 67 – 79.

67. Barie P. Neurologic Dysfunction in the Multiple Organ Dysfunction

Síndrome. J Trauma, 1998; 44(6):1108-1109.

68. Dervenis C and Bassi C. Evidence – Based Assessment of Severity and

Management of Acute Pancreatitis. British Journal of Surgery 2000; 87

(3): 257 – 258.

57

69. Pooran N, Indaram A and Singh Pet al. Cytokines (IL-6, IL-8, TNF)

Early and Reliable Predictors of Severe Acute Pancreatitis. J Clin

Gastroenterol 2003; 37(3):263–266.

70. Banerjee A K and Steele R JC. Current views on the Pathophysiology of

acute biliary pancreatitis. Gut. 1995; 36(6):803-805.

71. Beaux A C and Carter DC. Factors influencing morbidity and mortality in

acute pancreatitis; an analysis of 279 cases. Gut. 1995; 37(1): 121-126.

72. Pitchumoni CS, Nayan MP, and Prasanna S. Factors Influencing

Mortality in Acute Pancreatitis Can We Alter Them?. J Clin

Gastroenterol. 2005;39:798–814

73. Barie PS and Hydo LJ. Influence of Multiple Organ Dysfunction

Syndromes on Duration of Critical Illness and Hospitalization. Arch Surg,

1996; 131(12): 1318-1324.

74. Kellum JA, Leblanc M and Gibney MR. Primary prevention of acute

renal failure in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2005; 11:537- 541.

75. Johnson CD and Abu-Hila M. Persistent organ failure during the first

week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;

53:1340–1344.

76. Takeda K, Mikami Y and Fukuyama S . Pancreatic Ischemia Associated

With Vasospasm in the Early Phase of Human Acute Necrotizing

Pancreatitis. Pancreas. 2005; 30:40– 49

77. Isenmann R, Rau B and Beger HG. Bacterial infection and extent of

necrosis are determinants of organ failure in patients with acute

necrozing pancreatitis. British Journal of Surgery. 1999; 68(8):1020 –

1024.

78. Bhatia M. Apoptosis versus necrosis in acute pancreatitis. Am J.

Physiology Gastrointest Liver Physiol. 2004; 268: G189 – G196.

79. Janssens U, Graf C, Graf J, Radke PW, Königs B Kock K Ch.et al.

Evaluation of the SOFA score: a single – center experience of a medical

intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly

cardiovascular disorders. Intensive care Med. 2000; 26: 1037 – 1045.

80. Pastor CM and Matthay MA. Pancreatitis associated acute lung injury.

Chest. 2003; 124:2341 – 2351

58

81. Shields CJ, Desmond CW and Redmond P. Lung injury in acute

pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Current Opinion in

Critical Care 2002, 8:158–163

82. Salomone T and Tosi P. Coagulative Disorders in human acute

pancreatitis: role for the D- Dimer. Pancreas 2003;26 (2): 111- 116.

83. Maeda K, Hirota M and Ichihara A. Applicability of Disseminated

Intravascular Coagulation Parameters in the Assessment of the Severity

of Acute Pancreatitis. Pancreas.2006; 32:87–92.

84. Closa D, Sabata L and Fernandez –Cruz L. Activation of alveolar

Macrophages in lung injury associated with experimental acute

Pancreatitis is mediated by the liver. Annals of surgery. 1999;229(2):

230 – 236.

85. Rivers EP, McIntyre LM and Morro D.C. Early and innovative

interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a

window of opportunity. CMAJ. 2005; 173 (9): 1054 – 1065.

86. Bilkovski, RN; Rivers E and Horst M. Targeted resuscitation strategies

after injury. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529–538.

87. Rhodes A and Bennett D. Early goal – directed therapy: An evidence –

based review. Crit Care Med. 2004; 32(suppl): S448 – S450.

88. Nathens AB,l Curtis JR, Beale RJ and Deborah J. Management of the

critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit. Care Medicine.

2004; 32:2524 – 2532.

89. Dugernier T, Laterre P-F and Reynaert M. Compartmentalization of the

Protease-antiprotease. Balance in Early Severe Acute Pancreatitis.

Páncreas. 2005;31:168–173

90. Stevens R and Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care.

Med 2006; 34:31–41

91. Pandharipande P, Jackson J and Wesley Ely. Delirium: acute cognitive

dysfunction in the critically ill. Current Opinion in Critical Care 2005,

11:360—368.

92. Seely, AJ and Christus NV. Multiple Organ dysfunction syndrome:

Exploring the complex nonlinear system. Crit. Care. Med. 2000; 28:

2193- 2200.

59

IX. ANEXOS.

ANEXO Nº1: CRITERIOS DIAGNÓSTICIOS DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA. {Medicrit. Revista de Medicina Interna y medicina critica. 2004; 1(1):1 -16.}

1. Dolor abdominal sugestivo, nauseas y vómitos. 2. Amilasa serica mas de tres veces su valor basal 3. Mas cualesquiera de las siguientes condiciones:

a) Signos de insuficiencia orgánica: hipotensión, hipoxemia, oliguria o hemorragia digestiva

b) Puntaje Ranson mayores de 3 puntos c) Puntaje APACHE II mayor de 8 puntos d) Tomografia abdominal: Balthasar C, D o E.

ANEXO N°2: EL SCORE SOFA (Marshall et al) (37)

PUNTAJE SOFA

Variable 0 1 2 3 4 Respiración PaO2/FiO2 >400 <400 <300 <200 <100

Coagulación Plaquetas x

103/µl >150 <150 <100 <50 <20

Higado Bilirrubinas

mg/dl < 1.2 1.2 – 1.9 2.0- 5.9 6.0 – 11.9 >12.0

Cardiovascular Hipotensión

No hipotensión

PAM <70

Dopamina≤5 ó dobutamina

cualquier dosis

Dopamina >5 ó epinefrina≤0.1

Dopamina>15 ó epinefrina

>0.1

Sistema nervioso central

Escala de coma de Glasgow

15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 <6

Renal Creatinina

mg/dl <1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9 >5

Falla organica se define como score SOFA ≥3.

60

ANEXO N°3 : FICHA DE RECOLECCION DE DATOS:

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres:………………………………………………………………

Registro: ……………………………. Seguro:……………………………………………

Edad: ………..años Sexo: M ( ) F ( )

Fecha y hora de ingreso a UCI o UCIN:…………………………………………………

II. DATOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Diagnostico presuntivo de ingreso:

• PAS biliar ( )

• PAS alcohólica ( )

• PAS no precisada ( )

• Otros tipos:……………………………………………………………………..

APACHHE II….

2. Tiempo de Enfermedad al ingresa UCI

• < 24 horas ( )

• 12-24 horas ( )

• 24 -48 horas ( )

• 48-72 horas ( )

• 72 – 96 horas ( )

• >96 horas ( )

VARIABLE EVOLUCION DIARIA DEL SCORE SOFA

1 2 3 4 5 6 7

PaO2/FiO2

Plaquetas

Bilirrubina

Hipotension Dopa/dobu/epi

E. Glasgow

Creactinina serica

Dx: que se agregan durantes estancia (complicaciones)

Condición de alta

Fallecido: SI ( ) NO ( ) Tiempo desde ingreso……………Días.

Tiempo estancia hospitalaria:…….días

61

ANEXO Nº 4. INFORMADO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOJA DE INFORMACION PARA EL POSIBLE PARTICIPANTE.

• El presente documento tiene como finalidad informar respecto al trabajo de investigación que estoy realizando, titulado “Descripción y cuantificación de la Escala Secuencial de Evaluación de Falla Orgánica (SOFA) en la evolución de la disfunción orgánica en pacientes con Pancreatitis Aguda Severa (PAS) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo – Chiclayo en los meses Febrero del 2005 – Enero 2006”.

• El Objetivo principal de dicho estudio es determinar la cantidad de falla de órganos

que ha presentado en el paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa, que permitirá al equipo de trabajo tener una idea de la severidad y pronóstico del paciente.

• En el estudio participarán todos los pacientes que ingresen a la unidad de cuidados

intensivos y que presenten el diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa.

• Los datos requeridos para calcular el puntaje de cada paciente serán recabados de la historia clínica y corresponden a datos de laboratorio y de tratamiento, que se hacen diariamente como parte de la atención del paciente. No acarrea ningún riesgo para el apaciente, ni interrumpe su terapia, ni la labor de los médicos tratantes, ni las relaciones con los familiares del paciente.

• La información que resulte del cálculo del referido puntaje, facilitará el conocimiento

científico de la enfermedad, abre posibilidades de mejoras en el manejo en un futuro, de otros pacientes con enfermedad similar.

• La participación de los pacientes en dicho trabajo, es de carácter voluntario, o con

autorización expresa de los familiares responsables, en caso que el paciente no pueda ejercer su voluntad a causa de la severidad de la enfermedad. Así mismo el paciente puede retirarse o el familiar autorizar su retiro del estudio, sin que ello altere su tratamiento, ni la relación medico – paciente.

• En caso de participar en el estudio, a la información obtenida se tratará con absoluta

reserva. La identidad del paciente permanecerá en el anonimato.

• El paciente o los responsables podrán conocer los resultados del estudio, al finalizar o en cualquier momento que lo soliciten al investigador.

• El responsable del estudio Dr. Jaime Alvitez Izquierdo podrá informarle y contestar sus

dudas y preguntas al momento de firmar este documento o concertando un encuentro llamando al teléfono: 9948272.

62

HOJA DE AUTORIZACION Titulo del trabajo de investigación: “Descripción y cuantificación de la escala Sequencial Organ Failure Assessment (SOFA) en la evolución de la disfunción orgánica en pacientes con Pancreatitis aguda severa (PAS) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo – Chiclayo en los meses Febrero del 2005 – Enero 2006” Yo,……………………………………………………………………………………………en calidad de paciente ( ) o responsable del apaciente ( ) En caso de parentesco, tipo de parentesco: ………………………………………..

• Doy testimonio que he leído la Hoja de Información del trabajo de investigación arriba señalado, he podido así mismo preguntar lo que he considerado pertinente sobre dicho estudio y considero que he recibido suficiente información al respecto.

• He hablado con el Dr. Jaime Alvitez Izquierdo, investigador del presente estudio. • También soy conciente que mi participación ( ) o la participación de mi familiar ( ) es

de carácter voluntario. • También estoy informado que puedo retirarme o retirar a mi familiar de dicho estudio:

Cuando lo desee Sin tener que dar explicaciones Sin que esto repercuta en mis cuidados, o los cuidados de mi familiar

• De acuerdo a lo anterior, presto libremente mi conformidad para participar o que mi

familiar participe en el estudio señalado, para lo cual firmo.

Chiclayo, de 2005. ----------------------------------------------- ------------------------------- Participante o Familiar responsable Testigo

63

ANEXO Nº 5: RELACION DE 21 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PAS, PUNTAJE DIARIO DE SOFA DURANTE 7 DIAS. ESTIMACION MORTALIDAD SOFA SEGÚN FERREIRA (14). PROMEDIOS DE SOFA Y PROMEDIO DE PROBABILIDAD DE MORTALIDAD.

PACIENTE

PROBABILIDAD DE MORIR / SOFA DEL DIA 1 AL DIA 7 DE EVALUACION.

promedios DE 1 2 3 4 5 6 7

P. mort (%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mort(%) SOFA P. mor SOFA P.mort SOFA

1 25 11 25 11 25 11 25 11 25 11 25 11 0 0

2 24 9 25 11 25 11 25 11 30 12 25 11 25 11 25.75 10.85 1.98 0.89

3 3 4 3 5 25 11 25 11 21 10 25 11 25 11 18.14 9 10.44 3.1

4 20 9 21 10 45 14 45 14 32.75 11.75 14.15 2.62

5 50 16 50 16 50 16 50 16 50 16 50 16 0 0

6 3 5 5 6 5 6 21 10 40 14 48 15 48 15 24.28 10.14 20.73 4.52

7 45 14 48 15 70 17 75 19 100 20 100 20 100 20 76.85 17.85 24.16 2.54

8 2 5 3 8 3 5 3 5 3 5 3 5 3 5 2.85 5.42 0.37 1.13

9 2 4 2 4 2 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1.42 3.28 0.53 0.48

10 2.5 7 2.5 7 3 5 2 4 2 4 0.5 2 0.5 2 1.85 4.42 0.98 2.07

11 2 4 2 3 1.5 3 1.5 3 1.5 3 3 5 3 5 2.08 3.71 0.67 0.95

12 21 10 21 10 21 10 3 8 2.5 6 3 5 3 5 1.9 7.71 0.27 2.36

13 1.5 3 2 4 2 4 1.3 3 1.5 3 1.5 3 0.5 2 1.47 3.14 0.5 0.69

14 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 0 0

15 1.5 3 1.5 3 2.2 5 3 7 2.2 5 1 3 1 3 1.77 4.14 0.73 1.57

16 0.2 2 1.5 4 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 0.95 3 0.38 0.57

17 2.5 5 2.8 7 2.8 6 2.9 4 1.5 3 0.5 2 0.5 2 1.92 4.14 1.08 1.95

18 1.5 3 1.7 4 1.9 5 1.5 3 0.5 2 0.5 2 0.5 2 1.15 3 0.62 1.15

19 2.8 7 2.6 6 2.6 6 2.6 6 2.4 5 2.2 4 2.2 4 2.48 5.42 0.22 1.13

20 2.8 7 2.6 6 2.8 7 2 4 2 4 1.5 3 1.5 3 2.17 4.85 0.56 1.77

21 3 8 3.1 9 3 8 2.8 7 2.8 7 2.8 7 2.8 7 2.9 7.57 0.12 0.78

64

65