CIRUGÍA

• PATOLOGÍAS PANCREÁTICAS

GERARDO VEGA

Patologías Pancreáticas

PANCREATITIS

Clasificación

AGUDA

CRÓNICA

Inicio repentino de los síntomas

Refiere episodios previos al actual

INICIO BRUSCO

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISAnatomía

Patológica o Necrosis

parénquimatosa y de la grasa

peripancréaticao Reacción inflamatoria

-Edema intersticial-Infiltración celular-Poca necrosis-Necrosis extensa-Roturas vasculares-Hemorragias intraparénquimatosas

AGUDA

CRÓNICA

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISEtiología Etiología de la pancreatitis

Pancreatitis Aguda•Cálculos en la vía biliar•Fármacos•Hipercalcemia•Hiperlipidemia•Idiopática•Infecciones•Isquemia•Postoperatoria•Traumatismos Pancreatitis crónica•Abuso de etanol•Autoinmunitaria•Hereditaria•Hipercalcemia •Hiperlipidemia •Obstrucción ductal

AGUDA

CRÓNICA

Enfermedad litiásica biliar

Abuso de etanol

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISEtiología

Enfermedad litiásica biliar

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISEtiología Abuso de etanol

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISEtiología Fármacos

Causas definitivasÁcido ValproicoDiuréticosEstrógenosMetronidazolTetracilina Pentamidina

Causa probableIsoniazidaParacetamolProcainamida

Obstrucción Lesiones

duodenales

Estenosis ; Tumor de Páncreas

Parásitos;Ascaris

Hereditarias y Autoinmunes

Activación espontánea del

tripsinógeno

Cifras elevadas de IgGSigno del doble conducto

Idiopática o Barro biliar

oDisfunción del esfínter de Oddi

o Fibrosis quística

MetabólicosHipercalcemia

Otras o TraumatismosoPostquirúrgico

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISFisiopatolo

gía Pancreatitis Aguda:-Obstrucción del conducto pancreático -Lesión dentro de células acinares

Pancreatits Crónica-Necrosis pancreática oculta-Fibrosis GlandularCimogénos:Captesina BTripsinogéno -Tripsina

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISManifestaciones

Clínicas Dolor Abdominal

-Dolor tipo puñalada-Irradiación al centro de la espalda-Comienzo brusco y progresión lenta- Mitiga adoptando posición ; plegaria Mahometana

Desgarros gastroesofágicos

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISExploración

Física Pacientes giran o mueven

buscando posición más cómoda

HipertermiaTaquicardia

Hipovolemia

Dolor pleuríticoDisminución del

murmullo vesicular

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISDiagnóstico

Análisis sistemáticos de sangre

Sindrome difuso de fuga

capilarVómito

HIPOVOLEMIA

Aumenta •Hematócrito• Hemoglobina•Nitrógeno Ureico en sangre•Creatinina

• Hiperglicemia• Hiperbilirrubinemia•Hipertrigliceridemia

• Hipocalcemia

Alcalosis metabólica

hipoclorémica

Pancreatitis crónica:CIDTrombocitopenia

AmilasaLipasa

TripsinógenoFosfolipasaElastasa

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISDiagnóstico

Estudios de imagen TAC

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISTratamient

o Episodio Agudo

1era Fase

2da Fase

Dura 1 a 2 semanasProceso inflamatorio y autodigestivo agudoSemanas o meses Aparición de complicaciones

Necrosis InfecciónRotura del conducto pancreático

Tratamiento Inicial

DiagnósticoEstimación de la gravedadEl control de los síntomas principalesRestricción de su progresión

Hacer diagnóstico sin necesidad de una cirugía

Patologías Pancreáticas

PANCREATITISTratamient

o Dolor

Corrección de las alteraciones

hidroelectrolíticas

Soporte nutricional

Opiáceos

La más importante

-Pérdidas externas: vómitos-Pérdidas internas: secuestro de líquido en zona de inflamación

Pancreatitis CrónicaLesiones irreversibles del tipo de fibrosis, perdida de la función del tejido pancreático exocrino , endocrino o de ambos Proc

eso inflamatorio

Lesión pancreática aguda

y necro

sis

Fibrosis

de la pancreati

tisDiagnósticoLos ataques pancreáticos crónicos no se diferencian clínicamente de los pancreáticos agudos

Pancreatitis Crónica

Historia Clínica60 al 80%

Antecedentes familiares:

P. hereditaria. Colangitis esclerosante primaria.

ERITEMA ab igne

Pancreatitis Crónica

Estudios de Imagen

Deposito de carbonato cálcico en los tapones intraductales de proteínas

CPRE Colangiopancreatografía

Irregularidades de los conductos pancreáticos. Estenosis ductal. Zonas de dilatación ductal.

Pancreatitis Crónica

Pancreatitis Crónica

Prueba de la Función Hepática

PRUEBA SIN TUBO.Pruebas fecales• Tinción de la grasa• Contenido de grasa durante 72 horas• Contenido de quimotripsia, tripsina y elastasaPruebas indirectas• Prueba de bentiromida• Prueba de pancreolauril• Prueba del aliento

Prueba con tubo• Comida de prueba de Lundh• Prueba de secretina

Tratamiento de malabsorción pancreáticaPerdida de la función exocrina Afecta a la producción de las enzimas digestivas

300.000 UI de lipasa en las 4 horas siguientes a la ingestión

MALA ABSORCION

Administración oral de lipasa exógena

Se inactiva a su paso por el medio acido del estomago, solo el 8% llega al duodeno

Supresión del acido.

Dieta pobre en grasas.

Dosis de lipasa de 90.000

a 150.000 IU

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO MÈDICO

Pueden persistir los síntomas

hiperlipidemia Normalizando los valores lipídicos con medicamentos

Pancreatitis autoinmunitaria

Administración de esteroides

Problemas graves = Analgésicos

Administración oral de enzimas pancreáticas.

Hormonas inhibidoras de la somatostatina

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Mejora con elevación del las presiones en el esfínter de

Oddi.

Utilizado para pancreatitis y páncreas divisum.

Fragmentación de los cálculos del conducto

pancreático

Tratamiento Quirúrgico de la pancreatitis crónica

dolor Sospecha de cáncer

1.- el dolor reviste la intensidad suficiente como para limitar la calidad de vida del paciente.

2.-el dolor persiste a pesar de la abstinencia completa de alcohol y administración de

analgésicos.

EL DOLOR PUEDE PERSISTITR Y LA FUNCION PUEDE SEGUIR EMPEORANDO

TECNICAS DE DRENAJE PARA LOSPACIENTES CON CONDUCTOS PEQUEÑOS

CONDUCTOS PANCREATICOS PEQUEÑOS

4mm-5mm

ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENAL DEL

COLEDOCO

SEPTOTOMIA PANCREATICA

MEJORAN CON

PACIENTES CON PANCREAS DIVISUM

LA ESFINTEROTOMIA DE LA PAPILA MENOR

CREAR UNA COMUNICACIÓN ANASTOMOSICA

Procedimiento de drenaje para los pacientes con conductos dilatados

TRATAMIENTO IDEAL

CONDUCTO DILATADO

LUZ INTESTINAL

TECNICAS DE RESECCION

RESECCION DEL CUERPO Y LA COLA DEL PANCREAS

RESECCION DE LA CABEZA Y DEL PANCREAS MENOR

PANCREATOMIA SUBTOTAL

PANCREATOMIA TOTAL

PUEDEN MOTIVAR O

EMPEORAR LA INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA O ENDOCRINA

PANCREOTOMIA DISTAL

NO DEBE EFECTUARSE EN PANCREATITIS

CRONICA DIFUSA QUE AFECTE TODA LA

GLANDULA

Cabe anticipar una recidiva de la

pancreatitis en la cabeza

TECNICA QUIRURGICA IDEAL

LA RESECCIÓN DEL NUEVO PANCREAS Y

DEJARIA AL PACIENTE SIN TEJIDO

ENDOCRINO FUNCIONAL

TUMORES EXOCRINOS BENIGNOSSon quísticos benignos del 10 al 15% Son asintomáticos.

CISTOADENOMA SEROSO

20 AL 40% de neoplasias quísticas

Revestido por tejido aplanado con un citoplasma rico en glucógeno.

Masa esférica grande que contiene liquido acuoso y cicatriz central

TUMORES MUCINOSOS

Al momento del dx. Resultan benignos

1.-Contiene áreas de estroma parecido al ovario.

20 al 40%

Se localiza en la cola del páncreas

2.-carece de estroma ovárico

Los estudios de imágenes muestran lesión compuesta por uno o dos

quistes grandes

No extirpar tumor

Ambos sexos

TUMORES MUCINOSOS PAPILARES INTRADUCTALES

Pueden dañar los conductos principales.

Puede localizarse en cualquier parte del

páncreas.

El moco secretado por el tumor obstruye el orificio del conducto pancreático.

Estadificación del cáncer pancreático

Tratamiento de las neoplasias quísticas pancreáticas.

Antecedentes de pancreatitis reciente.

Comunicación entre los quistes.

Seudoquiste pospancreatítico

Pancreatectomía distalTumor

maligno

Hallazgo de mucina

Células secretoras de mucina en la

biopsiaViscosidad elevada del

liquido quístico

pancreaticoduodenectomía

Tumores Pancreáticos Malignos

60 a 80 años

80%

Antecedentes de pancreatitis hereditaria.

Consumo de cigarrillo

Exposición ocupacional a carcinógenos.

40años

2%

Síndrome hereditario de cáncer pancreático

Si dos o mas familiares en 1er

grado están afectados por

este tumor

Síndrome de melanoma

familiar.

Cáncer hereditario de

colon sin pólipos.

Pancreatitis hereditaria

FRECUENTES INFRECUENTESCANCER DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS.Adelgazamiento 92%Dolor 72%Ictericia 82%Orina Oscura 63%Deposiciones claras 62%Anorexia 64%

Náuseas 37%Debilidad 35%Prurito 24%Vómito 37%

CÁNCER DEL CUERPO Y COLA DEL PÁNCREAS.Adelgazamiento 100%Dolor 87%Debilidad 43%Náuseas 45%Anorexia 33%Vómito 37%

Ictericia 7%Orina oscura 5%Deposiciones Claras 6%Prurito 4%

Signos y síntomas de cáncer pancreático.

Nódulos peritoneales pélvicos.

Análisis de sangre bilirrubina. Fosfatasa alcalina.

Ictericia Obstructiva.

Marcadores tumorales

CEA.Antígeno CA

19-9H.C. del g. sanguíneo de Lewis

ESTUDIOS DE IMAGEN

Estadificación del cáncer pancreáticoESTADIO ESTADIO T ESTADIO

NESTADIO M

Estadio 0 Tis NO M0

Estadio IA T1 NO M0

Estadio IB T2 NO M0

Estadio IIA T3 NO M0

Estadio IIB T1T2T3

NININI

M0M0M0

Estadio III T4 Cualquier N

M0

Estadio IV Cualquier T

Cualquier N

M1

Cirugía de resección de los tumores de la cabeza del páncreas y del páncreas menor

Pancreaticoduodenectomía. Preservación del píloro y porción

proximal del duodeno.

Incisión en la línea media,

subcostal bilateral.

70%.

Complicaciones de la pancreaticoduodectomíaMortalidad varia entre el 2% al 4%

Dehiscencia anastomótica

• 15 al 20%.• Administración

análoga de somatostatina

Retardo del vaciamiento

gástrico

•Afecta al 15%-40%.•Eliminación de células del duodeno que secretan la hormona procinética motilina

El páncreas endocrino goza de una enorme

reserva funcional