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PARO CARDIACO INTRA-HOSPITALARIO
Jorge Luis De La Cruz OréMédico InternistaDepartamento de EmergenciaHNGAI
PCR Intrahospitalario (PCR-IH)
Definición:Todo paro cardiaco que ocurre en un
hospital (paciente admitido o no), en el cual la reanimación es llevada acabo mediante compresiones o desfibrilación o ambos.
Si ocurre en un paciente hospitalizado quien tuvo pulso al momento de la admisión.
EpidemiologíaDifícil de conocer porque no se ha
estudiado de manera uniforme.Problemas:
◦No incluir a todos los servicios.◦No incluir al servicio de emergencia.◦ Incluir a quienes tienen orden de no
reanimación.◦ Incluir a quienes fueron reanimados
antes de llegar al hospital.◦Reanimaciones sucesivas en un mismo
paciente.
Epidemiología
Fuera de las UCIs: 3.66/1000 admisiones (adultos)
Incluyendo UCI: 6.65/1000 admisiones.
PronósticoBaja supervivencia:
◦18% vivos al momento de alta.◦5.2% vivos al año.◦3% vivos a los 3 años.
La supervivencia es mayor en niños.
FACTORES PRONÓSTICOSPrimer ritmo monitoreado:
◦25-35% son Fibrilación/Taquicardia Ventriculares.
◦Baja prevalencia comparada con PCR extrahospitalaria.
◦Diferencias en la fisiopatología.◦PCR-IH es precipitada por
hipoxia/hipotensión principalmente…. No cardioversión.
◦FV/TV son precipitados por isquemia.◦Mejor pronóstico en FV/TV tratados
prontamente.
FACTORES PRONÓSTICOSTiempo para el primer shock:
◦Mejor pronóstico al alta cuando se desfibrila en el primer minuto.
◦Mejor pronóstico cuando el RCP se inicia rápidamente.
Ubicación en el Hospital:◦Mejor pronóstico en áreas críticas.
FACTORES PRONÓSTICOSHora del día:
◦La tasa de supervivencia es la mitad si el PCR se produce de noche.
◦Menos supervivencia si se da en fines de semana.
Aspectos estructurales y organizaciónLos desfibriladores manuales o
automáticos y los coches de paro deben estar rápidamente accesibles a cualquier área de pacientes.
Se debe asegurar el inicio del RCP y la desfibrilación dentro de los primeros 2 minutos.
Se deben estandarizar los desfibriladores en todas las instituciones para que no haya confusión al momento de su uso.
Aspectos estructurales y organización
Se debe reconocer y prestar atención a los pacientes en deterioro:◦Trastorno de conciencia de inicio reciente.◦Insuficiencia respiratoria◦Hipotensión/shock
Todos los trabajadores del hospital deben entrenarse en soporte de vida básico.◦Debe incluir cómo reconocer a un
paciente que se está deteriorando.
Aspectos estructurales y organizaciónTodo personal debe saber
reconocer, ayudar e iniciar las compresiones torácicas además de usar el desfibrilador automático.◦En un estudio en un hospital de nivel
III, la tasa de supervivencia fue de casi 4 veces (37.5% vs 10.3%) cuando fue iniciado rápidamente por un enfermero/a entrenado/a.
Pre-PCR-IHEl PCR-IH es casi siempre
precedido de un deterioro clínico que es evidente en síntomas y el CAMBIO EN LOS SIGNOS VITALES.◦Un estudio observacional reportó
que 1 de cada 5 pacientes desarrolló signos vitales anormales, y que más del 50% de tales eventos no fueron notados por enfermería.
¿A quienes poner en monitoreo cardiaco?Fase inicial de SICA.Angina inestable.Cirugía cardiaca.Bloqueo AV.Sd. De preexcitación.Sedación conscienteArritmias inestablesColocación reciente de marcapasos
y dependientes del mismo.
Orden de no reanimaciónDeben ser completas, estar
firmada y fechada tras una buena comunicación al paciente o familiares.
La orden debe especificar si es total o parcial:◦Orden de no usar inotrópicos.◦Orden de no intubación, etc.
Intra- PCR-IHCompresiones adecuadas, ventilaciones y
desfibrilación temprana:◦Compresiones a 100/min, y profundidad mínima
de 5 cm.◦Ventilación/compresión: 30/2.◦Rotar o remplazar reanimadores cada 2
minutos.◦Evitar las pausas en las compresiones.
Evitar hiperventilación:◦Menor tasa de supervivencia.◦Aumento de presión intratorácica.◦Menor perfusión coronaria.
Intra- PCR-IHSi las compresiones se realizan
en cama, realizarlas con mayor profundidad.
Desfibrilar (si es necesario) dentro de los 2 primeros minutos.
Identificar y tratar las causas.Usar en lo posible
retroalimentación en tiempo real: grabaciones o luces que indique el ritmo de reanimación.
Post- PCR-IHSíndrome post RCP:
◦Injuria cerebral.◦Disfunción miocárdica.◦Respuesta sistémica a la
isquemia/reperfusión.◦Persistencia del proceso
agudo/crónico que desencadenó el PCR.
Se requiere un adecuado cuidado multidisciplinario.
Post- PCR-IHSi no se puede implementar un
soporte multidisciplinario… referir dentro de las primeras 6 horas.
Se debe considerar la necesidad de realizar intervenciones coronarias percutáneas, cama de UCI, hipotermia, Cirugía, etc.
Post- PCR-IHLa HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (32
– 34 °C) mejora los resultados en pacientes comatosos en PCR-EH cuando el ritmo inicial fue FV.
Guía 201º AHA… podría considerarse en PCR-IH.
Efectos indeseables: infecciones, coagulopatía, arritmias.
Post- PCR-IHOPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA
TEMPRANA:Volemia previa al PCR es
importante:◦Menor volemia… mayor necesidad
de volumen posterior.El uso de inotrópicos
(vasopresina + epinefrina) ha dado en un estudio mejores resultados.
Post- PCR-IHCONVULSIONES:La incidencia de convulsiones
post PCR-IH va de 5 a 21%.Responden mal a
anticonvulsivantes.Son difíciles de tratar.
Post- PCR-IHGLICEMIA:Un estudio evaluó un control estricto
(72 a 108 mg/dl) vs moderado control (108 – 144) en supervivientes de PCR-EH tratados con hipotermia…NO demostró mejoría de supervivencia.
Otro estudio reportó mayor mortalidad en el grupo de control estricto (81 a 108 mg/dl).
GLICEMIA:Los eventos de hipoglucemia
severa se asocian a mayor mortalidad.
SE RECOMIENDA glicemias entre 144 a 180 mg/dl.
Post- PCR-IHEl promedio de estancia es de 2
semanas tras sobrevivir al PCR-IH.
La muerte cerebral sobreviene en 8 a 16%.
La sobrevida debe mejorar si se mejoran:◦Conocimientos.◦Entrenamiento.◦Implementación.
