Pensamiento crítico: competencia de estudiantes de Medicina

Mtra. Norma Lucila Ramírez López

Facultad de Medicina, UNAM

norram@hotmail.com

Pensamiento crítico (PC) en el estudiante de medicina

• Competencia genérica

• UNESCO 1998

• No se ha demostrado objetivamente, si es adquirida por los estudiantes de medicina, y enseñada por los educadores médicos

Primer competencia del plan de estudios 2010,Facultad de Medicina, UNAM.

Algunas de las definiciones y abordajes…..

Sinónimo de:

• Juicio evaluativo

• Análisis

• Emisión de juicios, opinionespersonales

• Pensamiento formal

• Desarrollo de metacognición

• Proceso de razonamiento

• Solución de problemas

Perspectiva psicológica:

•Componentes cognitivos yautorregulatorios del concepto

•Habilidad de pensamientocompleja, de alto nivel, queinvolucra en sí otras habilidades(comprensión, deducción,categorización, emisión de juicios,etcétera).

• Autores reportan avances en el desarrollo del PC enestudiantes, aunque sigue presente la polisemia deltérmino y las dificultades para su evaluación.

• No puede entenderse sólo como la sumatoria dehabilidades puntuales aisladas de un contexto ycontenido determinados.

• El acto de pensar siempre está relacionado concontenidos; en este caso contenidos de la prácticamédica.

Múltiples concepciones

“….un juicio autorregulado y con propósito que conduce a la interpretación, análisis einferencia, así como a la explicación de la evidencia, concepto metodología, criterio ocontexto sobre el que se basa ese juicio”.

“Pensar críticamente consiste en un proceso intelectual que, en forma decidida, deliberada yautorregulada, busca llegar a un juicio razonable”

Facione (1998)

“Es una forma de pensar de quien está genuinamente interesado en obtener conocimiento yen buscar la verdad y no simplemente en salir victorioso cuando se está argumentando “

Fowler (s/f)

• No existe unanimidad en una definición de lo que sería pensarcríticamente ni de las condiciones que se deberían dar para juzgaruna forma de pensar como una forma de pensar críticamente.

• Aun cuando han producido trabajos sobre el tema, no se atreven aofrecer una definición tajante de lo que sería pensar críticamente.

• En primer lugar, el PC es una forma de pensar responsablerelacionada con la capacidad de emitir buenos juicios.

• En segundo lugar, se identifican una serie de capacidades y dedisposiciones personales que debería poseer un individuo parapoder pensar críticamente.

• La capacidad se define como la suficiencia para aplicar una destrezaintelectual, cuando se requiera y se tenga la disposición paraemplearla. Poseer una destreza intelectual, es la suficiencia ohabilidad para aplicar un cuerpo de conceptos, metodologías otécnicas particulares.

Informe Delphi (American Philosophical Association,1990)

* interpretar

* categorizar

* decodificar significancia

* clarificar significados

* analizar

* identificar ideas

* identificar argumentos

Consenso de grupo interdisciplinario de teóricos de USA y Canadá

Destrezas y características intelectuales personales necesarias para pensar

críticamente

* analizar argumentos

* Evaluar afirmaciones

* evaluar argumentos inferir

* examinar la evidencia

* Conjeturar alternativas

* deducir conclusiones

* Explicar

* Justificar procedimientos (funcionesde la inteligencia humana).

Pensar críticamente se caracteriza porque:

es el producto de un esfuerzo de interpretación,análisis, evaluación e inferencia de las evidencias; y

puede ser explicado o justificado, porconsideraciones evidenciables, conceptuales,contextuales y de criterios en las que se fundamenta.

Desde la perspectiva de la macro-realidad social

• Habilidades clínicas y análisis crítico e investigación,parte de los Requisitos globales mínimos esencialesen educación médica, que los estudiantes de lasescuelas y facultades de medicina deben demostrarpara poder obtener su grado.

Comité Central del IIEM (Institute for

International Medical Education)

A. Demostrar una aproximación crítica, el escepticismo constructivo, creatividad y una actitud orientada a la investigación en las actividades profesionales.

B. Entender el poder y las limitaciones del pensamiento científico en base a la información obtenida de diferentes fuentes, para establecer la causa, el tratamiento y la prevención de la enfermedad.

C. Use juicios personales para la resolución de problemas analíticos y críticos y buscar información en vez de esperar a que se le diese.

D. Identificar, formular y resolver problemas de los pacientes que utilizan el pensamiento científico y basado en la información obtenida y correlacionada de diferentes fuentes.

E. Entender el papel de la complejidad, la incertidumbre y la probabilidad en las decisiones en la práctica médica.

F. Formular hipótesis, recolectar y evaluar críticamente los datos, para la solución de problemas.

Proyecto Tuning de América Latina

Entre otras las siguientes capacidades:

• Capacidad para llevar a cabo la práctica clínica.

• Capacidad para realizar procedimientos diagnósticosy terapéuticos.

• Capacidad para identificar los factores determinantes en elproceso de salud enfermedad.

• Capacidad para el uso de la evidencia en la práctica médica.

Micro realidad social y política

Competencia genérica

– Dominio de la atención médica general

“se requiere realizar un manejo clínico integral que permita preservar o restaurar lasalud del paciente considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales”

- Unidad de Diagnóstico:

“Determinar de manera integral la condición de salud o enfermedad del individuo”.

Especificando que durante el proceso, será capaz de construir un compromiso yuna alianza con el paciente explicándole su proceder y aclarando dudas.

Facultad de Medicina, UNAM

Plan de estudios 2010

“Pensamiento crítico, juicio clínico, toma dedecisiones y manejo de información”.

En el contexto de la educación médica, se intenta comprenderla realidad en relación con la evidencia de los desempeños queconforman las competencias, los cuales debieran ser evaluadosbajo criterios predefinidos.

Plan de Estudios 2010 y Programas académicos de la Licenciatura de Médico Cirujano. Facultad de Medicina, UNAM

Término competencia “Conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes yvalores que interrelacionados entre sí permiten tener un desempeño profesionaleficiente, de conformidad con el estado del arte. ... Cabe resaltar que lasfunciones profesionales tienden a ser constantes en el tiempo, tal es el caso dela capacidad de diagnosticar o de comunicarse con el paciente” (p. 38)

Objetivo general “Formar médicos capaces y competentes para ejercer lamedicina general de calidad en ambientes complejos y cambiantesmediante, entre otras acciones: El pensamiento crítico, la práctica reflexiva yla educación continua para la solución de problemas de salud, aplicando lamejor evidencia científica para la toma de decisiones clínicas”. (p.31)

Perfiles del Plan de estudio 2010

• Perfil intermedio I: Demostrar la capacidad para analizar,discernir y disentir la información en diferentes tareas paradesarrollar el pensamiento crítico;

• Perfil intermedio II: Desarrollar el pensamiento crítico ymaneja la información (analiza, compara, infiere) endiferentes tareas; Perfil de egreso: Aplica de manera crítica yreflexiva los conocimientos provenientes de diversas fuentesde información para la solución de problemas de salud.

¿cómo en su formación y posteriormente en su desarrollo

profesional, el médico va a demostrar, desarrollar y aplicar el PC en el ejercicio de su profesión,

en la práctica médica?

¿A través de cuáles desempeños o situaciones se podráevaluar la competencia de PC en estudiantes de medicina?

Sobre la evaluación de las competencias en medicina

“La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el

paciente es sólo un objeto de trabajo. Muchas personas tienen la idea de que con sólo

ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran ocurrir. Incluso, la visión a partir de

las ciencias duras percibe pocas probabilidades de equívocos;... En la práctica médica

las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los casos,

de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa justificar

los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se

puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces”.

Lifshitz, A. (2004)

“Esta incertidumbre deriva de la gran cantidad de variables queparticipan en un cierto desenlace, muchas de las cuales seencuentran fuera del control del decisor”

Gross, R. (1999)

“tanto el diagnóstico como el tratamiento se manejan entérminos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puedejustificar la conducta de los médicos, de ninguna maneragarantiza los resultados”.

Sox, H. C., Blatt, M. A., Higgins, M. C., Marton, K. I. (1988. pp. 27-64)

“pueden ocurrir errores excusables, entendidos como aquellosderivados de una equivocación en el juicio, es decir, los que secometen con una lógica de pensamiento correctamenteestructurada pero que parten de una interpretación inadecuadade los hechos”.

Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México Tena, T. C., Juárez, D., González, N. L. (2003)

“las decisiones médicas derivan del razonamiento clínico que se construye conlos bloques de información tradicionales: el interrogatorio, la exploración físicay los estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento del médico.

Luego del interrogatorio y la exploración física, el juicio clínico genera unahipótesis diagnóstica y se nos presentan tres posibles decisiones: 1) nointervenir (observar), 2) estudiar, o 3) tratar.

Ponce de León, R. S., Macías, A. E. H (2006)

Las posibilidades dependen de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hipótesis diagnóstica.

La probabilidad de enfermedad va de:

0) certeza de ausencia de enfermedad

1) certeza de presencia de enfermedad

Dentro de esta barra de probabilidad,

diferentes decisiones.

•Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una razonable certeza clínica de que no hay

enfermedad.

•Si decidimos observar, el diagnóstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso momento, por tratarse de

un problema sin visos de gravedad, o por situaciones “que no están en los libros” (como pobre acceso a los servicios);

en tal caso, dejamos que la propia historia natural de la enfermedad nos aclare el cuadro en un tiempo razonable.

Si decidimos ahondar en el estudio,

Suponemos que la enfermedad tiene pocas posibilidades deaclararse en un tiempo razonable, o que no es posibleesperar por las potenciales consecuencias; en este caso larevisión clínica exhaustiva y la solicitud de estudiosparaclínicos son inmediatos.

Finalmente, si decidimos tratar,nos sentimos confortables con la veracidad de nuestrahipótesis de diagnóstico y confiamos que el manejo inicialserá correcto.

Este es el atajo por el que sólo conduce la experienciaclínica; un buen ejemplo de este proceso se observa enlos hospitales cuando los médicos en entrenamiento sedebaten en conjeturas ante un caso difícil y la consulta deun clínico experimentado conduce a un diagnóstico sinmás que tres preguntas y una breve exploración física.

“Los errores de hipótesis aumentaran de acuerdo con ladificultad de problema.

A medida que aumenta la dificultad del problema, lossujetos de todos los niveles de experiencia son menoscapaces de diferenciar entre las características clínicasrelevantes e irrelevantes y así dar la misma consideracióna toda la información contenida dentro de una caja.

El desarrollo del razonamiento clínico en los estudiantesde medicina en todas las partes del curso de su educaciónpre-clínica y clínica puede ser potenciado por tanto unanálisis del proceso de razonamiento clínico como por unfoco específico en cada una de las etapas en las que loserrores comúnmente ocurren”.

Groves, M., O'Rourke, P., Alexander, H. (2003)

Conclusiones

La formación médica es parte de la realidad a estudiar; por lotanto, es necesario que también pueda hacer un ejercicioreflexivo sobre cómo se concibe ontológicamente esta realidad.

El poder ampliar la noción de realidad de estudio desde estaperspectiva abrirá las posibilidades de concebir por un lado, laproblemática per-se de la formación médica, en particular sobrelo que a PC se refiere y que se encuentra en relación con losriesgos de salud de vidas humanas y el entrenamiento médico.

Referencias

Abreu, H. L., Cid, G. A. et al. (2008). Perfil por competencias del Médico General Mexicano. Recuperado de:

www.amfem.edu.mx/intranet/descargas/competencias.pdf

Facione, P. (1998). Critical thinking: What it is and why it counts. Recuperado de:http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:C8xkl32Hsl0J:scholar.google.com/+facione+1998+critical+thinking&hl=es&as_sdt=0,5&as_vis=1

Gross, R. (1999). Making medical decisions. An approach to clinical decision making for practicing physicians. American College ofPhysicians.

Lifshitz, A. G. (2004) Los errores médicos. Seminario el ejercicio actual de la medicina. Facultad de Medicina. Universidad NacionalAutónoma de México. Recuperado de: http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2004/ponencia_may_2k4.htm

Plan de Estudios 2010, Facultad de Medicina UNAM. Pág. 44. Recuperado de:http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16

Ponce de León, R. S., Macías, A. E. H (2006) La toma de decisiones en medicina Seminario el ejercicio actual de la medicina. Facultadde Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Recuperado de:http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2006/sep_01_ponencia.html

Requisitos globales mínimos esenciales en educación médica. (2013) Educ. méd., Barcelona . Recuperado de:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132003000400003&lng=es&nrm=iso

Sox, H. C, Blatt MA, Higgins, M. C., Marton, K. I. (1988): Medical decision making. Butterworth-Heinemann. Stoneham, MA.

Groves, M., O'Rourke, P., Alexander, H. (2003). Clinical reasoning: the relative contribution of identification, interpretation andhypothesis errors to misdiagnosis. Medical Teacher. Nov; 25 (6):621-5