Embed Size (px)
Citation preview
Peran Dokter umum sebagai pelaksana Layanan Primer dalam Program BPJS Kesehatan
dr. Aris Jatmiko, MMKadivre V
Disampaikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Ikatan Dokter Indonesia Kota Bogor
9 Nopember 2013
Agenda
4
Sekilas Pandang SJSN1
2
3
Kepesertaan, Iuran & Manfaat Jaminan Kesehatan
Konsep Layanan Primer dan Peran dokter umum
Tantangan dan Harapan
Sekilas Pandang Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
Kepesertaan, Iuran &Manfaat Jaminan Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan
Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama mulai tanggal
1 Januari
2014
• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Tahap Selanjutn
ya
PBI Dibayar oleh pemerintah
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Iuran
PT. Askes (Persero)
Bukan PekerjaDibayar oleh peserta yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Amanat UU No 40/2004 Terkait dengan Manfaat
Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS
Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasama
Pelayanan rawat inap di kelas standar
Pasal 23
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup: Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Pasal 22
Pasal 25 & 26
PT. Askes (Persero)
Perpres 12/2013 pasal 20
Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
a. Administrasi pelayanan;b. Pelayanan promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
(RJTP dan RITP)Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
a. Administrasi pelayanan;b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;f. Rehabilitasi medis;g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik;i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatanj. Perawatan inap non intensif;k. Perawatan inap di ruang intensif;
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PT. Askes (Persero)
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Konsep Pelayanan Primer Dokter Umum Sebagai Pelaksana Layanan Program JKN
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)
Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)
Sistem Pembayaran(Health Care Payment System) • Penyempurnaa
n• Pengembangan
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS
BPJS
Pelayanan efektif dan efisien
Mental
Fisik
Sosial
Spiritual
SEHAT
Pelayanan Kuratif & Rehabilita
tif
Promosi KesehatanRegulasi/
Kebijakan Sosial
Pelayanan Promotif * & Preventif
Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Perorangan
Kontribusi
APBN
BPJS dengan Managed
Care
Pemerintah
*Pelayanan tertentu
Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012
Kerangka Sistem Pelayanan Kesehatan BPJSSesuai UU No. 40/2004 Pasal 22
Managed Care sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.
• Gatekeeper concept Primary care • Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Benefit komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Drugs Formularium• Sistem Pembayaran yang Efektif• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care :
PT. Askes (Persero)
BPJS Contracts Faskes
Revenue Benefits
MembersState Employer
SKEMA PENYELENGGARAAN BPJS
PT. Askes (Persero)
Gate Keeper
INA CBGs
(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG. PermenKes No. 001 thn 2012 ttg Sistem Rujukan Pelkes Perorangan
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Kapitasi Pay for
Performance
Pelayanan Primer: Pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik di
puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi, dan
klinik pratama
Pelayanan Sekunder: Pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistikPelayanan Tersier: Pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis
atau dokter gigi sub spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
sub spesialistik
Kapitasi,Pay for Performance
DRG/INA CBG’s
DRG/INA CBG’s
Pola Pembayaran BPJS Sistem Pelayanan Berjenjang
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39
PT. Askes (Persero)
No Item Askes BPJS1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga
2. Puskesmas1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga2. Sertifikat Keahlian Medis
Endokrin
• Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring Faskes Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
PT. Askes (Persero)
No Item Askes BPJS
4 Acuan pelayanan primer
Clinical judgement (statistics based)
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer
Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu :1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif)4. Coordination (Dokter sbg “Care
Manager”)
6 Model Pembayaran
Kapitasi Kapitasi
7 Monitoring dan evaluasi
SIM Dokkel SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
29PT. Askes (Persero)
No Item Saat Ini BPJS8 Indikator
performa 1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian)
2. Clinical indicator (sebagian) :a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan
klinis3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicatora. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan
klinis3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
30PT. Askes (Persero)
Rancangan Permenkes RI tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
1. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
2. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:a. puskesmas;b. praktik dokter;c. praktik dokter gigi; dand. klinik pratama.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
1. Surat Ijin Praktik;2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);3. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan
jejaring lainnya; dan 4. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
PT. Askes (Persero)
Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Faskes tingkat pertama
Praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:A. Kriteria Administratif
B. Kriteria Teknis
1. Sumber Daya Manusia2. Sarana dan Prasarana3. Peralatan Medis dan Obat-obatan4. Lingkup Pelayanan 5. Komitmen Pelayanan
Lanjutan..
1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;
2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; 9. pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan10. Pelaksanaan Prolanis dan home visit untuk faskes tingkat pertama yang
berbasis kedokteran keluarga
Cakupan Pelayanan Primer
PT. Askes (Persero)
Peran Dokter Umum
• Faskes Primer• Berfungsi Sebagai Gate Keeper• Melaksanakan Konsep rujukan berjenjang• Menjaga Mutu Layanan Kesehatan Primer dg memenuhi standart
Kompetensi dokter umum• Melaksanakan Program Promotif dan Preventif perorangan• Pelayanan Rujuk Balik bagi penderita Penyakit Kronis dengan kondisi
stabil
REGULASI DI JAWA BARAT1. PERDA 11 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN
KESEHATAN2. PERDA NO 4 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN JPKM3. PERGUB NO 45 TAHN 2012 TENTANG PEDOMAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN4. PERGUB NO 64 TAHUN 2013 TENTANG SISTEM RUJUKAN5. PERGUB NO 65 TENTANG TENAGA KESEHATAN6. RAPERGUB TENTANG SARANA KESEHATAN7. PENYUSUNAN PEDOMAN PEDOMAN
Sumber: Presentasi Kadinkes Jabar, Lokakarya BPJS, Kemenkokesra
4 BUKU PEDOMANDI JAWA BARAT
PEDOMAN STANDAR
PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKA
N KEWENANGAN
TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN
PANDUAN STANDAR
MINIMAL ALAT KESEHATAN
PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN DI PROVINSI
JAWA BARAT
PANDUAN STANDAR
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
BERDASARKAN KEWENANGAN
PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN DI PROVINSI
JAWA BARAT
PEDOMAN STANDAR
OBAT-OBATAN BERDASARKA
N KEWENANGAN
PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN DI PROVINSI
JAWA BARAT
Sumber: Presentasi Kadinkes Jabar, Lokakarya BPJS, Kemenkokesra
PT. Askes (Persero)
IV. Tantangan dan Harapan
a. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan.
b. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat.
c. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan.
d. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu.
e. Standarisasi fasilitas kesehatan.f. Sistem rujukan berjenjangg. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan Primer dengan
dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.h. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
TANTANGAN
Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan Clinical Pathways dan kaidah-kaidah evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah
Harapan pada Profesi
PT. Askes (Persero)
Terima kasihPT. Askes (Persero)
