Faculté de Médecine - CHU TlemcenFaculté de Médecine - CHU Tlemcen

XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010

Dr AINSEBAA

Pr ARBAOUI

Dr AINSEBAA

Pr ARBAOUI

PLAN� I - Intérêt de la présentation� II - Introduction

� III - Physiopathologie� IV - Etiologies� IV - Etiologies

� V - Diagnostic: � VI - Evaluation initiale

�VII - Traitement�IIX - Conclusion

I- Intéret de la présentation

� Affection méconnue.

� Augmentation de la fréquence des examens � Augmentation de la fréquence des examens endoscopiques (dilatation, sclérose, laser)

� Savoir évoquer le dg précocement pour une meilleur PEC

II- Introduction (1)

� La perforation œsophagienne représente la complication majeure de l'endoscopie digestive haute.

� Elle met en communication la lumière œsophagienne avec les espaces celluleux du médiastin.

� Ceci provoque une médiastinite dont le Dcdoit être le plus précoce possible (<6heures)

Introduction (2)

� C’est une affection rare mais grave

� La mortalité est proche de 20%, et elle augmente après la 24 heure.augmente après la 24 heure.

� La conduite du traitement dépend du siège de la PO, du délai de la PEC et du terrain soudjacent .

III-Physiopathologie:

ZONES DE FAIBLESSESRégion crico-thyroid1/3 Moyen de l’oes

Hiatus diaphragmatiq

Vx PAUVRE

ABSENCE DE SEREUSE

TRAVERSE TROIS REGIONS ANATOMIQUES

(C-T-A)

SENSIBILITE A LA PERFORATION

Spécificités des PO par apport autres organes du TD

Hiatus diaphragmatiqSEREUSE

Facteurs favorisants

� malade intubé

� ostéophytes cervicaux

� passage aveugle pharynx

� pathologie sous jacente :� pathologie sous jacente :

- paroi fragile ( sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique)

- tumeur

- diverticule Zenker

BRECHE OESOPHAGIENNE

PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE

MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE

CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp

24 Heures

Mécanismes des PO

SPONTNES(BOERHAAVE)

IATROGENES

Corps étrangersTraumatique

IATROGENESEndoscopie ++

ECLATEMENTAprès dilatation

DECHIRUREPARIETALE

NECROSE Après sclérose

de VO

III- Etiologies des PO:

1. Instrumentales: 50%

� endoscopie diagnostique

� endoscopie interventionnelle

- dilatation

- sclérothérapie des varices

2. Sd de Boerhaave :25%

3. Corps étranger: 16%

4. Traumatisme: 9%– peropératoire:- traitement du RGO par - sclérothérapie des varices

- prothèse oesophagienne

- ligature de varices

- traitement endoscopique des tumeurs oesophagiennes

- intubation endotrachéale

- échocardiographie transoesophagienne (ETO)

- traitement du RGO par cœlioscopie - traitement de l’achalasie par

thoracoscopie ou cœlioscopie- arthrodèse cervicale par voie

antérieure- médiastinoscopie

EMC 2004

Taux de PO selon le geste

� Le risque de PO au court d’une endoscopie Dcest rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.

� Au court des endoscopies interventionnelles le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la technique utilisée et selon la pathologie:technique utilisée et selon la pathologie:

- Dilatation au ballonnet : 0.7 %

- Dilatation au bougies : 0.8 %

- Si Achalasie : 1-6 %

- Mucosectomie : 0-3 %

- Sclérose de VO : 4,3 %

FMC 2005 Hépato-gastro 2002

Perforations

Cervicales

Perforations

Thoraciques%

Iatrogènes +++ 6 15 52 %

Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel

Spontanés

Autres *

Total

0

1

7

14

4

33

35 %

12.5 %

* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique

Annales de chirurgie 128- 2003

Répartition des perforations iatrogènes

PerfCervicales

Perfthoraciques

Endoscopie Diagnostic

Dilatation endoscopique

Ablation endoscopique de

4

0

0

4

7

2Ablation endoscopique de corps étrangers

CPRE

ETO

Autres *

0

0

1

1

2

1

0

1

* Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1

Annales de chirurgie128-2003

� Comment poser le Dc d’une perforation Dc d’une perforation de l’œsophage ?

A/ CLINIQUE:

� Le tableau clinique varie selon le siège, l’étiologie et le délai de PEC.

� Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures

� Classiquement il associe:

1- Douleur thoracique

2- Emphysème sous cutané

3- Fièvre

� La DLR ++:Signe le plus précoce et le plus constant

Survient en perendoscopie ou après intervalle.

Gène DLR intense (IDM, perf ulcère)

�L’emphysème sous cutané:

CLINIQUE (2)

�L’emphysème sous cutané:Signe très évocateur mais inconstant(27%),

plus fréquent dans PO cervicale.

Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation

�La Fièvre :survient rapidement après la douleur

peut constituer un signal d’alarme.

� Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est incomplet ce qui explique les retards Dc.

� On peut avoir:- Des signes Resp au premier plan:- Des signes Resp au premier plan:Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA.- Un choc septique:

TA, Fc, Fièvre.fréquent après la 24 heure.- tableau de péritonite souvent associé au signes précédents dans les PO abdominale.

Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation

50

60

70

80

90

100

Douleur

Dyspnée

0

10

20

30

40

50

Cervical Thorax Abdomen Boerhaave

Dyspnée

Emphy s/c

Hydrothx

choc

EMC 2004

� Est évident si l’endoscope progresse dans la perforations.

� Plus ou moins facile ci ces signe surviennent

DIAGNOSTIC POSITIF

� Plus ou moins facile ci ces signe surviennent au décours d’une endoscopie digestive haute

� En cas de doute il faut avoir recourt au examens complémentaires

�Quels sont les examens a demander en cas de suspicion d’une PO ??

1- Radiographie standard:

�plus sensibles et plus précoces que la clinique pour la détection d’un emphysème s/c et d’un pneumomédiastin.

�montrent des signes indirectes de la PO.

�Les clichés a demander sont:

Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C

TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx.

ASP : croissant gazeux

Emphysème sous-cutané sur une perforationde l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006

Élargissement de l’espace rétropharyngientémoignant de la présence d’un abcès surperforation de l’oesophage cervical

Image en double contour du bord gauche du coeursignalant un petit pneumomédiastin sur perforation de l’oesophage thoracique moyen

Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur d’une perforation œsophagienne EM-C 2006

� Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le diagnostic et préciser l'importance et la topographie des lésions.

2-TOGD aux hydrosolubles

�Réalisé en première intention, lorsque la perforation est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)

�L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l'oesophage

Perforation œsophagienne per endoscopique

Perforation œsophagienne après dilatation

Avant Après

�Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du thorax pour déceler les petites claretés aériquesmédiastinales.

3- Examens Tomodensitométriques

� Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et pleural.

�L'examen peut être complété par l'administration orale d'un contraste iodé hydrosoluble.

Perforation œsophagienne avec passage pleurale du produit et pneumomédiastin

VI-Evaluation initiale:

1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation,visualiser l’extension de l’infection dans le médiastin.

2-Jeun strict + Double ATBpie. 3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.4-Evaluer l’opérabilité du patient.4-Evaluer l’opérabilité du patient.5-Déterminer le choix thérapeutique.

�Même s’il est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder l’instauration du traitement.

� Le Trt des perforations de l’œsophage reste controversé (rareté et diversité des cas).

� Il peut varier du Trt médical jusqu’à l’oesophagectomie en urgence.

VII- TRAITEMENT

l’oesophagectomie en urgence.

� Son but est de fermer la brèche œsophagienne, de juguler l’infection médiastinale et d’améliorer le Pc vital.

Annales de chirurgie 2003

Moyens

Chirurgical

� suture simple� résection� exclusion bipolaire

Traitement médical

� jeun strict

� SNG en aspiration

� alimentation parentérale � exclusion bipolaire� Drainage du médiastin� Gastro ou jéjunostomied’alimentation

� alimentation parentérale

� Antibiotiques (CG+, BGN)

� surveillance USI++

� drainage collection pleurales.

Endoscopique

• prothèse

Indications

� Gravité du tableau

� Âge du patient , terrain

� Délai de mise en route du traitement

� Siège de la perforation� Siège de la perforation

� Taille

� Existence et nature d’une pathologie concomitante

Délai Précoce : inférieur à 24 heures

Clinique Perforation peu symptomatiquePas de septicémie

Terrain Pas sur un œsophage tumoralPas de sténose sous-jacente

Traitement médical

Pas de sténose sous-jacente

Radiologie Perforation intramuraleExtravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesopPas de perforation sur l’oesophage abdominal

Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau radiologique (TOGD, TDM)

Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologiesœsophagiennes

Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)

� traitement chirurgical conservateur :drainage, débridement, suture avec ou sans renforcement- Dc < 24 heure et œsophage sain.- PO iatrogènes avec médiastinite,

Traitement chirurgical

- PO iatrogènes avec médiastinite, - épanchement pleural, péritonite.

� oesophagectomie ou double exclusion- Dc > 24 heure et ou choc septique. - échec du traitement chirurgical conservateur - PO sur œsophage pathologique.

EM- consulte 2006

Traitement par mise en place d’une prothèse

Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie

Hépato-gastro volume 9 2002

Hépato-gastro volume 9 2002

VII-Conclusion

� Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une PO dans la ½ des cas.

� Morbi-mortalité élevée et elle augmente de façon exponentielle si retard Dc. façon exponentielle si retard Dc.

� Les signes cliniques a rechercher sont la DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.

� Le développement des moyens Dc TDM ++ permet de confirmer le Dc en cas de doute.

PREVENTION +++

� 1- Bien poser les indications des examens endoscopiques.

� 2- Progresser sous contrôle de la vue.

� 3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).

� 4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes thérapeutiques et bien sélectionner les malades.

�Une bonne pratique de l'endoscopie et une surveillance adéquate après des manœuvres endoscopiques devrait permettre un traitement chirurgical plus rapide et des suites plus favorables.

J - 24