1

Perinatālā ķirurģija - attīstība pasaulē un potenciāli ārstējamās slimības

Rīgas Stradiņa universitāte

Autors: Kārlis Pētersons

MFp IV 22. grupa

2

Saturs

IevadsVēsture Iedzimta diafragmas trūceDvīņu transfūzijas sindromsMielomeningocēleFetālās ķirurģijas nākotneSecinājumiAvoti

3

Fetālā ķirurģija Ķirurģijas nozare, kurā tiek operēti vēl nedzimuši augļi, koriģējot

iedzimtus defektus, lai ļautu tiem attīstīties normāli. Kontraindicēta, ja:

» Auglis neatkarīgi no operācijas ies bojā

» Tam ir citas saslimšanas, kuru dēļ tas nespēs normāli attīstīties

» Hromosomālas patoloģijas Šajās operācijās māte ir pacients, bet negūst nekādu labumu, turklāt

riskē ar savu dzīvību un nākotnes grūtniecībām. Ieguvējs ir tikai auglis. Trīs fundamentāli jautājumi:

» Kāds labums ir auglim no operācijas?

» Vai iejaukšanās atsver risku mātei un auglim?

» Vai prenatāla iejaukšanās dod labākus rezultātus kā postnatāla terapija? Balstās uz attēldiagnostiku, tokolīzi un pēc iespējas minimāli invazīvu

procedūru.

4

Šobrīd pasaulē šādi ārstē šādas slimības:»Iedzimta diafragmas trūce

»Dvīņu transfūzijas sindroms

»Mielomeningocēle

»Sakrokokcigeāla teratoma

»Iedzimta cistiski adenomatoīda malformācija

»Apakšējo urīnceļu obstrukcija

»Iedzimti sirds defekti

»Rēzus slimība

5

Ieskats vēsturē

Pirmo reizi augli pēta Vezālijs 16. gadsimtā. 19. gs. vienkārši eksperimenti ar dzīvnieku augļiem,

svarīgākais secinājums – tiklīdz auglis sācis elpot pats, to vairs apturēt nevar.

20. gs. pirmajā pusē – pirmās operācijas uz dzīvnieku augļiem, kamēr tie atrodas mātes dzemdē.

Vēlāk tiek veiktas manipulācijas ar dzīvnieku augļiem, lai simulētu dažādas cilvēku iedzimtas patoloģijas un pētītu to patoģenēzi, piemēram, zarnu atrēziju, aortas koarktāciju, diafragmas trūci, hidronefrozi, dažādas sirdskaites.

Tika atklāts, ka primātiem šajās procedūrās lielākā problēma ir priekšlaicīgu dzemdību novēršana.

Pirmā veiksmīgā prenatālā procedūra – 1965. gadā, kad tiek veikta asins transfūzija auglim ar Rēzus slimību.

6

Pagrieziena punkts cilvēku prenatālajā ķirurģijā – 1970. gads, kad tiek izgudrots ultrasonogrāfs.

Fetālās ķirurģijas dzimšana – 1981. gads, kad tika veikta pirmā atvērtā fetālā operācija auglim ar obstruktīvu uropātiju Kalifornijas Universitātē, fetālās ķirurģijas tēva – Maikla Harisona vadībā.

Pēc tam fetālās ķirurģijas attīstību noteica trīs lietas:»Mēģinājumi nevis vienkārši labot anatomiskus defektus, bet

iedarboties fizioloģiski.

»Mēģinājumi pāriet no atvērtām operācijām uz minimāli invazīvām operācijām.

»Pāriet no gadījumu aprakstiem un retrospetktīvām analīzēm uz īstiem randomizētiem klīniskiem pētījumiem.

7

Piekļuve auglim

Perkutāna intervence US kontrolē:– Amniocentēze, kordocentēze– Radiofrekvences ablācijai– Šuntu ievietošanai– Aortas stenozes korekcijai– Vismazākais risks priekšlaicīgām dzemdībām, amnija

šķidruma noplūdei Fetoskopiska iejaukšanās (FETENDO):

– Endoskopijas un sonoskopijas kombinācija– Piekļuve perkutāni vai ar minimālu laparotomijas griezienu– Operācijas telpas radīšanai lieto iztotoniskus kristaloīdu

šķidumus vai amnija šķidrumu, nevis gāzi.– Saistīta ar mazu risku– Trahejas oklūzija pie iedzimtas diafragmas trūces– Lāzerablācija pie dvīņu transfūzijas sindroma

8

Tieša iejaukšanās ar histerotomiju

Mielomeningocēle, sakrokokcigeāla teratoma, Iedzimta cistiski adenomatoīda malformācija.

Zems abdomināls grieziens. M. rectus abdominis tiek dalīts šķērsām vai vertikāli. Ar USG identificē placentu, lai to neskartu. Histerotomijas grieziens parasti 6-8cm. Lai kontrolētu miometrija asiņošanu tiek lietotas speciālas absorbējošas

skavas (parastās metāla eksperimentos ar pērtiķiem izraisīja neauglību). Pēc tam dzemdē tiek ievietots katetrs, pa kuru tiek ievadīts silts Ringera

šķīdums, lai nodrošinātu augļa termoregulāciju un izvairītos no nabas saites saspiešanas.

Auglis tiek atklāts tikai nepieciešamajā ķermeņa daļā. Pēc operācijas miometrijs tiek šūts ar nepārtrauktu šuvi un nostiprināts ar

fibrīna līmi. Pirms pēdējās šuves amnija dobumā tiek ievadītas antibiotikas. Pēcoperācijas epidurāla analgēzija.

9

Tokolīze:

Magnija sulfāts un indometicīns gan operācijas laikā, gan 48h pēc operācijas.

β simpatomimētiķi.Nitroglicerīns. Ja pēc operācijas sasniegta laba tokolīze tad var pāriet

uz p/o nifedipīnu.Tokolīze nepieciešama visu turpmāko grūtniecību, lai

nepārplīstu rēta, kas vienlāicīgi gan dzīst, gan tiek stiepta.

Ja dzemdības nav sākušās līdz 37. nedēļai, tad jādzemdē ir tajā ar ķeizargriezienu.

10

Visās operācijās māte ir guļus uz muguras vai litotomijas pozīcijā un galda kreisā puse ir nolaista zemāk, lai samazinātu spiedienu uz v. cava.

Anestēzija:- Lokāla

- Epidurāla

- Vispārēja

- Auglim – i/m

11http://img.medscape.com/pi/features/slideshow-slide/fetal-surg/fig5a.jpg

https://duckduckgo.com/i/679c534b.gif

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d6/Lithotomy_position.jpg

12

Iedzimta diafragmas trūce

Vēdera dobuma saturs iespiežas krūšu dobumā caur defektu diafragmā un nospiež plaušas un kavē to attīstību bilaterāla plaušu hipoplāzija.

1/2400 Mirstība – 58% Izdzīvošana atkarīga no aknas novietojuma (93% ja akna nav ieslīdējusi

krūšu kurvī; tikai 43%, ja ir). Vēl prognostisks ir LHR (Lung – Heart ratio) indekss (plaušu izmēri ātriju

līmenī attiecināti pret galvas apkārtmēru) 24. -26. nedēļā - LHR > 1,4 – netiek saistīts ar mirstību, LHR < 1,0 – aptuveni 90% mirstība, LHR starp 1,0 un 1,4 - mirstība ap 60%.

85% kreisā puse. 5% bilaterāli. 30% klāt arī citas patoloģijas (CNS bojājums, barības vada atrēzija,

omfalocēle un kardiovaskulāri bojājumi). Var būt kā daļa no hromosomālām patoloģijām (21., 13., 18. hromosomas

trisomijām, Fryns, Brachmann-de Lange, Pallister – Kilian un Tērnera).

13http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/gallery--main/public/congenital-diaphragmatic-hernia-and-

normal-baby-internal-view-abdomen-16x9.jpg?itok=x7vsw38W

14

Ķirurģiska ārstēšana

Pirmās operācijas bija atvērtas, in utero labojot pašu diafragmas trūci.

Šī procedūra netika saistīta ar pieaugumu izdzīvošanas rādītājos, turklāt, ja akna ir ieslīdējusi krūšu kurvī, operācija ir saistīta ar augstu risku pārgriezt nabas vēnu.

15

Trahejas oklūzija

Jauna pieeja, balstīta uz pētījumiem ar aitu augļiem.Okludējot traheju, tiek panākta plaušu šķidruma

retence, kas veicina plaušu augšanu un neļauj plaušai saplakt, tādejādi tiek panākta plaušu palielināšanās izmēros, kompliances pieaugums, kā arī vēdera dobuma satura iespiešana atpakaļ.

Cilvēka auglim šo procedūru veic trīs veidos:– Atvērta trahejas klipēšana– Trahejas kilpēšana ar FETENDO metodi– Trahejas okludēšana ar balonu

16

http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/55/26755tn.jpg

17

Atvērta trahejas klipēšana

15 augļi.Diagnosticēti zem 25 nedēļu vecuma.Aknas ieslīdējusi krūšu kurvī.LHR <1 Izdzīvoja 33%Par spīti tam, ka tika panākta in utero plaušu

augšana, postnatāli bija nepieciešams ventilācijas atbalsts kapilāru caurlaidības un sliktas kompliances dēļ.

No 5 izdzīvojušajiem, 3 bija ar smagiem neiroloģiskiem bojājumiem.

18

Trahejas klipēšana ar FETENDO metodi

Nav histerotomijas samazinās priekšlaicīgu dzemdību risks. Retrospektīvs pētījums, kurā salīdzināja standarta postnatālo terapiju

(n=13), atvētu trahejas klipēšanu (n=13) un FETENDO klipēšanu (n=8). Izdzīvoja attiecīgi 38%, 15% un 75%. Pētījums tika kritizēts, jo FETENDO grupā 5 no 8 pacientiem bija ar LHR >1. Standarta terapijas grupā izdzīvošana bija mazāka, kā tiek aprakstīts

literatūrā. FETENDO klipēšana bija neveiksmīga 4 pacientiem un bija jāpāriet uz

atvērto metodi. Šie pacienti tika iekļauti atvērtās metodes grupā. Ja šie pacienti tiktu ieskaitīti FETENDO grupā, tad tajā izdzīvošana būtu tikai 50%.

Pēc šī pētījuma tika atsevišķi salīdzināta standarta terapija ar FETENDO metodi, šajā gadījumā izdzīvošana abās grupās bija 75%.

Šobrīd prenatāli tiek operēti pacienti ar aknas ieslīdēšanu krūšu kurvī un LHR <1, kas ir augsta riska pacienti.

19

Trahejas okludēšana ar balonu

Randomizēts pētījums24 sievietes no 22. līdz 24. gestācijas nedēļai, ar

augļiem, kuriem bija aknu ieslīdēšana krūšu kurvī un LHR <1,4.

2 grupas: trahejas okludēšana ar balonu (n=11) un standarta terapija (n=13).

73% okludēšnas grupā un 77% standarta terapijas grupā izdzīvoja līdz 90 dienām.

Priekšlaicīgas dzemdības bija biežāk okludēšanas grupā.

20

10 – 15% monohorionisku, diamniotisku dvīņu.

Anastomozes starp abiem dvīņiem nav sabalansētas (dziļo AV anastomožu pārsvars pār superficiālajām AA anastomozēm).

Viens dvīnis ir donors, bet otrs – recipients.

Dvīņu trasfūzijas sindroms (TTTS – twin-twin transfusion syndrome)

http://www.fetalhealthfoundation.org/wp-content/uploads/2015/10/ttts_img.jpg

21

Recipients:

» Polihidramnijs

» Policitēmija

» Poliūrija

» Hipertensija

» Sirds mazspēja

» Hydropsa

» Bojāeja

Donors

» Oligohidramnijs

» Anēmija

» Oligūrija

» Nieru mazspēja

» Augšanas aizture

» Bojāeja

Viena dvīņa nāve apdraud otru dvīni

Nāve 2. trimestrī – 80%

22

Quintero kritēriji

I stadija: polihidramnijs (MVP >8 cm) recipientam, un oligohidramnijs (MVP <2cm) donoram.

II stadija: donora urīnpūslis nav redzams pēc 60 minūšu novērošanas.

III stadija: izmaiņas doplerogrāfijā nabas artērijā, apgriezta asins plūsma ductus venosus vai pulsējoša plūsma nabas vēnā.

IV stadija: ascīts vai hydrops vienam no augļiem.V stadija: viena vai otra dvīņa nāve.

23

Terapija

Standarta terapija – amnioredukcija polihidramniotiskajam dvīnim.

» Samazina dzemdes iestiepumu samazinās priekšlaicīgu dzemdību risks.

» Samazina spiedienu uz placentu uzlabojas donora asinsrite.

» Simptomātiska terapija, nepieciešams atkārtot.

» Līdz 20% pēc pirmās reizes vairs atkārtot nevajag.

» Vienkārša, droša metode.

» Paaugstina izdzīvošanu abiem dvīņiem līdz 60%.

» 1/3 izdzīvo tikai viens dvīnis.

» Grūtniecībās, kuras beigušās ar viena dvīņa nāvi 25% izdzīvojušo dzīves laikā ir nopietni neiroloģiski bojājumi, nieru mazspēja, spontāna intrauterīna pēdas amputācija, sepse un bronhopulmonāla displāzija.

24

Anastomožu lāzerfotokoagulācija – patoģenētiska ārstēšana

»Ablēti tiek tikai tie asinsvadi, kas veido anastomozes starp abu dvīņu asinsritēm.

»Tiek izveidotas divas funkcionāli neatkarīgas asinsrites sistēmas.»Perkutāna pieeja, lokāla anestēzija.»Procedūras beigās tiek veikta amnioredukcija recipientam.» Izdzīvošana kopumā no 55% līdz 73%, kur labāki rezultāti ir

agrīnākai intervencei un centriem ar lielāku pieredzi.

http://www.gift-surg.ac.uk/wp-content/uploads/sites/8/2014/12/TTTS-

Therapy.jpg

25

Komplikācijas:»Neiroloģisks bojājums 5 – 18% gadījumu (motorie un runas

traucējumi, cerebrāla trieka, hemiparēze, spastiska kvadriplēģija, aklums).

»30% priekšlaicīgs apvalku plīsums.

»Priekšlaicīgas dzemdības.

»Viena vai abu dvīņu nāve.

»Ekstremitāšu išēmija 1-2% gadījumu.

»33% - reziduālas anastomozes 14% TTTP rekurence un TAPS (twin anemia – polycythemia sequence) 13 - 44%.

»Mātes komplikācijas 5,4% - sāpes, asiņošana, horioamnionīts.

26

Eurofetus 2004. gada randomizēts pētījums.» Pētījums tika apturēts pirms plānotā pacientu skaita sasniegšanas, jo

lāzerterapija uzrādīja ievērojami labākus rezultātus, kā amnioredukcija.

» 142 grūtnieces, sadalītas divās grupās: lāzerterapija (n=72) un amnioredukcija (n=70).

» Izdzīvošana vismaz vienam dvīnim 28 dienas pēc dzimšanas lāzera grupā – 76%, bet amnoredukcijas grupā – 56%.

» Vidējais gestācijas vecums lāzera grupā – 33 nedēļas, bet amnioredukcijas grupā – 26 nedēļas.

» 6 mēnešu vecumā dzīvi lāzera grupā bija 54% pacientu, bet amnioredukcijas grupā tikai 39%.

» 6 mēnešu vecumā brīvi no neiroloģiskiem bojājumiem – lāzera grupā 52%, amnioredukcijas grupā – 31%.

» 6 gadus pēc terapijas lāzera grupā netika novēroti papildus neiroloģiskie bojājumi.

27

Mielomeningocēle Spina bifida aperta – muguras smazenes izspiedušās cauri defektam

mugurkaulā.

1/4000

75% lumbosakrālajā rajonā, bet var būt visā muguras smadzeņu garumā.

http://www.medindia.net/patients/patientinfo/images/Myelomeningocele.jpg

28

Neiroloģiskie simptomi atkarīgi no vietas, kurā ir bojājums:

» Sakrālā reģiona bojājums – zarnu un urīnpūšļa nesaturēšana, starpenes anestēzija, bet nav motorie traucējumi.

» Lumbālā – lumbotorakālā rajona bojājums – apakšējo ekstremitāšu šļauganā paralīze, anestēzija, apakšējo ekstremitāšu morfoloģiski bojājumi, pastāvīgi atslābināts anālais sfinkteris un urīna nesaturēšana vai otrādi.

» Cervikālā rajona bojājums – minimāls neiroloģisks deficīts.

85% attīstās hidrocefālija – galvenais intelektuālā deficīta iemesls.

80% attīstās Arnold – Chiari II malformācija vermis cerebellum ieslīdēšana canalis spinalis caur foramen magnum, iegareno smadzeņu iestiepšanās un ieķīlēšanās, muguras smadzeņu un iegareno smadzeņu nobīde kaudāli un cisterna magna nosprostošana, kas izraisa hidrocefāliju likvora atteces traucējumu dēļ. Iegareno smadzeņu, tilta un smadzenīšu noslīdēšana var izraisīt to saspiešanu, kas arī ir biežākais nāves cēlonis pacientiem ar mielomeningocēli.

29

Ķirurģiskā ārstēšana

Tradicionāli:»postnatāla operācija mielomeningocēles ārstēšanai 48

stundu laikā pēc dzimšanas.

»ventrikuloperitoneāls šunts hidrocefālijas ārstēšanai, ja tā tiek diagnosticēta līdz operācijai. Tomēr lielākā daļa hidrocefāliju tiek diagnosticētas dažas dienas pēc operācijas.

Prenatāla operācija»Atvērta operācija.

»Defekta labošana tāda pati kā postnatāli.

30

http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/16_9_large/public/prenatal-repair-mmc-illustration-780x350.jpg?it

ok=II_Ohzwo

http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/16_9_large/public/fetal-mmc-closure-780x393.jpg?

itok=ZX5vqoOR

31

MOMS (Management of Myelomeningocele Study) pētījums – pirmais randomizētais prospektīvais pētījums

Sākts 2003. gadā, plānoti 200 pacientu. Apturēts 2010. gadā pie 183 pacientiem, sakarā ar

labajiem rezultātiem. Mērķis bija izvērtēt vai intrauterīna iejaukšanās no 19. līdz

25. gestācijas nedēļai uzlabo iznākumu salīdzinājumā ar standarta neiroķirurģisko iejaukšanos.

Iznākums tika vērtēts pēc fetālas vai neonatālas nāves, vai ventrikuloperitoneālā šunta nepieciešamības 12 mēnešu vecumā.

Otrs kritērijs pēc kā tika vērtēts rezultāts bija mentālā āttīstība un motorā funkcija 30 mēnešu vecumā.

Šobrīd vēl tiek vērtēti citi rādītāji, piemēram, ilgtermiņa sekas uz mātes veselību.

32

Rezultāti

Nepieciešamība pēc ventrikuloperitoneāla šunta: prenatālai grupai – 40%, postnatālai grupai – 82%.

Neiromotorā funkcija – spēja neatkarīgi staigāt 30 mēnešu vecumā: prenatālā grupa – 42%, postnatālā grupa 21%.

Iegareno smadzeņu, tilta un smadzenīšu noslīdēšana prenatālajā grupā tika ievērojami samazināta salīdzinot ar postnatālo grupu:

»Neoslīdēja attiecīgi 36% un 4% gadījumu.

»Smaga noslīdēšana attiecīgi 6% un 22% gadījumu.

33

Rezultāti

Risks spontānai membrānu plīšanai: prenatālā grupā – 46%, postnatālā – 8%.

Risks oligohidramnijam – 21% pret 4%.Priekšlaicīgas dzemdības – 79% pret 15%, turklāt

13% prenatālajā grupā dzima pirms 30 gestācijas nedēļām.

Vidējais gestācijas laiks: prenatālajā grupā 34,1 nedēļa, postnatālajā – 37,3 nedēļas.

Dzemdību laikā aptuveni ceturtdaļai no mātēm tika novērota plāna histerotomijas rēta, 10% daļēja dehiscence, bet nevienai – rētas plīsums.

34

Nākotne

Randomizēti, prospektīvi pētījumi.Labāka diagnostika.Galvenā problēma – priekšlaicīgas dzemdības

(tokolīze fetālajai ķirurģijai ir tas pats, kas imūnsupresija orgānu transplantācijai).

Mātes drošība.Minimāli invazīvas metodes.Gēnu terapija.Mākslīgas placentas.«Turpināt ar piesardzību, bet entuziasmu»

35

Secinājumi

Fetālā ķirurģija mūsdienās ir kļuvusi par reālu iespēju, tomēr, joprojām, katrs gadījums ir jāskatās individuāli.

Rūpīgi jāizvērtē operācijas nepieciešamība gan no augļa ieguvuma, gan priekšlaicīgu dzemdību riska, gan mātes veselības riska puses.

Lai arī ideja par fetālo ķirurģiju šķiet aizraujoša, ne vienmēr rezultāti ir labāki operējot prenatāli, salīdzinot ar tradicionālo terapiju.

Tendence pāriet uz pēc iespējas minimāli invazīvām procedūrām.

36

Literatūras avoti

Ashcraft, K. W., Holcomb, G. W., & Murphy, J. P. (2005). Pediatric Surgery (4th ed.). Philadelphia, PA: W.B. Saunders.

Behrman, R. E., Kliegman, R., & Jenson, H. B. (2016). Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed., Vol. 1&2). Philadelphia: W.B. Saunders Co.

Seok Joo Han, & Eui Ho Hwang. (2001). The Developement of Fetal Surgery. Jonsei Medical Journal, 42(6), 602. - 608. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11754143

Jancelewitz Tim, & Michael R. Harrison. (2009). A History of Fetal Surgery. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559317

Marjorie J. Arca, & Steven Teich. (2004). Current controversies in perinatal care: fetal versus neonatal surgery. Clinics in Perinatology, 31(3), 629 – 648. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Current+controversies+in+perinatal+care%3A+fetal+versus+neonatal+surgery

Prema Menon, & K.L.N. Rao. (2005). Current Status of Fetal Surgery. Indian Journal of Pediatrics, 72(5), 433 - 436. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Current+Status+of+Fetal+Surgery+menon

N. Scott Adzick. (2010). Fetal myelomeningocele: Natural history, pathophysiology, and in-utero intervention. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 15(51), 9 - 14. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19540177

Claudia Mosquera, Russell S. Miller, & Lynn L. Simpson. (2012). Twin–Twin Transfusion Syndrome. Seminars in Perinatology, 36(3), 182 - 189. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22713499

N. Scott Adzick. (2012). Fetal Surgery for Myelomeningocele: Trials and Tribulations. Jornal of Pediatric Surgery, 47(2), 173 - 281. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278714/

N. Scott Adzick, Laura E Mitchell, Jeanne Melchionne, Patrick S Pasquariello, Leslie N Sutton, & Alexander S Whitehead. (2004). Spina bifida. The Lancet, 364. Retrieved from http://www.thelancet.com.sci-hub.cc/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)17445-X/abstract

Kenneth J. Moise, Jr. (2014). The History of Fetal Therapy. The Lancet, 31(7), 557 - 566. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24570168

37

Jautājumi

Fetālās ķirurģijas tēvs:»A) Artūrs Gaitons

»B) Jānis Bērziņš

»C) Gundars Katlaps

»D) Maikls Harisons

38

Pirmā atvērtā fetālā operācija:»A) Mielomeningocēle

»B) Aortas stenoze

»C) Obstruktīva uropātija

»D) Apendicīts

39

Biežākā komplikācija fetālajā ķirurģijā:»A) Ķirurgam asiņo deguns

»B) Priekšlaicīgas dzemdības

»C) Dzīvībai bīstama mātes asiņošana

»D) Brūces infekcija