OSASUN SAILA

Rosa Rico, Elena Aldasoro, Monste Calvo, Flavia

Salcedo, Marta Barandiarán, Eva Reviriego,

Marta López de Argumedo, Andoni Arcelay, Unai Martín,

Amaia Bacigalupe

SESPAS: Sevilla, 2009

Perspectiva de género en las Guías de Práctica Clínica

Departamento de Sanidad: Gobierno VascoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud Osakidetza/Svs Departamento de Sociología: Universidad del País Vasco

Género & CPG

Antecedentesexperiencia en :

desarrollo de Guías de Practica Clínica (GPC)

instrumento de evaluación de calidad AGREE

ausencia de criterios para identificar sesgos producidos

por las desigualdades sociales

estudio de las desigualdades de género en la

atención sanitaria del infarto agudo de

miocardio

Proyecto financiado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (2005111085)

Género & CPG

Objetivo

desarrollar un instrumento que

ayude a incorporar la perspectiva de

género en la elaboración de GPC

Género & CPG

Metodología

¿que es una Guía de Práctica Clínica?

conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma

sistemática para ayudar a profesionales y pacientes en la

toma de decisiones sobre la asistencia más apropiada en

las circunstancias clínicas específicas

IOM, 1990

Género & CPG

Priorización

Alcance y objetivos

Preguntas Clínicas

Búsqueda y selección de la evidencia

Síntesis de la literatura

Elaboración de recomendaciones

Información disponible en registros, bases de datos, o estudios

Evidencia científica

Fases en la elaboración

Implementación

Género & CPG

Priorización

Alcance y objetivos

Preguntas Clínicas

Búsqueda y selección de la evidencia

Síntesis de la literatura

Elaboración de recomendaciones

Información disponible en registros, bases de datos, o estudios

Evidencia científica

Fases en la elaboración

sesgos eninformación

sesgos en investigación

sesgos en la atención

Implementación

Género & CPG

Método de trabajopara conocer la percepción sobre las desigualdades

encuesta sobre la importancia que las personas que trabajan en la elaboración de GPC en el SNS le dan a las desigualdades sociales, y en especial a las de género

• para conocer el estado actual de la situación

revisión de la literatura sobre herramientas para identificar sesgos de género en la investigación y en las GPC

• para el desarrollo del proyecto– talleres de trabajo

• con personas expertas• los y las miembros del equipo investigador

Género & CPG

Resultados de la encuestaTasa de respuesta: Mujeres: 80.8Hombres: 66.7

Grado de importancia de los siguientes factores sociales

en el origen de las desigualdades en salud en elaboración de GPC de calidad

4,3

3,9

3,4

3,3

3,1

4,4

3,9

3,9

3,9

3,3

0 1 2 3 4 5

Clase social

Lugar de origen

Edad

Género

Sexo

Mujeres

Hombres

4,2

4,1

4,1

3,6

3,8

4,3

4,2

3,9

4,0

3,8

0 1 2 3 4 5

Edad

Sexo

Clase social

Género

Lugar de origen

Género & CPG92%

5%

Resultados de la encuesta

Poco o nada de acuerdo Ni de acuerdo ni desacuerdo Bastante o muy de acuerdo

Grado de acuerdo grado de acuerdo con tener en cuenta las diferencias por razón de género en la elaboración de guías

94%

6%

8%

11%

81%

55%

17%

28%

Mujeres

Grado de acuerdo con tener en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres en la implementación de guías

3%

Hombres

Mujeres Hombres

Género & CPG

• evisión literatura– Keuken D.G. Keuken, J.A. Haafkens, C.J. Moerman, N.S. Klazinga, G. Ter Riet. Attention to sex related

factors in the development of clinical practice guidelines. Journal of Women's Health. January 1, 2007, 16(1): 82-92.

– Oxman– Bias free framework

• Aplicación bias free

Resultados de la revisión de la literatura

Género & CPG

BIAS FREE FrameworkTipos de jerarquía social

Gender

AbilityAge Sexual orientationLanguageTribeSocio-economic statusRace/EthnicityReligionGeographical location

Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The Bias Free Framework, 2006 http://www.globalforumhealth.org

Mantener la jerarquía

Fallar al examinar las diferencias

Utilizar doble rasero

Género & CPG

BIAS FREE Framework

Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The Bias Free Framework, 2006 http://www.globalforumhealth.org

Mantener la jerarquía

Fallar al examinar las diferencias Utilizar doble rasero

Género & CPG

¿Se va a utilizar un enfoque centrado en la dignidad de las personas?

¿El equipo elaborador de la guía está dispuesto a trabajar sin sesgos de género?

H5 Cosificación de la persona

(Consideración de la privación de la dignidad humana como natural o no problemática)

Pregunta rectora:

Género & CPGGender &

CPG

¿ Siendo igual la condición clínica se maneja de manera diferente en hombres y mujeres?

D1- Doble estándar explícito o abierto

¿Se trata de forma diferente al grupo dominante y no-dominante?

¿La condición clínica afecta a algunos subgrupos de mujeres u hombres de un modo diferente o es un tema más prioritario para unos grupos que para otros?

F4- Asumir homogeneidad

¿Se define un tema social o estructural relacionado con el género como una enfermedad individual?

H4-Grupo no dominante como patológico

la anorexia.. Mas frecuente en mujeres.. Jerarquía de la biomedicina

DETERMINAR EL ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

Género & CPG

¿Se han tenido en cuenta los valores y preferencias tanto de hombres como de mujeres?

D4- Negando la capacidad de actuar.

¿ Se incluyen recomendaciones que trascienden el ámbito individual dirigidas a producir cambios estructurales en el ámbito del género?

H6-Culpabilización de las víctimas debido a la violencia individual y/o estructural

En el caso de recomendaciones sobre aspectos tradicionalmente atribuidos a mujeres, ¿se dirigen también a los hombres?

D3- Sub representación o exclusión excepcional

FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES

Género & CPG

Género & CPG17

Hierarchy

• Placement determines access to all types of resources

• Manifests in knowledge construction

• Affects how people are treated by others and how they think about themselves

• Ignoring hierarchies leads to their maintenance

Género & CPG18

MODELO

• N DE PREGUNTAS POR CADA VERTICE

Género & CPG19

The BIAS FREE Framework

• Rights-based• Systematic • Integrative• Deals with biases that derive from

any social hierarchy • Applicable to research, legislation,

policies, programmes, service delivery and practices

Género & CPG20

Framework Properties

• Consists of a set of open-ended questions

• Answers need to be given anew in each situation by users

• Transferable to all socio-cultural contexts

• Theoretically based

• Systematic and comprehensive

Género & CPG21

Framework Properties (cont.)

• Identifies problems

• Identifies appropriate solutions

• Can be used at all stages of the research, policy, practice, legislative etc. process -- the earlier, the better

Género & CPG22

¿como se operativiza en las GPC?

• En todas las fases de la guia se hacen estas cuestiones (manual)

• J

• F

• D

Género & CPG23

Resultados

Género & CPG24

Cuestiones para el debate

• Inicio muy pegado a la metodologia de elaboración de GPC (evitar sesgos)

• Hay que traspasar barreras y resistencias para examinar elementos más allá de la metodología, es decir, ideológicos, que están en la base de las jerarquías sociales

• La herramienta se propone como un set de preguntas que faciliten la reflexión a la hora de hacer GPC

• La herramienta permite trabajar cada fase de elaboración de GPC analizando de manera sistemática los problemas que plantea el bias free.

• limitación: solo enfoque de género

Género & CPG

What is a Clinical Practice Guideline (CPG)?

“Systematically developed statements to assist

practitioners and patient decisions about

appropriate health care for specific

circumstances”

IOM, 1990

3. Short presentation of “What is a CPG and which are the steps for its elaboration”

Género & CPG

Prioritisation and Topic Selection

Development group

Systematic Search

Synthesis of Evidence and Graded Recommendations

Updating

Diffusion and e Implementation

Peer Review

Evaluation of impact

Género & CPG

Development method

Developmentgroup

Key Questions

(PIO)

Literature search• RS/meta-analysis• RCT• Cohort/Case-Control• Others

Critical Appraisal

EstablishRecommendations

Peer Review Final recommendations

Género & CPG

Fases en la elaboración de GPC

Síntesis de evidencia

Recomendaciones

Evidencia científica

valores

AlcancePreguntas clínicas

Información disponible en registros, bases de datos, o estudios Sesgo de

información

Sesgo de investigación

Sesgo de Atención

Género & CPG

How to work

• Scope and objective• Developing the clinical

question• Evidence search and

selection• Synthesis of the scientific

evidence• Elaborating

recommendations

• Implementing and evaluating the impact

Cómo incorporar la perspectiva de género

Aspectos a tener en cuenta

Dónde actuar y describir

Manual

Género & CPG

4. Using the BIAS FREE Framework to develop CPGs

To review our Check list on “Gender bias free in

CPG” with the help of the BIAS FREE Framework

Steps 1, 2 and 3.

Género & CPG

How to apply the

BIAS FREE Framework

The tasks will be:

To make visible the differences and if there is any, then adapt whatever is necessary

When there are no differences to check if men and women are seen and considered as different.

To identify biological differences and the epidemiological profiles of men and women. As well as the social, cultural and economic differences that can affect the clinical condition under study

Aspects to take into account

Take into account that the problem addressed in the CPG is a priority and evaluate if it affects men and women in the same way or not.

Checklist 1.1

1).- Aspects to take into account in the CPG phase of scope and objective. A evitar: Sesgos de información

INTRODUCCIÓN: Para desarrollar esta fase adecuadamente se hace preciso realizar un

diagnóstico completo del problema de salud, un análisis sobre cuál es el motivo

de realizar esa GPC, si existen controversias previas en este área, intereses

económicos y saber a quién va a beneficiar.

Género & CPGGender &

CPG

How to apply the

BIAS FREE Framework

Se trata de tener en cuenta el sexo, la edad, el ciclo de vida reproductivo en el caso de las mujeres

También hay que tener en cuenta las diferencias en la etiología, incidencia y prevalencia entre hombres y mujeres (de la enfermedad, de las comorbilidades, en la exposición a factores de riesgo, en la propia definición de riesgo, en la presentación de los síntomas y en la influencia de la socialización)

Asimismo hay que valorar si las conductas de género influyen en el momento de pedir ayuda en el transcurso de la enfermedad. (Keuken, 2007)

Aspects to take intoaccount

In the Patient(P) area, take into account the adequate profile.Checklist 2.1

2.- Aspects to take into account when developing the clinical question. A evitar: Sesgos de información

INTRODUCCIÓN: En esta etapa de la elaboración de una GPC se trata de asegurar que se va a proporcionar una respuesta concreta a los objetivos contemplados en la fase de Alcance y Objetivos.

Habitualmente se emplea el método PICO (pacientes-intervención-comparación y resultados)

Género & CPGGender &

CPG

Tener en cuenta que pueden asumirse diferencias que pueden no ser reales sino que responden a la aplicación de estereotipos.

Cuando se trata de intervenciones educativas o de promoción de la salud, considerar si existen aspectos relacionados con las diferencias entre hombres y mujeres que afectan de forma especial.

Aspects to take

into account

How to apply the

BIAS FREE Framework

Consider whether the intervention (I) and the comparison (C) may act differently when applied to men or women (effectiveness, preferences, compliance, etc)

Checklist 2.2

2.- Aspects to take into account when developing the clinical question

Género & CPGGender &

CPG

Hay que valorar no solo el tipo de medida de resultado sino la importancia que puede tener para el/la paciente.

Aspects to take

into account

How to apply the

BIAS FREE

Framework

When establishing the outcome (O) variables, take into account wheter they may be different in men and women

Checklist 2.3

2.- Aspects to take into account when developing the clinical question

Género & CPGGender &

CPG

Aspects to take

into account

How to apply the

BIAS FREE

Framework

The different profiles, of the patient’s area (men and women and/or different age groups) in the PICO question, should be taken into account in order to select the MeSH terms, free text or limits in the searching strategy

Checklist 3.1

3.- Aspects to take into account in the evidence search and selection. A evitar: Sesgos de información

INTRODUCCIÓN: Es muy importante definir los criterios de inclusión y exclusión de los estudios,

que comprenden entre otros el diseño de los estudios adecuado para

responder a cada tipo de pregunta, el tipo de pacientes (P)

las intervenciones y comparaciones (I, C)) y las variables de resultado.

Género & CPGGender &

CPG

Aspects to take

into account

How to apply the

BIAS FREE

Framework

When analyzing the publishing bias, evaluate whether it can make invisible the results in women or men

Checklist 3.2

3.- Aspects to take into account in the evidence search and selection

Género & CPGGender &

CPG

Aspects to take

into account

How to apply the

BIAS FREE

Framework

Take into account the sex differences while establishing the inclusión and exclusión criteria of the studies

Checklist 3.3

3.- Aspects to take into account in the evidence search and selection