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Perturbação de tiques

Orientações para a prática clínica

Orientações para a prática clínica

Clínica especializadaMédico de família; Neurologia; Pediatria; Neuropediatria; Psiquiatria; Psicologia;Neuropsicologia

GuidelinesOrientar a prática dos profissionais de saúde médicos e saúde mental a avaliar e trataros jovens com perturbação de tiques, incluindo perturbação de Gilles de la Tourette.

Perturbação de tiques

Fonte (ClinicalKey)

149 Publicações ; 25 Estudos experimentais aleatórios

Métodos utilizados para análise das evidências

Revisão de meta-análises publidadasRevisão sistemática de tabelas com valores de referência

População-alvoCrianças, adolescentes e jovens adultos com perturbação de tiques, incluindoperturbação de Gilles de la Tourette

(Murphy et al., 2013)

� Perturbação neurológica desenvolvimental (4-5 anos, pico início segunda década, melhoram durante adolescência)

� Contrações musculares involuntárias rápidas e repetitivas que resultam em movimento (tiques motores ou vocais)

� Podem ser contidos durante minutos ou horas, mas não são capazes de controlá-los

� Variam em número, gravidade e frequência

� Podem durar um curto período de tempo e desaparecer completamente

� Podem agravar-se ao longo do tempo ou “ir e vir” ao longo da vida

� Antecedentes familiares como fatores de risco

Perturbação de tiques - revisões

� Antecedentes familiares como fatores de risco

� Podem ser um embaraço, interferir com relações sociais e autoestima

� Podem interferir no desempenho desportivo, escolar ou profissional

� Podem causar depressão com mais pensamentos suicídas ou auto-lesão

� Comorbilidade frequente com défice de atenção e hiperatividade, POC, ansiedade, aprendizagem

� Pioram com o stress, ansiedade, excitação, certos eventos sociais e certos medicamentos

� Em algumas pessoas, atividades com motrocidade fina e aumento do foco de atenção como tocar um instrumento…ou dançar ou praticar desportos, podem levar à redução acentuada de tiques

� Normalmente não ocorrem durante o sono

Perturbação de tiques – percurso clínico

N = 42

N = 46

(Bloch et al.2006; Leckman et al. 1998 )

N = 82

Avaliados desde 11 anos de idade

Os tiques motores podem envolver qualquer parte do corpo. Os tiques motores são classificados como SIMPLES ou COMPLEXOS.

Exemplos de tiques motores simples incluem:

� Piscar de olhos, estrabismo do olho, ou a elevação das sobrancelhas.� Enrugamento nariz.� Boca espasmos, (cerrar dentes), fazer caretas ou movimentos da língua.� Balanço da cabeça ou torção.� Encolhimento dos ombros.

Perturbação de tiques – sinais e sintomas

� Encolhimento dos ombros.� Esticão do braço.� Abanar o pé.

Os tiques motores complexos parecem mais propositados. Exemplos de tiques motores complexos

incluem:

� Movimentos de acasalamento.� Cheirar objetos.� Saltar.� Imitar o comportamento dos outros.� Fazer gestos rudes ou obscenos.

• Os tiques vocais envolvem os músculos da caixa de voz (cordas vocais), músculos da garganta e intestino grosso, e os utilizados para respiração. Os tiques vocais também são classificados como SIMPLES ou COMPLEXOS.

Exemplos de tiques vocais simples incluem:

- Tosse

- Pigarro

Perturbação de tiques – sinais e sintomas

- Pigarro

- Grunhido

- Bocejo

- Cheirar

- Bufar

- Ladrar

Exemplos de tiques vocais complexos produzem palavras ou frase. Podem parecer fora do contexto ou ser repetitivo. Podem ser “rudes” ou imitar o que os outros fazem.

� Neuroimagem estrutural na Infância sugerem que podem haver processosneuropatológicos específicos associados TS persistentes na vida adulta

� A investigação tem-se concentrado nas anormalidades dos circuitos córtico-estriato-talámico, possivelmente envolvendo interneurónios inibitórios dentro do gânglio basal

� A investigação aponta para o envolvimento destes circuitos, mas o mecanismo neuralsubjacente aos tiques motores é em grande parte desconhecido

Perturbação de tiques - etiologia

( Bronfeld M., 2013; Fernandez & State 2013; Singer, 2013 )

� A serotonina continua a ser a mais importante e consistente mudança nesta condição

� Continua a ser altamente provável que paciente com TD apresente disfunção em váriossistemas neurotransmissores, embora as novas evidências pareçam justificar melhor adisfunção dos sistemas não-dopaminérgicos, particularmente serotoninérgicos,glutamatérgicos e GABA.

� Importância do papel dos genes na etiologia da TD, estudos não conclusivos

� Anamnese (história clínica próprio/família..)

� Frequência dos tiques (quando começaram, atividades diárias afetadas, fatores que aliviam/agravam…)

� Medicação (interação…)

� Exame físico geral , incluindo exame neurológico completo

� Solicitar exames de sangue ou exames de imagem cerebral

� Encaminhá-lo para um neurologista ou outro especialista em saúde mental para uma avaliação mais profunda

Perturbação de tiques - diagnóstico

profunda

� Existem outras condições médicas que provocam movimentos anormais que parecem tiques

� Diagnóstico depende do tipo e número de tiques que a pessoa tem e quando começam:

� Se os tiques <18 e > 1 ano de duração = Perturbação de tique Gilles de la Tourette ou crónico

A perturbação de tique Gille de la Tourette é a mais complexa e grave. Envolve tiques motores e vocais. A perturbação de tique

motor crónico pode ser único ou múltiplos mas não é acompanhada por perturbação de tique vocal único ou múltiplos crónico.Ou só motor crónico, ou só vocal crónico. É mais frequente que a GT.

� Se os tiques <18 e < 1 ano de duração = Perturbação de tique transitório

� Se os tiques >18 = Perturbação de tique sem outra especificação

� A perturbação obsessivo-compulsivo (POC) e Perturbação de tiques (TD) afetam muitas crianças e adolescentes em todo o mundo e estão associados ao um comprometimento funcional significativo

� A co-ocorrência destas perturbações, o que parece ser comum, representa um desafio especial para osprofissionais de saúde no que diz respeito à formulação de recomendações de tratamento para as famílias e para aimplementação das intervenções escolhidas.

� Sofrimento significativo, incapacidade funcional e comorbilidade psiquiátrica associada, comprometem a qualidade de vida e concretização de marcos desenvolvimentais nestes jovens afetados pela POC ou Perturbação de tique crónico

POC vs Perturbação de tiques

� O DSM IV caracteriza a POC como a presença de obssessões recorrentes e/ou compulsões que interfiram com o funcionamento diário

� O diagnóstico de Perturbação de tique é dada apenas quando quer um tique motor ou vocal está presente; quando ambos os tiques motores (motor e vocal) estão presentes é atribuido o diagnóstico de Perturbação de Gilles de la Tourette.

� Uma vesão da TCC, a exposição e a prevenção da resposta, são consideradas como a primeira linha de tratamento para a POC, quer isoladamente, quer com fármacos.

� Terapia da reversão do hábito (HRT) tem demonstrado resultados promissores no tratamento da perturbação de tiques em jovens e adultos, incluindo a Perturbação de Gilles de la Tourette.

(March J.S., 1998; Martin et al., 2012)

Idade média de início e comorbilidades - Eixo I

(Mathis et al., 2013)

Diagnósticos

(Mathis et al., 2013)

POC vs Perturbação de tiques

Recomendação 1. A avaliação psiquiátrica deve envolver a triagem de rotina para os movimentosincomuns, estereotipias, tiques e história familiar de perturbação de tiques.

� Pais e jovens devem ser questionados sobre movimentos incomuns ou vocalizações durante aavaliação inicial.

� Triagem para movimentos anormais antes do início de quaisquer medicamentos psicotrópicose avaliar medicação psicotrópica mudanças exposição / dosagem anteriores é importantequando se avalia movimentos anormais em crianças.

Perturbação de tiques - avaliação

quando se avalia movimentos anormais em crianças.

� Muitas famílias não sabem que o fungar frequente, tosse, ou piscar os olhos e outros…podemser indicativo de tiques, atribuindo estes comportamentos a alergias ou problemas visuais.

� A avaliação cuidadosa da frequência, gatilhos e características podem ajudar a diferenciar ostiques de um outro problema médico. Se o médico não tem certeza, o encaminhamento a umespecialista em pediatria (alergista, pneumologista e oftalmologista) justifica-se.

� São frequentemente usadas ferramentas de triagem comportamental avaliado pelos paiscomo o Child Behavior Checklist (CBCL) e a versão de 90 itens do Swanson, Nolan e Pelham(SNAP), que incluem perguntas específicas sobre tiques.

Recomendação 2. Se o rastreio for positivo, deve ser realizada uma avaliação mais profunda para perturbaçãode tiques.

�Se o rastreio do clínico sugere a possibilidade de tiques durante a avaliação, será necessária uma avaliaçãomais sistemática para os tiques, incluindo a idade de início, tipos de tiques, frequência dos tiques, fatoresque aliviam ou agravantes, e um história familiar de tiques.

�Podem ser utilizadas escalas de avaliação específicas para tiques. Escalas de avaliação para pais para o tipo,gravidade e comprometimento de tiques:

- Motor tic, Obsessions and compulsions, Vocal tic Evaluation Survey (MOVES)

- Tic Self-Report Scale


- Tic Self-Report Scale

- Tourette’s Disorder Scale

- Parent Tic Questionnaire (PTQ)

- Child Tourette’s Disorder Impairment Scale–Parent Version

�Para avaliar a gravidade do tique o mais utilizado é o Yale Global Tic Severity Scale(YGTSS), que avalia anatureza dos tiques motores e vocais ao longo da semana anterior. Esta escala tem excelentespropriedades psicométricas e sensibilidade, tendo sido bem documentada.

�A Tourette Syndrome Severity Scale (TSSS) contém 5 escalas ordinais com diferentes faixas e pesos de itensque incidem sobre perturbação de Tourette (TD) relacionada com o comprometimento social. Esta escalaavalia a frequência e comprometimento de tiques simples e complexos, bem como comorbilidadeassociada (por exemplo, problemas comportamentais, comprometimento funcional).

Recomendação 3. A avaliação da perturbação de tiques deve envolver uma análise cuidadosa paraa condição médica ou etiologia em substâncias.

� Uma investigação médica deve ser considerado para os tiques de início recente oumovimentos parecidos ao tique. Certas características clínicas, tais como o aparecimentosúbito de tiques graves, tiques atípicos, ou anormalidades do estado mental sugestivos de umprocesso orgânico (ou seja, desorientação, incapacidade de copiar números ou para desenharum relógio) devem levar a uma investigação médica mais aprofundada.


� Medidas laboratoriais básicas, como um hemograma, painel função renal / hepática, o painelda tireóide e ferritina, juntamente com estudo de drogas na urina para os adolescentes, sãoconsideradas razoáveis.

� Eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem não são recomendados como rotina e sãoreservados para casos com outros indícios neurológicos. Nos casos com apresentaçõesincomuns ou complexos, a consulta de especialidade adicional (por exemplo, neurologiapediátrica, neuropsicologia, genética) pode ser útil.

Recomendação 4. A avaliação de perturbação de tiques deve envolver uma análise cuidadosapara condições psiquiátricas de comorbilidade.

� Qualquer avaliação de uma criança ou adolescente que indica a presença de tiques deveser prontamente avaliada a presença de perturbações psiquiátricas comuns deexternalização e de internalização e funcionamento social atual, juntamente comquaisquer atrasos no desenvolvimento.


� Dada a comorbilidade frequente de perturbação de tique crónico com outras condiçõespsiquiátricas, devem ser utilizados instrumentos de medida para a avaliação decomorbilidades na juventude, dependendo do quadro clínico.

� Embora os indivíduos com TD ligeiro são menos propensos a apresentar déficitsneurocognitivos, aqueles com comorbidades (especialmente perturbação de déficit deatenção e hiperatividade [TDAH]) têm risco significativo de dificuldade educacionais e deaprendizagem , dai a importância de uma avaliação holística.

Opções disponíveis

Terapia Cognitivo Comportamental

A Terapia cognitivo-comportamental pode ajudar pessoas com perturbação de tiques atornarem-se mais conscientes dos seus tiques, controlar os tiques ou a usar voluntariamentemais movimentos propositados para escondê-los.

Terapia familiar

A terapia familiar proporciona educação e apoio emocional para os familiares de pessoas comperturbação de tiques. Pode ser especialmente útil para os pais de crianças com tiques para

Perturbação de tiques - tratamento

perturbação de tiques. Pode ser especialmente útil para os pais de crianças com tiques paraajudar o filho a controlar certos tiques, e que este não é o culpado por eles…

Fármacos

Alguns fármacos podem ajudar a controlar os tiques. Um medicamento pode ser mais eficaz doque o outro se houver comorbilidade associada como déficit de atenção e hiperatividade,perturbação obsessivo-compulsivo, ansiedade ou depressão.

Nota: Pessoas com perturbação de tiques graves podem beneficiar de injeções de toxinabotulínica, o que provoca o relaxamento muscular, ou a estimulação elétrica do cérebro(estimulação profunda do cérebro).

Perturbação de tiques – tratamento Recomendação 1. Educação sobre TD deve ser fornecida em relação às expectativas para o curso eprognóstico, e o planeamento do tratamento deve considerar as acomodações em sala de aula.

� A psicoeducação sobre tiques deve ser fornecida para crianças e família fazendo referência aos sintomascomuns que poderão estar presentes, riscos associados e comorbilidades, o percurso clínico ao longo davida, prognóstico (25% de tiques na vida adulta), e opções de tratamento.

� Deverão ser focados os fatores de risco típicos na juventude que exacerbam (por exemplo, doenças,stress, calor) e fatores que atenuem (por exemplo, descansar, ouvir música).

� Famílias (e profissionais de saúde) podem encontrar uma abundância de informações relacionadas comTD que é especialmente produzida para médicos, pais, jovens, ou educadores em vários sites, exemploda Tourette Syndrome Association (www.tsa-usa.org) ou na síndrome de Tourette "Plus" website(www.tourettesyndrome.net/)

� Na escola, ajustar o lugar na sala de aula pode ser necessário para ajudar a criança a estar mais atenta,ou menos visível…e até ajustar o seu programa curricular, e/ou um plano individualizado de Educação.

� Os pais devem ser estar informados sobre perturbação de tiques para informar os professores eauxiliares de educação. Aproximadamente 72% das crianças com perturbação de tiques recebem algumaforma de auxílio dos seus professores, com o ser mais comum a ignorar os tiques e permissão para sairda sala, conforme necessário.

Recomendação 2. Tratamento para TD deve abordar os níveis de comprometimento esofrimento causados pelos tiques, bem como quaisquer condições de comorbilidade.

� A decisão de tratar tiques é delicada, feita em conjunto com a criança e família com base nonível de comprometimento e angústia causada pelos tiques.

� Se os tiques são de gravidade ligeira, pode não haver necessidade de intervenção após ofornecimento de psicoeducação.

Perturbação de tiques – tratamento

� Muitas vezes as crianças e as famílias lidam bem com tiques de gravidade ligeira a moderadaaté que a criança entra na faixa etária pré-adolescente ou segundo ciclo, altura em queprovocado pelos colegas pode levar a criança e família a solicitar um pedido de intervenção.

� Devem ser cuidadosamente ponderados potenciais efeitos adversos associados aintervenções no tratamento. Ao estabelecer a hierarquia de tratamento, deve-se começarcom a condição mais incapacitante. (ao contrário da POC, fobias…)

� Em muitas circunstâncias, é a comorbilidade, e não o tique nervoso, que causa o maiorprejuízo no funcionamento ou tem o maior impacto na qualidade de vida. Frequentementeas intervenções iniciais tratam dos sintomas alvo de uma comorbilidade, com apenas umamonotorização contínua dos tiques.

Recomendação 3. intervenções comportamentais para TD devem ser consideradas quando os tiques causam prejuízo,são ligeiras ou moderadas em gravidade, ou se respostas comportamentais associadas a comorbilidades psiquiátricasestão presentes.

� A intervenção comportamental oferece uma alternativa não farmacológica para o tratamento dos tiques. A maioriadas pessoas com tiques experimenta-os como algo de voluntário. Além disso, muitos indivíduos com tiquesdescrevem uma sensação aversiva diferente ou um cúmulo de tensão que é aliviada pela realização do tique.

� Denominado um impulso premonitório, este padrão de cúmulo de tensão e alívio é semelhante à relação entreobsessões e compulsões na POC, mas com um gatilho sensorial ao invés de um cognitivo. De um modo semelhante,a realização do tique elimina a sensação premonitória aversiva como realizar a compulsão elimina a obsessão,


a realização do tique elimina a sensação premonitória aversiva como realizar a compulsão elimina a obsessão,sugerindo que os tiques são mantidos, em parte, por reforço negativo (ou seja, a remoção de um estímulodesagradável).

� A intervenção comportamental com o suporte empírico mais forte depende desta formulação e é chamada deterapia de reversão de hábitos (HRT). Os componentes típicos da HRT incluem treino de consciencialização, aconstrução de uma resposta competitiva e apoio social. HRT demonstrou ser eficaz em jovens com severidade detiques moderada ou superior em comparação com aqueles que não recebem HRT.

� A intervenção comportamental também pode ser direccionada a estratégias de resolução de problemas menosadaptativas (por exemplo, o evitamento, retirada), que se desenvolvem como secundárias ao TD.

� Em algumas crianças/jovens o auto-conceito pode tornar-se excessivamente centrado nos tiques ao invés de focarem áreas como força ou resistência. A infeliz consequência desta adaptação à doença (por exemplo, dependênciados pais) pode agravar o sentimento de marginalização.

Recomendação 4. Medicamentos para TD devem ser considerados para moderada a tiques gravescausando grave comprometimento da qualidade de vida ou quando a medicação comorbidadespsiquiátricas responsivos estão presentes que visam ambos os sintomas de tiques e comorbidades.

� Muitos sites, grandes estudos experimentais com placebo, estudos aleatórios, para o tratamentoda perturbação de tiques são ainda poucos em número, especialmente em populações pediátricas.A maioria dos estudos de medicação no tratamento da TD tem como alvo a gravidade moderada ougrave da perturbação de tiques, tendo em vista a redução de sintomas, mas não a remissão.

� No entanto, apesar do número limitado de estudos, os tratamentos médicos para a perturbação de


� No entanto, apesar do número limitado de estudos, os tratamentos médicos para a perturbação detiques devem ser, sempre que possível, apoiados com base em evidências.

� Apenas dois medicamentos foram aprovados para o tratamento de TD pela Food and DrugAdministration (FDA) - são haloperidol e pimozida; no entanto, a maioria dos médicos usamantipsicóticos atípicos antes destes agentes.

� Um levantamento clínico constatou que os medicamentos mais comuns utilizados para tratartiques são risperidona seguido por clonidina seguida por aripiprazol, e outra pesquisa descobriuaripiprazol ser mais utilizada, seguida por clonidina seguido de risperidona.

Recomendação 5. estimulação cerebral profunda (DBS), a estimulação magnética transcraniana(EMTr), dietas especiais e suplementos alimentares sem suporte empírico para o tratamento da CTD /TD e não são recomendados.

� DBS é uma abordagem de tratamento cirúrgico que pode ser resultar em benefício em algunsadultos refractários aos tratamentos; No entanto, poucos casos de crianças/jovens com forteresistência ao tratamento de tiques graves, a receber DBS foram estudados.

� Neste momento, as diretrizes da DBS têm aconselhado que este procedimento não deve serrealizado em indivíduos com menos de 25 anos de idade fora de um contexto de investigação,porque a gravidade da TD muitas vezes diminui no final de adolescente / início da idade adulta.


porque a gravidade da TD muitas vezes diminui no final de adolescente / início da idade adulta.

� A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) em jovens com TD tem sido realizadasem resultados adversos registados. Estudos em adultos com TD apresentam resultados negativos.Esta opção de tratamento não deve ser considerada em crianças/jovens até serem estudadasquestões de segurança, ética e impacto a longo prazo no desenvolvimento. A estimulaçãomagnética transcraniana repetitiva (EMTr) deve ser apenas ser considerada em casos refractáriose médicos devem pesar riscos/benefícios em pacientes pediátricos.

� Muitos pais encontram supostas terapias (por exemplo, dietas especiais, suplementos, escovar),através da WEB ou grupos de apoio. Embora muitos pacientes com TS e médicos usem terapiasmédicas, complementares e alternativas, estas práticas não estão apoiadas em evidênciasempíricas. Algumas destas terapias (altas doses de B6, ou certas ervas), tem um potencialresultado adverso, ou interação com medicamentos, e não recomendados para uso em crianças.

TRH - Como mudar um hábito?

Pista

Manter…

Não é possível extinguir um mau hábito, apenas mudá-lo…

RotinaRecompensa

Manter…


Pista

Ansiedade

Abstinência

Manter…

Álcool - Tabaco

Rotina

Beber / Fumar

Recompensa

Sensação de alívio/agradável

Manter…�Reuniões AA

� Substitutos nicotínicos…


Pista

Comichão/Ardor

Manter…

Roer as unhas

Rotina

Roer as unhas

Recompensa

Alívio da tensão

Manter…

Roer as unhas…1ª Sessão: Treino de consciencialização

� O que sente no momento exatamente anterior a levar a mão à boca para roer as unhas?

“sinto alguma tensão nos dedos…”

“dói-me um bocadinho aqui…”

“ás vezes passo o polegar nas calças à procura da unha falhada..”

“estou aborrecida…”

1º passo: Reconhecer as pistas:1º passo: Reconhecer as pistas:

Tensão nos dedos = Pista

Roer as unhas = Rotina

Alívio = Recompensa

Situações típicas:

Ver TV, aulas, exames, ao fazer TPC…

TPC (final 1ª sessão)

Vais andar com este cartão* e de cada vez que sintas a pista (tensão nos dedos), faz uma X no cartão.

Roer as unhas…2ª Sessão – Resposta concorrente

TPC (início 2ª sessão)

Trouxe o cartão com 28 cruzes. Por esta altura já tinha a plena consciência das sensações que precediam o seu hábito. Sabia quantas vezes tinha ocorrido durante as aulas ou quando via TV

“Sempre que sentires a tensão na ponta dos dedos, deves enfiar imediatamente as mãos nos bolsosou entalá-las nas pernas, ou pegar num lápis…”

A seguir a paciente deve tentar qualquer coisa que lhe desse um estímulo físico:

- agarrar a mesa com força…- agarrar a mesa com força…

- bater com os dedos nas pernas…

- coçar o braço…

- bater com os dedos na secretária…

Qualquer coisa que provoque uma reação física.

No consultório é ensaiado durante 20´

TPC

Contínua com o cartão, mas desta vez deve fazer uma X quando sentir a tensão na ponta dos dedos, e um V quando conseguir iludir o hábito antigo.

Roer as unhas…3ª Sessão – Consolidação

TPC (início 3ª sessão)

A paciente tinha roído as unhas apenas 3 vezes e recorreu à resposta concorrente 7 vezes.

Foi recompensada com uma sessão de manicura, mas continuou a usar o cartão.

Ao fim de um mês o hábito de roer as unhas tinha desaparecido. As rotinas concorrentes tinham-se tornado automáticas.

Um hábito substituiu um outro!

A TRH é utilizada para tiques verbais/motores , depressão, tabagismo, jogo, POC…

Health & Medicine

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