1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THEO QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI

Bs. Trương Lê Đạo

Bệnh Viện Da Liễu Tp HCM

2009

2

NỘI DUNG

1. Sơ đồ điều trị vảy nến mảng của Khoa Da Liễu, Bệnh Viện Saint-Louis, Paris.

2. Sơ đồ điều trị vảy nến Fitzpatrict-2008.

3

HÔPITAL SANS TABAC

4

5

1. KHÁM LÂM SÀNG (tìm tổn thương khớpcó thể định hướng quyết định điều trị)

Bề mặt da tổn thương?

<30% bề mặt da > 30% bề mặt da

Điều trị tại chỗ không đủ?

Có

Ảnh hưởng tâm lý xã hội quan trọng?

Có

2. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

Thất bại, chống chỉ định hoặc không dung nạp tối thiểu 2 điều trị toàn thân trong số quang trị liệu, méthotrexate hay ciclosporine?

Có

Ứng cử cho sinh học trị liệu khi có sẵntrừ khi chống chỉ định(bilan trước điều trị)

6

VẬN DỤNG

• Đánh giá nhanh mức độ nặng của vảy nến trong thực hành hàng ngày với việc sử dụng bảng điểm đơn giản (BSA cho diện tích da thương tổn và DLQI cho ảnh hưởng tâm lý xã hội) đồng thời đánh giá tinh tế hơn về mức độ nghiêm trọng của vảy nến với việc sử dụng tùy chọn PGA và PASI,

• Định nghĩa thất bại đối với điều trị toàn thân và đối với ảnh hưởng tâm lý xã hội,

• Phương pháp tiến hành điều trị.

7

ĐÁNH GIÁ BỀ MẶT DA THƯƠNG TỔN

BSA (Body Surface Area)

• Đơn vị đo = lòng bàn tay kể cả năm ngón của bệnh nhân

• 1 lòng bàn tay = 1% diện tích bề mặt cơ thể

8

ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG TÂM LÝ XÃ HỘI

DLQI (Dermatology Life Quality Index)

• Dùng bảng câu hỏi DLQI• Bảng câu hỏi cho bệnh nhân gồm 10 mục• Dùng thường quy vì nhanh và thuận tiện để trả lời• Đánh giá thay đổi chất lượng cuộc sống theo

thang điểm sau:– 0-5: ít hoặc không thay đổi chất lượng cuộc sống– 6-10: thay đổi chất lượng cuộc sống– 11-30: thay đổi quan trọng đến chất lượng cuộc sống

• Ảnh hưởng quan trọng nếu tổng điểm >10• Đáp ứng với điều trị không đủ nếu tổng điểm

giảm ít hơn 5 điểm.

9

Bảng 1: Bệnh nhân trả lời câu hỏi• Trong 7 ngày gần đây …

1 … da của bạn ngứa, đau hoặc nóng bỏng? Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

2 …bệnh da có làm cho bạn cảm thấy khó chịu hoặc thiếu mạnh dạn?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

3 … bệnh da có làm cho bạn vướng víu khi đi chợ, làm công việc trong nhà hay làm vườn

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

4 …bệnh da có làm ảnh hưởng việc bạn chọn áo quần để mặc không?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

5 …bệnh da có làm ảnh hưởng đến những hoạt động khác hoặc giải trí của bạn không?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

10

6 …bạn có đau khi chơi thể thao do bệnh da của bạn không?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

7 …bệnh da có làm cho bạn hoàn toàn ngượng nghịu làm việc hay học tập?

CóKhông

30

Không liên quan 0

Nếu trả lời “không”: trong 7 ngày qua, bệnh da có làm cản trở công việc hay học tập của bạn không?

NhiềuÍtKhông

210

8 …bệnh da có gây nên khó khăn cho bạn trong quan hệ với vợ/chồng, bạn thân hay gia đình?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

9 …bệnh da có làm cho đời sống tình dục của bạn khó khăn không?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

10 …điều trị mà bạn dùng cho bệnh da của bạn có phải là một vấn đề, ví dụ chiếm quá nhiều thời gian hay làm bẩn nhà bạn không?

Rất nhiều NhiềuÍtKhông

3210

Không liên quan 0

Tổng điểm của DLQI

11

ĐÁNH GIÁ THÊM MỨC ĐỘ NẶNG VỀ MẶT LÂM SÀNG CỦA VẢY NẾN

12

PGA (Physician’s Global Assessment)

• Điểm lâm sàng cho phép người thầy thuốc đánh giá tổng thể và độ nặng của vảy nến theo 6 mức, từ trắng (độ 0) đến rất nặng (độ 5).

• Cơ quan Thuốc Châu Âu (EMEA) khuyên sử dụng để đánh giá thuốc trong khuôn khổ kiểm tra điều trị vảy nến, điểm này đơn giản khi sử dụng (xem bảng 2).

13

0 Sạch -không hồng ban nhưng có thể còn lại thay đổi màu sắc (ví dụ tăng sắc tố)

-không tróc vảy-không cứng

1 Gầnsạch

-mảng hồng ban nhẹ-vảy nhẹ và thường <5% thương tổn-có thể hơi cao so với da bình thường

2 Nhẹ -mảng màu đỏ-vảy mịn và mỏng-một vài chỗ hơi cao so với da bình thường

3 Trungbình

-mảng màu đỏ đậm-vảy nhiều-mảng cao trung bình với bờ tròn và nghiêng

4 Nặng -mảng màu đỏ rất đậm-vảy dày nhiều-mảng cao rõ với bờ cứng và rõ nét

5 Rấtnặng

-mảng màu đỏ rất đậm đến màu nâu đậm- vảy dày nhiều, dính chắc, rất nặng- mảng cao rõ với bờ cứng và rõ nét

14

PASI (Psoriasis Area Severity Index)• Cơ quan Thuốc Châu Au (EMEA) khuyên sử dụng để đánh giá

thuốc trong khuôn khổ kiểm tra điều trị vảy nến, điểm PASI là điểm về lâm sàng, do phức tạp nên hạn chế việc sử dụng trong thực hành hàng ngày.

• Điểm này thực hiện trên 4 vùng của cơ thể như sau (% bề mặc cơ thể):– Đầu và cổ: 10%– Thân: 30%– Hai chi trên: 20%– Hai chi dưới và mông: 40%

• Trong mỗi vùng này:– Diện tích da có bệnh được chia từ 0 (không tổn thương) đến 6

(90% đến 100% vùng tổn thương);– Ba yếu tố cơ bản của vảy nến (hồng ban, thâm nhiễm và tróc

vảy) được chia thành 0 (không có) đến 4 (rất nặng).• Điểm PASI toàn bộ là tổng số điểm của 4 vùng. Nó được chia từ

1 đến 72 (xem bảng 3).• Trong đánh giá điều trị, ngưỡng giá trị của tổng điểm số được sử

dụng để mô tả độ trầm trọng của vảy nến nằm giữa 10 và 12.

15

Độ nặng của thương tổn: 0= không; 1= nhẹ; 2= trung bình; 3= nặng; 4= rất nặng

Đầu Thân Chi trên Chi dưới

1 Hồng ban 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

2 Thâm nhiễm 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

3 Tróc vảy 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

4 Tổng của cột

5 Bề mặt thương tổn0= không 1= <10% 2=10-30% 3=30-50% 4=50-70% 5=70-90% 6= > 90%

6 Điểm bề mặt

7 Dòng4*dòng 6

8 *0,01 *0,20 *0,30 *0,40

9 Dòng7*dòng 8

Tổng điểm PASI

16

HÌNH MINH HỌA

17

ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ (thất bại, chống chỉ định hoặc không dung nạp)

18

Quang trị liệu

Chỉđịnh

PUVA Vảy nến quá 40% diện tích cơ thể, UVB ngoại trừ vảy nến đỏ da toàn thân

Định nghĩathất bại

• Đáp ứng không đủ (DLQI ổn định, nặng hoặc cải thiện <5 và BSA/PASI ổn định, nặng hoặc cải thiện <50%),

• Hoặc tái phát nhanh• Hoặc vượt quá liều tối đa được chỉ định dưới đây

Liềutối đa

150 đến tối đa 200 buổi Liều dùng của psoralène (8-méthoxypsoralène): 0,5 -0,6 mg/kg

Tối đa 350 buổi2-3 buổi/tuần với liều tăng dần

Chốngchỉ

định

Tiền sử ung thư da, dày sừng ánh sáng Khô da tăng sắc tố Tiền sử bệnh nhạy cảm ánh sáng Phản ứng với psoralène Ức chế miễn dịch Không có thủy tinh thể bẩm sinh hoặc mắc phải, đục thủy tinh thể, viêm

màng bồ đào sau. Có thai và cho con bú Trước đây có điều trị với thạch tín, tia xạ ion, ức chế miễn dịchThận trọng: dùng đồng thời tác nhân nhạy cảm ánh sáng, lớn tuổi.Đặc biệt đối với psoralène: Suy tim. Suy gan hoặc thận Cao huyết áp không khống chế Ảnh hưởng da nghiêm trọng với ánh sáng mặt trời (lupus đỏ, porphyrie)

Tiền sử ung thư da. Khô da tăng sắc tố Lupus đỏ hệ thốngThận trọng ở những bệnh

nhân có nguy cơ ung thư da: phototype I, II (tóc vàng hoặc đỏ) và trong trường hợp kết hợp với điều trị nhạy cảm ánh sáng.

19

Không dung nạp

Không dung nạp với điều trị được đánh giá dựa trên tác dụng không mong muốn được trình bày dưới đây.

PUVANgắn hạn: Ngứa, nôn, hồng ban, nhạy cảm ánh sáng, phản ứng mắt nếu không bảo vệDài hạn: Ung thư da bao gồm melanome, da lão hóa trước tuổi, nhiễm độc ánh sáng, tăng sắc tố không đều, lentigo, dày sừng quang hóa.

Đặc biệt đối với psoralène: Trường hợp bỏng nặng Hậu quả liên quan đến quá liều UVA: ngứa, hồng ban sau PUVA liệu pháp, phản ứng dị ứng ánh sáng, hiện tượng Koebner, gây pemphygoid bóng nước, gây lupus đỏ. Đau dạ dày, khó chịu bụng, nôn mữa (có thể giảm nhẹ bằng cách dùng đồng thời với thức ăn)

UVBNgắn hạn: Hồng ban, bóng nước, khô da, ngứa, tái phát herpes.Dài hạn: Nhiễm độc ánh sáng, ung thư da.

20

Méthotrexate Ciclosporine

Chỉ định Vảy nến mảng, lan rộng và đề kháng với điều trị kinh điển (quang trị liệu, rétinoide).Đỏ da do vảy nến. Vảy nến mủ toàn thân.

Vảy nến lan tỏa và nặng, trong trường hợp không hiệu quả, không dung nạp hoặc chống chỉ định với điều trị kinh điển (quang trị liệu, rétinoide, méthotrexate)

Định nghĩa thất bại

Đáp ứng không đủ (DLQI ổn định, nặng hoặc hoặc cải thiện <5 và BSA/PASI ổn định, nặng hoặc cải thiện <50%), tối thiểu điều trị 3 tháng ở liều điều trị như dưới đây

Liều lượng 15mg/tuần (tối đa 25mg/tuần) đường uống hoặc tiêm bắp

2,5-5mg/kg chia làm 2 lần/ngày

21

Chống chỉ định

MéthotrexateTuyệt đối: Dị ứng đã biết với méthotrexate hoặc với một trong những thành phần. Suy thận nặng Tổn thương gan nặng, nghiện rượu. Suy hô hấp mãn. Nhiễm trùng nặng, cấp hoặc mãn. Bất thường có trước về máu. Có thai và cho con bú, đàn bà và đàn ông trong độ tuổi sinh sản và không có biện pháp ngừa thai đáng tin. Thuốc kết hợp: phénytoine, fosphénitoine nhằm mục tiêu dự phòng, vaccin chống sốt vàng da, probénécide, triméthoprime (một mình hoặc kết hợp với sulfaméthoxazole), phénylbutazone, salicylé ở liều kháng viêm nếu liều của MTX>15mg/tuầnTương đối: Thuốc kết hợp: pénicillines, kétoprofène và một vài AINS nếu liều MTX>15mg/ tuần, vaccin sống giảm động lực.

CiclosporineTuyệt đối: Tăng nhạy cảm đã biết với ciclosporine, kết hợp thuốc (millepertuis, stiripentol, bosentan, rosuvastatine)

Đối với vảy nến: Điều trị trước đây với thạch tín Dày sừng tiền thượng bì hoặc carcinome da do PUVA Suy thận. Tăng huyết áp không khống chế. Nhiễm trùng khống chế kém. Tiền sử bệnh ác tính hoặc bệnh ác tính tiến triển ít hơn 5 năm (nếu lâu hơn, thảo luận với chuyên khoa). Suy gan.Tương đối: Thuốc kết hợp: érythromycine, nifédipine, lợi tiểu không thải Kali, orlistat, muối kali.

22

Không Dungnạp

Không dung nạp với điều trị được đánh giá dựa trên tác dụng không mong muốn được trình bày dưới đây.

MéthotrexateTiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, chán ăn, ỉa chảy và viêm miệng, trường hợp hiếm loét dạ dày ruột.Huyết học: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính, hồng cầu lớn bất thường, rất hiếm thiếu máu, mất bạch cầu hạt hoặc giảm toàn bộ tế bào máu, hiếm gặp bạch cầu cấp trong một số trường hợp, hiếm gặp lymphome.Gan: Tổn thương gan, tăng transaminase, u sợi hoặc xơ ganDa-niêm mạc: Phát ban da, hồng ban chi, rụng tóc, nhạy cảm ánh sáng; loét da-niêm; hiếm: hội chứng Lyell, viêm mạch và hội chứng Stevens-Johnson.Phổi: Bệnh phổi kẽ, nhiễm trùng hoặc miễn dịch dị ứng, hiếm: xơ phổi.Dị ứng: Mề đay, phù Quinck, choc phản vệThận: Tăng creatinine (hoại tử ống thận).Rối loạn thần kinh: Đau đầu, nhìn mờ (hiếm).Khác: Tăng nhạy cảm với nhiễm trùng, tăng thân nhiệt, nốt dạng thấp, vô kinh, thiểu năng tinh trùng, mất libido, liệdương, đau khớp, đau cơ.

CiclosporineThường gặp: Suy thận. Tăng huyết áp Tăng tạm thời bilirubine, phosphatase kiềm và GGT. Giảm magné máu. Tăng acid uric máu, cơn goutte. Tăng lipid máu nhẹ, có thể phục hồi. Run chi. Dị cảm lúc bắt đầu điều trị. Rậm lông. Phù mặt và dấu hiệu của ứ nước Phì đại lợi. Chán ăn, buồn nôn, nôn mữa, ỉa chảy.Hiếm hoặc ngoại lệ: Đau đa khớp, những biểu hiện của bệnh khớp, vọp bẻ. Rối loạn thần kinh trung ương. Bệnh thần kinh ngoại biên, bán liệt cơ. Huyết học: thiếu máu, giảm tiểu cầu, hiếm gặp hơn: hội chứng huyết tán và tăng urê máu. Mụn trứng cá, rụng tóc. Tăng kali máu. Nhiễm độc gan với vàng da và ly tế bào. Viêm tụy. Phát ban da. Hội chứng tăng sinh lympho và u da.

23

TỔNG HỢP ĐÁNH GIÁ

24

Điều trị hiện nay:

1. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…

2. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…

3. ……………… Liều: … /… Ngày bắt đầu: …/…/…

Và/hoặc

UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…

UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…

UV… Số buổi: … Liều: … Ngày bắt đầu: …/…/…

Tổn thương khớp: Có Không

Tổng mỗi điểm: BSA = …% DLQI =

25

1. KHÁM LÂM SÀNG

Diện tích da thương tổn Thay đổi chất lượng cuộc sống

Ít hoặc không thay đổi: DLQI ≤ 5

BSA < 30% Thay đổi: 5 < DLQI ≤ 10

BSA ≥ 30% Rất thay đổi: DLQI > 10

2. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

Quang trị liệu Méthotrexate Ciclosporine

Thất bại

Chống chỉ định

Không dung nạp

Có thể điều trị sinh học khi có sẵn nếu:Đối với khám lâm sàng: tối thiểu 1 trong hai ô màu được đánh dấuVÀĐối với điều trị toàn thân: tối thiểu 2 trong 3 cột được đánh dấu (một đáp ứng cho hai điều trị khác nhau)

26

Sơ đồ điều trị vảy nến

Fitzpatrict2008

27

28

Topical Vitamin D3

Topical Corticosteroids Dithranol

Coal Tar Tazarotene UVB

PUVA MTX

CSA

Acitretin ++ + + + + ++ ++ - ±

CsA ++ + + + + ± - ±

MTX + + + + + ± ±

PUVA ++ + + - ++ ±

UVB +/++ + +/++ +/++ ++

Tazarotene + ++ + +

Coal tar + + +/++

Dithranol + +

Topical corticosteroids

+/++

- = contraindicated combination; ± = insufficient evidence; + = recommended combination; ++ = strongly recommended combination.

Reasons for contraindicated combinations: CsA with PUVA; increased risk of squamous cell carcinoma. Coal tar with PUVA, severe phototoxic responses. Acitretin with MTX, hepatotoxicity.

Combination Treatments for Psoriasis

29

30

Tài liệu tham khảo:

1. Etat-pso (Evaluation Transversale de l’ATeinte Psoriasique: Scores et Outi), Pr Hervé BACHELEZ, Paris; Pr Martine BAGOT, Créteil; Dr Irina BOURNERIAS, Paris, pour le Comité ELIPSE.

2. Fitzpatrict’s Dermatology in Genaral Medicine-2008

3. Global Assessment of Psoriasis Severity and Change from Photographs: a Valid and Consistent Method. David Farvi, Bruno Falissard and Alain Dupuy. Journal of Investigative Dermatology (2008) 128; published online 17 April 2008.

4. Psoriasis assessment tools in clinical trials. SR Felman, GG Krueger. Ann Rheum Dis 2005, 64.

31

Cảm ơn!