LOGO

ĐÁI THÁO ĐƯỜNGLớp D4B – Nhóm 5 - Tổ 6

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾKHOA DƯỢC – BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

Lý do gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý do vào viện Mờ mắt và mệt mỏiDiễn biến bệnh Mấy tuần nay bệnh nhân thấy mắt nhìn mờ kéo dài và cảm thấy mệt mỏi, người nặng nề nên quyết định đi khám bệnh.Tiền sử bệnh Tăng huyết áp và tiền đái tháo đường cách đây 3 năm những không điều trị gì. Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau khớp gối.Tiền sử gia đình Mẹ bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống và gần đây có bị một cơn đột quỵ, cha bị bệnh mạch vành.Lối sống Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng rất ít vận độngTiền sử dùng thuốc Claritin 10mg 1 viên/ ngày khi bị viêm mũi dị ứng. Ibuprofen 400mg 3 viên/ ngày khi đau khớp.Tiền sử dị ứng Không.

Nguyễn Thị B

Nữ72kg

1m53

50 tuổi

Khám bệnhSinh hiệu: Mạch: 145/90 mmHg Thân nhiệt: 37oC Nhịp thở: 12 nhịp/ phútKhám tổng quát Thể trạng mập mạp (BMI = 30,8), khám mắt thấy đồng tử tròn đều có phản xạ với ánh sáng, soi đáy mắt thấy có điểm xuất huyết nhỏ. Cảm giác bàn chân bình thường. Chức năng gan bình thường. Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường.Cận lâm sàng

Na+ : 138 mEq/L (135 – 145)K+ : 4,0 mEq/L (3,5 – 5,2)Ca++ : 1,1 mmol/L (1,13 – 1,35)Cl- : 98 mmol/L (95 – 105)BUN: 18 mg/dL (8 – 20)Cr huyết tương: 1,0 mg/dL (0,8 – 1,2)HbA1c: 8,2% (3,5 – 5,5)

Glucose khi đói: 156 mg/dL (85 – 110)Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dL (<200)LDL: 147 mg/dL (<130)HDL: 45 mg/dL (>30)Triglycerid: 200 mg/dL (35 – 160)Microalbumin nước tiểu: âm tínhCác xét nghiệm chức năng gan bình thường

Thuốc đang sử dụng:+ Metformin 250mg 2 lần/ ngày+ Lisinopril 5 mg 1 lần/ ngày

Chẩn đoán

Câu hỏi 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016

Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016

Thử nghiệm Kết quả

Đường huyết ngẫu nhiên (đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ không liên quan đến bữa ăn)

≥ 200 mg/dlBệnh nhân có kèm triệu chứng điển hình của tăng đường huyết

Đường huyết đói (G0)(Đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ)

≥ 126 mg/dl (lặp lai 2 lần)

Đường huyết sau ăn (G2)(Đo 2 giờ sau khi khi uống 75g glucose)

≥ 200 mg/dl (lặp lai 2 lần)

HbA1c(Đo tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn)

≥ 6.5% (lặp lai 2 lần)

Đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chí trên.

HbA1c: 8.2 % (3.5-5.5)Glucose khi đói: 156 mg/dl (85-110)Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dl (<200)

Ca lâm sàng:

Câu hỏi 2: Nêu phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường type 2? Đối với bệnh nhân này khởi đầu điều trị như thế nào?

Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2016

Lưu ý• Khi dùng thuốc vẫn tiếp tục thay đổi lối sống

• Một khi dùng insulin: ngưng các nhóm kích thích tiết

insulin như sulfonylurea hay glinid

• Sử dụng ngay insulin khi

Đường huyết > 250mg/dl

HbA1c > 10%Ceton niệuTriệu chứng tăng đường huyết

Ưu điểm của Metformin

• Giảm HbA1c khoảng 1.5%• Có thể điều chỉnh liều sau 1-2 tuần điều trị• Không gây hạ đường huyết quá mức• Giúp giảm được cân nặng• Ít tác dụng phụ, chủ yếu trên đường tiêu hóa• Tỷ lệ thành công cao. Đạt mục tiêu trị liệu sau 3

tháng

Standard of medical care for diabetes 2016

Bệnh nhân này được bác sĩ chỉ định Metformin 250mg 2 lần/ngày kèm theo thay đổi lối sống

Tăng liều 500mg 2 lần/ngày

Tăng liều 850mg 2 lần/ngày

Metformin 250mg 2lần/ngày + thay đổi lối

sống

2 tuầnĐường huyết trung bình >130 mg/dl

2 tuầnĐường huyết trung bình >130 mg/dl

Liều tối đa: 850mg/ngày

Câu hỏi 3: Nêu các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường? Tại sao các thuốc điều trị đái tháo đường khác ít được lựa chọn trong trường hợp này?

Thuốc điều trị ĐTĐ

Dạng uống

Nhóm kích thích tiết insulin từ tế

bào β tụy :Sulfamid hạ đường huyết, Nhóm Glinid

Nhóm tăng nhạy cảm với insulin tại mô sử dụng : nhóm biaguanid,

nhóm TZD

Nhóm ức chế hấp thu glucose từ

ruột : ức chếenzyme α-glucosidase

Dạng tiêm

Insulin

Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose

Giảm tiếtInsulin

TỤY

TĂNG GLUCOSE HUYẾT

Giảm tác dụng Incretin

Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ

Rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh

Tăng tiết Glucagon

Tế bào

Gan tăng SXG

Tăng ly giải mô

mỡ

Tăng tái hấp thu Glucose

Giảm thu nạp Glucose

Sulfonuyurea,Glinid, Insulin

GLP-1 RA, DPP4 I

Amylin

Biguanide,TZD

SGLT-2 I

Biguanide,TZD

Chỉ định: ĐTĐ type 1 : tiểu đường phụ thuộc hoàn toànvào insulin do tế bào β bị hủy hoại, dẫn đến thiếuhụt insulin tuyệt đối. ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạđường huyết dạng uống.- sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnhnặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid)- sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạđường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trịthất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đườnghuyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp) ĐTĐ do cắt tụy. ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai

(ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose.

1.INSULIN

2.NHÓM SULFONYLUREA

• Cơ chế tác độngKích thích tế bào β tiết insulin• Các loại thuốc sulfamid hạ đường huyếtThế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide,tolazamide, tolbutamide.Thế hệ 2 : glibenclamide, glipizide, gliclazide,Glimepiride• Chỉ địnhĐTĐ type 2.Thường phối hợp SU với TZD, biguanideKhông phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống

NHÓM SULFONYLUREA

• Tác dụng phụHạ đường huyết Tăng cânTDP khác ( thường gặp SU thế hệ 1) : buồn nôn,

ói mửa, vàng da ứ mật, mất bạch cầu hạt, thiếu máu tiêu huyết và bất sản, tăng huyết áp và phản ứng da.

• Chống chỉ địnhĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận.PNCT và cho con bú, trẻ em.

3.NHÓM GLINIDE

REPAGLINIDNATEGLINID

4.NHÓM BIGUANIDE• Cơ chế tác độngTăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên.Giảm sản xuất glucose ở gan.Tăng sử dụng glucose ở ngoại biên• Chỉ địnhĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng.Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường

huyết và lipid.• Ưu điểm: không làm tăng cân, không gây hạ đường huyết

nặng nếu dùng đơn độc.

NHÓM BIGUANIDE• Tác dụng phụRL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nên uống lúc no và tăng

liều dần.Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic.Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm, chủ yếu ở BN tăng

sx lactic (suy tim, thiếu oxy mô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiện rượu)

• Chống chỉ địnhoSuy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic.oBệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp)oNghiện rượu.

5.NHÓM Thiazolidinedione(TZD)

• Cơ chế tác độngTăng nhạy cảm insulin với mô ngoại biên, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng vận chuyển glucose vào cơ và mô mỡ.• Chỉ địnhĐTĐ type 2 kháng insulin

NHÓM Thiazolidinedione(TZD)

• Tác dụng phụTăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương.Tăng men gan có hồi phục.Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh.Hiện nay, FDA khuyến cáo thận trọng với Rosiglitazon vì

tăng nguy cơ bệnh tim mạch• Chống chỉ địnhSuy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng gan.PNCT và cho con bú.ALT >2,5 chỉ số bt.

6.THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASEAcarbose

• Cơ chế tác độngThuốc ức chế men α-glucosidase tại ruột, giảm

hấp thu các đường phức ( đường đôi, đường đa phân tử) .

Không làm giảm hấp thu đường đơn.Làm giảm đường huyết sau ăn• Chỉ địnhĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao.Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn có carbonhydrat

phức tạp, nhiều chất xơ.

THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASEAcarbose

• Tác dụng phụRLTH : đầy bụng, chậm tiêu, tiêu chảy.Khắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg –

75mg/ngày)• Chống chỉ địnhSưng viêm, hay nghẽn ruột.PNCT và cho con bú.

7.CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP-1)

Exenatide

8.CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP-4

Sitagliptin

9.CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide)

• Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra.• Làm giảm tiết glucagon giảm G máu sau ăn. • Tiêm dưới da trước ăn.• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh.

10.Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I)

Các loại SGLT2-I:

- Dapagliflozin

- Canagliflozin

- Empagliflozin

- Ipragliflozin

• Sulfonylurea có thể gây hạ đường huyết quá mức và gây

tăng cân

• Glinid cũng có thể gây hạ đường huyết và gây tăng cân

• Nhóm TZD có thể gây phù, tăng cân, đắt tiền

• Incretin chưa được công nhận là thuốc đầu tay đơn trị liệu

và đắt tiền

• Thuốc ức chế DPP4 là thuốc mới đắt tiền

Câu 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này

• Theo ADA 2016

Nồng độ HbA1C < 7%

Đường huyết mao mạch trước ăn (FPG) 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)

Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2 giờ) (PPG) <180 mg/dl (10 mmol/l)

Trong đó tăng PPG thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến chứng của bệnh đái tháo đường.

Theo IDF 2015Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới

Bình thường Đích

HbA1C < 6% (42mmol/mol) < 7% (53mmol/mol)

FPG 5.5 mmol/l (100mg/dl) 6.5 mmol/l (115mg/dl)

PPG 7.8 mmol/l (140mg/dl) 9.0 mmol/l (160mg/dl)

Sau 3 tháng dùng Metformin đơn trị liệu, nếu HbA1c không đạt được mục tiêu thì phải chuyển phác đồ.

Câu 5: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và cần phải điều trị, nhóm thuốc tăng huyết áp nào được sử dụng hợp lí nhất?

Huyết áp hiện tại: 140/95 mmHg

Huyết áp mục tiêu130/80 mmHg

040301 02

Thuốc lợi tiểu 

Thuốc chẹn beta 

Thuốc chẹn kênh canxi 

ức chế men chuyển ACEI hoặc chẹn thụ thể

AT2

Bệnh nhân bị tăng huyết áp kèm đái tháo đường

ức chế men chuyển ACEI hoặc chẹn thụ thể AT2

Trong mọi trường hợp, ức chế hệ thống renin-angiotensin có thể làm chậm sự suy giảm độ lọc cầu

thận (GRF) và tiến triển albumin niệu và tác dụng bảo vệ thận của thuốc ức chế hệ thống renin-

angiotensin đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu mang tính bước ngoặt trên bệnh nhân đái tháo

đường týp 2.

Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc lợi tiểu

Các thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm khởi phát bệnh đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường vì làm giảm kali máu do đó gây rối loạn dung nạp glucoza ở ngoại vi, tăng

nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid.Tác dụng không mong muốn này phụ thuộc liều.

Ngoại trừ, Indapamid không gây tác dụng trên chuyển hóa

Thuốc chẹn beta

Trên các thử nghiệm riêng rẽ, các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba như celiprolol, carvedilol được chứng minh cải thiện sự nhạy cảm insuline trên các bệnh nhân nghiên cứu.

Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường

Câu 6: Đánh giá lipid huyết ở bệnh nhân và hướng dẫn xử trí

Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị sẽ gây ra các biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn (nhồi máu cơ tim,đột quỵ, hoại tử chi) và biến chứng mạch máu nhỏ (suy thận mạn, mù loà, giảm tình dục, loét chân...). các biến chứng mạch máu này càng gia tăng nếu có hiện diện rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh tim

mạch từ 2– 4 lần, trong thử nghiệm can thiệp đa yếu tố nguy cơ (Multiple Risk FactorIntervention Trial) cho thấy tăng cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, tăng HA là yếu tố

nguy cơ cho bệnh tim mạch nơi người đái tháo đường hoặc không đái tháo đường. Người đái tháo đường bị tổn thương mạch máu nhiều gấp 10 lần so với người không có đái tháo đường. Phần lớn các tổn thương mạch máu trong bệnh đái tháo đường là hậu quả của rối loạn lipid máu, nếu không được điều trị các tổn thương mạch máu sẽ diễn tiến xấu dần, xơ

cứng và tắc hẹp dẫn đến các biến cố về tim mạch.

Chỉ số cận Lâm sàng

240 mg/dl

147 mg/dl

200 mg/dl

45 mg/dl

Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo

đường• · CT < 5,17mmol/L (200mg/dL), TG < 1,7mmol/L

(150mg/dL)

• · HDL > 1mmol/L (40mg/dL,nam), > 1,3mmol/L

(50mg/dL,nữ)

• · LDLc < 2,6mmol/L (100mg/dL) và < 1,8mmol/L

(70mg/dL) nếu có bệnh mạch vành

Biện pháp điều trị:

Cần kiểm soát tốt tất các chỉ số liên quan· Chế độ ăn uống hợp lý· Tăng cường vận động thể lực: đi bộ ít nhất 30 phút/ngày hoặc 150 phút /tuần· Giảm cân: đạt cân nặng lý tưởng, không béo phì (giữ BMI 18,5 – 22.9kg/m2) , không béo bụng (vòng eo < 80 cm ở nữ và < 90 cm ở nam)· Ngưng hút thuốc lá, bỏ rượu bia.· Kiểm soát tốt mức đường huyết (HbA1c < 7%)· Kiểm soát tốt huyết áp (HA < 130/80 mmHg)· Kiểm soát mỡ máu đạt mục tiêu

Statin là chỉ định bắt buộc trong trường hơp BN có tuổi từ 40-75 và có Đái tháo đường

Tác dụng trên lipid máuo. Giảm LDL-C: 20-60%o. Giảm triglyceride: 10-33%o. Tăng HDL-C: 5 - 10%

Theo dõi khi điều trị statino. 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máuo. 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALTo. Hàng nămo Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưuo Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng

Những tác động khác của statin o. Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội môo. Chống huyết khốio. Giảm viêm mạch máuo. Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máuo. Làm ổn định mảng xơ vữa

Trường hợp không dung nạp statino. Giảm hấp thu acid mậto. Acid nicotinico. Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với thuốc giảm hấp thu acid mật

Câu 7: Bệnh nhân này có cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay không, nếu cần thì dùng thuốc nào, liều

lượng như thế nào?Khi lượng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-c tăng cao, tạo điều kiện cho sự lắng đọng trong các thành mạch, nội mạc mạch máu bị tổn thương, lâu dần tiến triển thành mảng xơ vữa khiến mạch máu trở nên xơ cứng và lòng mạch máu hẹp dần lại. Tuần

hoàn máu qua chỗ hẹp bị cản trở, nếu mảng xơ vữa lớn có thể gây tắc nghẽn lòng mạch. Nếu động mạch cung cấp máu cho tim bị tắc nghẽn sẽ xuất hiện cơn đau ngực, nhồi máu cơ tim, thậm chí đột tử; nếu động mạch cung cấp máu cho não bị tắc sẽ dẫn đến đột

quỵ, hôn mê, liệt nửa người; nếu động mạch cung cấp máu ở chi bị tổn thương thì sẽ dẫn đến viêm tắc động mạch chi và có thể gây

hoại tử chi…

Dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel

Aspirin

Khuyến cáo về vệc dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường (Hiệp hội Đái tháo đường (ADA), Hiệp hội Tim Mạch (AHA) và Hiệp hội Trường Môn Tim mạch

Hòa Kỳ (ACCF) - 2010)

Bệnh nhân này chưa dùng thuốc kháng tiểu cầu nên sẽ dùng aspirin với liều thấp là 75 mg/ngày

+ Thuộc nhóm ức chết kết tập tiểu cầu khác+ Có hiệu quả phòng ngừa những cơn đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh động mạch ngoại biên+ Hạn chế: - Đắt tiền

- Gây tương tác với một số thuốc như nhóm ức chế bơm proton

Chỉ dùng khi bệnh nhân không dung nạp được aspirinHoặc dùng phối hợp với Aspirin để tăng hiệu quả

Clopidogrel