Embed Size (px)
Citation preview
Thực tập DƯỢC LÂM SÀNG
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
RUNG NHĨTỔ 2 NHÓM 4
LỚP D4B
NỘI DUNG
Khái niệm - Cơ chế bệnh
Hậu quả - Mục tiêu điều trị
Ca lâm sàng
I. Khái niệm - Cơ chế:1. Khái niệm: Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng một thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng một số sợi cơ nhĩ khác lại duỗi Rối loạn nhịp tim
2. Cơ chế:
• Nút xoang: điều hòa nhịp tim tự nhiên. Nút xoang tạo xung thúc đẩy bắt đầu mỗi nhịp đập của tim.
• Nút nhĩ thất: kết nối điện giữa các buồng trên (tâm nhĩ) và buồng dưới (tâm thất) của tim.
• Bình thường: Khi tín hiệu đi qua tâm nhĩ, nhĩ co bóp bơm máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Khi tín hiệu đi qua nút AV đến tâm thất, tâm thất co, bơm máu cho cơ thể.
• Trong rung nhĩ: các buồng trên của tim (tâm nhĩ) có tín hiệu điện hỗn loạn. Kết quả là, nó rung lên. Nút AV bị quá tải với xung lực cố gắng để qua đến tâm thất. Các tâm thất cũng co bóp nhanh chóng, nhưng không nhanh như tâm nhĩ
Kết quả là nhịp tim nhanh và không đều (100-175 nhịp/phút, bình thường 60 -100 nhịp/phút)
Rung nhĩ là gì????
II. Hậu quả - Mục tiêu điều trị:1. Hậu quả:• Với nhịp thất:
Nhịp thất trở nên không đều (loạn nhịp hoàn toàn), thường nhanh
• Huyết động:
- Cung lượng tim giảm do: Đổ đầy thất giảm (do mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ), thất bóp không đều hiệu quả đẩy máu bị giảm đi, thậm chí có nhát bóp quá yếu (vì máu ít) không đẩy mở được van ĐMC không có máu ra ngoại biên
- Tăng áp lực mao mạch phổi nguy cơ phù phổi cấp
- Những rối loạn huyết động trên mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở, lưu lượng máu lên não giảm nguy cơ tai biến thiếu máu cục bộ ở não (nhất là ở những người cao tuổi đã có sẵn xơ vữa gây hẹp động mạch não).
• Huyết khối:
- Ứ huyết khối trong nhĩ trái, nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp (vd: hẹp 2 lá)
- Huyết khối Tắc mạch ngoại biên. Tắc mạch não Đột quỵ.
2. Mục tiêu điều trị:Nhằm 4 mục tiêu chính:
• Làm chậm nhịp thất
• Phòng ngừa tắc mạch
• Tái lập và duy trì nhịp xoang
• Phòng ngừa tái phát
III. Ca lâm sàng:Thông tin chung
Tên: Nguyễn Hữu B.
Giới: nam
Tuổi: 71
Lý do gặp dược sĩ/bác sĩ - Lý do vào viện
Bệnh nhân bị hồi hộp, thở dốc.
Diễn biến bệnh
5 ngày trước đây, bệnh nhân cũng bị chóng mặt, hồi hộp và trong 24 giờ gần đây bệnh nhân thấy khó thở, bị ngất với tiền triệu chứng là chóng mặt và đánh trống ngực và phải nhập viện. Cách đây 2 tháng, bệnh nhân cũng có triệu chứng tương tự nhưng không đi khám bệnh và hồi phục nhanh chóng sau đó.
Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp.
Đái tháo đường (cách đây 5 năm).
Gout.
Tiền sử gia đình
Không có gì bất thường.
Lối sống
Nghề nghiệp: nghỉ hưu.
Hút thuốc lá (> 1 bao/ngày).
Tiền sử dùng thuốc
Lisinopril 20 mg, uống 1 lần/ngày nhưng ít tuân thủ điều trị.
Glyburid 5 mg 1 viên x 2 lần/ngày.
Hydroclorothiazid 25 mg/ngày.
Allopurinol 300 mg/ngày.
Tiền sử dị ứng
Chưa ghi nhận.
Khám bệnh
Cân nặng: 53 kg.
Chiều cao: 1,6 m.
Khám tổng quát.
Bệnh nhân tỉnh, nằm đầu thấp, phù 1+.
Tim loạn nhịp, phổi trong, bụng mềm.
Sinh hiệu:
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Thân nhiệt: 37 oC.
Nhịp thở: 22 lần/phút.
Nhịp tim 155 lần/phút.
SPO2 96%
Thực thể: Tim T1, T2 không đều, nhanh. Phổi không ran. Bụng mềm, không phù.
Cận lâm sàng
Sinh hóa máu:
Glucose 112 (80-110 mg/dL)
Ure 47 (20-40 mg/dL)
Creatinin 0,87 (0,7-1,5 mg/dL)
AST 26 (<40 U/L)
Natri 138 (135-150 mEq/L)
Kali 4,2 (3,5-5 mEq/L)
Clo 101 (98-110 mEq/L)
Calci 4,6 (4,5-5,5 mEq/L)
HbA1C 6,8 (<7%)
Chẩn đoán: Rung nhĩ
XN huyết học:
WBC 5,88 (4-10 K/uL)
RBC 4,86 (3,8-5,5 M/uL)
HGB 13,9 (12-15 g/dL)
HCT 39,3 (35-45%)
MCV 92 (78-100 fL)
MCH 30,9 (26,7-30,7 pG)
RDW 17 (12-20%)
PLT 320 (200-400 K/uL)
MPV 8,13 (7-12 fL)
ECG:
Rung nhĩ tần số thất khoảng 160 lần/phút
Câu hỏi 1: Dịch tễ học của rung nhĩ?
=> Tỉ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi
Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại: Thành phố Huế là 0.44% Tại miền Bắc Việt Nam ở người già trên 60 là 1.1%.Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong nhồi máu cơ tim là 15%Tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu cơ tim.
Theo thuocchuabenh.vn
Câu hỏi 2: Nêu các triệu chứng và dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị rung nhĩ? Nguyên nhân dự đoán là gì?
Dấu hiệu và triệu chứng bệnh Rung nhĩ:- Có thể không có triệu chứng gì- Tuy nhiên, đa số trường hợp RN có thể ghi nhận ngay nhờ cảm giác đánh trống ngực (với
những bệnh nhân có rối loạn nhịp vĩnh viễn sẽ giảm không còn đánh trống ngực sau này nhất là ở những người lớn tuổi). Biểu hiện ban đầu của rung nhĩ cũng có thể là một biến chứng tắc mạch hoặc đợt suy tim nặng lên.
- RN kịch phát: bệnh nhân thấy cơn bắt đầu đột ngột đánh trống ngực, tim đập nhanh không đều làm cho khó chịu choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực. Ngất là biến chứng ít gặp của rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại, bệnh hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.
- RN mãn tính:+ Nếu tần số thất nhanh (100 - 160 ck/ phút): cảm giác hồi hộp, đau đầu nhẹ, chóng mặt, đánh trống ngực, cảm giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở.+ Nếu tần số thất không nhanh (60 - 90 CK/ phút) thường do điều trị: bệnh nhân dễ chịu, chỉ khi để ý mới thấy nhịp không đều.
Trong ca lâm sàng các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy bệnh nhân bị bệnh RN là:
- Triệu chứng: bệnh nhân khó thở, đánh trống ngực, hồi hộp, chóng mặt và ngất.
- Dấu hiệu: nhịp không đều, nhịp thất nhanh 155 (120-180) lần/phút.
- Nguyên nhân: có thể do bệnh nhân bị tăng huyết áp.
- Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tuổi 71
What causes atrial fibrillation?
•Whilst some cases of atrial fibrillation have no known cause, conditions and lifestyle factors known to lead to atrial fibrillation include:1,2
Age High blood pressure Diabetes mellitus Having an overactive thyroid gland Heart failure Drinking too much alcohol
•Atrial fibrillation is more common in people who have heart disease or heart-related conditions like heart failure2,3
1. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Circulation 2004; 110:1042-6; 2. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html; 3. http://www.patient.co.uk/health/Atrial-Fibrillation.htm.
Một số nguyên nhân khác1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm khoảng 90% các trường hợp RN.
- Tổn thương van 2 lá do thấp: là nguyên nhân hay gặp nhất
- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần
2. Bệnh mạch vành
3. Cường giáp: RN thường gặp ở người > 50 tuổi
4. Viêm màng ngoài tim co thắt: H/C Pick
5. Tăng huyết áp: Bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim.
6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ
tim giãn, bệnh cơ tim phì đại...
7. Hội chứng nút xoang bệnh lý
8. Hội chứng WPW: RN gặp ở 11% các bệnh nhân WPW.
9. Bệnh bẩm sinh: TLN, Lutembachet, …
10. Bệnh phổi: Viêm phổi, nhồi nám phổi, suy hô hấp trong VPQ mãn.
11. Bệnh hệ thống
12. Sa van 2 lá
13. RN không rõ nguyên nhân: Hay gặp ở người lớn tuổi hơn
14. Sau phẫu thuật tim
Kiểm soát tần số thất
• Tần số thất được kiểm soát không cần đợi sự khôi phục và duy trì nhịp xoang
Dự phòng thuyên
tắc mạch
• Dùng liệu pháp chống đông
Điều chỉnh rối
loạn nhịp tim
• Khôi phục và/hoặc duy trì nhịp xoang
Câu hỏi 3: Chiến lược điều trị quyết dịnh ban đầu giúp kiểm soát RN? Chiến lược ưu tiên cho bệnh nhân này là gì?
Mục tiêu
điều trị
1. Kiểm soát tần số thất:- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh.
- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức.
- Không có công thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nhưng thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p khi nghỉ ngơi và 90 - 115 ck/p khi gắng sức.
(Theo khuyến cáo điều trị rung nhĩ của Hội tim mạch Việt Nam năm 2006)
Thuốc làm giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất được sử dụng để kiểm soát tần số thất:
- Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), digoxin. Trong đó, chẹn beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất trong kiểm soát tần số thất.
- Digoxin có thể ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim.
- Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi hoặc digoxin khi cần thiết.
- Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng quá chậm.
- Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu <35% cần phải hết sức thận trọng khi dùng chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi.
- Một số thuốc khác sử dụng để duy trì nhịp xoang như sotalol, dronedarone, amiodarone, có thể dùng trong một số trường hợp kiểm soát đáp ứng tần số thất.
- Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) chống chỉ định dùng Digoxin và chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất.
Triệt đốt nút nhĩ thất:
Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho những bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu.
Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnh nhân suy tim nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất.
2. Tái lập và duy trì nhịp xoang: 2.1. Tái lập nhịp xoang (chuyển rung nhĩ về nhịp xoang):
Nguyên tắc chuyển nhịp:
+ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện.
+ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc đơn thuần.
+ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là cần phải gây mê bệnh nhân.
+ Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắn đỉnh do tác dụng phụ của các thuốc chống loạn nhịp.
Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp:
- Chỉ định: cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh không kiểm soát được bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White.
- Chống chỉ định: bn RN có ngộ độc Digoxin, hoặc giảm Kali máu. Chuyển nhịp bằng thuốc (phụ lục 2):
- Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các thuốc được lựa chọn hàng đầu có hiệu quả cao trong chyển rung nhĩ về nhịp xoang.
- Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao.
- Có thể sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành công.
- Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh.
- Theo dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau khi chuyển nhịp.
2.2. Duy trì nhịp xoang:
- Nguyên tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:
+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dung nạp tốt với thuốc chống rối loạn nhịp và duy trì được nhịp xoang.
+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào bệnh tim thực tổn, mức độ suy tim, và cân nhắc tác dụng phụ của thuốc.
+ Lựa chọn thuốc cũng còn phụ thuộc vào chức năng gan, thận.
+ Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ và thuốc chống đông (theo thang điểm CHADS2) trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp.
+ Không dùng thuốc khi có blốc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý.
+ Nên khởi đầu bằng liều thấp và có thể tăng dần liều theo đánh giá hiệu quả của thuốc.
• Thuốc chống rối loạn nhịp thường dùng duy trì nhịp xoang:Thuốc điều
trịTác dụng - Chỉ định Chống chỉ định Lưu ý
Flecainide/Propafenone
Làm giảm vận tốc dẫn truyền do ức chế kênh natri.
BN thiếu máu cơ tim, suy tim nặng
Sotalol - Kéo dài thời gian tái cực. - Không có tác dụng chuyển rung nhĩ về nhịp xoang nhưng được sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát.
BN COPD, hen phế quản, suy tim nặng, suy thận hoặc QT kéo dài.
Amiodarone - Là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang. - Amiodarone thích hợp dùng trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động mạch vành.
- Có nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ hai hoặc lựa chọn sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng.- Cần theo dõi định kỳ chức năng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp. Sử dụng liều thấp (≤ 200mg/ngày) có ít tác dụng phụ và độc tính hơn khi dùng liều cao.
Dronedarone - Tương tự như Amiodarone nhưng không gây độc với gan, thận.- Dronedarone được chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân có cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân.
Suy tim nặng
Tuỳ thuộc vào tiến triển của bệnh nhân, chiến lược ban đầu được chọn có thể không thành công áp dụng chiến lược thay thế
Các yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược điều trị ban đầu:
(1) Loại và thời gian RN
(2) Độ trầm trọng và loại của triệu chứng
(3) Bệnh tim mạch phối hợp
(4) Tuổi bệnh nhân
(5) Tình trạng bệnh phối hợp
(6) Mục đích điều trị
(7) Quan niệm điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc
• Trong ca lâm sàng, bệnh nhân cần ưu tiên kiểm soát tần số vì:
BN> 60t kèm theo tăng huyết áp và đã có triệu chứng biểu hiện
• Chiến lược ưu tiên thứ hai là chuyển nhịp, do:
RN có thể đã xuất hiện 2 tháng trước đây, cho thấy RN kéo dài
Thời gian kéo dài Can thiệpCơn RN kịch phát RN kéo dài ≤ 7 ngày Cơn tự chuyển về nhịp
xoang
RN bền bỉ RN kéo dài > 7 ngày Phải dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được RN
RN mạn tính RN kéo dài hơn 1 năm Không thể cố gắng chuyển nhịp được bằng các biện pháp can thiệp
BẢNG PHÂN LOẠI RUNG NHĨ (Dựa vào lâm sàng tiến triển của RN)
MỤC ĐÍCH: Làm chậm đáp ứng thất của bệnh nhân, giúp
làm dày thấtDo tác dụng ức chế nút nhĩ thất trực tiếp =>
digoxin kéo dài thời kì trơ hiệu quả của nút nhĩ thất và làm giảm số nhịp dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
Câu hỏi 4: Phân tích mục đích sử dụng digoxin, ưu điểm và nhược điểm của thuốc đối với chỉ định đã dùng
Basic clinical pharmacokinetic (chapter 3: DIGOXIN)
Ưu điểm Sinh khả dụng của digoxin rất cao Uống viên nén và dung dịch nước có thể đạt sinh khả dụng
khoảng 75%. tác dụng xuất hiện sau 1/2 - 1 giờ, và đạt tác dụng đầy đủ trong vòng 5 - 7 giờ.
Khi tiêm, tác dụng lâm sàng bắt đầu xuất hiện sau khoảng 10 phút và đầy đủ trong vòng 2 - 4 giờ.
Nồng độ điều trị trong huyết tương người lớn ở khoảng 1,5 - 2,6 nanomol/lít. Gắn kết với protein huyết tương rất thấp
www.uspharmacist.com/content/d/straight_talk/c/11707
Nhược điểm• Sau liều tĩnh mạch, thời gian khởi phát tác dụng
thường là hơn 60 phút đến 2h và hiệu quả tối đa chỉ đạt được sau 6-8h
• Trị liệu bằng digoxin có thể làm kéo dài thời gian rung nhĩ có thể do digoxin rút ngắn thời kì trơ của cơ tâm nhĩ
• Digoxin ít hiệu quả hơn 1 số nhóm thuốc khác trong việc kiểm soát tần số ở bệnh nhân bị RN có triệu chứng khi vận động
www.uspharmacist.com/content/d/straight_talk/c/11707
www.uspharmacist.com/content/d/straight_talk/c/11707
•Khả năng gây tương tác với 1 số thuốc ức chế P_glycoprotein như verapamil, quinidin, propafenon, flecainid và amiodaron làm tăng nồng độ digoxin trong máu
Basic clinical pharmacokinetic (chapter 3: DIGOXIN)
• Với những thuốc hiện có sẵn thì digoxin hiện nay không dùng như liệu pháp đầu tay trong kiểm soát đáp ứng nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ ngoại trừ bệnh nhân có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái -Trong ca lâm sang bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nhẹ Digoxin có thể là sự lựa chọn thích hợp
www.uspharmacist.com
Câu 5: Ngoài Digoxin nhóm thuốc nào khác có thể dùng để kiểm soát tần số tim?
Rate control agents• Calcium Channel Blockers • Beta blockers (thận trọng với các bệnh nhân bị
các bệnh về đường hô hấp• Digoxin• Amiodarone (cho bệnh nhân không dung nạp
hay đáp ứng với các thuốc khác)
• Lựa chọn đầu tay luôn luôn là nhóm β_blocker
JOURNAL OF THE AMERICA COLLEGE OF CADIOLOGY (JACC)
• Lựa chọn đầu tay luôn luôn là nhóm β_blockerPropranolol, metoprolol, esmolol có thể dùng tĩnh
mạch có thể kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN nhanh chóng. Các nhóm thuốc này có khả năng kiểm soát tần số khi có nhịp nhanh lúc nghỉ và tốt hơn Digoxin nếu nhịp nhanh khi vận động
Không sử dụng trong trường hợp cấp bệnh nhân bị suy tim ngay cả với các β blocker như : bisoprolol, carvedilol, metoprolol, ở bệnh nhân suy tim cần dùng với liều thấp và chỉnh liều từ từ cho đến khi đạt.
Do bệnh nhân bị đái tháo đường nên cần theo dõi đường huyết chặt chẽ do nhóm thuốc này có thể che giấu dấu hiệu hạ đường huyết.
Kết luận: Kiểm soát tần số tim trong phần lớn các bệnh nhân AF => Beta-blockers là những thuốc có hiệu quả nhất. Để đạt được mục tiêu kiểm soát tỷ lệ thích hợp trong tất cả các bệnh nhân, thay đổi thuốc thường xuyên và phối hợp thuốc là cần thiết.
JOURNAL OF THE AMERICA COLLEGE OF CADIOLOGY (JACC)- Theo nghiên cứu AFFIRM
Lựa chọn thuốc chẹn kênh Canxi không DHP thay thế trong trường hợp không thể sử dụng β_blocker
• Ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn thuốc chẹn kênh Canxi không DHP có thể thích hợp hơn thuốc ức chế beta khi dùng lâu dài. Verapamil và diltiazem đã cho thấy có khả năng cải thiện chất lượng sống và dung nạp khi hoạt động.
• Thận trọng và tránh dùng ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu vì thuốc có tác dụng làm giảm co bóp cơ tim
Amiodaron: Chỉ định : bệnh nhân có rung nhĩ và suy tim hoặc khi các thuốc khác bị chống
chỉ định. Tác dụng phụ Chậm nhịp tim Hạ huyết áp Rối loạn thị giác Bất thường của tuyến giáp Buồn nôn, táo bón Tê hoặc ngứa ran; run Gan bất thường xét nghiệm chức năngĐã có báo cáo về nhiễm độc cao kể cả tử vong do chậm nhịp tim và kết thúc
bằng ngừng tim
• If monotherapy does not control symptoms, and if continuing symptoms are thought to be due to poor ventricular rate control, consider combination therapy with any 2 of the following:
a beta-blocker diltiazem digoxin. • Do not offer amiodarone for long-term rate
control.
www.nice.org.uk/guidance/cg180/resources/atrial-fibrillation-management-35109805981381
2014 Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation-Executive Summary
Cần theo dõi tần số tim khi dò liềuBa mục tiêu cần ưu tiên trong điều trị
• Kiểm soát tần sô tim:<90 lần/ phút khi nghỉ ngơi (/ < 110 lần ở người mới khởi phát)<110 lần/phút khi vận động
• Duy trì nhịp điệu bình thường
• Ngăn ngừa đột quỵ
Câu hỏi 6: Thông số nào cần theo dõi khi dung các nhóm thuốc trên? Mục tiêu điều trị?
the afib five- 5 steps to your heathies life with afib
the afib five- 5 steps to your heathies life with afib
Applied Therapeutics_The clinical use of drugs 10th
WWW.NCBI.nlm.nih.gov/pubmed
Atrial_Fibrillation_and_Stroke
How is atrial fibrillation treated?• Antithrombotic therapy:
Antiplatelet and anticoagulant medications (blood thinning therapies)
• Rate control:Achieving ‘normal’ heart rates
• Rhythm control may be attempted in selected patients:Cardioversion: using electricity Cardioversion: using antiarrhythmic drugsCatheter or surgical ablation(s)
• Major issues at present:Early management by rhythm control therapy?Antiarrhythmic drugs versus catheter ablation?Better prevention of stroke by novel drugs: health care costs, benefits?
• Thử nghiệm AFFIRM ( The North American Atrial Fibrillation Folow-up investigation Rhythm Managament) nghiên cứu so sánh về tỉ lệ đột quỵ, tử vong và chất lượng sống giữa hai nhóm:
Chiến lược kiểm soát tần sốChiến lược kiểm soát nhịpÞ Không có sự khác biệt đối với trường hợp bệnh
nhân trên Þ Có thể chỉ cần kiểm soát tấn số và sử dụng thuốc
chống đông nếu có chỉ định
Câu hỏi 7: Trường hợp bệnh nhân đã kiểm soát được tần số thất (nhịp tim lúc nghỉ là 75 lần/ phút ) mặc dù vẫn còn khó thở , có cần thay đổi chiến lược điều trị ở bệnh nhân này không?
Huyết khối là nguyên nhân gây tắc mạch, tắc mạch não đột quỵ
Câu hỏi 8: Nêu 2 lựa chọn để phòng ngừa chống huyết khối ở bệnh nhân này? Các tác dụng phụ thường gặp. Lựa chọn nào thích hợp nhất cho bệnh nhân?
Kháng đông
đường uống thế
hệ cũ
• Warfarin
Các thuốc kháng
đông thế hệ mới
(NOACs)
• Dabigatran• Rivaroxaban• Apixaban• Edoxaban
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
• Aspirin• Clopidogrel
Điều trị huyết khối
https://my.americanheart.org
Thuốc điều trị Chỉ định Lưu ý Tác dụng không mong muốnWarfarin Được khuyến cáo ở các bệnh nhân
có >1 yếu tố nguy cơ trung bình, bao gồm: + Tuổi>75+ Tăng huyết áp+ Suy chức năng tâm thu thất trái (EF < 35% )+ Đái tháo đường
Điều chỉnh liều wafarin để đạt INR từ 2 đến 3
1. Xuất huyết (nướu, nước tiểu, phân), kéo dài thời gian chảy máuQuá mẫn (cảm giác kiến bò, ngứa)Choáng, ngất, đau đầu
2. Tiêu chảy, buồn nôn và nônHoại tử daRối loạn chức năng gan (vàng da)
Aspirin (81 – 325 mg/ngày)
Được khuyến cáo dùng thay thế vitamin K ở bn có nguy cơ thấp hoặc có CCĐ với kháng đông loại uống.
1. Rối loạn đường tiêu hoá trên (kích ứng dạ dày, ợ nóng, khó tiêu)
Loét dạ dày
NOACs Được khuyến cáo khi không thể sử dụng kháng vitamin K chỉnh liều trên bn RN do khó duy trì trị liệu, gặp tác dụng ngoại ý, hoặc không thể theo dõi INR
1. Không cần theo dõi INR định kỳLiều cố định, không cần dò liều.
2. Không sử dụng NOACs (dabigatran, rivaroxaban, and apixaban) ở bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 mL/phút)
1. Acid dạ dày, nóng rát; khó tiêuBuồn nôn và nônTáo bónPhân có máu
2. HoChoáng, ngất, thở không đềuQuá mẫn
Điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân RN, trừ khi có chống chỉ định hoặc bn (cả nam và nữ) có nguy cơ thấp (tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc)
Lựa chọn thuốc dựa trên việc đánh giá nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc huyết khối (stroke/thromboembolism) cũng như xét cân bằng lợi ích lâm sàng của mỗi bn và phải được thực hiện thường xuyên vì nguy cơ có thể được thay đổi theo thời gian.
Thang điểm CHA2DS2-VASc được đề nghị áp dụng đánh giá nguy cơ đột quỵ ở BN rung nhĩ không bệnh van tim.
Bn trong ca lâm sàng:
+ Độ tuổi cao (71t): 1đ
+ THA + ĐTĐ : 2đ
+ Hút thuốc: yếu tố nguy cơ
Điểm CHA2DS2 -VASc > 2 thuốc kháng đông uống được đề nghị (bn không có thông tin chống chỉ định)
+ Kháng vitamin K (INR: 2-3), hoặc
+ NOACs:
Ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran), hoặc
Ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban)
Nên khởi đầu điều trị với Warfarin, nếu bn không có đáp ứng tốt nên chuyển hướng điều trị với NOACs
Nên dùng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ xuất huyết sau khi bắt đầu dùng thuốc chống huyết khối.
• Nếu điểm số ≥3 là nguy cơ xuất huyết cao và cần thận trọng, theo dõi và đánh giá BN thường xuyên.
• Việc sử dụng thang điểm HAS-BLED nhằm mục đích để xác định các nguy cơ xuất huyết có thể điều chỉnh được, chứ không nhằm mục đích loại trừ BN khỏi việc sử dụng thuốc kháng đông uống
• Bệnh nhân cần dùng thuốc đều đặn
• Thông báo bác sĩ khi có các vấn đề xảy ra khi dung thuốc, nếu bệnh nhân thấy choáng váng khi dùng thuốc hoặc có tác phản ứng phụ khác, không nên dừng thuốc đột ngột=> nên thông báo với nhân viên y tế trước
• Bệnh nhân là người già (71 tuổi) , tuân thủ dùng thuốc kém=> tìm kiểu nguyên nhân và dặn dò bệnh nhân dùng thuốc đều đăn
Aspirin: uống buổi sáng sau khi ăn Beta- blocker uống đúng thời gian được chỉ định
Câu hỏi 9:Giả sử bệnh nhân được cho xuất viện kèm toa thuốc có beta-bloker và aspirin , cần tư vấn cho bệnh nhân điều gì?
