PIEGES AUTOUR D’UNE PIEGES AUTOUR D’UNE INSUFFISANCE INSUFFISANCE

THYREOTROPETHYREOTROPE

F.CHEBBIF.CHEBBI

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE07/201107/2011: Mme A.C., 45 ans, État de mal Épileptique généralisé, 7 crises : Mme A.C., 45 ans, État de mal Épileptique généralisé, 7 crises

sans reprise de conscience (Urbanyl, Keppra)sans reprise de conscience (Urbanyl, Keppra)1ères explorations: Anémie 1ères explorations: Anémie ⇒ ⇒ Dg: hypothyroïdie centrale Dg: hypothyroïdie centrale

Depuis 1996Depuis 1996: : Spanioménorrhée depuis 16 ans puis Aménorrhée depuis Spanioménorrhée depuis 16 ans puis Aménorrhée depuis 2 ans 2 ans Asthénie majeure sans Céphalées ni Troubles visuelsAsthénie majeure sans Céphalées ni Troubles visuelsDouleurs abdominalesDouleurs abdominales Syndrome dépressif Syndrome dépressif Hémorragie de la délivrance compliquée (2 AVC Hémorragie de la délivrance compliquée (2 AVC ischémiques), M2: crise Épilepsie généralisée sur séquelle ischémiques), M2: crise Épilepsie généralisée sur séquelle d’infarctus: Gardénal, pas de récidived’infarctus: Gardénal, pas de récidive

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

11.9 pg/ml

17,2-33 ug/dl

16ng/ml<12 pg/ml

11,4 mUI/ml7 mUI/ml

2,4 ng/ml4,96 mUI/l

2,4 pmol/l

ACTH (N. 7.2-63.3)

Test Synachtène

IGF1E2FSHLH

PRL(N. 4.8-23.3)

TSH(N. 0.27-4.2)T4L(N. 12-22)

IRM: hypophyse atrophiée IRM: hypophyse atrophiée Selle turcique « vide »Selle turcique « vide »

Devant Asthénie, Douleurs abdominales,Teint Devant Asthénie, Douleurs abdominales,Teint pâle dans un contexte d’ Hypopituitarisme:pâle dans un contexte d’ Hypopituitarisme: * Dg syndrome de * Dg syndrome de SheehanSheehan 16 ans après 16 ans après l’épisode obstétrical (> l’épisode obstétrical (> 10 ans dans 50% des 10 ans dans 50% des cas)cas)* I. corticotrope probable: Hydrocortisone 10 * I. corticotrope probable: Hydrocortisone 10 mgx2/jour, LT4 75 µg/jourmgx2/jour, LT4 75 µg/jour

130 %

13 4 5

2GH

ACTH

SRA

ACTH + SDHEACYP17 CYP17

1. Réception

2. Programmation

3. Déclenchement

ACTH

+

SDHEA

CORTISOL

6-10 X

ACTH basal (7h-9h)ACTH basal (7h-9h)7.2-63.3 pg/ml pg/ml

ACTH bas voire NlØ indication: gd recouvrement nx et déficitaires

11.9 pg/ml

Cortisolémie basale Cortisolémie basale (7h-9h)(7h-9h)(6.2-19.4 µg/dl)(6.2-19.4 µg/dl)

CBG Nle (CBG Nle (stress, E2, VHC, hypoprotidémie)

Fenêtre θ

< 2.9-4 µg/dL(<80-110 nmol/L) insuffisance surrénale certaine ≥ 9-18 (13) µg/dL insuffisance surrénale exclue

Cycle nychtéméralValeurs inter non informatives d’où tests dynamiques

Test au synachtène (ACTH 1-24)Test au synachtène (ACTH 1-24)

250µg250µg IV ou IM IV ou IM

αα atrophie cortex (partiel, récent)atrophie cortex (partiel, récent)

Ind/Inh enzymatique: Ind/Inh enzymatique:

rivotril, tranxène rivotril, tranxène

Simple, Peu cher Doses supraDoses supraφφ

41% faux–41% faux– (Pic > 19,9(Pic > 19,9 µg/dL )Pas projection état critique

17,2-33 ug/dlPic> 19,9 Pic> 19,9 µg/dL (550 nmol/l)(550 nmol/l)Pic> 18,1 Pic> 18,1 µg/dL (500 nmol/l) (500 nmol/l)

Test au synachtèneTest au synachtène 1µg 1µg

+ + φφ

+ S déficits partiels+ S déficits partiels

10% faux–10% faux– (Pic > 19,9(Pic > 19,9 µg/dL )

Difficultés pratiques: dilDifficultés pratiques: dil

5-1O%

Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë des patients en état critiquedes patients en état critique

Examen cliniqueExamen clinique

Contexte évocateurContexte évocateur

Signes hémodynamiquesSignes hémodynamiques

Hypoglycémie, hyper-éosinophilieHypoglycémie, hyper-éosinophilie

Instabilité hémodynamiqueDépendance aux catécholamines

Insuffisance surrénale

< 15 µg/dL

> 15 µg/dL

Traitement

Cortisol Cortisol plasmatiqueplasmatique

Delta < 9 µg/dL

Delta > 9 µg/dL

Insuffisance surrénale

Traitement

Test de stimulation à l’ACTH

Cortisol < 34 µg/dL

Cortisol > 34 µg/dL

Pas d’insuffisance

surrénale

Résistance aux glucocorticoïdes

Traitement17,217,2

33

EPILEPSIE =

ALTERNATIVES?ALTERNATIVES?

Test de tolérance à l’insuline Test de tolérance à l’insuline C LIBREC LIBREC SALIVAIREC SALIVAIREDHEA/SDHEADHEA/SDHEA

Cortisol LibreCortisol Libre Evite influence CBGDifficultés pratiquesDifficultés pratiquesCoûtCoût

Cortisol SalivaireCortisol Salivaire

Gold StandardGold Standard

Test valide si hypoglycémie < 40 mg/dL

CI: Epilepsie, âgés, cardiovx

Difficultés pratiques, cherDifficultés pratiques, cher

Test de tolérance à l’insulineTest de tolérance à l’insuline Pic cortisol > 18,5-19 Pic cortisol > 18,5-19 µg/dL

Evite influence CBG: reflet fraction libre fonctionelle

Non invasif sans stress, compliance

NychthémèreNychthémère

Avant brossage, Avant brossage, C.I. gingivites, C.I. gingivites, εε SjögrenSjögren

Inf bact ou candidaInf bact ou candida

Modif possible cortisol en Modif possible cortisol en cortisone par 11cortisone par 11ββHSDII ?HSDII ?

Apparition retardée vs sérum ?Apparition retardée vs sérum ?

Non disponible en routineNon disponible en routinedeux estimateurs :– La formule de Coolens– La formule de Dorin

DHEA/SDHEADHEA/SDHEA

fn âge, sexe, GCfn âge, sexe, GC

+ Délicat Dosage

- +Cycle circadien

8-10h30min½ vie

500-1000 x[ ] plasmatique

S-DHEADHEA18ng/ml 18ng/ml (N. 190-2310) (N. 190-2310)

ADRENARCHE

«ADRENOPAUSE»

Avions nous raison de suspecter l'insuffisance Avions nous raison de suspecter l'insuffisance corticotrope ?corticotrope ?

SDHEA effondré: moyen simple pour redresser DgSDHEA effondré: moyen simple pour redresser DgEn Pratique (peu de données littérature): 10 (1 µg)>500,S-DHEA En Pratique (peu de données littérature): 10 (1 µg)>500,S-DHEA 4 (1 µg)<500,S-DHEA Nl (Arafah B.M.) 4 (1 µg)<500,S-DHEA Nl (Arafah B.M.) un C > 13 (Kazlauskaite R.) et ≥ 12 (Arafah), CBG nle + SDHEA NL (selon âge et un C > 13 (Kazlauskaite R.) et ≥ 12 (Arafah), CBG nle + SDHEA NL (selon âge et sexe), est hautement prédictif d’une fonction surrénalienne nle et n’impose sexe), est hautement prédictif d’une fonction surrénalienne nle et n’impose

pas test supplémentairepas test supplémentaire

• Utiliser les normes du laboratoire pour l’âge et le sexe: Aucune valeur seuil de S-DHEA plasmatique.

• Attention à une prise plus ou moins cachée de DHEA qui peut majorer le taux de S-DHEA

Synacthène de contrôle M1 post crise convulsive anormal: Synacthène de contrôle M1 post crise convulsive anormal: 2,4-7,12,4-7,1 µg/dlµg/dl

Réponse spectaculaire à l’HydrocortisoneRéponse spectaculaire à l’Hydrocortisone