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Opioides en el paciente no oncológico avanzado
Diego Ruiz LópezGRUPO TRABAJO ATENCIÓN DOMICILIARIA Y CUIDADOS PALIATIVOS
Opioides e Insuficiencia Renal:
De Lusignan S et al. Fam Pract 2005Launay-Vacher S et al. Cancer 2007
Johnson S. Pain Topics 2007Douglas C et al. Eur J Pall Care 2008
King S et al. Palliative Medicine 2011Nayak-Rao S. J Nephrol. 2011
Johnson S. Pain Topics 2007Hanna M. Palliative Medicine 2011
Bosilkovska M et al. Drugs 2012
Opioides e Insuficiencia Hepática:
Demencias y enfermedad cerebrovascular:
• FAST (Functional Assessment STaging) > 7c• Recomendaciones:
• Evitar formulaciones retard en pacientes con SNG y PEG.
• Dificultad para valorar presencia de dolor y determinarlo.
• Existencia de soluciones orales y vía TD.• No recomendación acerca de un opioide de elección.
Disnea y opioides:• EPOC: 95% disnea y considerado el síntoma
más debilitante e invalidante.• “Disnea total”. Síntoma subjetivo.• No se conoce exactamente mecanismo de
acción:• Disminuyen percepción disnea y ansiedad
(receptores gyrus cingulado posterior).• Reducción sensibilidad a la hipercapnia, consumo
de oxígeno y función cardiovascular.• Reducen el trabajo respiratorio sin afectar la
ventilación alveolar.Skilbeck J. et al. Palliative Medicine 1998
Rocker G et al. Thorax 2009Gallagher R. CMAJ. 2011
Disnea y opioides. Evidencia:
ASISTENCIA SANITARIA A ASISTENCIA SANITARIA A INMIGRANTES DESPUÉS INMIGRANTES DESPUÉS DEL REAL DECRETO LEY DEL REAL DECRETO LEY
16/201216/2012
el el Real Decreto-ley 16/2012Real Decreto-ley 16/2012 del 20 del 20 de abril de 2012de abril de 2012
Implica modificaciones legislativas Implica modificaciones legislativas que cambian la concepción de la que cambian la concepción de la atención sanitaria en nuestro pais.atención sanitaria en nuestro pais.
La atención sanitaria deja de ser La atención sanitaria deja de ser universal. Se vincula el derecho de universal. Se vincula el derecho de atención a la condición de atención a la condición de asegurado.asegurado.
Recorta los derechos de acceso de los Recorta los derechos de acceso de los inmigrantes en situación irregular a los inmigrantes en situación irregular a los servicios públicos de salud, manteniendo servicios públicos de salud, manteniendo según el Artículo 3ero. asistencia sanitaria según el Artículo 3ero. asistencia sanitaria en situaciones especiales:en situaciones especiales:
a) De urgencia por enfermedad grave o a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.hasta la situación de alta médica.
b) De asistencia al embarazo, parto y b) De asistencia al embarazo, parto y posparto.posparto.
c) En todo caso, los extranjeros menores de c) En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.los españoles.
El desarrollo de la nueva Normativa de ámbito El desarrollo de la nueva Normativa de ámbito estatal, nos dibuja una realidad muy diversa: estatal, nos dibuja una realidad muy diversa:
CC.AA que cumplen estrictamente con lo CC.AA que cumplen estrictamente con lo establecidoestablecido
CC.AA que han optado por la incorporación de CC.AA que han optado por la incorporación de diversas medidas de flexibilidad en la aplicación diversas medidas de flexibilidad en la aplicación práctica.práctica.
CCAA que han optado por mantener atención CCAA que han optado por mantener atención sanitaria.sanitaria.
Esta situación nos dibuja una realidad Esta situación nos dibuja una realidad caracterizada por la diversidad de situacionescaracterizada por la diversidad de situaciones
En MadridEn Madrid
* Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (el grupo más numeroso), * Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (el grupo más numeroso), que están recibiendo el tratamiento o lo recibirán, por ser de diagnóstico y tratamiento hospitalario, que están recibiendo el tratamiento o lo recibirán, por ser de diagnóstico y tratamiento hospitalario, desde los propios Servicios de Farmacia Hospitalaria (Sida, etc). En estos casos seguirán el mismo desde los propios Servicios de Farmacia Hospitalaria (Sida, etc). En estos casos seguirán el mismo circuito habitual de dispensación que hasta ahora.circuito habitual de dispensación que hasta ahora.
* Los Trastornos Mentales Graves descritos en el Anexo, donde la gran mayoría están siendo * Los Trastornos Mentales Graves descritos en el Anexo, donde la gran mayoría están siendo atendidos en los Centros de Salud Mental, si bien es cierto que, en ocasiones, acuden a la consulta atendidos en los Centros de Salud Mental, si bien es cierto que, en ocasiones, acuden a la consulta del médico de familia para el seguimiento y para la continuidad del tratamiento.del médico de familia para el seguimiento y para la continuidad del tratamiento.
* Por último, hay un pequeño grupo de patologías del listado de las Enfermedades de Declaración * Por último, hay un pequeño grupo de patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria cuyo manejo y tratamiento se realiza habitualmente en nuestro ámbito de Atención Obligatoria cuyo manejo y tratamiento se realiza habitualmente en nuestro ámbito de Atención Primaria (por ejemplo, el Herpes zoster).Primaria (por ejemplo, el Herpes zoster).
En los 2 últimos supuestos, donde no se dispone actualmente de dicha medicación en el Centro de En los 2 últimos supuestos, donde no se dispone actualmente de dicha medicación en el Centro de Salud para su entrega al paciente, debéis de proceder de la siguiente manera:Salud para su entrega al paciente, debéis de proceder de la siguiente manera:
Enviar un correo electrónico al buzón Enviar un correo electrónico al buzón gestí[email protected]í[email protected]<<mailto:gestí[email protected]:gestí[email protected]> solicitando el tipo de medicación que > solicitando el tipo de medicación que habitualmente prescribíais en receta oficial y que ahora hay que entregársela al paciente (tanto de habitualmente prescribíais en receta oficial y que ahora hay que entregársela al paciente (tanto de las Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria como de los Trastornos las Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria como de los Trastornos Mentales Graves descritos en el Anexo) junto con la posología, duración del tratamiento, el nombre Mentales Graves descritos en el Anexo) junto con la posología, duración del tratamiento, el nombre del paciente, el tipo de patología y el nombre del facultativo y centro de salud.del paciente, el tipo de patología y el nombre del facultativo y centro de salud.
Desde la Subdirección de C. de Farmacia y Productos Sanitarios se pondrán en contacto, a la mayor Desde la Subdirección de C. de Farmacia y Productos Sanitarios se pondrán en contacto, a la mayor brevedad posible, con el médico prescriptor, con el fin de que se le informe al paciente del lugar brevedad posible, con el médico prescriptor, con el fin de que se le informe al paciente del lugar dónde debe de acudir a recoger la medicación; siempre con la receta blanca emitida por su médico.dónde debe de acudir a recoger la medicación; siempre con la receta blanca emitida por su médico.
UNION EUROPEAUNION EUROPEA
Comparando las legislaciones de Comparando las legislaciones de distintos países de la unión europea distintos países de la unión europea se comprueba que el derecho se comprueba que el derecho fundamental a la salud no esta fundamental a la salud no esta garantizado en Europa ya que la garantizado en Europa ya que la mayoría de las leyes nacionales mayoría de las leyes nacionales discriminan abiertamente a las discriminan abiertamente a las personas inmigrantes sin permiso de personas inmigrantes sin permiso de residencia.residencia.
IMPACTO DEL NUEVO IMPACTO DEL NUEVO MARCO NORMATIVO MARCO NORMATIVO
DE ACCESO A LA DE ACCESO A LA ASISTENCIA SANITARIAASISTENCIA SANITARIA
Detectados en el territorio nacional Detectados en el territorio nacional ejemplos de las consecuencias, en ejemplos de las consecuencias, en algunos casos de extremada algunos casos de extremada gravedad, de la reforma.gravedad, de la reforma.
Reflejan diversas situaciones:Reflejan diversas situaciones:• Desconocimiento de la norma (ej Desconocimiento de la norma (ej
negación de atención sanitaria a negación de atención sanitaria a menores)menores)
• Interrupción de tratamientos esenciales Interrupción de tratamientos esenciales (ej en casos de vih, cáncer, enfermos (ej en casos de vih, cáncer, enfermos crónicos)crónicos)
El foro para la integración socialEl foro para la integración social
Considera que la actual reforma y su Considera que la actual reforma y su desarrollo ponen en cuestión desarrollo ponen en cuestión derechos humanos fundamentales.derechos humanos fundamentales.
Considera positivo el auto del Considera positivo el auto del tribunal constitucional sobre el tribunal constitucional sobre el conflicto de competencias conflicto de competencias interpuesto por el consejo de interpuesto por el consejo de ministros contra el gobierno vascoministros contra el gobierno vasco
????????????????????
¿Es suficiente con la objeción de conciencia?
La exclusión sanitaria
Reacciones
Situación actual (I)
•Injusticia•Vulnerabilidad de los más vulnerables•Desprotección•Exclusión•Extrañamiento
¿Cuál es el diagnóstico,doctor?
¡¡¡NO RENTABLE!!!
Situación actual (II)
JusticiaEquidadSolidaridadDignidadCompasiónCompromisoLealtadCuidadoIntimidad
Valores en peligro
La ética del reconocimientoCercanía que surge entre quienes se saben simultáneamente “vulnerables, con vocación de autonomía y cordialmenteligados”
Adela Cortina
El sujeto necesita, para la adecuada construcción de su identidad, el reconocimiento cariñoso (familia), respetuoso (leyes) y personalizado (sociedad) de los demás:• Evitando humillaciones y faltas de respeto • Fomentando el despliegue de potenciales personales • Participando en la vida pública
(Axel Honneth)
La ética del cuidadoEs una ética de la persona, de la persona necesitada, que responde a la realidad de sufrimiento, incertidumbre, fragilidad, vulnerabilidad, con actitudes como la compasión, la presencia, el compromiso y la acogida incondicional
Es ineludible la tarea de reconstruir un sujeto arraigado, incardinado, con una historia, una identidad y una constitución afectivo-emocional concretas. El énfasis ético sería el de la ética del cuidado, un nuevo concepto de intersubjetividad en el que, sobre la base de la justicia, intentemos comprender las necesidades de los otros y desarrollemos nuestra capacidad de empatía para entender sus motivaciones y deseos
Irene Comins
Una premonición...Quiero ser tu médico, reconociendo tu dignidad y tus derechos sin importarme quién eres, qué piensas o crees, de dónde vienes, cuánto tienes ó en qué situación te encuentras.
Quiero ser tu médico, comprendiendo la repercusión que la enfermedad tiene en tu vida. Mi proximidad me permite atenderte, acompañarte a lo largo de tu vida, acercarme a tus valores y al cambio que produce el sufrimiento en tu proyecto vital.
Quiero ser tu médico, poniendo a tu servicio mis conocimientos científicos...
Grupo Bioética SOMAMFYC, 12/03/2012
¿Es suficiente con la objeción de conciencia?
Una experiencia de salud comunitaria en defensa de la sanidad universal
Actualización del Grupo PACAPElena Aguiló (MFyC)Marta Pérez (usuaria)
Yo sí, sanidad universal • Somos un grupo comunitario formado por usuarios y
profesionales, sanitarios, abogados, gente diversa…• Alarmados por las consecuencias del RDL 16/2012
– En la salud de las personas, dejándolas abandonadas ante la enfermedad
– Supone un cambio de modelo. Asistencia sanitaria pasa de ser universal población dividida entre personas aseguradas y personas sin asegurar, a las que excluye del derecho a la salud y se desentiende de sus consecuencias
– Pretende que la población acepte una reducción de derechos sociales y bienestar mediante mentiras, y usando la crisis y el gasto como excusas.
• Queremos que el modelo siga siendo universal, y nos hemos organizado juntas para defenderlo
decimos NO al RDL 16/2012
Yo sí, sanidad universal
¿Como trabajamos?• Acumulamos experiencia, planteamos y
revisamos estrategias para la objeción de conciencia y la desobediencia civil de profesionales y usuarios contra el RDL 16/2012
• Tenemos una web,www.yosisanidaduniversal.net
• Específicamente promovemos una red de grupos comunitarios, para el acompañamiento y visibilización.
En la webTenemos manuales para las distintas situaciones, por ejemplo manual para profesionales de AP, médicos, auxiliares administrativos…, urgencias, medicación, facturación, pruebas…
También estudios jurídicos, argumentos.
Lo actualizamos con lo que vamos aprendiendo, lo que funciona, y lo que deja de funcionar…
Lo volcamos todo en nuestra webwww.yosisanidaduniversal.net
Experiencia de los grupos de acompañamiento y
visibilización• 17 grupos en la CAM y sumando. • Son Necesarios por: desinformación, miedo,
problemas incluso en supuestos cubiertos (urgencias, embarazadas, menores), diferente aplicación de las normas, confusión.
• Apoyo mutuo de personas con y sin tarjeta, actuación local. Red normalizada, no redes paralelas.
• Los grupos de acompañamiento:– Restablecer el contacto entre los profesionales y
la población que el RDL viene a romper– Personas están dejando de ir a su centro de
salud // de un acompañamiento salen cinco. – Profesionales y GA van “navegando” los obstáculos
de forma conjunta, fraccionando los problemas .
El modelo universal y la AP
El desarrollo de la Atención Primaria ha ido paralelo con el de nuestra especialidad. Y somos muchos los médicos de familia que no queremos ver cómo se hace desaparecer el derecho a la salud universal, que con tanto trabajo e ilusión se ha construido.
Para el grupo PACAP, es muy importante mantener esta posición en defensa de la salud y la atención universal. Y muy importante hacerlo juntos, profesionales con la población, en un trabajo de personas, saberes y prácticas diversas, en una verdadera acción de tipo comunitario.
Por eso, yo si, nosotros ESTAMOS en Yo Sí Sanidad Universal
Visita nuestra web: yosisanidaduniversal.net
gracias
Mesa del plis-plas Actualizaciones en un plis-plas:
lo último en patologías prevalentes
GdT somamfyc en ecografía
• Rafael Alonso Roca• Antonio Calvo Cebrián• Natalia Crespí Villarias• Santiago Díaz Sánchez• Fernando Gallardo Alonso• Juan C. García Álvarez• Antonia Gil Sierra• Alberto López García-Franco• Beatriz López Uriarte• Teresa Lorca Serralta• Pilar Martín-Carrillo • Consuelo Mayoral López• Javier Panadero• Esther Valdés Cruz• Olga Villar Ruiz
GdT somamfyc en ecografía
GdT somamfyc en ecografía
• Utilidad de la ECO en AP
• Grado de implantación en Madrid
• Oferta docente del grupo
GdT somamfyc en ecografía
• ¿Utilidad de la ECO en AP?:• Cada vez más solicitada
• Ventajas• Aparatos más eficaces y más baratos
• ¿Quién las tiene que hacer?• Radiólogos• Técnicos• Médicos de AP
GdT somamfyc en ecografía
GdT somamfyc en ecografía
- Ecografía Clínica:- Indicada y realizada por el responsable del paciente- Dirigida a resolver problemas diagnósticos concretos
- Especial dificultad en AP- Seguimiento de patología crónica
Importancia -Definir los escenarios clínicos-Formación adecuada-Supervisión / Tutoría / Coordinación
GdT somamfyc en ecografía
• Definición escenarios clínicos• Labor del clínico: médico de AP• Asesoramiento especialista 2º nivel• Mucha experiencia
GdT somamfyc en ecografía
• Formación adecuada• En función de las necesidades• Por especialistas que sepan• Por Médicos de AP con experienciaMecanismo: Supervisión / Tutoría / Coordinación
GdT somamfyc en ecografía
• Postura de los radiólogos• Radicalmente opuestos
• Realización
• Formación
GdT somamfyc en ecografía
Implantación de la eco en Madrid
• Centros con ecógrafo: • 73 (263) + 5
• Médicos formados (total CAM: 3555)• Curso básico (50 hs):
• 2013: 168 (8), 2012: 160 (8), 2011: 177 (10), 2010: 124 (4)
• Curso avanzado (30 hs):• 2013: 72 (3)
GdT somamfyc en ecografía:Implantación de la ecografía en la CAM
GdT somamfyc en ecografía
• Extensión nuevos centros: priorizar los docentes• Centros con ecógrafo: UTILIZARLO• Centros sin ecógrafo: PEDIRLO• Las SS CC deben ofertar FORMACIÓN asequible• Jornadas de Ecografía en AP de Madrid• Congresos:
GdT somamfyc en ecografía
- Oferta docente del grupo- Curso de iniciación
- CS con ecógrafo sin curso de formación- Cursos monográficos
- Socios con el curso de iniciación- Basado en casos, incluye el manejo- Se incluyen:
- Abdomen avanzado, nefro-uro-genital, cuello, músculo-esquelético, vascular, gine-obtétrico
Muchas gracias
GdT somamfyc en ecografía
1. Acido nicotínico• Finales de 2012: ha sido revisado el balance
beneficio/riesgo del medicamento compuesto por la asociación ácido nicotínico/laropiprant, utilizado para el tratamiento de la dislipemia.
• Enero de 2013: la EMA ha llegado a la conclusión de que los riesgos son mayores que los beneficios y recomienda que sea suspendido.
• Estudios: muestran que la administración de este fármaco junto con una estatina no tiene ningún beneficio adicional significativo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. Estudio HPS2-THRIVE: aunque reduce los niveles de TG y aumenta el HDL, no se traducía en mejores resultados clínicos, pero sí aumento de efectos adversos graves como sangrado, debilidad muscular, infecciones y diabetes.
2. Nueva contraindicación de dabigatrán• En diciembre/2012, por la EMA y la AEMPS se ha
recomendado una nueva contraindicación del anticoagulante dabigatrán: NO debe usarse en pacientes con prótesis valvulares cardiacas que requieren tratamiento anticoagulante.
• Datos sobre seguridad (ensayo clínico RE-ALIGN) del fármaco en pacientes con prótesis valvulares mecánicas de reciente implantación, mostrando un mayor número de casos de tromboembolismo (ictus o trombosis de la prótesis) y hemorrágicos (principalmente derrame pericárdico hemorrágico) en los tratados con dabigatrán frente a los tratados con warfarina.
3. Ensayo PREDIMED• “Prevención primaria de enfermedad cardiovascular
con una dieta mediterránea” (N Engl J Med 2013). • Estudio multicéntrico observacional de cohortes, que
randomizó a individuos de alto riesgo cardiovascular pero sin enfermedad previa en 3 dietas (sin restricción calórica):
1. una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra.
2. una dieta mediterránea suplementada con nueces.
3. un grupo control (con consejo sobre dieta baja en grasas).
• Se han incluido 7447 personas (57% mujeres) entre 55 y 80 años, con un seguimiento de casi 5 años.
3. Estudio PREDIMED
• Los participantes de los 3 grupos tenían una adherencia similar a la dieta mediterránea al inicio del estudio, y una ingesta de alimentos y nutrientes similar.
• Durante el estudio, el cumplimiento de la dieta fue bueno, destacando que los 2 primeros grupos consumieron más pescado y legumbres.
• No se observaron efectos adversos por la dieta mediterránea.
3. Ensayo PREDIMED• Se produjeron 288 episodios cardiovasculares
mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular): 96 en el grupo de dieta mediterránea con aceite de oliva (3,8%, con razón de riesgo 0,70) y 83 en el grupo de dieta mediterránea con nueces (3,4%, 0,72), frente a 109 (4,4%) en el grupo control.
• Como conclusión, en las personas de alto riesgo, la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con nueces reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores de forma significativa (RRR 30%). Estos resultados apoyan el beneficio de la dieta mediterránea y su efecto protector en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
¡Gracias!
¿Y si no quiere dejar de fumar?Hacia dónde va la guía americana
Grupo de Abordaje del Tabaquismo
¿Fuma?¿Quiere hacer un intento de dejar de fumar?
SÍ NO
A 4
AYUDAR.TRATAMIENTO
CONSEJO.MOTIVAR PARA
EL CAMBIO.
INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
En fumadores que no quieren dejarlo, la intervención motivacional aumenta las posibilidades de hacer un intento. (B)
tasas de abstinencia un 30% a los 6 meses
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1. Expresar empatía.
2. Reconocer la discrepancia entre seguir fumando y la importancia de dejarlo
3. Aceptar la resistencia al cambio (abandono)
4. Fomentar la autoeficacia respecto al abandono
¿Es aplicable?
Revisión Cochrane• ¿Qué profesionales?• ¿Qué formación? 2h• ¿Cuánto tiempo de intervención? 20 min
min• ¿Qué eficacia? RR 1,27 (1,14-1,42)• ¿Qué eficacia MG? RR 3,49
Interv motivacional o tiempo
5R
Riesgos
Recompensas
Relevancia
Resistencias
Repetir
1 EC abstinencia a 6 meses24% frente a 4%
¿Ofrecemos parches a todos?
7 ECParches 6,75 % Placebo 3,28% RR 2,06
• Clínicas especializadas.• Interesados en reducir• + tto conductual• Revisiones frecuentes• 6/7 patrocinados por la industria
¿Podemos extrapolarlo a población fumadora en A.P:?
¿Cuál es el objetivo?Abandono o reducción
MUCHAS GRACIAS.
Grupo de Urología de SoMaMFYC:Grupo de Urología de SoMaMFYC:
María Campos López-CarriónMaría Campos López-CarriónCristina Fernandez-Micheltorena AramendiaCristina Fernandez-Micheltorena Aramendia
José María Molero GarcíaJosé María Molero GarcíaMar Nogueral ÁlvarezMar Nogueral Álvarez
José Luis Palancar De la TorreJosé Luis Palancar De la TorreReyes Ramírez ArrizabalagaReyes Ramírez ArrizabalagaMª Dolores Sánchez SánchezMª Dolores Sánchez Sánchez
José María Molero GarcíaJosé María Molero García
CS San Andrés. DA Centro
Actualizaciones en un plis-plasActualizaciones en un plis-plas
ContenidoContenido
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBPTratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBPTratamiento farmacológico de los STUI/HBPInhibidores de la Inhibidores de la fosfodiesterasa fosfodiesterasa
(PDE5-I) (PDE5-I)
Inhibidores de la Inhibidores de la fosfodiesterasa fosfodiesterasa
(PDE5-I) (PDE5-I)
AntimuscarínicosAntimuscarínicosAntimuscarínicosAntimuscarínicos
Kaplan SA, et al. Eur Urol 2013;63:158–65.Chapple h.. Can Urol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S143-S145
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Chung D, et al. Urol, 2010; 75:1144-8.
Gacci M, et al..Eur Urol. 2011;60(4):809-25
Martínez JI, et al. Eur Urol. 2011;60(3):527-35.
Gacci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):994-1003
Oelke M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):917-25.
Donatucci CF, et al. BJU Int. 2011. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09687.x
No se recomienda el uso No se recomienda el uso rutinario rutinario en la clínica como monoterapia, por escasa experiencia a largo plazo
Varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente en los especialmente en los afectos de DE afectos de DE
Asociados a alfabloquente y/o 5ARI ante ausencia de ausencia de respuestarespuesta
No se recomienda el uso No se recomienda el uso rutinario rutinario en la clínica como monoterapia, por escasa experiencia a largo plazo
Varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente en los especialmente en los afectos de DE afectos de DE
Asociados a alfabloquente y/o 5ARI ante ausencia de ausencia de respuestarespuesta
Asociados a alfabloqueantes en varones con STUI/ HBP varones con STUI/ HBP moderados a graves, con moderados a graves, con persistencia de los síntomas persistencia de los síntomas de almacenamientode almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfa-bloqueantes
Asociados a alfabloqueantes en varones con STUI/ HBP varones con STUI/ HBP moderados a graves, con moderados a graves, con persistencia de los síntomas persistencia de los síntomas de almacenamientode almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfa-bloqueantes
Monitorización del PSA en pacientes Monitorización del PSA en pacientes tratados con 5-ARI (tratados con 5-ARI (dutasteridedutasteride))
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer in men treated with dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJU Int. 2012 Apr;109(8):1162-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x..
Tratamiento farmacológico de la Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil disfunción eréctil
¿cuál elegir?¿cuál elegir?
Yuan J, et al.. Euro Urol. 2013 May;63(5):902-12. doi: 10.1016/j.eururo.2013.01.012. Epub 2013 Jan 31.Yuan J, et al.. Euro Urol. 2013 May;63(5):902-12. doi: 10.1016/j.eururo.2013.01.012. Epub 2013 Jan 31.
•PDE5-I son mas eficaces que el placebo para la disfunción eréctil
•Tadalafilo parece ser el agente más eficaz, seguido de vardenafilo.
• Los PDE5-I son generalmente seguros y bien tolerados y no hay ninguna diferencia importante en el perfil de seguridad entre ellos.
• Los autores concluyen que no probable que las estimaciones cambien en futuros estudios.
Consenso nacional sobre el manejo Consenso nacional sobre el manejo clínico de la Incontinencia Urinariaclínico de la Incontinencia Urinaria
Paciente con pérdida involuntaria de orinaPaciente con pérdida involuntaria de orina
I. de esfuerzo
¿Sospecha IU transitoria?
IC crónica establecida
¿Sospecha IU complicada?
SISI
NONO
I. mixta I. de urgencia
SISI
NONO
Estudio diagnóstico inicial de incontinencia urinaria :•Anamnesis general y urológica específica•Cuestionarios de evaluación clínica/calidad de vida (ICIQ-UI SF) y clasificación (IU-4)•Exploración general, abdominal, pélvico-genital•Orina: tira reactiva +/- sedimento/urocultivo•Bioquímica básica (Glucosa, creatinina e iones)•+/- Evaluación residuo posmicional
Diagnóstico y tratamiento
REMITIR A URÓLOGÍA
Incontinencia Urinaria complicadaIncontinencia Urinaria complicada
REMITIR AL URÓLOGO
¿Mejora a los 3 del
inicio?
NONO
SISI
I. de esfuerzo I. mixta I. de urgencia/vejiga hiperactiva
¿Mejora en 3 meses
(IUE/IM)?
•Intervenciones sobre estilo de vida y Control de los factores desencadenantes y agravantes•Programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico supervisado (todas)
SISI
Reforzar y mantener
Revisión anual
NONO
¿Mejora en 3 meses?
NONO
¿Efecto 2arios a las 4-6 sem.?
Reforzar y mantener
Revisión anual
NONOSISI
SISI
Entrenamiento vesical y Tratamiento farmacológicoAntimuscarínicos (IU/VH, IM)
Mantener tratamiento conservador intensivo
sin fármacos
REMITIR AL URÓLOGO
I. de esfuerzoPosprostatectomia
I. mixta Urgencia, V. HiperactivaSTUI de llenado
¿mejora en 3 meses?
SISI
Reforzar y mantener
Revisión anual
NONO
Goteo postmicional
Ejercicio de contracción del
suelo pélvicoCompresión
manual de uretra¿Mejoría a los 3 meses de inicio?
¿Efecto 2arios a las 4-6 sem.?
NONO
NONO
•Intervenciones sobre estilo de vida y factores precipitantes/agravantes•Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (todos)
IU-VH/IM:•Entrenamiento vesical con pautas miccionales programadas•Antimuscarínicos (sin residuo posmiccional significativo)
¿Efecto 2arios a las 4-6 sem.?
Asociar alfabloqueantes
NONO
¿Mejora en 3 meses?
SISIMantener tratamiento conservador intensivo
sin fármacos
Reforzar y mantener
Revisión anual
SISI
¿Mejoría a los 3 meses de asociar?
SISI
SISINONO
Estudios de Screening en cáncer de próstataEstudios de Screening en cáncer de próstata
PLCO. 2012
ERSPC. 2012
Resultados a 11-13 añosResultados a 11-13 añosResultados a 11-13 añosResultados a 11-13 años
PLCO = Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
• Tasas de mortalidad acumulada por cáncer de próstata muy bajas en los 2 grupos (108,4 y 97,1 /10.000 pers-año)
• No diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36)
• No diferencia de muertes por otras causas
• 21% de reducción significativa de la mortalidad por cáncer de próstata-específico en un subgrupo de varones entre 55 y 69 años (RR:0,84, IC95%: 0,73- 0,95)
• Para prevenir1 muerte por cáncer en 11 años, sería necesario someter a cribado a 1055 varones y tratar 37 casos
• No diferencia de muertes por otras causas
Subestudios ERSPC:Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPCRama española del ERSPC
2416 en grupo screening vs 1862 en controlesSeguimiento: 13,3 años
Screening for prostate cancer Screening for prostate cancer Cochrane Database Syst Rev, 2013 Cochrane Database Syst Rev, 2013
El cribado de Cáncer de próstata mediante la El cribado de Cáncer de próstata mediante la determinación de PSAdeterminación de PSA
Marzo-Castillejo M. Form Med Contin Aten Prim.2012; 19:203-5Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
Screnning basado en riesgo individualScrenning basado en riesgo individual
Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61. .
ETS E ITUS
Carmen Rodríguez Fernández GRUPO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
•Tiene alta capacidad de desarrollo de resistencias
•Es una enfermedad «viajera»
•Hay relación entre alta resistencia y fracasos terapeúticos
Uretritis gonocócica
Cefixima 400 mgr oral en dosis únicao
Ceftriaxona 125 mg IM dosis únicao
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis únicau
Ofloxacino 400 mg oral dosis únicao
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
(*) Aparición de resistencias
(*)
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N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
• European Centre for Disease Prevention and Control. Response plan to control and manage thethreat of multidrug-resistant gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2012.
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N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única+
Azitromicina 1 g dosis única ó
doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
Centers for Disease Control and Prevention. [Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections MMWR 2012;61
N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
Cefixima 400 mg dosis única+
Azitromicina 1 g dosis única ó
doxiciclina 100 mg/12 h 7 días Y cultivo postratamiento
Centers for Disease Control and Prevention. [Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections MMWR 2012;61
El extracto de arándano americano contiene proantocinidinas (PAC) que impide la unión de la bacteria E coli a la pared vesical
ARANDANOS E ITUS
ARANDANOS E ITUS
Existía cierta evidencia que el zumo de arándanos podía disminuir las infecciones urinarias recurrentes en un año aunque no estaba claro la dosis óptima ni la forma de administración del producto. Cochrane Database Syst Rev. 2008
ARANDANOS E ITUS
Revisión
24 estudios .4473 pacientes
No disminuye significativamente la incidencia de ITU sintomática (RR 0,86 IC 0,71-
1,04) ni en subgrupos:Itus recurrentes (RR 0,74 IC 0,42-1,31)
Ancianos (RR 0,75 IC 0,39-1,44)
Embarazadas ( RR 1,04 IC 0,97-1,17)
Niños ( RR 0,48 IC 0,19-1,22)
Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of SystematicReviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321
¿VACUNAS E ITUS ?Las vacunas antibacterianas contienen cepas uropatógenas de E coli (entre otras) inactivadas térmica o químicamente
Pretenden activar el sistema inmune del huésped para evitar la adherencia de la bacteria al tejido vesical
Se administran por vía oral o vaginal
Han demostrado una eficacia parcial y no hay suficiente evidencia para su recomendación
Actualización en NeurologíaPlis-plas 2013
DemenciasParkinsonEpilepsia
Noviembre 2011
Taim Muayqil R Camicioli. Systematic Review and Meta-Analysis combination Therapy with Cholinesterase Inhibitors and Memantine in Alzheimer’s disease and other dementias.Dement Geriatr Con Disord Extra 2012; 2:546-572
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de
Alzheimer y otras Demencias
• Guía Salud. Ministerio de Sanidad.
– Publicación: noviembre 2011.– Resumen de recomendaciones con criterios SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network) en forma de cuadros.– Incluye: Prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados
en todas las fases, ética y aspectos legales , investigación e información dirigida a familiares.
Tratamiento E Alzheimer y otras demencias.• Se recomienda tratamiento no farmacológico en todas las
fases de la demencia, sobre todo para SCPD (síntomas no cognitivos).
• Farmacológico especifico:– Donepezilo, rivastigmina y galantamina para enfermedad
de Alzheimer , demencia vascular y DCLewy fases leve y moderada.
– Memantina para demencia moderada severa.– Combinación de IACE y memantina en Alzheimer
moderado severa: resultados contradictorios.Efectividad de todos los tratamientos : supone el retraso de
entre seis y doce meses en la evolución de la enfermedad.
Progresión de la Enfermedad de Parkinson
Unilateral
Demencia
Complicaciones motoras & discinesias
Bilateral
Psicosis
Inestabilidad & caídas
Discapacidad
Tiempo
Preclínica Signos y síntomasProdrómica
-4–6 años
Hiposmia
Trastorno de SREM
Depresión
Disautonomía
Fase presintomática
Dolor Nicturia
Bradicinesia
Temblor
Rigidez
ENFERMEDAD DE PARKINSON: ACTUALIZACIÓNEVIDENCIA CIENTÍFICA EN A.PRIMARIA
DERIVACIÓN PRECOZ A NRL, SIN TTO GRADO C
RETIRADA DE FÁRMACOS PARKINSONIZANTES: GRADO C
PLAZO IDEAL DE ESPERA PARA 1ªCITA NRL= 6 SEMANAS: GRADO C
ANTE EMPEORAMIENTO CLÍNICO, DESPISTAJE DE PROCESOS INTERCURRENTES EN A.P:
GRADO C
ASEGURAR LA CONTINUIDAD ASISTEACIAL EN A.P.: GRADO C
SUPERVISIÓN DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN A.P.: ADHERENCIA, EFECTOS ADVERSOS, INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS, EVITAR FÁRMACOS PARKINSONIZANTES
GRADO C
ENFERMEDAD DE PARKINSON: ACTUALIZACIÓNEVIDENCIA CIENTÍFICA FARMACOTERAPIA
Tratamiento en EP inicial individualizado según edad y grado de discapacidad
GRADO C
Levodopa (LD) y Agonistas Dopaminérgicos (AD), IMAO-b se pueden usar indistintamente
GRADO A
Rasagilina y selegilina en EP inicial en monoterapia GRADO A
Rasagilina tiene efecto modificador de enfermedad GRADO B
AD retrasan uso de LD y complicaciones motoras GRADO A
Información a pacientes sobre efectos adversos de AD GRADO C
Paciente anciano + det. cognitivo: LD en monoterapia GRADO B
Domperidona al inicio de tratamiento GRADO C
GRADO RECOMENDACIÓN
Tratamiento en enfermedad de Parkinson inicial=individualizado, y según edad y grado de discapacidad
C
IMAO-b, levodopa y Agonistas Dopaminergicos (AD), indistintamente A.
Rasagilina y selegilina en E Parkinson Inicial, monotx Estudio NET-pd…..instituto nal. de neurología de USA
A.
RASAGILINA=efecto modificador de enfermedad B
AGONISTAS Dopaminergicos .=retrasar uso de LD ¿? y complic.motoras A
Información a pacientes sobre ef. Adversos de a.d C
Paciente anciano + det.cognitivo=ld, en monotx B
DOMPERIDONA al inicio de tto C
TERAPIAS AVANZADAS: 1) APOMORFINA S.C.; 2) INFUSION DUODENAL DE LD.
INVESTIGACIÓN: 1) f. Modificadores; 2) marcadores dg (parkinson´s uk); 3) vacuna “pd01a”; 4) tto q.=ecp…fases iniciales (estudio nejm); 5) terapia regenerativa.celulas madre (univ. Navarra-cima); 6) manitol…univ de telaviv
ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCLUSIÓN
• PAPEL FUNDAMENTAL DEL MÉDICO DE FAMILIA:1) MANEJO DEL TRATAMIENTO, CONCILIACIÓN CON EL RESTO DE FÁRMACOS, MONITORIZACIÓN DE LA TOLERANCIA Y ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES.2) COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y CUIDADORES.3) MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE. ACTUALIZACIÓN CONTINUA.4) POTENCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN A.P.
BIBLIOGRAFÍA:• Guía de Práctica Clínica del GATM de Sociedad Andaluza de Neurología. 2012.• Guía Oficial de Práctica Clínica de Sociedad Española de Neurología.2009.• Guía de Buena Praxis en Geriatría. Enfermedad de Parkinson. 2009.• Guía Terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología. 2010.• Estudio NET-PD.• Estudio NEJM.
Midazolam oral o intranasal en crisis epilépticas
Uso de midazolam en epilepsia• Descripción: benzodiacepina de vida media corta usada en sedación
y preanestesia.• Indicaciones:
– Status epilépticos– Crisis muy frecuentes– Elevada distancia a centro sanitario
• Dosis:– 0,2 mg/kg
• Eficacia y riesgo:– Similar a diazepam intrarectal
• Ventajas:– Rapidez– Intimidad– Facilidad
Forma de administración
• En mucosa geniana o intranasal, la mitad de la dosis en cada lado.
• Presentaciones:– Ampollas de 15 mg/3 ml (5 mg/1 ml).– Epistatus (UK), Buccolam (ALE), 10 mg/1 ml, se
pueden obtener por medicamentos extranjeros.• Administración:
– Jeringa desechable, sin aguja, con nebulizador si es posible
