1. Mehdy WayzaniDES PneumologieMardi 15 Mai 2012

2. PLANI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEVI. TRAITEMENTVII. CONCLUSION 3. I. INTRODUCTIONI.1.Dfinition Epanchement gazeux de la grande cavit pleurale, libreou cloisonne, suite une effraction pulmonaire, en dehors de tout traumatisme ou de manuvre instrumentale. 4. I. INTRODUCTIONPRIMAIRESPONTANE SECONDAIRE PLAIE PNTRANTEPNEUMOTHORAX TRAUMATIQUETRAUMATISME FERMIATROGENE 5. I. INTRODUCTIONI.1.Dfinition PNO TOTAL ou GENERALISE sil concerne toute la cavit pleurale PNO PARTIEL seul une partie de la cavit pleurale est dcolle 6. I. INTRODUCTIONI.2. Intrts Pathologie frquente en pratique pneumologique Incidence varie selon le sexe 16,7/100 000 hommes hospitaliss 5,8 cas /100 000 femmes hospitalises chaque anne Dure moyenne dhospitalisation : 4,3 7 jours chez les patients traits par drainage thoracique.Forum Med Suisse N9 du 27 Fvrier 2002 7. I. INTRODUCTIONI.2. Intrts Diagnostic clinique ais, aide de limagerie mdicale. Maladie bnigne mortalit entre 0,5 et 1,2 dcs annuel / milliondhabitants en rapport dans la majorit des cas avec une pathologierespiratoire associe.Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)HOPITAL MAISON BLANCHE / REIMS 8. I. INTRODUCTIONI.2. Intrts Etiologies frquentes, varies, domines dansnotre contexte par la tuberculose. Sngal, 87% des PNO en 2005 dues TBC Dr Hugo, clinique de pneumologie CHU FANN URGENCE MDICOCHIRURGICALE Mise en jeu du pronostic vital (PNO soupape) 9. I. INTRODUCTIONI.2. Intrts Traitement Selon ltiologie Drainage thoracique selon la tolrance Rcidives frquentes* 25% 2 ans 54% 4 ans*BTS management of spontaneous pneumothorax 2010 10. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.1.Rappels anatomo-histologiques 11. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.1.Rappels anatomo-histologiques Histologiquement, la plvre est revtue par un pithlium simple, le msothlium, reposant sur le tissu conjonctif. Une couche monocellulaire de cellules msothliales jointives reposant sur une membrane basale. 12. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Cavit virtuelle tapisse par un mince film deliquide de 10 20 m dpaisseur = liquide pleural(production de 5-20 cc/j) Glissement des deux feuillets pleuraux lun surlautre grce la PRESSION NGATIVEintrapleurale. 13. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Pression pleurale ngative par rapport la pression alvolaire pression atmosphrique lie aux forces de rtraction lastique sexerant sur le poumon et llasticit de la cage thoracique. 14. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Cavit pleurale transmet et rpartit les pressionsngatives au cours de linspiration et soppose aucollapsus alvolaire et bronchiolaire. Poumon accol la paroi thoracique au cours desmouvements respiratoires. 15. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Espace pleural est en tout cas exempt de gaz. Px des gaz dans capillaires sanguins pleuraux avoisine 706 mm Hg. P pleurale < 54 mmHg par rapport P atmosphrique pour entraner un passage des gaz vers lespace pleural. 16. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques Si du gaz se trouve dans lespace pleural, 3 raisons possibles 17. Communication directe avec latmosphre Production locale de gaz par des micro-organismesCOMMUNICATION ENTRE LESALVOLES ET CET ESPACE 18. communication directe avec latmosphreProduction locale de gaz par des micro- organismesCOMMUNICATION ENTRE LESALVOLES ET CET ESPACE 19. PNO spontan est secondaire une brche de laplvre viscrale. Celle ci est lie deux facteurs :PNO spontan idiopathique, primaire hyperpression lors des dystrophies pulmonaires (bulles et blebs).PNO spontan secondaire fragilisation des structures pleuro-parenchymateuses (par ncrose) 20. Diffrentes lsions du tissu pulmonairepeuvent tre observes et tre responsablesdune fuite alvolaire - blebs - bulles demphysme - porosit pleurale - brides21 21. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiquesBLEBS Kystes gazeux sous pleuraux < 1 cm Mcanisme rupture de la paroi alvolaire et de la limitante lastiqueinterne de la plvre viscrale par hyperpression alvolaire +++ entranant une suffusion dair dans linterstitium log sous la plvre viscrale. 22. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiquesBULLE > 1cm Destruction homogne et localise du parenchyme pulmonaire auquel fait place un tat dhyperinflation permanent Poumon fait partie intgrante de la paroi bulleuse 23. Bulle demphysme de lapex pulmonaire 24. INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Les BLEBS ou les BULLES sigent le plus souventaux sommets des poumons, L o les ruptures alvolaires sont les plusfrquentes, Gradient de pression pleurale plus lev ausommet qu{ la base. 25. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques POROSIT PLEURALE ET FIBROSE LASTIQUE Dans la couche de cellules msothliales couvrantla plvre viscrale (au niveau et ct des bulles) Remplace par du tissu fibro-lastique trs poreuxresponsable dune fuite dair. 26. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques BRIDE PLEURALE le plus souvent apico-axillaires trs vascularises. ouverture expiratoire de la brche pleuro-pulmonaire (situe au pied de la bride) risquehmorragie +++ 27. 30 28. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques FACTEURS DE PRDISPOSITION soit constitutionnels anomalies anatomiques des bronches, prdisposition hrditaire (dficit en A1AT), aspect longiligne responsable (gradient de pression ngatif lev) 29. I.INTRODUCTIONI.3.3. Rappels physiopathologiques soit acquis LE TABAGISME rsistance des VA par son action pro-inflammatoiresur larbre bronchique, trapping dair en distalit du fait dune obstruction desVA, constitution de blebs et de bulles demphysme par sonaction destructrice sur le tissu pulmonaire. 30. Lsions du tissuspulmonairesDystrophie bulleuse facteursprdisposants 33 31. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques La RPTITION de la mise en tension des lsions bulleuses par toute situation entranant des GRADIENTS DE PRESSION IMPORTANTS telle que: 32. LVATIONS DE VARIATIONS DEPHNOMNESPRESSION INTRA-PRESSION MCANIQUESALVOLAIREATMOSPHRIQUE efforts glotte ferme manuvre de Muller : effet(manuvre de valsalva, toux, dune inspiration force { ternuement, dfcation)glotte fermeaccouchement ascension rapide,vol arien, musique haute nergie basse frquence= technobronchiolite du fumeurplonge sous marineasthme alpinisme parachutisme 33. Elvations depression intra- alvolaire Diminution depression pri-alvolR Phnomnes mcaniquesRUPTURE 34. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappelsphysiopathologiques Ds la brche constitue, lair fuitdepuis la bulle rompue vers la cavitpleurale virtuelle. Issue dair entraine une lvation ouune moindre ngativitde lapression pleurale. Parenchyme pulmonaire se rtractesous leffet de son lastancenaturelle (collapsus passif) 35. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Feuillet parital rflexogne et riche en terminaison nerveuse : DOULEUR et la TOUX lors du dcollement pleural. Poumon en saffaissant affecte la capacit du patient respirer : DYSPNE leffort ou au repos. Symptmes dpendent du degr daffaissement du poumon et de la fonction respiratoire du patient. 36. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Fuite dair continue jusqu{ disparition P ou jusqu{ la fermeture de la brche. Prsence dun PNO spontan implique lexistencedune fistule broncho-pleurale qui conditionneson volution. 37. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP ferme- Aprspassage de lair dans la cavitpleurale, fermeture dfinitive de la FBP avecrsorption progressive du gaz panch.- Poumon revient facilement la paroi- Responsable des PNO minimes et stables.- P pleurale < P alvolaire 38. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques En cas de FBP ouverte- passage permanent de gaz dans les deux sens(poumon vers cavit pleurale et vice versa) chaquemouvement respiratoire.- P pleurale = P alvolaire- PNO chronique 39. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP soupape- Sens unidirectionnel: alvole vers cavit pleuralesans en sortir- Entrainant une surpression intra-thoraciqueresponsable dun PNO suffocant compressif- P pleurale > P alvolaire 40. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiquesConsquences fonctionnelles Collapsus pulmonaire entrane initialement, modificationaux dpens de laventilation SHUNT avec hypoxmie + hypocapnie 41. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiquesConsquences fonctionnelles Vasoconstriction hypoxique tendant harmoniser ventilation et perfusion. Correction secondaire de ce shunt, expliquant la relative tolrance du PNO spontan. 42. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Consquences dpendent donc de limportance du PNO mais surtout de ltat respiratoire antrieur. Ainsi unPNO important peut tre relativement bien tolr chez un sujet sain Alors quun PNO minime peut entraner une IRAgrave chez un IRC 43. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiquesDevenir du gaz intrapleural Le gaz intrapleural se dissout dans le liquideinterstitiel, les cellules msothliales et le plasmaselon le gradient de pression partielle des gaz. Cellules msothliales liminent le gaz parconsommation de loxygne. 44. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiquesDevenir du gaz intrapleural De faon spontane, gaz intrapleural va trersorb lentement par diffusion vers les vaisseauxsous-pleuraux permettant la rgression dupneumothorax. 45. I.INTRODUCTION Devenir du gaz intrapleural exposition une FiO2 = 1 PO2 dans le plasma, les tissus, la plvre. P azote Phnomne de DENITROGENATION A larrt de loxygnation, gradient de pressionpour lO2 entre la plvre et le plasma. Rabsorption de lO2 pleural vers les vaisseaux. 46. II. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Type de descriptionPNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUEGENERALISE UNILATERAL DU SUJET JEUNE 47. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoire Antcdents Absence de pathologie respiratoire connue Tabagisme frquemment retrouv 48. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La cliniquea) Linterrogatoire Histoire de la maladie dbut brutal, sans prodrome, survenant en gnral chez un sujet jeune,longiligne, parfois aprs un effort glotte ferme, le plus souvent sans notion deffort. 49. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoiredouleur thoracique Matre symptme, dapparition brutale, sige variable, le plus souvent homolatrale,parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire,ou mme trs bas situ abdominale. 50. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoiredouleur thoracique Intense type de coup de poignard, angoissante Parfois type de point de cot 51. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoiredouleur thoracique dclenche et aggrave par linspiration profonde, latoux et surtout lors des efforts glottes fermes (toux,ternuement, dfcation...) ; soulage par le repos et le dcubitus latral du cotoppos lpanchement. 52. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)LinterrogatoireToux installation brutale sche, quinteuse, rebelle, pnible,douloureuse et gnante sans horaire particulier 53. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)LinterrogatoireToux Dclenche par les changements de position Aggrave la douleur et la dyspneNB: Toux productive / PNO = existence concomitante dune fistule 54. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoiredyspne Dinstallation brutale A type de polypne superficielle Intensit majeure devenant angoissanteasphyxiante 55. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a)Linterrogatoiredyspne Dclenche et aggrave par la douleur, leffort, les changements de position et linspiration profonde Attnue par le repos et le dcubitus latral du cotoppos lpanchement 56. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique b) Examen gnral SG fonction de la tolrance de lpanchement Sujet longiligne Patient apyrtique 57. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique b) Examen gnral Dans les formes graves on peut avoir des signes dechoc et dasphyxie malade immobile, anxieux, visage ple, couvert de sueurs, cyanose pribuccale , respiration rapide courte superficielle TA basse, pince, difficile prendre 58. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physiqueExamen pleuro pulmonaire : toujours comparatif INSPECTION distension de lhmithorax atteintdiminution de lampliation thoracique PALPATION ou abolition des VV tympanisme PERCUSSIONCot contro-latral peut paraitre mat AUSCULTATION ou abolition du MV+/- syndrome amphoro-mtallique 59. SouffleamphoriqueRetentissement SyndromeTintementdes bruits amphoro- mtallique thoraciques mtallique Bruitdairain detrousseau 60. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- transmission anormale du souffle laryngotrachal travers le parenchyme pulmonaire et une collectionarique suffisamment vaste- on le compare au bruit obtenu en soufflant dans unrcipient large goulot troit 61. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- intensit faible, lointain,- timbre creux mtallique, de tonalit leve,- audible aux deux temps respiratoires mais maximum expiratoire,- on lentend mieux aprs la toux- sige variable, espace interscapulovertbral +++ 62. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- bruit unique ou rpt- timbre argentin- dclench par la respiration ou les changements deposition- compar classiquement au son produit par uneperle tombant dans une coupe de cristal 63. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique voix, toux, bruits de cur= bruit assez proche du tintement mtallique 64. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- bruit mtallique vibrant- dclench par la percussion du thorax au moyen dedeux pices de monnaie et peru { lauscultation de la face du thorax oppose la percussion. 65. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physiqueAUSCULTATION Les lments du syndrome amphoromtalliquesont inconstants et presque toujours dissocis. Leur recherche est assez longue et peut fatiguer lemalade. 66. Abolition Tympa des VVnismeTRPIED DE GAILLARD 67. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique Examen complet de tous les appareils notamment cardiovasculaire la recherche dessignes de refoulements Dplacement du choc de pointe vers le cotcontrolatral Dplacement de laire de matit cardiaque et lesfoyers dauscultation vers le ct controlatral 68. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a) Radio thorax Clichs thoraciques debout, de face, en inspiration profonde, bloque. 69. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a)Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractre complet- Estimer la taille de lpanchement,- Analyser le parenchyme pulmonairesous jacent et du cot oppos,- Suivre lvolution:retour dupoumon la paroi 70. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a)Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractre complet 71. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNOA = distance ligne mdiane - paroi thoraciqueB = distance ligne mdiane - plvre viscraleC = distance plvre viscrale - apex thoracique76 72. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNOCalcul du volume du PNO exprim % grce { lINDICE DE LIGHT 15 % faible abondance 15 % grande abondance (BTS management of spontaneous pneumothorax 2010) 73. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNEUMOTHORAX En pratique courante, lestimation prcise duvolume du pneumothorax nest pas utile. Par contre, il est important de quantifierlimportance du dcollement afin dorienter lastratgie thrapeutique. 74. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNO Un dcollement apical de plus de 3 cm et/ou un dcollement latral de plus de 2 cm dfinissent PNO de grande importance. 75. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a)Radio thoraxSignes radiologiques associs Position du cur et du mdiastin ventuellementrefouls. RactionliquidiennedansleCDS costo diaphragmatique Anomalies parenchymateuses homo ou controlatrales en sachant quil existe une surcharge vasculaire reflexe du cot sain 76. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqueb) SCOPIE TELEVISEE Nest plus utilis en pratique courante Elle peut montrer diminution de lexpansion inspiratoire du thorax abaissement de la coupole diaphragmatique avec ascension paradoxale au cours de linspiration = phnomne de KIENBOECK 77. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique c) TDM THORACIQUE Pas ncessaire au diagnostic Bilan lsionnel : prcise le nombre, le volume et la topographie des bulles et apprcie le risque de rcidive. Etat du parenchyme sous jacent 78. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique c) TDM THORACIQUE Diagnostic diffrentiel entre PNOet bulle demphysme. Utile pour indiquer un geste thrapeutique radical 79. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Renseignementssur ltat fistule broncho-pleurale- si pressions moyennes positives = fistule clapetou soupape ;- pressions moyennes nulles = fistule ouverte- pressions moyennes ngatives = FBP ferme 80. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Mesure la pression de gaz pleural par unmanometre eau Signes manomtriques donnent dj une ide surlvolution. 81. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution pronostic Evolution- Elments desurveillance (clinique, radiologique) PSP = volution favorable +++ soit de faon spontane, soit aprs drainage pleural. 82. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution pronostic Modalits volutivesA rtrocession spontane- Pneumothorax fistule ferme +++- Rsorption de la collection arique intrapleurale- R-expansion pulmonaire en quelques heures, joursou semaines.- Parfois aide par une exsufflation 83. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution pronostic Modalits volutivesB pneumothorax suffocantcf formes graves 84. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalits volutivesC pneumothorax rcidivant PNO gurissant le mieux sont plus sujet des rcidives Taux de rcidive 30 50 % aprs un premier pneumothorax spontan 45 65 % aprs 2 pneumothorax homolatraux. Risque de rcidive maximal dans les 2 premires annessuivant le 1er pneumothorax. 85. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution pronostic Modalits volutivesD - hydropneumothorax- survient dans un contexte fbrile- 3 signes physiqueso matit de la base spare par un niveau horizontalo tympanisme sus jacento succussion hippocratique 86. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalits volutivesD - hydropneumothorax Ponction pleurale : liquide non hmorragique quil faudra envoyer en cyto-chimie et bactriologie. Radio thorax 87. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalits volutivesE passage la chronicit Absence de fermeture de la brche (bullagepersistant aprs 4 7 jours de drainage) Epaississement de la plvre viscrale ralisant unepachypleurite qui soppose la r-expansion du poumon Evolution pendant des mois 88. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution pronostic Pronostic- PSP est de trs bon pronostic en gnral 89. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon labondancea. TDDb. PNO gnralis de grande abondance mal tolr : cf formes gravesc. PNO gnralis de faible abondance ou minime 90. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon labondancec) PNO spontan gnralis minime Bien tolr Signes fonctionnels absents limits une douleur thoracique fugace ou un point de cot minimes au point dtre nglig par le patient Examen physique peut tre normal 91. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon labondance Signes radiologiques souvent discrets Radio thorax standard jug tort normal Actuellement radio thorax digitalis meilleure qualit technique (accessibilit ) 92. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon labondance Radio thorax de face en expiration force Lors de suspicion de pneumothorax, mais la supriorit desimages prises en expiration na jamais t prouve. Etudes actuelles : sensibilit parfaitement identique entrele clich en inspiration profonde et en expiration force.Forum Med Suisse N 9 27 fvrier 2002Pneumothorax, R. Thurnheer, K. Diema 93. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE Pneumothorax apicaux Pneumothorax axillaires Pneumothorax interlobaires Pneumothorax mdiastinaux 103 94. a) Pneumothorax apicaux104 95. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEb) Pneumothorax interlobaires Rare Prsence de gaz entre les feuillets pleuraux de lascissure sans panchement gazeux dans la cavitpleurale. TDM thoracique +++ 105 96. pneumothorax spontan 106 97. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEc) Pneumothorax avec pneumomdiastin Rare Traduit la rupture dune bulle au contact du pdiculepulmonaire Suspect devant un emphysme sous cutan dbutant labase du cou et rapidement confirm par la lecturesoigneuse du clich thoracique. Evolution souvent simple 107 98. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESa. Pneumothorax bilatral frquence est faible (< 1 % des PNO spontans). survient prfrentiellement chez des patients toxicomanes ou VIH+ / pneumopathie Pneumocystis carini responsable dune IRA avec syndrome asphyxique majeuren cas de collapsus des deux poumons109 99. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant ou compressif ou soustension ou soupape Li une brche fonctionnant comme un clapet detelle sorte que le mouvement du gaz estunidirectionnel. Le gaz pntre dans la cavit pleurale lors delinspiration et se referme en expiration. 100. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Examen clinique signes cliniques de pneumothorax sont francs associs dtresse cardio-respiratoire avec tat de choc, cyanose turgescencejugulaire par gne au retour veineux (tamponnade gazeuse) 101. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Urgence thrapeutique en raison du risque rapide dasphyxie Drain pleural URGENT, prcd dune exsufflation laiguille intrapleurale 102. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESc. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO+++) Tableau clinique svre avec IRA mme si PNO peu abondant Unit spcialise en urgence pour drainage, vu le risque majeur dsquilibre fonction respiratoire dj prcaire.115 103. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESd. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente mal tolr entrane souvent une dcompensation de lacardiopathie sous jacente.116 104. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hmopneumothorax 2 % des pneumothorax spontans. associe pneumothorax une pleursie hmorragique. Rupturedune bride vascularise reliantinitialement le poumon la paroi thoracique, quisaigne au moment du dcollement pleural.117 105. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hmopneumothorax Cliniquement, il se caractrise par Sd dpanchement mixte de la grande cavit pleurale Signes dhmorragie interne ou de dglobulisation chute tensionnelle associe une tachycardie pleur cutano-muqueuse.118 106. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hmopneumothorax Ponction pleurale confirme le diagnostic : sang purincoagulable Radio thorax : opacit basale avec niveau suprieurhorizontal surmonte dune clart gazeuse.119 107. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 108. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Signes de mauvaise tolrance recherchersystmatiquement avant mme la radio thorax,vritable urgence.- Signes dinsuffisance respiratoire aigue- Signes de choc hmodynamique- Signe de compression 121 109. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D IRA122 110. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D IRA3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES Dyspne de repos type de polypne superficielle FR 25 { 30 cpm Cyanose Usage des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale123 111. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D IRA3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES tachycardie 110bpm hypotension artrielle marbrure3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUES Agitation, confusion, Obnubilation, coma124 112. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D IRA3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES Hypoxmie 55 mmHg Hypercapnie > 45 mmHg Acidose respiratoire SaO2 90%125 113. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.2. Signes de choc hmodynamique (encas dhmopneumothorax) tachycardie avec pouls filant hypo TA avec diffrentielle pince pleur des muqueuses sueurs 126 114. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.3. Signes de compression(pneumothorax soupape +++) Une turgescence spontane des jugulaires Un pouls paradoxal Une distension thoracique Un emphysme sous cutan 127 115. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques PNO compressif avec refoulement du mdiastin et de la coupole distension thoracique bride pleurale susceptible de se rompre niveau hydroarique (> 1/3 infrieur du thorax)suggrant la constitution dun hmothorax associ128 116. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques Pneumothorax bilatral oriente vers la naturesecondaire du pneumothorax Existence danomalies parenchyme sous jacent (fibrose, emphysme) ou paritales (cyphoscoliose). 129 117. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique se fait avec tous les syndromes douloureuxthoraciques dbut brutal pleursie massive de constitution rapide OAP embolie pulmonaire infarctus du myocarde 118. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique4.1.1. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTIONRAPIDE En dfaveur pas de position antalgique du cot homolatral absence de syndrome dpanchement liquidien 131 119. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique4.1.2.OAP En dfaveur absence dantcdents de cardiopathie absence dorthopne absence de rles crpitants en mare montante132 120. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique4.1.3. EMBOLIE PULMONAIRE En dfaveur absence de circonstance favorisante dune MTEV, absence de signes de thrombophlbite,133 121. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique4.1.4. Infarctus du myocarde En dfaveur absence de FRCV, classiquement douleur IDM rtrosternale avecirradiation au membre suprieur gauche. absence danomalie vocatrices lECG 134 122. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique4.1.5. AUTRES pricardite, dissection aortique 135 123. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Aprs la radiographie pulmonaire4.2.1. Bulle demphysme En faveur de la bulle angles de raccordement avec la plvre sont aigus persistance ventuelle de fins traves parenchymateux lintrieur de la bulle. 124. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Aprs la radiographie pulmonaire4.2.2. Autres Kystes ariens Cavits pulmonaires 125. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontan idiopathique bnin Frquents (15 / 100000 habitants /an), 5 fois plusfrquents chez lhomme. Sujets jeunes (20 40 ans), longilignes, indemnesde toute pathologie broncho-pulmonaire Lsions anatomiques mineures, bulles ou blebs, Diagnostic dlimination ++++ 139 126. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontan idiopathique Tabagisme, facteur de risque (dose dpendante)x risque de PNO par un facteur 22 chez lhomme un facteur 9 chez la femme Dautres facteurs de risque sont voqus 140 127. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontan idiopathique Certainesanomalies constitutionnelles peuventtre retrouves (dficit alpha 1 antitrypsine, sd marfan) Certaines formes familiales PNO spontans dcrites, associes des mutations gntiques. Des lsions de types ELC emphysema like changes sont retrouves (blebs, bulles) prdominant aux sommets.141 128. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontan idiopathique Habituellement, bien tolrs mais rcidivefrquente (50 % 5 ans). Contrairement des notions communmentadmises, ELC homo ou controlatrales + les efforts ne sontpas des facteurs de rcidives des PSP.142 129. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontans secondaires Touchent le plus souvent lhomme plus g, entre 50 et 65 ans. ( nuancer dans nos contextes) Retentissement fonctionnel souvent important, li ltat respiratoire antrieur. Secondaire une atteinte pulmonaire prexistante connue ou non, conduisant une fistule broncho-pleurale.143 130. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontans secondaires Cliniquement, mal tolrs et risquent de rcidiver. Signes radiologiques identiques ceux dcrits pour le PSP analyser le parenchyme pulmonaire sous jacentet controlatral +++144 131. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontans secondaires Doit tre considr comme une pathologie potentiellement mortelle Presque toutes les pathologiespulmonaires ont t associes au pneumothorax spontan. 145 132. 5.2. PNO spontans secondaires Tuberculose pulmonaire PNO rsulte- soit par rupture dans la cavit pleurale de caverne oucasum sous pleural- soit par squelles para-cicatricielles Diagnostic: facile devant des signes dappel cliniques etradiologiques confirm par la prsence des BAAR danslexamen des crachats.146 133. 5.2. PNO spontans secondaires Tableau clinique souvent aigu Germesanarobies, staphylocoque lorigine dunpyopneumothorax : ncrose parenchymateuse ou rupturedun abcs Radio thorax : une ou plusieurs cavits avec niveauhydroarique 147 134. 5.2. PNO spontans secondaires Ruptureintrapleurale des lsions kystiques oupneumatocle sous pleurale et apicale Tableau clinique : celui dune pneumopathie aigue Diagnostic de certitude: Pneumocystis jirovecci ds LBA, SRV positive148 135. 5.2. PNO spontans secondaires Bronchites chroniques et surtout lemphysme Gnratrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavit pleurale Patient habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique Spiromtrie affirme le TVO, non rversible sous bronchodilatateurs149 136. 5.2. PNO spontans secondaires Sarcodose, silicose par formation de lsions emphysmateuses para-cicatricielles,Fibrose pulmonaire, histiocytose X,lymphangiolomyomatose par formation de cavits kystiques en rayons de miel.150 137. 5.2. PNO spontans secondaires PNO peut tre rvlateur cancer bronchique primitif, mtastases pulmonaires (sarcome/lymphome) Mcanisme ncrose tumorale puis rupture secondaire dans la cavitpleurale soit rupture dun emphysme obstructif constitu enamont de la stnose tumorale151 138. 5.2. PNO spontans secondaires Survient le plus souvent chez des femmes ges de 30 40 ans dans les 24 72 h suivant le dbut de la menstruation Pas de symptomatologie entre les priodes de menstruation Atteinte de lhmithorax droit prdomine Caractre rcidivant. 152 139. 5.2. PNO spontans secondaires Mcanismes pathogniques peuvent tre impliqus lsionsdendomtriose au niveau pelvien oudiaphragmatique : passage dair du pritoine vers cavitpleurale par lintermdiairedeperforationsdiaphragmatiques endomtriose intrathoracique induisant en priodemenstruelle, une compression bronchiolo-alvolaire etpar l mme des blebs avec un risque de rupture. 153 140. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE crise dasthme, mucoviscidose, infarctus pulmonaire, maladie de Wegener, dyslastose (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos) collagnoses (nodules rhumatodes) etc 154 141. VI. TRAITEMENT6.1. BUTS Evacuer lair de lespace pleural et ramener lepoumon la paroi. Eviter les rcidives et les squelles. Traiter la cause ventuelle. 142. 6.2. MoyensMoyenschirurgicauxMoyensinstrumentauxMoyensmdicamenteux Moyens nonmdicamenteux 143. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non mdicamenteux repos strict au lit Surveiller, cest traiter : un petit PNO idiopathiquebien tolr toutes les chances de se rsorber seul. 144. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non mdicamenteux ARRT DU TABAC +++ 145. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens mdicamenteux Oxygnothrapie Rsorption spontane du gaz 1,25 2% par jour. Acclre rsorption dun facteur 4 gradient en pression entre lespace pleural et les capillaires sous pleuraux Northfield TC : Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ. 1971 ; 4 : 86-88 146. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens mdicamenteux Antitussif sauf si toux productive Laxatifs Antalgiques gnraux Lutter contre le choc par oxygnothrapie , analeptiques cardiovasculaires, Transfusion sanguine isogroupe isorhsus 147. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLexsufflation laiguille (ou au petit cathter) Aprs contrle de lhmostase et anesthsie locale Patient en position semi-assise ou en dcubitus dorsal Introduction dun petit cathter ou un trocart de plvre(trocart de Kuss) dans la cavit pleurale. 148. VI. TRAITEMENTLexsufflation laiguille (ou au petit cathter) Il est connect soit une seringue munie dun robinet 3 voies permettant une exsufflation manuelle soit une source daspiration murale par lintermdiaire dun dispositif de type Pleurvac. 149. VI. TRAITEMENTLexsufflation laiguille (ou au petit cathter) Sensation dune rsistance laspiration en faveurdun recollement complet du poumon la paroi Cathter retir au terme de lexsufflation Rsultat jug sur contrle radiologique 150. VI. TRAITEMENTLexsufflation laiguille (ou au petit cathter) R-expansion du poumon obtenue dans 59 73% pourlensemble des PNO. Divers facteurs influencent favorablement les rsultats le jeune ge (< 50 ans), le caractre primitif du pneumothorax labondance modre de lpanchement gazeux (< 50% du volume thoracique) 151. VI. TRAITEMENTLexsufflation laiguille (ou au petit cathter) Mthode bien tolr. Accessible partout, notamment dans un contextedurgence pour PEC initiale de tout PNO compressif. Nempche pas la mise en place dun drain pleural en 2eintention en cas dchec. 152. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLe drainage pleural Introduction dans la cavit pleurale dun drain souple, enhaut et en avant. Patient en dcubitus latral ou dcubitus dorsal, brasrecul en haut et en arriere. 153. VI. TRAITEMENT En relation avec un systme aspiratif continu muni dunevalve anti-retour de Heimlich Valve unidirectionnelle Permet laspiration par pompage manuel ATTENTION au sens indiqu par la flche ! Risque de dysfonction en cas de caillotage Risque de PNO suffocant si poche de recueil pleine 154. VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Evacuation de lair Soit spontanment par le drain reli une valve anti- retour Soit spontanment par le drain mis au bocal contenant un liquide empchant le retour de lair. Soit activement par le drain mis en aspiration douce (-10 -20 cm H2O) 155. VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Drain en place jusqu{ disparition du bullage Puis retir aprs avoir vrifi que le poumon reste adhrent la paroi, en labsence daspiration et de fuite persistante. Retour une cavit pleurale virtuelle en pression ngative 156. VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? Une enqute a montr que : 67% des centres : drain devrait tre clamp durant 424 heures avant son retrait, 27% attendent 24h sans fuite dair avant de retirer le drain (sans clampage pralable).Baumann MH, Strange C. The clinicians perspective on pneumothorax management.Chest 1997; 112:8228. 157. VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? Dautres ne voient absolument pas lutilit de clamper undrain lors dun pneumothorax. Mais si un drain est clamp et si une dyspne survient nouveau lever immdiatement le clampage (possible rcidive de PNO sous tension) surveiller le patient.Forum Med Suisse No 9 27 fvrier 2002 Pneumothorax, R. Thurnheer, K. Diema 158. VI. TRAITEMENTAblation du drain thoracique Asepsie + anesthsie locale On demande au patient dinspirer Puis manuvre de Valsalva Retrait du drain par un aide Fermeture de lorifice du drain Radio thorax 159. VI. TRAITEMENTIndications du drainage checs dexsufflation, pneumothorax compressifs pneumothorax secondaires. 160. VI. TRAITEMENTComplications drainage- dme pulmonaire de r expansion- Forte douleur- Infection- Hmorragie- Hypotension- Emphysme sous cutan 161. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODSE soit / thoracoscopie mdicale (pulvrisation de talc) Fivre : raction possible aprs talcage Rcidives 8% des cas* soit / thoracoscopie chirurgicale (abrasion pleuralemcanique, pleurectomie partielle, avec ou sans rsectionde bulles). Rcidives 1 2% des cas**Pneumothorax CEP Novembre 2010 162. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODSE soit par injection dun agent sclrotique (ttracycline, minocycline, talc de Luzenac) via un drain thoracique si la vido-thoracoscopie nest pas ralisable (contre- indications, refus du patient). 163. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa thoracoscopie Meilleure valuation des lsions Aspects endoscopiques du poumon malade dtaills selonla classification de VANDERSCHUEREN 164. THORACOSCOPIE aspect apparemment normalStade I mais prsence de petits blebs microscopiques la surfacedu poumonStade IIprsence dadhrences pleuro-pulmonaires associes au blebsStade III prsence de bulles, de blebs plus abondants et jusqu 1 cm de diamtreStade IVbulles demphysmes nombreuses ou diffuses 165. Vues du poumon lors dune thoracoscopiebullesblebs 179 166. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa THORACOTOMIE Permet de visualiser lanomalie responsable de la fuitearienne et de traiter directement les lsions rsection de bulles lectrocoagulation de blebs pleurectomie apicale 167. VI. TRAITEMENT6 .3. indicationsLes mthodes et les indications thrapeutiques dpendent de4 facteurs De la svrit du PNO (abondance, tolrance, tat dupoumon sous jacent) Premier pisode ou rcidive Persistance ou non dune fuite dair Caractre primitif ou secondaire. 168. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementa- Pneumothorax suffocant compressif Drainage pleural simpose en urgence. Une simple ponction laiguille peut prcder ce geste 169. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementb-Pneumothorax bilatral drainage bilatral sans dlai en commenant par le ct le moins dcoll afin dobtenir une meilleure tolrance. symphyse pleurale dans un second temps 170. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementc- Hmopneumothorax Mise en place de deux drains Transfusion de culots globulaires compense les pertes hmorragiques. En cas de dhmorragie persistante (au del de 12h) une thoracotomie dhmostase simpose. 171. 6.3. Indications6.3.2. 1er pisode de PNO spontan Dans tous les cas Repos strict voire hospitalisation Arrt du tabac +++ O2 si mauvaise tolrance clinique et gazomtrique Avant tout geste Pose dune VVP Contrle de la crase sanguine Respecter les mesures dasepsie +++ 172. 6.3. Indications6.3.2. 1er pisode de PNO spontan primitifde faible abondance peu ou asymptomatique(dcollement < 2 cm)- Repos strict au lit pendant 48H- Oxygne par masque- Si chec exsufflation laiguille 173. 6.3. Indications6.3.2. 1er pisode de PNO spontan primitifpneumothorax abondant (dcollement > 2 cm) Evacuation de lair en urgence Exsufflation laiguille Si chec, drainage avec valve anti-reflux Traitement par vidothoracoscopie assiste sipersistance du bullage au del dune semaine. 174. 6.3. Indications6.3.3. 1er pisode de PNO spontan secondairede faible abondancepeu symptomatique (dcollement < 2 cm) PEC mme que prcdemment mais SURVEILLANCE +++ risque de majoration de lpanchement,risque dinsuffisance respiratoire aigu Traitement tiologique 175. 6 .3. Indications6.3.3. 1er pisode de PNO spontan secondaire pneumothorax abondant (dcollement > 2 cm). Exsufflation laiguille Drainage pleural : dure plus importante (> 7 jours) Traitement tiologique Symphyse pleurale ds le 1er pisode en cas dIRC volueafin de prvenir une rcidive potentiellement mortelle. 176. 6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax rcidivant Au del de la 1ere rcidive, Deuxime rcidive homolatrale ou Premier pisode controlatrale, Risque de rcurrence ultrieure lev (50%) justifiant la ralisation dune symphyse pleurale ds le 2e pisode de PNO. 177. 6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax rcidivant Dans certains contextes, lasymphyse peut tre proposeds le premier pisode sportif de haut niveau, profession expose 178. 6 .3. Indications6.3.6. PNO catamniaux Traitement mdical: suppression de lovulation Traitement du PNO En cas de rcidive Symphyse pleurale chirurgicale f de la frquence et de la gne occasionne par le PNO Prcde par lexploration per-opratoire du diaphragme et la fermeture dventuels pores diaphragmatiques. 179. 6 .3. Indications2me pisode1er pisode gurisonsurveillanceexsuflation Chirurgiedrain chec > 7j 180. VI. TRAITEMENT6.4. Surveillance et rsultatsA Elments de surveillance 1 Cliniques Constantes : courbe de temprature, FR, FC, TA... douleur thoracique, toux, dyspne bullage du drain2 Radiologiques Position du drain Retour du poumon la paroi volution des lsions sous jacentes 181. VI. TRAITEMENTB. Rsultats Sous traitement bien conduit, retour du poumon la paroi Risque de rcidive dont il convient de prvenir lepatient. Ce risque est major chez les hommes, les fumeurs 182. VI. TRAITEMENTB. Rsultats Plupart des rcidives* surviennent entre 6 mois et 2 ans. Aprs le premier pisode risque de rcidive homolatral est de 30 50% controlatral de 10 15% Entre 45 et 65% aprs le deuxime pisode Entre 60 et 80% aprs le troisime pisode. *newsDoc.net / Pneumothorax / article 5302 / 2006-2009 183. VI. TRAITEMENT6.5 Prvention6.5.1 Prvention primaire Arrt du tabac- 86% des hommes et 80% des femmes continuent fumer aprs le 1er pisode- 73% continue aprs leur 1re rcidive Smit HJ, chatrou M, postmus PE. Respir Med 1998 ; 92 : 1132-6 Prventionet PEC correcte descauses de pneumothorax spontans secondaires 184. VI. TRAITEMENT6.5.2 prvention secondaire (viter les rcidives) Arrt du tabagisme, laxatif Vie normale sinon aucune contre indicationsportive Suivi volutif +++ 185. VI. TRAITEMENTSuivi volutif A la sortie de lhospitalisation, viter tout effort physiqueimportant pendant 1 mois. Ultrieurement, le patient peutreprendre une activit physique strictement normale. Des conseils doivent tre donns au patient pour quilconsulte en urgence en cas de rapparition ou daggravationde la symptomatologie (douleur, dyspne) 186. VI. TRAITEMENTSuivi volutif Recommandations prciser, il faut viter : tout voyage arien dans le mois suivant le PNO ; plonge sous-marine avec bouteilles priori contre-indiqus ; efforts glotte ferme (souffler dans un ballon, uninstrument de musique) ; activits risque en solitaire 187. VI. TRAITEMENTSuivi volutif PNO li un accident du travail (par ex, audcours du port dune charge lourde), un arrt de travail dun mois est habituel, rechercher unventuelreclassementprofessionnel. 188. VI. TRAITEMENT6.5.3. prvention tertiaire PEC des rcidives 189. CONCLUSION PNO est une pathologie frquente. Il peut constituer parfois une urgence thrapeutique, do la ncessit : de son identification, DAPPRCIER SA GRAVIT AFIN DE PRENDRE UNEDCISION THRAPEUTIQUEADAPTE ET AUTEMPS OPPORTUN.