Poblaciones especificas de alto riesgo

Suicidio y tentativa de suicidio en adolescentes Se ha detectado una incremento de suicidios

en adolescente, terminando por convertirse en la tercera causa de muerte. Existe dos periodos de alza en los suicidios en adolescente en 1910 y en 1980.

En España desde 1976 a 1991, se triplicaron los suicidios en adolescentes.

Según estudios señalan que entre 1 a un 10 % de adolescente admite haber realizado una tentativa de suicidio, y un 50 % a presentado una ideación suicida, siendo esta ultima bastante común.

Factores asociado a adolescente norte americanos en la década de los 80

1. Aumento en la incidencia y prevalencia de factores psiquiátricos asociados al suicidio juvenil, especialmente la trastorno del animo depresivo, de conducta y de abuso de sustancias.

2. Aumento de numero de jóvenes, mayor competitividad y aumento de las dificultades para encontrar trabajo, provocando desesperanza

3. Aumento de estrés4. Aumento de comportamiento violento en

general, fácil acceso a armas.

Propuesta de clasificación de las conductas suicidad en la infancia y la adolescencia

1. Suicidio motivado por el deseo de conseguir apoyo y fuerzas a través de unirse a un poderoso objeto amado perdido

2. La muerte como evitación del abandono o amenaza de abandono

3. Conducta suicida como manipulación para obtener el amor o la atención y castigar al otro

4. Búsqueda de redención de los pecados por la muerte5. Autoasesinato, rabia hacia el otro con gran intensidad, que

no puede expresarse y se vuelve hacia si mismo, representando de forma simbólica el asesinato del otro

6. Suicidio por desintegración de la personalidad, en un curso de un proceso psicótico activo

7. Un grito de ayuda , señal de socorro para que alguien atienda a su necesidad y desesperación

Algunos factores asociados a la génesis conducta suicida en adolescentes: El adolescente busca la supervivencia, el

renacimiento de forma de coquetear con la muerte, desde un cualidad mágica , sentimiento de grandiosidad y de omnipotencia (Granados, 1985), que ocultan sentimientos de desesperanza (Gould, 1965).

Estrechamiento de tiempo, reduciendo las dimensiones de un acontecimiento inmediato, que tiene una valoración aplastante e irremediable (Ladame, 1987).

Otros factores asociados con acto suicida deseos de muerte, desesperanza, inutilidad, concepción temporal y agradable de la muerte (Pfeffer, 1985).

Caracteristicas y rasgos mas comunes en adolescente con actos suicidas

Altos contenidos de hostilidad y rabia baja tolerancia a la frustración Conducta impulsividad mas frecuente en la

adolescencia, sin medir consecuencias o riesgos. Locus de control externo Desregulación afectiva, intensidad en sus

emociones, afectos y sensaciones. Carencias afectivas , por perdida tempranas o

separación de los padres. Visión negativa de los padres, sentimiento de

rechazo, hostilidad y resentimiento de parte de los padres hacia el o los adolescentes.

Caracteristicas y rasgos mas comunes en adolescente con actos suicidas (continuación)

Niños prescindible (sabbath, 1969), adolescente deprimido y provocativo que se convierte en un problema para la familia, tanto que su padres desean que desaparezca, ignorando sus gestos o amenazas suicidas.

Por otra parte están las conductas suicidas por imitación, que responde a caracteristicas multideterminantes asociadas al individuo, estimulo y ambiente. Se destaca el papel que juegan los medios de comunicación, que pueden favorecer la conducta o acto suicida.

Conducta suicida en adultos mayores o ancianos Los adultos mayores es la población que con mas

frecuencia alcanza a la consumación. Presentan propósitos mas firmes de encontrar la

muerte y de utilizar medios mas eficaces, dado que en general es mas preparado, reflexionado y premeditado (Boulet, 1992).

También existe equivalentes suicidas, en que el adulto mayor rechaza los alimentos y cuidado médicos, de tal manera de abandonarse, hasta dejarse morir, llamado síndrome de deslizamiento (Carbonell, 1985).

Conducta suicida esta relacionada con factores de soledad, aislamiento, enfermedad física y depresion. Además de estar asociada a perdidas recientes de figuras significativas pareja, hijos, familia y pares.

Conducta suicida en adultos mayores o ancianos (continuación)

Adulto mayor pasa a una vida abruptamente mas pasiva, debiendo jubilar, frustrar sus metas profesionales, el prestigio social, teniendo problemas económicos, enfermedades somáticas crónicas y perdidas de personas significativas.

Según Carbonell (1985) los factores psicosociales desempeñan un factor determinantes entre los cuales están: Fallecimiento, jubilación, aislamiento, rechazo familiar, impacto psicológico de los trastornos somáticos invalidantes, enfermedades de grupo familiar y situación económica precaria.

Las creencia religiosas pueden ser un factor protectora, que permita modificar la determinación suicida.

Estudio en relación a adultos mayores y suicidios

Los adultos mayores que consuman el acto suicida, mas de un 50% han realizado tentativas o intentos anteriores y han consultado a psiquiatra.

Técnicas de suicido consumado en adulto mayor; ingesta de medicamentos entre 75% y 89%, existiendo otras formas como le precipitación, armas de fuego, inmersión, metro o arma blanca con una menor porcentaje.

Factores de riesgo de tentativa suicida: psicológicos (91%), Físico somáticos crónicos (54%), Psiquiátricos (54%) y Psicosociales (49%).

Suicidio y Enfermedades Orgánicas En enfermedades orgánicas de curso crónico e

invalidantes se observas un aumento en actos suicidas, si estas se presentan en relación a un trastorno psiquiátrico o de salud mental. Observándose en estudio en un 20% a 70% presentan actos suicidas con presencia de enfermedades medicas y un 95% presenta ideas suicidas.

En particular estas enfermedades orgánicas tiene un impacto malestar o dolor y a la perdida de calidad de vida, que lleva a tomar como decisión voluntaria el suicidio.

Las enfermedades pueden contribuir a un riesgo de conducta suicida: al precipitar o exacerbar una enfermedad psiquiátrica, en especial la depresion, pueden desencadenar un trastorno mental orgánico tipo delirum, y en ocasiones pueden contribuir otros factores como alteraciones neurológicas y alcoholismo.

Enfermedades mas frecuentes:

Epilepsia: casi 4 veces mayor a sujetos normales, una de las pocas enfermedades que puede presentarse con o sin relación a trastorno psiquiátricos. También puede estar relacionado a efectos del tratamiento farmacológico

Cáncer: Aumenta el riesgo después del diagnostico y en pacientes que ha recibido quimioterapia. Un 80% de los suicidios en pacientes con cáncer aparecen en presencia de un síndrome depresivo.

SIDA: estudios señala que se incrementa el acto suicida 36 veces en pacientes con SIDA, siendo la propia enfermedad un factor de riesgo. La enfermedad provoca consecuencias biológicas, psicológicas, sociales y neurológicas que junto con sintomatología depresiva, favorecen la aparición de la conducta suicida.

Enfermedades mas frecuentes (continuación):Enfermedades Renales: paciente sometidos

diales presenta un incremento en acto suicidas, en relación a sufrir perdida de la capacidad de expresar placer, la notable disminución de calidad de vida, la dependencia a aparatos para sobrevivir y trastorno depresivo asociado.

Pacientes Trasplantados: no tan frecuente pero existe riesgo de acto suicida posterior a la cirugía, por lo que se recomienda evaluación previa (antes de la operación) y posterior, dado síntomas depresivos, sentimientos de culpa, desesperanza, inutilidad y anhedonia. Considerar medicamentación con corticoides y antidepresivos pueden aumentar el riesgo suicida y cambio en el animo de paciente.

Otras enfermedades: Ulcera pépticas, enfermedad de Huntington, diabetes y traumatismos

En importante señalar:

Que la mayoría de los pacientes con enfermedad somáticas se presentan en la consulta medica previamente al acto suicida y muchas veces son con los mismos fármacos que se suicida, por lo que se aprecia la necesidad de evaluar sistemáticamente el riesgo suicida, uso de medicamentos con consideraciones y diagnostico clínico a tiempo.

Evaluación del Riesgo Suicida y Parasuicida

Valoración clínica de la conducta suicida

Aspectos críticos

A. Establecer una relación con el pacienteB. Detectar ideación suicida y valorarlaC. Realizar un seguimiento del tratamiento

indicadoUn esquema básico que todo medico debe

conocer aplicado al suicidio: I. Anamnesis y exploración de la ideas

suicidasII. Anamnesis y exploración de situación

pacienteIII. Valoración del riesgo suicida

Según Hyman (1987), los pacientes suicidas que consultan médicos son los siguientes:

1. Pacientes que acuden tras una tentativa suicida

2. Pacientes que se presentan con síntomas, ideación o impulsión suicida

3. Paciente que consultan por otros síntomas somáticos y/o emocionales, pero si son preguntado admiten ideación suicida

4. Paciente que niegan cualquier ideación suicida, pero cuyo comportamiento hace sospechar que puede presentarlas

I. Anamnesis y exploración de la ideación suicida

Se debe indagar sobre los síntomas o signos de cuadros que tienen gran probabilidad de asociarse a una ideación suicida, tales con enfermedades psiquiátricas y crisis psicosociales que puedan servir de base para los síndromes presuicidas.

Según Clark y Fawcett (1992) plantea un acercamiento ideación suicida a través de la entrevista psiquiátrica estructurada, desde las preguntas sobre malestar con respecto a la falta de esperanza y a la falta de perspectiva de futuro.

En la anamnesis de la ideación suicida, tener en cuenta:

Atender al discurso del paciente del motivo de la ideación suicida y si este se presenta comprensible o incomprensible.

Con respecto a la ideación si esta es pasiva (desear) o activa (querer, planificar, pensar en como e intentar). Si es activo preguntar sobre métodos específicos, posibilidades de llevarlo acabo en el futuro y motivos que se le presentan para no hacerlo.

Con respecto a los métodos, considerar todos los que ha pensado, que los describa, frecuencia, las veces que se repasaron y si se intentaron.

En la anamnesis de la ideación suicida, tener en cuenta (continuación): Averiguar accesibilidad a los métodos

señalados, si la tiene, tomar medidas para impedirlo.

Averiguar si hay intenciones de implicar a otro o de homicidio ( baja frecuencia).

Evaluar si hasta que punto el paciente esta enfocado en una lógica suicida y hasta que grado esta ocupado de la misma.

Entrevista a familiar para detectar expresiones verbales y comportamentales directas o indirecta con el acto suicida.

Evaluación de dato objetivos y subjetivos de acto suicida

Subjetivos o pensamientos antes de acto:1. Expectativa de letalidad que presenta el sujeto2. Si desea morirse3. Si esta dispuesto a hacerlo4. Si percibe el acto realizado como irremediable5. Tiempo que dedico para planificarloObjetivo o lo que se ha comprobado con otras personas

en el acto suicida:6. Grado de aislamiento7. La utilización de precauciones de no ser descubierto8. Intentos de obtención de ayuda9. Comunicación de intenciones a otros10. La finalidad implícita de acto suicida con respecto al

ambiente

Esquema de exploración de ideación suicida de Clark y Fawcett (1992)1. Preguntar desde el malestar, ideas en torno a la

muerte2. Comprobar si la ideación sobre la muerte es lógica

o bizarra3. Tipo de ideación suicida activa o pasiva4. Si es activa preguntar sobre métodos que ha

pensado utilizar5. Preguntar por motivo y planificación a futuro6. Si ha pensado en métodos específicos y sus

detalles7. La ideación suicida implica a otras personas8. Esta el paciente cognitiva y conductual bajo una

lógica suicida

II. Anamnesis y exploración de la situación del paciente

Considerar Problema que intenta resolver con acto suicida, lo que hace necesario revisar problemas recientes o reagudizados de situación agudas o crónicas.

Se recomienda hacer una lista de problemas, ver cuales son los apremiantes, y de que cuando vienen.

Historias y cuadros:

Revisar historia exhaustiva de síntomas, trastorno, tipo, frecuencia y tratamiento anteriores, como resultados entre otros.

Se debe realizar una exploración sistemática del estado de salud mental, identificando sintomatología y trastornos psiquiátricos.

En especial trastorno mayores asociados a que lleven a cabo actos suicidad en un 90%, entre los cuales se encuentran los trastorno de animo depresivo, bipolar, trastorno del animo inducido por sustancias, trastorno esquizoafectivo y trastorno limites de la personalidad.

Factores clínicos de riesgo de acto suicida en depresiones:

1. Inicio de la crisis depresiva2. Durante la fase inicial del tratamiento3. Presencia de ansiedad o agitación4. Depresiones psicóticas con delirios paranoides

o de culpa5. Calma repentina en depresiones con gran

ansiedad6. Cambio de melancolía a manía y/o por efecto

de antidepresivos 7. Insomnio8. Altas hospitalarias, especialmente sin

seguimiento

Factores clínicos de riesgo de acto suicida en trastorno por consumo de alcohol:

1. Estado etílicos agudo, relacionado con la desinhibición que provoca

2. Durante la fase de sobriedad, en la desintoxicación, por manifestarse sentimientos de culpa

3. Durante los episodios de consumo masivo, en un juego con la muerte

4. Sujeto con consumo de OH crónico, tras ruptura con pareja o figura de dependencia afectiva

Factores clínicos de riesgo de acto suicida en la esquizofrenia

1. En etapas iníciales con sentimientos de amenaza y angustia, por delirio de catástrofe o síntomas depresivos

2. En estado agudos con angustia intensa, agitación, delirio de tipo paranoide o alucinaciones acústicas de mandato

3. En delirios de tipo místicos o mesiánico4. En fase de remisión por aparición de una

depresion5. Una vez remitido el cuadro por crisis

psicosocial

Conflictos e tipo psicosociales que enfrenta el paciente

Valorar los conflictos que ha tenido que enfrentar o enfrenta el sujeto asociados a si mismo, en relación a los otros y con respecto a espacios sociales.

Importante considerar si cuenta con apoyos sociales (familia, pares, parejas, etc), y si estos pueden ser utilizados o no como recurso de control externo estables frente a sus pulsiones.

El sujeto podrá responsabilizarse de si mismo a no recurrir al acto suicida o lo tendrán que hacerlo otros temporalmente.

Valoración del riesgo de acto suicida

Ideación Suicida Acto Suicida

Mayor elaboración de los planesQue han llevado acabo un intento de suicidio en

últimos mesesSi la ideación es activa (pensamientos, planificación,

etc.)Trastorno y síntomas de salud mental asociado

Existe una lógica suicidaCrisis o conflictos que enfrenta

Expectativas de morirFalta de control

En resumen

A pesar que existe escalas y cuestionarios para evaluar riesgo suicida siguen siendo una tarea clínica, que se puede complementar con el uso de estos instrumentos.

No existe un formula para evaluar el riesgo suicida, por lo que hace necesario realizar una anamnesis y exploración de la ideación suicida, anamnesis y exploración de la situación del paciente y valorización de riesgo del acto a tiempo para poder intervenir y prevenir la concreción de la conducta suicida.