27Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui

ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online)LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2005, 3(1), p. 27–30

Poraktinës arterijos suþalojimai lûþusraktikauliuiSubclavian artery lesions due to clavicular fracture

Povilas Pauliukas

Vilniaus universiteto Neuroangiochirurgijos centras, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Angiochirurgijosskyrius, Ðiltnamiø g. 29, LT-04130 VilniusEl. paðtas: povilas.pauliukas@mf.vu.ltVilnius University Center of Neurovascular Surgery, Vilnius University Emergency Hospital, Department of VascularSurgery, Ðiltnamiø str. 29, LT-04130, Vilnius, LithuaniaE-mail: povilas.pauliukas@mf.vu.lt

Ávadas / tikslas

Poraktiniø arterijø suþalojimai lûþus raktikauliui nëra daþni. Apraðomi du skirtingi klinikiniai atvejai, jø ypatumai,teikiamos rekomendacijos, kaip turi bûti gydomi ir operuojami ðie ligoniai.

Pirmas atvejis

Ligonis tris kartus operuotas VMUL Angiochirurgijos centre dël besikartojanèios kairës poraktinës arterijos trombozës.Du kartus buvo atlikta trombektomija Fogarty kateteriu, o treèià kartà á poraktinæ arterijà ástatytas stentas, po toporaktinë arterija visiðkai uþsikimðo, pasireiðkë kritinë kairës rankos iðemija ir ligonis skubiai perkeltas á VGPUL Angio-chirurgijos skyriø, kuriame atlikta skubi operacija. Rooso metodika paðalintas pirmas ðonkaulis, naudojant kauliná transp-lantatà ir metalinæ plokðtelæ atlikta raktikaulio osteosintezë, suformuota autovenos jungtis ið kairës bendrosios miegoarterijos á kairæ þastinë arterijà. Pooperacinis laikotarpis sklandus. Po 4 metø raktikaulis gerai suaugæs, rankos kraujo-taka normali. Pacientas dirba fiziná darbà.

Antras atvejis

Apraðoma dël raktikaulio lûþimo ir jo osteomielito susidariusi mikozinë poraktinës arterijos pseudoaneurizma. Ji buvosëkmingai paðalinta chirurginiu bûdu, iðsaugota slankstelinë arterija ir atkurta normali rankos kraujotaka.

Iðvados

Poraktinës arterijos paþeidimø pobûdis abiem atvejais skirtingas. Pirmuoju atveju poraktinës arterijos trombozës prie-þastis buvo jos suspaudimas tarp dviejø kaulø: raktikaulio pseudoartrozës gumbo ir pirmo ðonkaulio. Tokiais atvejaisreikia ðalinti vienà ið kauliniø struktûrø – raktikaulá arba pirmà ðonkaulá, ir paskui rekonstruoti poraktinæ arterijà. Antruatveju supûliavæ osteomielitiniai raktikaulio lûþgaliai buvo rezekuoti, iðsaugota poraktinës arterijos pradinë dalis suslanksteline arterija ir kitomis jos ðakomis.

Reikðminiai þodþiai: poraktinës arterijos suþalojimai, raktikaulio lûþimas

R e t i a t v e j a i

28 P . P a u l i u k a s

Background/objective

Subclavian artery lesions complicating a clavicular fracture are not frequent, that’s why even vascular surgeons maketactical mistakes while operating on them as described in the first clinical case. The author presents two different casesfrom his personal experience, analyzes their peculiarities and gives recommendations how to treat and operate onthese lesions.

First case

A 33-year-old male was three times operated on at Vilnius City University Hospital Vascular Surgery Center for recur-rent thrombosis of the left subclavian artery: two times thrombectomy with the Fogarty catheter was performed, andduring the third procedure the intraarterial stent was introduced into the subclavian artery. Soon after the insertion ofthe stent, the subclavian artery thrombosed from the aorta up to the axillary fossa, occluding all the subclavian arterybranches, including the vertebral artery, and eliminating collateral circulation to the hand. Critical ischemia of the handdeveloped and the patient was transferred to the Vilnius University Emergency Hospital Vascular Surgery Department.An emergency operation was performed: the left first rib was resected through the axilla using the Roos technique, theclavicle pseudoarthrosis was resected and osteosynthesis of the clavicle using a bone transplant and a metallic plate wasperformed and then an autologous vein shunt from the common left carotid artery to the brachial artery was created.The postoperative period was uneventful. After 4 years the patient is healthy with a good reunion of the clavicle andnormal left hand circulation.

Second case

The subclavian artery mycotic pseudoaneurysm caused by the fractured left clavicle was surgically eliminated preser-ving the vertebral artery and restoring the blood flow to the hand by a carotico-axillary autovenous shunt.

Conclusions

Both clinical cases differ, different were also the lesions of the subclavian artery. In the first case the cause of subclavianartery thrombosis was its compression between two bones: the callus of the clavicle pseudoarthrosis and the first rib. Amisunderstanding of the ethiology of the subclavian artery thrombosis led to ineffective palliative procedures insteadof eliminating one blade of the bone scissors: the first rib or the clavicle. There were no tactical mistakes made in thesecond case. Purulent osteomyelitic ends of the fractured clavicle were resected. The proximal part of the subclavianartery with all its branches including the vertebral artery was preserved.

Keywords: subclavian artery lesions, clavicular fracture

ÁvadasPoraktiniø arterijø suþalojimai lûþus raktikauliui pa-sitaiko gana retai, todël net angiochirurgai padarotaktiniø klaidø gydydami ðiuos suþalojimus. Daþ-niausi poraktinës arterijos paþeidimai yra ûminë jostrombozë, lëtinë jos trombozë (uþakimas) dël suspau-dimo tarp raktikaulio ir pirmo ðonkaulio, aneuriz-ma ar pseudoaneurizma, mikroembolizacija ið aneu-rizmos á rankos arterijas [1]. Straipsnyje teikiami duskirtingi poraktinës arterijos paþeidimo atvejai, nag-rinëjama ðiø paþeidimø etiopatogenezë ir chirurgi-nio gydymo taktika.

Pirmas klinikinis atvejis

33 metø vyras prieð 12 metø susilauþë kairá raktikau-lá. Raktikaulis kelis kartus operuotas, áskaitant ir kau-lo transplantacijà fiksuojant plokðtele. Dël raktikau-lio osteomielito metalinë plokðtelë paðalinta, raktikaulisnesuaugo, raktikaulio viduriniame treèdalyje liko pseu-doartrozë. Susidarë storas kaulinis gumbas, kuris spau-dë poraktinæ arterijà. Ðis arterija uþsikimðo ir ligonisbuvo skubiai operuotas Vilniaus miesto universiteti-nës ligoninës Angiochirurgijos centre: atlikta kairësporaktinës arterijos trombektomija Fogarty kateteriuper þastinæ arterijà. Rankos kraujotaka atsitaisë, taèiau

29Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui

po dviejø savaièiø kairë poraktinë arterija vël uþako. Pa-kartota tokia pati trombektomija Fogarty kateteriu. Ðákartarterija uþsikimðo po dviejø dienø. Tada nutarta porak-tinæ arterijà stentuoti ir á jà ákiðtas stentas su metaliniutinkleliu (1 pav.). Jis ið karto uþsikimðo ir kadangi buvoper giliai ástatytas (uþvërë slankstelinës arterijos þiotis irbuvo per ilgas – tæsësi iki paþastinës arterijos), uþsikimðoir visa poraktinë arterija nuo pat aortos lanko iki paþasti-nës arterijos, visos poraktinës arterijos ðakos, dël to nebe-liko kolateralinës kraujotakos á kairæ rankà ir pasireiðkëkritinë rankos iðemija. Ligonis skubiai perveþtas á Vil-niaus greitosios pagalbos universitetinæ ligoninæ ir skubiaioperuotas. Rooso metodika per paþastá paðalintas kairy-sis pirmas ðonkaulis, po to rezekuota pseudoartrozëspaþeista raktikaulio dalis ir atlikta kaulo transplantacijaið klubakaulio á raktikaulio defektà, raktikaulis sutvirtin-tas metaline plokðtele. Tada kojos didþiosios poodinësvenos gabaliuku padarytas nuosruvis ið kairës bendrosiosmiego arterijos á kairæ þastinæ arterijà. Abu plaðtakos pul-sai ir rankos kraujotaka atsitaisë. Pooperacinë eiga sklan-di. Iðraðytas esant normaliai rankos kraujotakai. Po ket-veriø metø raktikaulis visiðkai suaugæs, kairës rankoskraujotaka normali, pacientas dirba fiziná darbà (2 pav.).

Antras klinikinis atvejis

36 metø vyras prieð 8 mënesius griuvo su mopedu irsusilauþë kairájá raktikaulá. Rokiðkio ligoninëje jam bu-

1 pav. Raktikaulio pooperacinë rentgenograma: 1 – stento proksima-linis galas, 2 – stento distalinis galas, 3 – stentas uþsikimðusioje porak-tinëje arterijoje, 4 – pirmo ðonkaulio bigë prie stuburo, 5 – antrasðonkaulis, 6 – raktikaulá sutvirtinanti metalinë plokðtelë

2 pav. Aortos lanko ir jos ðakø angiograma praëjus 4 metams pooperacijos: 1 – stentas uþsikimðusioje poraktinëje arterijoje, 2 – meta-linë plokðtelë, sutvirtinanti raktikaulá, 3 – kairë bendroji miego arteri-ja, 4 – proksimalinë autoveninio nuosruvio jungtis, 5 – autoveninisnuosruvis, 6 – distalinë autoveninio nuosruvio jungtis, 7 – paþastinëarterija, 8 – vieta, kur turëtø bûti kairës poraktinës arterijos þiotys(arterija uþsikimðusi)

vo atlikta raktikaulio osteosintezë metaline plokðtele,taèiau dël raktikaulio osteomielito ir þaizdos supûlia-vimo po 1 mënesio plokðtelë buvo paðalinta. Po kieklaiko raktikaulio lûþio vietoje atsirado pulsuojantis tu-moras. Jis vis didëjo, iðkilo á kaklà ir nusidriekë þe-miau raktikaulio. Tumoras buvo vyro kumðèio dydþio,virð jo oda pradëjo ruduoti, o vëliau tapo negyvybin-ga. Ligonis konsultuotas Panevëþio ligoninës Angio-chirurgijos skyriuje ir skubiai nusiøstas á Vilniaus grei-tosios pagalbos universitetinæ ligoninæ. Èia skubiaiatliktas dvigubas kraujagysliø skenavimas ir angiogra-finis tyrimas. Jie parodë esant didþiulæ kairës porakti-nës arterijos pseudoaneurizmà, kurios didþioji dalisbuvo pilna kreðuliø, angiogramoje buvo matomas tikneuþsikimðæs aneurizmos spindis (3 pav). Be to, ligo-niui buvo gana ryðki kairës rankos periferinë parezëdël aneurizmos maiðo spaudimo á peties nerviná rez-giná. Ligonis skubos tvarka operuotas: atlikus kairæ ðo-ninæ torakotomijà, 3-iame tarpðonkauliniame tarpeuþspausta kairë poraktinë arterija prie aortos lanko, irpaþastinë arterija. Tada atvertas aneurizmos maiðas virð

30 P . P a u l i u k a s

darë kaulines þnyples, kurios traiðkë poraktinæ arteri-jà. Dël ðios prieþasties ji ir trombovosi. Aiðku, kadvien trombektomija ið poraktinës arterijos negalëjo bû-ti sëkminga. Arterija vël uþsikimðo. Nesuprantanttrombozës etiopatogenezës, vël atlikta lygiai tokia patitrombektomija Fogarty kateteriu, taèiau poraktinë arte-rija po dviejø dienø trombavosi. Treèià kartà atlikustrombektomijà á poraktinæ arterijà buvo ástatytas stentastikintis, kad jis neleis uþsikimðti arterijai. Taèiau naivumatyti, kad metalinis tinklelis atlaikys kauliniø þnypliøjëgà, taigi arterija vël trombavosi. Apskritai reikia pasa-kyti, kad poraktinei arterijai stentas netinka, nes já su-traiðko kaulinës þnyplës ir jis uþsikemða [1, 2]. Be to,ligoniui padaryta ir didelë þala, nes ákiðtas per giliai sten-tas uþkimðo visas poraktinës arterijos ðakas, áskaitantslankstelinæ arterijà, dël to trombavosi poraktinë arterijanuo pat aortos iki paþasties, kairë ranka prarado kolate-ralinæ kraujotakà per poraktinës ir paþastinës arterijos ða-kas ir tapo kritiðkai iðeminë (1 ir 2 pav. matome stentàuþsikimðusioje poraktinëje arterijoje).

Aiðkiai suprantant poraktinës arterijos trombo-zës etiopatogenezæ ir situacijà trombavusis stentui po-raktinëje arterijoje, Vilniaus greitosios pagalbos uni-versitetinëje ligoninëje buvo priimtas sprendimasRooso metodika per paþastá paðalinti pirmà ðonkaulá,paskui, rezekavus pseudoartrozës paþeistà raktikauliodalá, atlikti jo plastikà kauliniu transplantatu, paimtuið klubakaulio, ir raktikaulá fiksuoti metaline plokðtele,o vëliau atlikti autoveniná nuosruvá ið kairës bendrosiosmiego arterijos á kairæ þastinë arterijà. Visa tai atliktavienos operacijos metu. Paðalinus pirmà ðonkaulá buvopadarytas pakankamas tarpas tarp raktikaulio ir antroðonkaulio, kad raktikaulis negalëtø spausti autoveninësjungties, einanèios ið kairës bendrosios miego arterijosá kairæ þastinæ arterijà per ðá tarpà (2 pav.). Atkurta nor-mali rankos kraujotaka ir iðsaugotas rekonstruotas kai-rysis raktikaulis. Pirmame paveiksle matome visiðkai su-augusá kairá raktikaulá su dar nepaðalinta metalineplokðtele, o jà jau reikia ðalinti. Taip pat matomas in-traarterinio stento metalinis tinklelis. Matyti, kad nërapirmo ðonkaulio (rodyklë nukreipta á jo bigæ tiesslankstelio skersine atauga). Antrame paveiksle mato-me angiografiná vaizdà autoveninio nuosruvio, einan-èio ið kairës bendrosios miego arterijos á kairæ þastinæarterijà, praëjus 4 metams po operacijos. Angiogra-moje matyti, kad kairë poraktinë arterija uþsikimðusi

3 pav. Kairës poraktinës arterijos angiograma prieð operacijà: 1 –poraktinës arterijos proksimalinis galas, 2 – slankstelinë arterija, 3 –paþastinë arterija, 4 – neuþsikimðusis pseudoaneurizmos spindis,kuriame cirkuliuoja kraujas

raktikaulio. Poraktinë arterija buvo plyðusi distaliauðonkaulinio kaklo kamieno, todël ið proksimalinio josgalo intensyviai kraujavo (ið slankstelinës arterijos irkitø poraktinës arterijos ðakø) nors poraktinë arterijabuvo uþspausta prie aortos. Uþriðtas ir uþsiûtas pro-ksimalinis poraktinës arterijos galas tuoj proksimaliaujos plyðimo, uþriðta paþastinë arterija, nuimtas spaus-tukas nuo poraktinës arterijos prie aortos, uþsiûtas to-rakotominis pjûvis, rezekuoti supûliavæ raktikaulio lûþ-galiai, ið aneurizmos maiðo paðalinti kreðuliai ir pûliai.Kojos didþiosios poodinës venos gabaliuku padarytasnuosruvis ið kairës bendrosios miego arterijos á kairæpaþastinæ arterijà. Á supraklavikuliná pjûvá ákiðtas ka-teteris, o á infraklavikuliná pjûvá – drenas nuolatiniamaneurizmos maiðo plovimui chlorheksidino tirpalu.Aneurizmos maiðas ir pjûvis paþastyje sugijo antriniubûdu, o torakotominis pjûvis – pirminiu bûdu. Ge-ros bendrosios bûklës ligonis iðsiøstas reabilitaciniamgydymui dël kairës rankos parezës, kuri jau ligoninë-je pradëjo maþëti. Po 6 mënesiø kairës rankos parezësreiðkiniai iðnyko, rankos kraujotaka normali.

Diskusija

Pirmu atveju dël raktikaulio ásisenëjusios pseudoar-trozës ir didelio kaulinio gumbo jos srityje poraktinëarterija buvo nuolat spaudþiama tarp ðio gumbo irpirmo ðonkaulio. Raktikaulis ir pirmas ðonkaulis su-

31Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui

nuo pat aortos, uþsikimðusios ir visos jos ðakos, áskai-tant slankstelinæ arterijà, taip pat matomas intraarte-rinis stentas ir raktikaulio metalinë plokðtelë.

Apibendrinant pirmàjá atvejá reikia pasakyti, kadesant raktikaulio pseudoartrozei, susidaræs kaulinisgumbas susiaurina tarpà tarp pirmo ðonkaulio ir rak-tikaulio, susidaro krûtininës angos (angl. thoracic out-let) sindromas, poraktinë arterija, o daþnai ir vena beipeties nervinis rezginys yra spaudþiami tarp dviejø kau-lø, dël to arterija gali uþsikimðti arba susidaryti josaneurizma, o jos kreðuliai uþkimðti rankos arterijas.Dël nuolatinio traumavimo taip pat gali uþsikimðtiporaktinë vena, pasireikðti peties nervinio rezginio paþei-dimas ir rankos parezë [3]. Esant krûtininës angos sin-dromui, paprastai ðalinamas pirmas ðonkaulis, tokiubûdu galima iðsaugoti raktikaulá. Taèiau jeigu rakti-kaulio sugijimo tikimybë abejotina, galima ðalinti irraktikaulá. Dël to rankos funkcija nukenèia labai maþai[1, 4]. Poraktinë arterija rekonstruojama atsiþvelgiant ájos paþeidimo pobûdá pagal kraujagysliø chirurgijos tai-sykles. Kadangi pirmu klinikiniu atveju poraktinë ar-terija buvo uþsikimðusi iki pat aortos, buvo galimas tikbendrosios miego ir þastinës arterijø nuosruvis auto-vena. Tai ir buvo padaryta.

Antru atveju poraktinë arterija galëjo bûti suþa-lota traumos metu raktikaulio lûþgaliø arba paþeistasraigto atliekant raktikaulio osteosintezæ plokðtele, otokiø atvejø apraðyta literatûroje [5]. Turint omenyjedidþiulá poraktinës arterijos defektà, greièiausiai ji buvo

4 pav. Raktikaulio rentgenograma prieð operacijà. Rodyklës rodoaðtrius, osteomielito aptirpdytus raktikaulio lûþgalius su dideliu tar-pu tarp jø

5 pav. Bendrosios miego arterijos ir þastinës arterijos nuosruvioangiograma: 1 – kairë bendroji miego arterija, 2 – proksimalinëautoveninio nuosruvio jungtis, 3 – autoveninis nuosruvis, 4 – dista-linë autoveninio nuosruvio jungtis su paþastine arterija

suþalota raktikaulio lûþgaliø ir nebûtinai lûþimo me-tu. Aðtrûs lûþgaliai (4 pav.) galëjo pradurti arterijàjudinant rankà. Poraktinës arterijos pseudoaneurizmøsusidarymas dël raktikaulio lûþgaliø traumavimo yraapraðytas literatûroje [6]. Raktikaulio lûþgaliams pa-þeidus poraktinæ arterijà, ligonis gali mirtinai nukrau-juoti [7]. Labai svarbu, kad bendrieji chirurgai diag-nozavo poraktinës arterijos aneurizmà ir skubiaipasiuntë ligoná angiochirurgams á Panevëþá, ið ten jisnedelsiant atveþtas á Vilniaus greitosios pagalbos uni-versitetinës ligoninës Angiochirurgijos skyriø. Tokiadidþiulë poraktinës arterijos pseudoaneurizma, suke-lianti net odos nekrozæ ir kraujuojanti dar prieð prade-dant ligoná operuoti yra labai grësminga, nes gali pra-sidëti ûminë rankos iðemija, o nukraujavusá ligoná iðtiktimirtis [1, 4, 7]. Pseudoaneurizma buvo mikozinë (pû-linë) dël raktikaulio lûþgaliø osteomielito. Ið aneuriz-mos maiðo turinio iðaugo Staphylococcus epidermidis, at-sparus daugumai antibiotikø, ligonis ilgai karðèiavo.Gydytas vankomicinu, ir temperatûra nukrito. Þaiz-dos paþastyje ir virð raktikaulio iðsivalë ir sugijo. Ka-dangi raktikaulio lûþgaliai buvo paþeisti osteomielito,aptirpæ, tarp jø galø didelis atstumas, tai ðiuo atvejubuvo tikslingiausia ðalinti infekuotus raktikaulio lûþ-galius, tokiu bûdu paðalinant krûtininës angos sindro-mà, likviduoti poraktinës arterijos pseudoaneurizmà iratlikti autoveniná nuosruvá ið bendrosios miego arteri-jos á paþastinæ arterijà. Tai ir buvo padaryta (5 pav.).

32 P . P a u l i u k a s

Torakotominis pjûvis buvo bûtinas, siekiant uþsitik-rinti proksimalinio poraktinës arterijos galo kontrolæ,nes supûliavusio poraktinës arterijos galo aneurizmosmaiðe buvo galima ir nesuimti, tad nepavyktø jos per-riðti, tokiu atveju ligonis bûtø mirtinai nukraujavæsant operacinio stalo. Uþspaudus poraktinæ arterijà prieaortos, buvo sumaþintas kraujavimas atvërus aneuriz-mos maiðà, pavyko suimti ir uþriðti bei uþsiûti proksi-

6 pav. Kairës poraktinësarterijos bigës angiogra-ma: 1 – uþriðtas ir uþsiû-tas poraktinës arterijospraplyðæs galas; iðsaugo-ta truncus costocervicalis, a.thoracica interna, truncusthyreocervicalis ir svar-biausia; 2 – a. vertebralis

maliná poraktinës arterijos galà, iðsaugant visas jos ða-kas ir svarbiausià ið jø – slankstelinæ arterijà (6 pav.).

Iðvados

Abu klinikiniai atvejai skirtingi, skirtingas ir porakti-nës arterijos paþeidimø pobûdis. Pirmuoju atveju po-raktinës arterijos trombozës prieþastis buvo jos suspau-dimas tarp dviejø kaulø: raktikaulio pseudoartrozësgumbo ir pirmo ðonkaulio, todël visi angiochirurgøveiksmai Vilniaus miesto universitetinës ligoninës An-giochirurgijos centre buvo nelogiðki ir neveiksmingi,dar labiau sukomplikavo padëtá. Reikëjo ðalinti vienàið kauliniø struktûrø – raktikaulá arba pirmà ðonkau-lá, ir po to rekonstruoti poraktinæ arterijà. Vilniausgreitosios pagalbos universitetinëje ligoninëje ligonisbuvo gydytas etiopatogeneziðkai: paðalintas pirmasðonkaulis, ðitaip likviduotos kaulinës þnyplës, spau-dþianèios arterijà, rekonstruotas raktikaulis ir atkurtakairës rankos kraujotaka.

Antru atveju taktiniø klaidø nebuvo padaryta,ligonis buvo operuotas optimaliai, pagal visuotinaipriimtas kraujagysliø chirurgijos taisykles. Supûlia-væ, osteomielito aptirpdyti raktikaulio lûþgaliai buvorezekuoti, iðsaugota poraktinës arterijos pradinë dalissu slanksteline arterija ir kitomis jos ðakomis. Atkurtanormali rankos kraujotaka.

LITERATÛRA

1. Garnier D, Chevalier J, Ducasse E, Modine T, Espagne P,Puppinck P. Complications arterielles du syndrome du defilethoraco-brachial et pseudoartrose de clavicule: a propos de troispatients. J Mal Vasc 2003; 28 (2): 79–84.

2. Phipp LH, Scott DJ, Kessel D, Robertson I. Subclavianstents and stent grafts: cause of concern. J Endovasc Surg 1999;6 (3): 223–226.

3. Hansky B, Murray E, Minami K, Korfer R. Delayedbrachial plexus paralysis due to subclavian pseudoaneurysmafter clavicular fracture. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7 (9):497–498.

Gauta: 2004 11 12Priimta spaudai: 2005 02 12

4. Natali J, Maraval M, Kieffer E, Petrovic P. Fractures of theclavicle and injuries of the subclavian artery. Report of 10 cases.J Cardiovasc Surg (Torino) 1975; 16 (5): 541–547.

5. Shackford SR, Connolly JF. Taming of the screw: a casereport and literature review of limb-threatening complicationsafter plate osteosynthesis of a clavicular nonunion. J Trauma2003; 55 (5): 840–843.

6. Serrano JA, Rodriquez P, Castro L, Serrano P, CarpinteroP. Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fractureof the clavicle. Acta Orthop Belg 2003; 69 (6): 555–557.

7. Kendal KM, Burton JH, Cushing B. Fatal subclavian arte-ry transection from isolated clavicle fracture. J Trauma 2000; 48(2): 316–318.