Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot

Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi

Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:

• Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen

• Osaa aloittaa tai jatkaa • Saa käyttöön työkaluja • Tietää miten fasilitoida • Verkottuu

Sessio 3: Tukiaineisto (moniste) • Potilasturvallisuusstrategia • Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto • Potilasturvallisuus-kirja • Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste) • STM asetus • STM asetusmuistio • Potilasturvallisuusopas • Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto • Muiden suunnitelmia:

http://potilasturvallisuus.thl.fi/fi_FI/web/potilasturvallisuus-fi/esimerkkeja-suunnitelmista

Sessio 4: Nykykäsityksen synty

•Ilmailuturvallisuus ja riskialttiit teollisuusalat •Australia, USA, Iso-Britannia, Tanska ja Ruotsi edelläkävijöitä •To Err is Human (1999), Institute of Medicine

Sessio4. KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN

• Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka?

Syytetään ihmisiä unohtamisesta,

tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta

Ajatellaan että “parhaansa tekeminen” riittää

Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen

Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan

• Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön,

jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta

virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan

Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä,

koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus

Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa

käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen

Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista

pelkoa ja epävarmuutta

Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa vuonna 2011

•Terveydenhuoltolaki ja asetus •Laatu ja potilasturvallisuus •Kansalliset talkoot •Potilasturvallisuusyhdistys •Potilasturvallisuus terveysalan koulutuksessa •Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä

Sessio 4: Suomen ptt kansalliset toimet

Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS?

Mitä se tarkoittaa? Mitä se on?

Sessio 5 POTILASTURVALLISUUS

• Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS

• Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.

Sessio 5: Potilasturvallisuus • Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja

vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa

– Hoitoprosessit saatava turvallisiksi – Heikot kohdat löydettävä ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää

• Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri • Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen,

unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa • Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia • Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet

• EI siis yhtä kuin hoitovirheet

LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS

POTILASTURVALLISUUS

LAITE- TURVALLISUUS

HOIDON TURVALLISUUS

• Laitteet • Laitteiden käyttö

• Hoitomenetelmät • Hoidon toteuttaminen

• Lääketurvallisuus • Lääkitysturvallisuus

Potilasvahinko Lääkevahinko

VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma

Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle

Suojaukset Suojaukset

Sessio 5: Syvemmät syyt

Keskustelu

• Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi?

(katso myöhemmin moniste)

Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1)

• Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi: Primum est non nocere - First, do no harm • Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha

• Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia

– arviolta 700-1 700 /vuosi (arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu)

– tieliikenteessä 300 kuolemaa /v – työtapaturmissa 50 kuolemaa /v saatu alas systemaattisella työllä

• Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta – joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma – joka 100:lla vakava – joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä – Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita

Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (2)

• Taloudelliset seuraukset potilaalle • Kustannukset th:lle

– jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12:1123-27)

– 1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää (Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92)

• Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret

Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (3)

• Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus parempi

• Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta • Työmäärän väheneminen • ”Sähläämisen” väheneminen • Työtyytyväisyyden paraneminen

– ei pelkoa, että tekee virheen – ylpeys ptt:sta työpaikasta – tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja

osallistuminen

Sessio 7

Miksi ptt suunnitelma nyt? Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?

Sessio 7. Miksi laki ja asetus? 1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa 2. Meillä ON ptt-ongelma 3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat, kansalaiset) 4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt 5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla 6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikki osat, toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa • kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus

Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden toimeenpano

Tavoitteena: • potilasturvallisuuden parantaminen koko

maassa • yhtenäinen ja toimiva

potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa toimintayksiköissä

Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot

1 Patologinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia toimintatapoja.

2 Reaktiivinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa.

3 Laskelmoiva Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä.

4 Ennakoiva Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla.

5 Luova Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista.

Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys

Millä tavoin organisaatio pyrkii 1. hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan

nykytilasta, 2. tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja 3. hallitsemaan näitä riskejä?

Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1) 1. Ptt:n parantamiselle tavoitteet

organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa. 2. Ptt linkittyy osaksi koko organisaation

politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita 3. Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan 4. Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työn

johtamiseen osana muuta johtamista 5. Saadaan ptt osaksi toiminta- ja

taloussuunnittelua

Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2) 6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät 7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika) arvioidaan ja varataan

8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja miten sen osat rakennetaan 9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia seurataan ja arvioidaan 10. Tiedetään miten, missä ja milloin ptt- suunnitelma päivitetään

Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä osaa

I. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden politiikka ja strategia

II. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden

toimeenpanon järjestelmä

III. Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet

IV. Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito

Potilasturvallisuussuunnitelma

Potilasturvallisuusjärjestelmä

- Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut - Laadunhallinta - Riskien hallinta - Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö

Menettelytapaohjeet

• Prosessit • Hoitoketjut • Protokollat, hoitokäytännöt • Toimintatapaohjeet

Erilliset suunnitelmat - Esim. lääkehoitosuunnitelma

Toimenpideohjelma tai vastaavat (1-2 vuodelle)

Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet

Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältö I Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka

• Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet • Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvot

II Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä • Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen • Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm.,

asiakaspal.järjestelmät III Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet

• Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa?

IV Suunnitelman toteuttaminen = tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden

omat menettelytavat ja ohjeet • Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!

Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman rakenne

Työpajassa käydään seuraavaksi läpi kukin neljästä pääluvusta alalukuineen.

Katso ehdotuksen sisällysluettelo

monisteesta.

Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/2

1. Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin, arvoihin

• Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin esim. PSHP

• Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja strategioita, esim: – Vaikuttavuuden lisäys – Tuottavuuden lisäys – Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat) – Ptt lisää laatua – POTILAS!, Asiakastyytyväisyys esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,

Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/2 2. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja ptt edistämiseen

3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja millaisin strategioin ja periaattein Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus 4. Kehittämistavoitteet Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti

painotetaan!

Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos eivät pääluvussa 4)

Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva

kehittäminen siten,

että estettävissä olevia vaaratilanteita ei esiinny

ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu

hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi

estettävissä.

Sessio 9. Organisaation tahtotila

Sessio 10: Systeemissä 8 osaa

1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä 2. Laadunhallinta 3. Riskien hallinta 4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät 5. Henkilöstön osallistuminen 6. Perehdyttäminen ja koulutus 7. Potilaan ja läheisten osallistuminen 8. Alueellinen yhteistyö

Sessio 10: 8 osaa kytköksissä

Potilaan

osall.

Johtaminen

Rapor-tointi

Koulu tus

Laadun-hallinta Riskien-

hallinta

Henkilös-tön osallistuminen

Alueelli-nen yhteistyö

Sessio 10: Systeemissä 8 osaa

1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet. Integrointi

päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat, esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi

2. Laadunhallinta 3. Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta 4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen, raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet 5. Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute

6. Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien perehdytys, sijaiset, opiskelijat 7. Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea 8. Alueellinen yhteistyö

Sessio 11. Johtaminen

• Potilasturvallisuus on periaatteita ja

toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta

• Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien analysoinnissa ja

riskeihin varautumisessa

Riitta Flinck

SESSIO 11 (1.1) Johtaminen ja johtamisjärjestelmä • Valtuusto, hallitus tms.

• Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet • Integrointi päätöksentekoon • Vastuut • Toimijat • Voimavarat • Seuranta ja arviointi • Avoimuus, syyllistämättömyys osana

johtamiskulttuuria

Sessio 11.1.1. Vastuut ja toimielimet, esim.

Potilasturvallisuusneuvosto, pt-koordinaattorit

Paikalliset työryhmät ja asiantuntijat

Potilasturvallisuuden seurantaryhmä

Johtoryhmä

Vastuullinen johtaja

Turvall. päällikkö

Laatu päällikkö

Tulosalueiden johto

Yksiköiden johto

Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö

Sessio 11 (1.1)VASTUURYHMÄT

• Potilasturvallisuusvastaavat – Tapaamiset säännöllisesti

• Lääkehoitovastaavat – Tapaamiset säännöllisesti

• Potilasturvallisuuskoordinaattorit – Säännöllisesti resursoitua työaikaa

• Sisäiset auditoijat

Sessio 11 (1.1)Neuvoa-antavat asiantuntijat ja työryhmät

• Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa

• Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä

• Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja • Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja • Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus,

koulutus)

Sessio 11. (1.1) TYÖRYHMÄT

• Turvallinen lääkehoitotyöryhmä • Potilasturvallisuuden alueellinen

kehittämisryhmä • Vaaratapahtumien selvitysryhmä • GTT- arviointiryhmä • Potilasturvallisuusneuvosto

Sessio 11 (1.2)Toiminta- ja taloussuunnittelu Koko organisaatiota koskevat linjaukset ja kehittämispäätökset, resursointi, edellytysten luominen turvalliselle hoidolle

Yksikön toiminnan kehittäminen, potilasturvallisuutta edistävien prosessien ja toimintatapojen kehittäminen

Potilasturvallisuuden kehittäminen klinikan vastuualueella, yhteistoiminnan kehittäminen sidosryhmien kanssa

ORGANISAATION JOHTO

TULOSALUEEN / KLINIKAN JOHTO

YKSIKÖN JOHTO

Sessio 11. (1.2) . Laatu- ja potilasturvallisuusraportti

• Vastuuyksikkökohtaiset – Itsearviointi ja laatuauditointi – Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat – Potilaspalaute – Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta

• Klinikkaryhmäkohtaiset

– Yhteenveto edellisistä – Potilasasiamiesten raportti – Hygieniaraportti

• Organisaatiotaso

– Yhteenveto edellisistä – Hilmo raportti – Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista – Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät

kehittämistarpeet

Sessio 11(1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot

1 Patologinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia toimintatapoja.

2 Reaktiivinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa.

3 Laskelmoiva Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä.

4 Ennakoiva Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla

5 Luova Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista.

mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

Sessio 11 (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)

• Mittari on kansainvälisesti validoitu • Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat) • Vastaaminen kestää noin 10-15 minuuttia • Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa

mieltä) • AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja. • Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia,

potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa

• http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/ • The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia

suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa.

• Lisätietoa ja käyttöohjeita: anssi.kuosmanen@niuva.fi mari.liukka@eksote.fi hannele.turunen@uef.fi

Sessio 12: Laadunhallinta

Toiminnan: • johtamista • suunnittelua • arviointia ja • parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi (STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)

Sessio 12: Laadunhallinta Yleisen johtamisen osa-alue: Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuut Toiminnot: Laadunsuunnittelu Laadunohjaus Laadunvarmistus Laadun parantamisen avulla

(SFS-EN ISO 8402)

Sessio 12: Laatukriteeri, laatuvaatimus

• Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan pituus)

• Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu

ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu vaihteluväli

Sessio 12. Esim. organisaation kehittäminen itsearvioinnin avulla, CAF

CAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioille tarkoitettu laadunarviointityökalu.

Sessio 13: Riskien hallinta

Tavoitteet: 1. Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo

tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit

2. Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja miten ne syntyvät

3. Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön

Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9

Sessio 13. Riskien hallinta

Tietokanta

Välittömät toimenpiteet?

1 2 3 4 5

A

B

C

D

E

Tapahtuman riskin arviointi

Tunnistetut riskit

Kehitystrendien arviointi

Tunnistettuun riskiin reagointi

Toimenpiteet riskien hallintaan

Sessio 13. Riskien arvioinnin menettelytapoja

• Heat map riskin suuruuden määrittely • SIRA (Safety Issue Risk Assessment)

tapahtumatyypin riskin arviointiin • HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect

Analysis) hoitoprosessin riskien arviointiin • Turvallinen hoitoyksikkö –malli toiminnan

kokonaisvaltaiseen riskien arviointiin

Sessio 14 (4.6) Vaaratapahtumista oppiminen

Sessio 14 (4.7)Vakavan tapahtuma käsittely

”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.”

Sessio 14 (4.7)TOIMENPITEET

• Tapaus analysoitavaksi vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessiin

• Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin – ei yksittäisiin ihmisiin

• Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu • Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien

avulla

Sessio 14. Perehdytys ja koulutus Potilasturvallisuuden perustiedot ja -taidot:

• Ajattelee potilasturvallisuutta järjestelmä- eikä yksilölähtöisesti • Ymmärtää että inhimillisiä virheitä sattuu ja riskejä on. Osaa

hallita ja vähentää niitä. • On avoin potilasturvallisuuden asioista, huolehtii että ptt-työ on

läpinäkyvää ja OPPII vaaratapahtumista • Ymmärtää syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ja

osaa toteuttaa sitä omalta osaltaan ja esimiehenä • Osaa kirjata ja ilmoittaa (HaiPro, HILMO jne.) • Osaa käyttää tietojärjestelmiä, joissa on ptt-tietoa ja tehdä

johtopäätöksiä ptt-työlle • Osaa johtaa ptt:tta ja kantaa siitä vastuun • Osaa osallistaa potilaan ja läheiset

Sessio 15. Henkilöstön osallistuminen

Sessio 15. Henkilöstön osallistuminen ptt- kehittämiseen

• Menetelmäosaamista, fasilitiointia • Breakthrough collaborative - systemaattinen tapa

levittää hyviä käytäntöjä samaa työtä tekevien työyhteisöjen kesken

• Benchmark kumppani systemaattisen laatutyön tekemiseen

• Osake = osallistava arjen kehittäminen on asiakaslähtöinen tapa kehittää toiminnan ja palvelun laatua

• Hyvä vastaanotto = osallistuva tapa parantaa saatavuutta

Sessio 15: Esim. Riskien tunnistaminen ja hallinta

Sessio 16. Järjestelmän osa 6: Perehdyttäminen ja koulutus Perehdytys? Mistä aiheista? •Yleiset laatu- ja potilasturvallisuusaiheet •Organisaatiokohtaiset •Yksikkö- tai osastotason aiheet Keitä kouluttaa? Moniammatillisuus! Tiimit Myös johto ja esimiehet Täydennyskoulutus: verkkokoulutus tulossa! Peruskoulutukseen!!!! Jatkuva oppiminen ja innovointi

Potilasturvallisuusosaamisen kehittäminen

Potilasturvalli- suuden seuranta ja

arviointi

Vaaratapahtumista oppiminen

Muutostenhallinta

Koulutus- tarpeiden arviointi

Analysointi

Koulutus- ohjelmat

Perehdytys-

ohjelmat

Koulutussuunnittelu

Koulutuksen toteutus

Tiedonhankinta

Potilasturvallisuusosaamisen lisääminen ja asiantuntijuus

• Perehtymisohjelma • Perustietoa potilasturvallisuudesta,

systeemiajattelusta, vaaratapahtumien raportoinnista (yli 300 tilaisuutta)

• Asiantuntijoiden koulutus (potilasturvallisuuskoordinaattorit, potilasturvallisuusvastaavat yms.)

• CRM Ymmärrys, voimavarojen parempi

hyödyntäminen

Sessio 17: Potilaan ja läheisten osallistuminen laadun ja ptt:n

kehittämiseen

Sessio 17: Potilaiden ja heidän läheistensä osallistuminen laatu- ja ptt-kehittämiseen Esim. Kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta lisäävät menetelmät Espoon sosiaali- ja terveystoimessa

Sessio 17: Esim. palautejärjestelmä

13.12.2011, Riitta Flinck 64 Espoonlahden terveysasema,

15.11.2011

Sessio 17. Potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa Onko potilas keskiössä? Hoitonsa subjekti vai objekti? 7.2 Tiedotus ja ohjaus 7.2 Hoitosuunnitelma 7.3 Asiakaspalautejärjestelmä 7.4 Haittatapahtumien käsittely

Sessio 18: Alueellinen yhteistyö “Yksikön suunnitelmaan kirjataan, miten laadunhallinnassa tehdään yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa sekä pth:n ja esh:n välillä. Mm. yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus ja kehittämistyö.” (Terveydenhuollon laatuopas, 2011) ”Potilasturvallisuusyhteistyöstä alueen muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa on sovittu terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti. ” (Potilasturvallisuusopas, 2011) ”Organisaatio on kuvannut omasta näkökulmastaan osana suunnitelmaa alueellisen yhteistyön (yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitosuunnitelmat, koulutus, tilastointi yms).” (Potilasturvallisuusopas, 2011)

• Alueellinen kehittäminen lähtökohtana

• Kiinnitetään huomio koko terveydenhuollon järjestelmään.

• Kehittämisessä mukana – Erikoissairaanhoito – Perusterveydenhuolto – Ensihoito – Oppilaitokset – Potilaat

• Laatu- ja potilasturvallisuus

järjestämissuunnitelmassa - kehittämistyöryhmät

Sessio 19 ja 20

•Suunnitelman toteuttaminen •Suunnitelman ylläpito

Sessio 21:

Suunnitelman laatimisen prosessi

vaikuttaa oleellisesti siihen kuinka se

pannaan toimeen!

Sessio 21: Suunnittelun prosessi • Mitä potilasturvallisuussuunnitelmalla tarkoitetaan? • Johdon eri tasoillanäkyvä ja konkreettinen

sitoutuminen on välttämätöntä • Henkilöstön sitoutuminen • Potilaiden osallistuminen • Aikataulutus > edetään rivakasti, ei jäädä

suunnitelman päälle makaamaan (päivittyvä) • Rakennetaan sen päälle jota jo on • Selvitetään lähtötilanne • Työpajat ja niiden suunnittelu ja kokoaminen • Tiedottaminen koko prosessin ajan • Jalkauttamissuunitelma

Riitta Flinck

Tavoitellaan riittävän hyvää potilasturvallisuussuunnitelmaa

Lyhyt kansankielinen suunnitelma on

riittävän hyvä tavoite

Espoo sote: Aikataulu: potilasturvallisuuspolitiikka, potilas-turvallisuusjärjestelmä ja toimeenpanosuunnitelma

2012

Työ-suun

tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu tammi

pvm

Mitä? Toimijat

Linjaukset/ päätökset: Story

1.Joht., vastuu-

hlöt

Pt-turv. järjestelmä: Työpajat

23.5. 2012

Hyväksyminen: Lautakunta/valtuusto pvm

Toimeenpano -suunnitelma: Peso: Lastensuoj. Vammpal, Terv.hoito, Kouluth Tepa: TA, lääk.kunt., STH, MtP Vapa: Sairaala, Piho, Vanhustyön avopalv Esikunta: henkilöstö, ? Alueellinen yhteistyö: sovitaan tp:ssä

Toiminnot kuvaavat mitä ovat tehneet 2011-2012 ja mitä aikovat tehdä vuonna 2013. HUOM! Myös

jalkauttamissuunnitelma. Kirjoittajat omista joukoista.

Alueellisen yhteistyön toimeenpanosuunnitelman kirjoittavat Riitta ja kuka?

Tiedottaminen Huida, Jaskari Flinck ja ?

Potilasturvallisuussuunnitelman kirjoittaminen

Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaiset

Kirjoittaminen Flinck ja ?

6.Laadunhallinta-asiakirjat; 7. Turvallisuusriskien hallnta, Dokumentointi, tiedonkulku; 8. Raportointi, ilmoitusjärjestelmät, korjaavat toimenpiteet 9. Alueellinen yhteistyö

Kirj.

4.4.

2012

2.Henkilöstöjoht., Turvallisuuskulttuuri 3.Hlöstön osall. 4. Koul,perehdytys 5. Potilaan osallistuminen

TEHTÄVÄ

Riitta Flinck

Espoo sote: Kaksi ½-päiväistä työpajaa

ke 4.4. ja ke 23.4.2012 klo 12-16

Työpajojen tarkoitus: Nykytilan kartoitus ja tavoitetilan kuvaus

Jo olemassa olevat • turvallista toimintaa ohjaavat dokumentit,

säännöt, ohjeet, laatudokumentit • raportointi- ja seurantakanavat • (potilas/asiakas)turvallisuuteen liittyvät

työryhmät, asiantuntijat, vastuuhenkilöt

• Dokumentoidaan puuttuvat osa-alueet, sosterin tarpeet ja tavoitetila

Työpaja I: ke 4.4.2012 klo 12-16

1. Johtaminen ja vastuuhenkilöt

2. Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri

3. Henkilöstön osallistuminen 4. Henkilöstön

perehdyttäminen ja koulutus 5. Potilaan ja läheisten

osallistuminen

6. Laadunhallinta asiakirjat 7. Turvallisuusriskien hallinta,

dokumentointi ja tiedonkulku

8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet

9. Alueellinen yhteistyö

Työpaja I, 4.4.2012

Osallistujat: 45 - 50 hlöä • Peso: n. 10 henkilöä • Tepa: n. 10 henkilöä • Vapa: n. 10 henkilöä • Esikunta: n. 5 henkilöä • Potilasedustajat: n. 5 hlöä • Liikelaitokset: n. 5 hlöä

• Työpajojen suunnittelu: Riitta Flinck, Minna Marjamäki-Kekki, Tuula Heinänen, Maria Rysti

• Fasilitointi: Riitta Flinck ja Maria Rysti

Riitta Flinck

Työpaja 2: 23.5.2012 klo 12-16

1. Johtaminen ja vastuuhenkilöt

2. Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri

3. Henkilöstön osallistuminen 4. Henkilöstön

perehdyttäminen ja koulutus 5. Potilaan ja läheisten

osallistuminen

6. Laadunhallinta asiakirjat 7. Turvallisuusriskien hallinta,

dokumentointi ja tiedonkulku

8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet

9. Alueellinen yhteistyö

Riitta Flinck

Työpaja II, 23.5.2012 klo 12-16

Osallistujat: 45 - 50 hlöä • Peso: n. 10 henkilöä • Tepa: n. 10 henkilöä • Vapa: n. 10 henkilöä • Esikunta: n. 5 henkilöä • Liikelaitokset: n. 5 hlöä • Alueellinen yhteistyö: n. 5

hlöä

• Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt. Sisältöjen painotus

• Fasilitointi: sovitut henkilöt

Riitta Flinck

Toimintaykisköiden toimenpide-suunnitelmat syksyllä 2012

• Potentiaalisten tai olemassa olevien ptt- ongelmien kartoittaminen: annetaan tehtävä yksi A4, johon kahvitauoilla kukin merkitsee ptt-ongelmia joita havainnut. Esim. potilas saa väärän lääkkeen.

• Tarkoitus on osallistaa koko henkilökunta suunnitelman tekemiseen ja tuottaa jatkokehittämisen aiheita

Riitta Flinck

Sovittavia asioita

Työpajojen pvm: 4.4. ja 23.5.2012 klo 12-16

Työpajoihin osallistuvat nimetty 15.1.2012 mennessä:

• Peso > Mallu; Tepa > Tuula; Vapa > Jukka; Esikunta > Aulis

• Liikelaitokset – Kiinteistöpalvelut, Aula- ja

turvallisuuspalvelut – Kuljetuspalvelut > Länsi-Uudenmaan

pelastuslaitos • Alueellinen yhteistyö > Jorvi • Potilasedustajat > Espoon järjestöjen

yhteisö, EJY

• Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt

• Työpajojen fasilitoiti: sovitut henkilöt

• Potilasturvallisuus-suunnitelman kirjoittaminen sovitut henkilöt

• Toimeenpanosuunnitelman kirjoittamisesta vastaavat johtajat

Riitta Flinck