Presentación de un Caso Clínico.

Julieta DanieleBelén Montenegro

Clínica MédicaHEEP2013

Enfermedad Actual

Paciente de 45 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por:• Fiebre• Dolor en Puntada de costado.Cuatro días previos a la consulta agrega tos

con expectoración escasa por lo que decide consultar a la guardia.

Antecedentes Personales

Internación por diagnóstico de neumonía a los 7 años.Niega antecedentes de jerarquía.Niega controles médicos.

Antecedentes Familiares: Padre y madre fallecidos por patología

cardíaca(no lo puede referir con exactitud). Ambos CHAGAS: POSITIVO.

Examen FísicoSIGNOS VITALES:TA: 120/80. FC: 120.FR:32.GCS.15/15.Sat 02% ( 0.21): 92%.T:

37.7ºEXAMEN FÍSICO:C y C: Escleras subictéricas. Mucosas semi- húmedas. Lengua seca.

Adenopatías submaxilares de rango no megálico.Aparato Cardiovascular. RR. Ruidos netos. Silencios libres Sin

soplos. Aparato Respiratorio: • Respiración abdomino-costal. • Soplo tubario en campo medio derecho.• Abolición del murmullo vesicular homolateral. • Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo.Abdomen: RHA positivos. Blando, depresible e indoloro. No se

palpan visceromegalias. Examen neurológico. Lúcido. Vigil. Orientado globalmente. Sin

foco motor ni sensitivo.

Exámenes Complementarios

Inmunoserología: • Chagas EIA: No reactivo.• Chagas HAI: Negativo. • Acs anti HIV-HVC: No

reactivo.• HBs Ag: No reactivo.

30/9 1/10 3/10 5/10 6/10 9/10

HB 13.8 12.4 11.2 10.3 9.8 9.1

HTO 38.7 34.5 33 30 30 27.3

GB 15.800 13.400 21.500 23.800 22.000 17.700

FÓRMULA 1/89/0/0/8/20/0 93/0/0/6/1 88/1/1/5/5 83/1/1/7/5 81/2/0/7/10 82/2/0/6/10

PLAQUETAS 266000 223000 273000 426000 561000 874000

VES 90 75 87

PCR 43.5 20.4 13.2

GLICEMIA 98 70 72 59 109

UREMIA 80 59 45 26 17

CR 1 0.7 0.7 0.6 0.7

BT/BD: 2/1.6 1.9/1.5

GOT 25 17

GPT 26 20

GGT 168 73

FA 178 109

LDH 373

AMILASEMIA 31

IONOGRAMA 138/4.1 144/4 137/3 138/3.8 139/4

KPTT/TP 43/16.4

Exámenes Complementarios

11/10 12/10

HB 9.2 9.6

HTO 28.3 29.9

GB 13.300 13.900

Fórmula 77/3/0/11/9 77/3/0/10/10

Plaquetas 845000 802000

VES 100 85

PCR 8.2 6.7

GLICEMIA 90 88

UREMIA 24 30

CREATININEMIA 0.7 0.6

IONOGRAMA 136/4.2 138/3.8

EAB ( 1/10): 7.39/35/55/20.8/-2.7/84.3

EAB( 3/10): 7.28/45/39/20.1/-6.2/63.8

EAB( 4/10):7.44/32/69/21.2/-1.5/92.9.

EAB (10/10): 7.46/117/36/25.3/2/96.2

Exámenes Complementarios

RX TÓRAX: OPACIDAD QUE COMPROMETE CAMPO PULMONAR DERECHO.

ECG: RR. RS. FC:120. AQRS:+20. PR:0.12. QRS:0.08

ECO ABDOMINAL (30/9). HEPATOMEGALIA. VB ALITÁSICA. DE 3.2 MM. RD: 114 X 59 X40. RI:122 X 51X 55. SIN LIQ. LIBRE EN FONDO DE SACO.

Exámenes Complementarios

TAC DE TORAX (30/09): OPACIDAD HETEROGÉNEA

QUE OCUPA LÓBULO INFERIOR DERECHO Y PARTES DEL LÓBULO SUPERIOR, PARCIAL DEL LÓBULO MEDIO CON ESCASA AIREACIÓN Y ELEMENTOS DENSOS HETEROGÉNEOS. NO IMPRESIONA DERRAME PLEURAL LIBRE. CONDENSACIÓN PULMONAR CON CARACTERÍSTICAS DE MASA OCUPANTE DE ESPACIO. SIN CORRIMIENTO MEDIASTINAL. SIN FORMACIONES GANGLIONARES EN MEDIASTINO. TRACTO DE FIBROSIS DE ENGROSAMIENTO DE LOBULILLOS SECUNDARIOS EN EL LÓBULO SUPERIOR ASOCIADOS AL PROCESO DE CONDENSACIÓN DESCRIPTO. PULMÓN IZQUIERDO SIN OPACIDADES.

Exámenes Complementarios

TAC DE TORAX (8/10/13):EXTENSA CONDENSACIÓN QUE COMPROMETE LA TOTALIDAD DEL HEMITÓRAX DERECHO, RESPETANDO SOLAMENTE EL SEGMENTO ANTERIOR DEL LÓBULO SUPERIOR. DICHA CONDENSACIÓN PRESENTA BRONCOGRAMA AÉREO Y MÚLTIPLES IMÁGENES AÉREAS EN SU INTERIOR, QUE OBLIGAN A DESCARTAR NEUMONÍA NECROTIZANTE. SE OBSERVAN ÁREAS DE LOCALIZACIÓN LATERAL EN LÓB. MEDIO Y SEG. APICAL DEL LOB. INFERIOR DERECHO QUE REFUERZAN EN FORMA HETEROGÉNEA TRAS LA ADMINISTRACIÓN DEL CONTRASTE EV CON AREAS HIPODENSAS CENTRALES. QUE CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO PRESENTA ACTUALMENTE IMÁGENES AÉREAS EN SU INTERIOR. AREAS DE ATENUACIÓN EN VIDRIO ESMERILADO EN REGIÓN HILIAR Y BASAL POST. CONTRALATERAL. SIN DERRAME PLEURAL BILATERAL. PRESENCIA DE TRACTOS DE FIBROSIS, DE ENGROSAMIENTO DE LOBULILLOS SECUNDARIOS, EN LOB. SUP. DE PULMÓN DERECHO. SIN ADENOMEGALIAS. SIN LESIONES ÓSEAS.

Tac de Tórax

ECOCARDIOGRAMA: DDVI:55. DSVI:31. AI:43. SIVD: 12.

PPD: 12. RAIZ AO: 36. FRAC. DE ACORTAMIENTO: 30. FRACCION DE EYECCIÓN: 60%. SIN IMÁGENES DE VEGETACIONES.

Exámenes Complementarios

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS(9/10) C/C: HIGADO, BAZO, PANCREAS DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA Y SITUACIÓN HABITUAL. PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO SIN LESIONES LOCALES. VIA BILIARES DE CALIBRE CONSERVADO. VESÍCULA BILIAR ALITIÁSICA. AMBOS RIÑONES DE TAMAÑON Y MORFOLOGÍA Y SITUACIÓN HABITUAL. VEJIGA DE CONT. LIQUIDO HOMOGÉNEO. TGI DE DISTRIBUCIÓN HABITUAL CON ADECUADO PASAJE DEL CONTRASTE ORAL. SIN ADENOMEGALIAS INTRA NI RETROPERITONEALES. SIN LÍQUIDO LIBRE ABDOMINO PELVIANO. SIN LESIONES ÓSEAS EVIDENTES.

MICROBIOLOGÍA: HC: 2/2 POSITIVOS PARA STREPTOCOCO PNEUMONIAE SENSIBLE A PENICILINA.

MICROBIOLOGÍA (INTRA TTO-10 DÍAS): HC: 2/2 NEGATIVOS.

Resumen

SV: Persistentemente febril.

EF: Ap. Respiratorio: Soplo tubario derecho. Abolición de murmullo vesicular en campo pulmonar derecho.

Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Reactantes de fase aguda aumentados.

Tac de Tórax: Extensa condensación con múltiples áreas de necrosis que compromete la casi totalidad del campo pulmonar derecho.

Microbiología: HC 2/2 Positivos para Streptococco Pneumoniae sensible a Penicilina.

Discusión de un Caso Clínico