Presentación hta

GUIA DE MANEJO DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Toni Sisternas

DEFINICIÓN

HTA es una enfermerdad crónica, caracterizada por la elevación de la tensión arterial sistólica y/o diastólica, por encima de los límites arbitrariamente considerados como normales.

Es un factor de riesgo importante para diversas enfermedades cardiovasculares, y a su vez, el riesgo cardiovascular define los límites aceptables de TA en cada individuo.

Sólo una pequeña fracción de la población hipertensa presenta exclusivamente una elevación de la TA. La inmensa mayoría tiene otros factores de riesgo cardiovascular, potenciándose todos entre sí, dando lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor que la suma de sus componentes individuales.

CLASIFICACIÓN

HTA ESENCIAL 90% (sin causa evidente)

HTA SECUNDARIA 10% (con causa conocida)

EPIDEMIOLOGÍA

Millones de personas HTA en el mundo

1.Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año.

2. Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años.

3. Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal.

4. HTA; El 40% de adultos en españa y el 60% de mayores de 60 años.

EVALUACIÓN INICIAL

DEFINIR CIFRAS DE HTA; variabilidad (varias determinaciones día-interdía intra-extraconsulta >>> “AUTOMEDIDA DE PA”), HTA en clínica aislada (bata blanca), HTA ambulatoria aislada (enmascarada).

ANAMNESIS; antecedentes familiares (HTA, DM, DL, cardiopatía coronaria prematura, ictus, arteriopatía periférica, nefropatía, SAOS) + antecedentes personales (TA, síntomas que orienten a secundarismos o lesión orgánica, toma de fármacos-drogas) + hábitos de vida (alimentación, alcohol, sal, tabaco, actividad física, obesidad) + Síntomas (coronariopatía, insuficiencia cardíaca, ACV, vasculopatía periférica, nefropatía, DM, gota, DL, asma) + tratamiento anti-HTA.

EXPLORACIÓN FÍSICA; FC, obesidad abdominal, peso, talla.

INVESTIGACIONES DE LABORATORIO O INSTRUMENTALES

INVESTIGACIONES DE LABORATORIO O INSTRUMENTALES; para determinación de factores de riesgo adicionales, sospecha de HTA secundaria, y cribado de lesión orgánica.

-Analítica; bioquímica (glucosa en ayunas, colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicéridos, urato, creatinina (MDRD), K, Hb, Hcto, anormales-sedimento.-ECG; útil para valorar hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, o isquemia coronaria.

1) Estratificar el riesgo cardiovascular.

2) Determinar lesión órgano diana y/o enfermedad clínica asociada.

3) Descartar causas de HTA 2ª.

EVALUACIÓN INICIAL

RCV; probabilidad de presentar una enfermedad vascular o coronaria en un periodo de tiempo determinado >>> TABLAS DE RIESGO VASCULAR (SCORE).

Modificadores del riesgo

•Sedentarismo y obesidad (obesidad abdominal; H > 102 cm y M > 88 cm).

•Antecedentes familiares de ECV prematura (H < 55 años y M < 65 años).

•Nivel socioeconómico bajo.

•DM; H x 3 Y M x 5. Tb en intolerancia a la glucosa y en glucemia basal alterada.

•Triglicéridos altos (> 150 mg/dl) ó HDL bajo (H < 40 mg/dl y M < 46 mg/dl) ó LDL alto (> 145 mg/dl) ó colesterol total alto (> 190 mg/dl).

•Tabaquismo.

•TAS y TAD. Tensión diferencial en ancianos. Fármacos anti-HTA.

•Edad (H > 55 años y M > 65 años).

•ECV precoz (H < 55 años y M < 65 años).

•Manifestación de ECV preclínica; creatinina elevada, MRDR disminuido, índice tobillo/brazo reducido, HVI, elevación PCR-fibrinógeno, homocisteína-apolipoproteína B, presencia de ateroesclerosis asintomática en eco/TAC/RMN.

1) ESTRATIFICAR RIESGO CARDIOVASCULAR

Debería ir pensando en

cuidar mi tensión arterial

!!!

FRCV

E. CLÍNICA ASOCIADA

Enf. Cerebrovascular- ACV.- Hemorragia cerebral.- AIT.

Enfermedad Cardiaca

- IAM – Angina.- Insuficiencia

Cardiaca.- Revascularización coronaria.

Enfermedad RenalCreat.: H >1,5; M >1,4 mg/dl.Proteinuria >300 mg/24 h.Nefropatía diabética.Insuficiencia renal

Enf. Vascular periférica

Retinopatía avanzada

- Hemorragias, exudados, edema de papila.

LESIÓN ÓRGANO DIANA

Hipertrofia Ventrículo Izquierdo; ECG/Sokolow (SV1 + RV5-6 > 38 mm) +/- Ecocardiográfica.

Engrosamiento pared arterial carotídea; (≥0,9 mm) o placa ateroesclerótica.

Velocidad Onda pulso carótida-femoral (>12 m/sec).

Índice Tobillo/brazo: <0,9.

Aumento Creat: H 1,3-1,5; M 1,2-1,4 mg/dl.

Filtrado Glomerular (estimado MDRD) <60.

Microalbuminuria: 30-300 mg/24h o Coeficiente albúmina-creatitina; H ≥22; M ≥31 mg/g de creatitina.

DIABETES MELLITUS

- Glucosa plasma en ayunas ≥126 mg/dl

- Glucosa plasma SOG** ≥198 mg/dl

SÍNDROME METABÓLICO (3 de los 5 siguientes);

- Obsesidad abdominal.- Glucemia basal alterada.- TA >= 130/85.- HDL bajo.- TGH elevados.

2) DETERMINAR LESIÓN DE ÓRGANO DIANA Y/O ENFERMEDAD CLÍNICA ASOCIADA

Enfermedad renal conocida (parenquimatosa o vasculorrenal) o historia familiar de nefropatía

Feocromocitoma

Disfunción tiroidea

Apnea del sueño

Coartación aórtica

Sindrome de Cushing

Hiperaldosteronismo 1º

Toma de medicamentos o consumo de drogas

3) DESCARTAR CAUSAS DE HTA 2º

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Es siempre imprescindible para conseguir reducir la TA y controlar los factores de riesgo asociados, disminuyendo en lo posible la dosis de fármacos.

Es también necesario en paciente con TA en el límite alto de la normalidad y con otros factores de riesgo que predisponen al desarrollo de HTA.

- Abandono del tabaco.- Reducción de peso y estabilización.- Reducción del consumo de alcohol.- Ejercicio físico.- Reducción de aporte de sal.- Aumento de consumo de frutas y verduras.- Disminución de grasas saturadas y totales.


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PACIENTE EXPERTO

TALLERES HTA ENFERMERÍA

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TALLERES DE HTA

INDICACIÓN >>> Pacientes y familiares con diagnóstico de HTA con capacidad para realizar AMPA.

Remitir al paciente al mostrador para cita en la agenda de talleres.

Horario;

- Lunes de 10:00h a 11:00h; Dámaso Molla.

- Martes de 10:00h a 11:00h; Encarna Verdeguer.

- Miércoles de 10:00h a 11:00h; Mª José Rodrigo.

- Jueves de 10:00h a 11:00h; Rufo Soler.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿A QUIÉN TRATAR?

• La disminución de eventos cardiovasculares (coronarios o hemorrágicos cerebrales) depende, fundamentalmente, del descenso de la PA.

• Los ensayos aleatorizados comparativos revelan que, para reducciones semejantes de TA , las diferencias en la incidencia de morbimortalidad de origen cardiovascular entre diferentes grupos de fármacos son pequeñas.

• Algunos anti-HTA ejercen ciertos efectos beneficiosos independientes de la disminución de la TA; los calcioantagoniscas sobre el ictus, los IECA sobre los episodios coronarios, y los betabloqueantes-diuréticos e IECA-ARAII sobre la insuficiencia cardíaca.

• Hipotensores a TODOS los pacientes con: Lesión de órgano diana +/- Sdr metabólico +/- > 2 FRCV +/- Diabetes +/- Enfermerdad CV o renal +/- SCORE “riesgo alto o muy alto” +/- HTA grado III.

• Los demás: según SCORE y Grado de HTA, o según FRCV-SM-LOD-DM-ECV-ER y Grado de HTA.


Otros FRCV, LOD o Enfermedad

NormalPAS 120-129

o DBP 80-84

Normal-altaPAS 130-139

oPAD 85-89

HTA Grado 1PAS 140-159

o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

oPAD 100-109

HTA Grado 3PAS≥ 180

o PAD≥ 110

No otros FRCVSin riesgo añadido

Sin riesgo añadido

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido elevado

1-2 FRCVRiesgo

añadido bajoRiesgo

añadido bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido muy

elevado

3 ó más FRCV, SM, LOD o DM

Riesgo añadido

moderado




Riesgo añadido muy

elevado

Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo añadido muy

elevado

Riesgo añadido muy

elevado

Riesgo añadido muy

elevado

Riesgo añadido muy

elevado

Riesgo añadido muy

elevado

FRAMINGHAM: <15%; 15-20%, 20-30%, >30%SCORE: <4%; 4-5%, 5-8%, >8%

Definición de Hipertensión Arterial (HTA) variable según línea de puntos. La línea de puntos indica cómo la definición de HTA puede ser variable según el riesgo cardiovascular total


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ¿CÓMO TRATAR?

Otros factores de riesgo

Normal120-129

80-84

Normal ALTA 130-139

85-89

Grado 1140-159

90-99

Grado 2160-179100-109

Grado 3≥180≥110

Sin otros factores

¿CEV? CEV CEV meses > anti-HTA si no control

CEV semanas > anti-HTA si no control

CEV + anti-HTA inmediato

1-2 FR CEV CEV CEV semanas > anti-HTA si no control

CEV semanas > anti-HTA si no control


> 2 FR, SM, LOD.

CEV CEV + considerar anti-HTA

CEV + anti-HTA CEV + anti-HTA CEV + anti-HTA inmediato

DM CEV CEV + anti-HTA CEV + anti-HTA CEV + anti-HTA CEV + anti-HTA inmediato

ECV o renal CEV + anti-HTA inmediato






MONOTERAPIA INDIVIDUALIZADA

-Tiazidas-Calcio antagonistas-IECAs o ARAII-Betabloqueantes-Alfabloqueantes-Inhibidores directos de la renina

COMBINACIÓN INDIVIDUALIZADA

- Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg o en pacientes con elevado riesgo CV (control precoz).

- Asociaciones recomendadas: IECA-ARA II con diuréticos-calcioantagonistas.

- La combinación de BB+ diurético favorece el desarrollo de diabetes.

- Combinar IECA-ARA II ofrece una dudosa potenciación de beneficios.

- Si precisamos 3 fármacos >>> IECA-ARA II, calcioantagonista, y diurético.

Al año el 30%A los 5 años el 40% Verificar adherencia



DAÑO ORGANICO SUBCLINICO

HVIAteroesclerosis asintomáticaMicroalbuminuriaDisfunción renal

IECA, CA, ARA IIIECA,CAIECA,ARA IIIECA,ARA II

EVENTOS CLINICOS

Ictus previoIAM previoAngina de pechoICFA recurrenteFA permanenteIR proteinuriaEnfermedad Arterial periférica

CABB, IECA , ARA IIBB, CADiurético, BB, IECA, ARAIIIECA, ARAIIBB,CAIECA, ARA II, Diurético asaCA

SITUACIONES ESPECIALES

AncianoSdr MetabólicoDMEmbarazo

Diurético. CAIECA, ARA II, CAIECA , ARA IICA, METILDOPA, BB


Fármaco Indicaciones Contraindicación

Efectos Adversos

Diurético IC, edad avanzada, HTA sistólica. Gota.

Hipo K, hipeuricemia, intolerancia glucosa, hiper Ca, hiperlipidemia, hipo Na, impotencia.

Betabloqueantes

IAM, IC, taquiarritmias, migraña.

Asma, EPOC, bloqueoCardíaco.

Broncoespasmo, bradicardia,IC, insomnio, reducción en tolerancia a ejercicio, hipertrigliceridemia.

IECASIC, IAM, nefropatía diabética u otra, proteinuria.

Embarazo, estenosis renal bilateral, hipercalemia.

Tos, angioedema, hipercalemia, pérdida del gusto, leucopenia.


Fármaco Indicaciones Contraindicación Efectos Adversos

CalcioAntagonistas

Edad avanzada, HTASistólica, uso de ciclosporina.

Bloqueo cardíaco(verapamilo, diltiazem).

Cefalea, rubor facial, hiperplasia gingival, edema, agentes de cortaacción pueden precipitarisquemia coronaria.

ARA II

Tos asociada a IECA,nefropatía diabéticau otra, proteinuria, IC.

Embarazo, estenosis arterias renales bilaterales, hipercalemia.

Angiodema (raro), hipercalemia.

Alfa Bloqueantes

Hipertrofia prostática. Hipotensión

ortostática.

Cefalea, sequedad,fatiga, debilidad, hipotensión postural.

CRIBADO Y SEGUIMIENTO

HTA -cribado:

-< 14 años: al menos una vez- 14 - 40 años: cada 4 años (T1)-> 40 años: cada 2 años (T2)

OBJETIVOS >>> Lograr la máxima reducción del RCV Global, no sólo las cifras de PA.

HTA-resultado:

- TA < 140/90 mmHg en general- TA < 130/80 mmHg en diabéticos (¿?), en SCORE alto o muy alto, y en ECV-renal

FRECUENTACIÓN; 1-3-6-9-12 meses > trimestralmente.

ANALÍTICA; Anual (perfil RCV, perfil HTA, perfil básico AP, perfil renal).

CADA VISITA; información (tabaquismo, cumplimiento terapéutico efectos adversos)

CADA 3 MESES; TA y FC,

CADA 6 MESES; peso (trimestral si obesidad), IMC, información (ECV, FRCV, dieta, ejercicio).

CADA AÑO; requerimiento energético, perímetro abdominal, fondo ojo (en HTA grado 3), ECG (anual en prevención 2ª y bianual en el resto).

HTA RESISTENTE;

TA > o = a 140/90 mmHg con tres fármacos anti-HTA.

PATOLOGÍAS ASOCIADAS; Sobrecarga de volumen (insuficiencia renal progresiva, diurético insuficiente, aporte elevado de Na, hiperaldosteronismo), HTA secundaria, Lesión orgánica irreversible.

CAUSAS DE MAL CONTROL: PERSONAL SANITARIO

DESCONOCIMIENTO DE LAS GUIAS; mediciones inadecuadas, dosis insuficientes, combinaciones inadecuadas, usos de fármacos hipertensores (AINEs, glucocorticoides, regaliz, cocaína).

INCUMPLIMIENTO DE LAS GUIAS (INERCIA DISTERAPEÚTICA).

NO REGISTRO EN PACIENTES CONTROLADOS

CAUSAS DE MAL CONTROL: INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE

- Informarle del riesgo r/c HTA y los efectos beneficiosos de su reducción.

- Dar instrucciones orales y escritas acerca del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

- Simplificar tratamiento (menor nº de fármacos diarios).

- Hacer partícipe a la pareja-familia del paciente de la información relativa a su enfermedad y tratamiento.

- Utilizar autodeterminaciones domiciliarias de TA.

- Atención a los efectos secundarios (aunque sean leves) y modificación de tratamientos.

CONSEJOS PARA UN BUEN CUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO

Tómelo de forma continuada.Elija horario cómodo que le ayude a no olvidar la

toma. Ponga la alarma de su reloj a la hora de la toma del medicamento. Asocie la toma a conductas habituales (café, cepillado dental, etc).

Coloque las pastillas en lugar visible. Si olvidó una toma, tómela lo antes posible, siempre que no falten pocas horas para las siguiente toma.

Pida ayuda a sus familiares para que le recuerden las tomas.

No se quede sin medicación.No deje el tratamiento si se encuentra peor o

mejor.Cuando acuda a otro especialista o médico

general, comente los fármacos que toma.

CAUSAS DE MAL CONTROL: INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE

COMPETENCIA PROFESIONAL EN LA ASITENCIA EN EL PACIENTE HTA

- Mal control de TA en tomas repetidas y en corto espacio de tiempo.

- Presencia de una nueva ECV o RCV, o nuevas complicaciones de los ya presentes.

- Sospecha de HTA secundaria.

- Aparición de efectos secundarios o interacciones que puedan requerir modificar el tratamiento.

- Crisis hipertensiva.

Criterios derivación a consulta médica antes de tiempo

POLÍTICA DE CONSENSO DE HTA

La HTA requiere de una actuación de liderazgo y coordinación internacional. Es necesaria la cooperación entre pacientes, profesionales sanitarios, industria, medios de comunicación social, educadores para la salud, planificadores sanitarios, y gobiernos.

El escaso control de la HTA supone desafíos no sólo clínico-asistenciales, sino también, socioeconómicos, culturales, educacionales, y de organización de recursos de los sistemas de salud. Es necesario estructurar y aplicar políticas sanitarias específicas a medio-largo plazo, coordinando y potenciando la acción de los diferentes agentes implicados.

En este sentido se realizó un documento de consenso (publicado en “Medicina Clínica” en Agosto-2008), en el cual varias Sociedades Científicas y Organizaciones, mostraron su apoyo a las administraciones públicas y autoridades sanitarias en la mejora de la prevención y tratamiento de la HTA en España.

POLÍTICA DE CONSENSO DE HTA: RECOMENDACIONES Y ACCIONES

RECOMENDACIONES; reconocer la HTA como un problema de salud pública en las políticas sanitarias, priorizar el control de HTA en la gestión de procesos asistenciales, potenciar la autonomía y capacidad de los profesionales sanitarios en la prevención-control de la HTA, mejorar la adherencia terapéutica del paciente, generar evidencia que permita cuantificar la relación coste-beneficio del control de la HTA.

ACCIONES; elaborar una estrategia nacional de control de HTA, fomentar la incorporación en los planes autonómicos de salud las medidas integrales relativas a la prevención-control de la HTA, desarrollar campañas de educación-comunicación para resaltar el impacto sanitario y social de la HTA así como su posible prevención y control, adoptar los objetivos de TA y las recomendaciones terapéuticas basadas en las recomendaciones científicas, introducir en los sistemas de gestión de atención primaria indicadores de valoración ligados a la consecución de objetivos de salud en el control de la HTA, promover desde los sistemas de gestión de AP acciones concretas encaminadas a una mejor detección de los pacientes y a una mayor perseverancia y una acción más sistemática en el control para evitar la inercia clínica, desarrollar programas de formación que permitan a los profesionales actualizar y mejorar sus conocimientos sobre el manejo de la HTA y el RCV, potenciar el rol de los profesionales de enfermería en el proceso de detección-seguimiento-educación-control de los pacientes, implicar a las oficinas de farmacia en el proceso de información-detección-seguimiento de los pacientes, mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales para facilitar una relación más efectiva con los pacientes, promover la elección de estrategias terapéuticas adecuadas y coste-eficiente, aumentar la corresponsabilidad médico-paciente, incorporar nuevos canales y herramientas de comunicación, generar información que permita medir la carga de la HTA y el impacto de las medidas de control, generar pruebas relativas al impacto de las diferentes intervenciones educativas, fomentar la realización de estudios sobre la utilización de medicamentos antihipertensivos y que evaluen su impacto sanitario-social-económico.

Health & Medicine

Presentación hta