INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

MEDICINA INTERNADRA. GZZR2MF DR. VICTOR HUGO MONTEJANO ZUÑIGA

Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica

Pérdida de las funciones del riñón, gradual, progresiva y fatal por evolución.

Uremia: Trastornos producidos por el envenenamiento

por los productos del metabolismo endógeno que acompañan a las enfermedades renales.

Farreras Medicina Interna

Día Mundial del RiñónDía Mundial del Riñón

11 de Marzo 2010

WHO

EpidemiologíaEpidemiología

400 – 600 millones en el mundo. Novena causa de muerte en México. 1,142

En el IMSS 1er lugar de egresos hospitalarios. El 79% de los pacientes son < a 65 años. 3ª causa de muerte hospitalaria.

Pacientes con insuficiencia renal crónica según grupos de edades y sexo

Fuente: Historias clínicas de IRC utilizadas en la investigación

Gpo de edades

Masculino Femenino Total

  0 - 19   7,1   1,8 8,9

20 - 39 12,5 8,9   21,4

40 - 49 17,9 14,2 32,1

60 - 79 23,2 14,2   37,6

Total 60,7 39,1 100,0

Funciones del riñónFunciones del riñón

Elimina productos de desecho del metabolismo.

Regula el volumen líquido.

Regula la tensión arterial.

Regula el balance de electrolitos.

Regula el equilibrio ácido-base.

Regula el metabolismo óseo.

Produce eritropoyetina.

FISIOPATOLOGÍA:

Comprende mecanismos progresivos específicos de acuerdo a la etiología

Reducción de la masa renal. Mecanismo compensatorio. Hipertrofia estructural y funcional de las

nefronas no afectadas.

HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE16 Th EDITION 2004

Mediada por moléculas vasoactivas, citoquinas y factores de crecimiento.

Hiperfiltración adaptativa. Incremento en la presión y el flujo capilar

glomerular. Produce la hipertrofia y predispone a la

esclerosis del tejido.

HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE16 Th EDITION 2004

AUTORREGULACIÓN RENAL

Mecanismos intrínsecos del riñón: Reflejo intrínseco miogénico de la arteriola aferente. Vasodilatación o vasocontricción de acuerdo a

cambios en la presión intraluminal. Incremento en la presión arterial Aumento en la presión intraglomerular y en el GFR Incremento distal de consumo de NaCl.

Vasoconstricción de la arteriola aferente. Aumento de la presión de perfusión renal y al daño

renal

Mecanismo de feedback tubuloglomerular.

Disturbancesin Renal AutoregulationandtheSusceptibilitytoHypertension-InducedChronicKidneyDisease.TheAmericanJournalofAmericanSciences. 328(6) Dec. 2004:330-343

Factores de riesgoFactores de riesgo

DM Hipertensión. Enfermedades

Autoinmunes Infecciones

sistémicas IVU, Renourolitiasis

Obesidad Tabaquismo > 50 años AHF Factores

sociodemográficos

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

CriteriosCriterios

Daño renal de ≥ 3 meses (anormalidad funcional o estructural con o sin disminución del GFR. Anormalidades patológicas Marcadores de daño renal (proteinuria,

creatinina sérica)

GFR <60 ml/min/1.73m² >3 meses con o sin daño renal.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

Cockroft-Gault:

Depuración de Cr (ml/min) =

(140 – Edad) x Peso (kg)

72 x Cr sérica (mg/dl)

(Multiplicar por 0.85 en mujeres)

Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica

Estadio Descripción FGR

I Daño renal con FGR normal

>90 ml/min

II Leve 60-89 ml/min

III Moderado 30-59 ml/min

IV Severo 15-29 ml/min

V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min

Enfermedad Renal Diabética Enfermedad Renal No Diabética

Enfermedad Glomerular Túbulo Intersticial Vascular Quística Transplante

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Causas de IRC en etapa finalCausas de IRC en etapa final

Causas Reino Unido Australia EUA Japón

Glomerulonefritis crónica 30 30 9 47

Nefropatía diabética 16 22 43 31

Hipertensión 12 14 26 10

Nefritis intersticial crónica 8 10 2 2

Enfermedad renal poliquística

6 6 2 2

Otras 12 11 11 8

Incierto 16 7 2 0

Causas de Insuficiencia Renal Causas de Insuficiencia Renal CrónicaCrónica

Causas Comunes

Nefropatía diabética

Glomerulonefritis

Nefritis intersticial (incluyendo pielonefritis)

Hipertensión / enfermedad vascular

Enfermedad congénita / hereditaria

Neoplasias

Causas de Insuficiencia Renal Causas de Insuficiencia Renal CrónicaCrónica

Causas Menos Comunes

Metabólicas

Vasculares

Disproteinemias

Hereditarias

Vasculitis

Malignas

Estructurales

Causas de agudización en IRCCausas de agudización en IRC

Deshidratación

Drogas

Recaída de la enfermedad

Aceleración de la enfermedad

Infección

Obstrucción

Hipercalcemia

Hipertensión

Falla cardiaca

Nefritis intersticial

Urea

Fenoles

Indoles

Eskatoles

Hormonas

Poliaminas Elementos marcadores Proteinasas del suero

Derivados de piridina

Compuestos guanídicos

B2 microglobulinas

Aminas alifáticas

Esteres de hipurato

Moléculas medias

Aminas aromáticas

Compuestos potencialmente tóxicos que se Compuestos potencialmente tóxicos que se acumulan en la IRCacumulan en la IRC

Manifestaciones del Síndrome Manifestaciones del Síndrome UrémicoUrémico

Neurológicas

Centrales

Periféricas

Cardiovasculares

Pulmonares

Gastrointestinales

Dermatológicas

Hematológicas

Endocrinas

Oftálmicas

PIEL

Palidez Equimosis Hematomas Prurito Piel seca Color cetrino

NERVIOSO Y LOCOMOTOR

Insomnio Asterexis Piernas

inquietas Debilidad Cefalea

DIGESTIVO Anorexia Nauseas y vómitos Fetor urémico y mal

sabor de boca Hemorragias Pirosis Estreñimiento

CARDIO RESPIRATORIO Disnea, edemas HTA Dolor precordial Pericarditis urémica Isquemia arterial

periférica Aterosclerosis

OSTEOARTICULAR Osteodistrofia Calcificaciones Alteración del

crecimiento Fracturas patológicas

ENDOCRINO Amenorrea Esterilidad Abortos Impotencia Intolerancia a glucosa Hipoglucemia

Criterios para Criterios para hospitalizar IRChospitalizar IRC

Hiperkalemia con EKG cambios. Cambios del estado mental por encefalopatía

urémica. Evidencia clínica o EKG de Pericarditis Acidosis intratable asociada con IRC IRC agudizada

Complicaciones y Complicaciones y consecuencias de la IRCconsecuencias de la IRC

Enfermedad cardiovascular

Anemia

Enfermedad renal ósea

Acidosis metabólica

Malnutrición

Descripción clínica

FG ml/min

Cr - sujeto de 65kg

mg/dlConsecuencias Acciones

Leve IRC 30 – 59 2mg/dlHipertensión,

hiperparatiroidismo secundario

Tratar hipertensiónComenzar restricción de

fosfatoComenzar análogos de

vitamina D

Moderada IRC

15 – 29 4mg/dl + anemia

Restricción de sodio a 60mmol/día

Moderada restricción de proteínas

Severa IRC < 15 8mg/dl

+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental

Planear inicio de diálisis o trasplante prediálisis

Etapa final < 5 17mg/dl

+ edema pulmonar, coma, acidosis metabólica, hipercalemia, muerte

Iniciar diálisis o tratamiento paliativo

Secuelas tóxicas de la Acidosis Secuelas tóxicas de la Acidosis MetabólicaMetabólica

ORGANO MECANISMO SECUELAS

Músculo ProteólisisPérdida de masa muscular

magra

HuesoInhibición de osteoblastosInhibición de osteoclastos

Disolución de la matriz óseaDisolución físico-química del

mineral óseo

Hormonas

PTH Vitamina D3

Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento IGF-1Resistencia a la insulina

OsteopeniaOsteomalaciaActivación catabolismoHipometabolismoDetención del crecimientoDetención del crecimiento Activación del catabolismo

1) ARA2) Bloq de Ca3) a-bloqueador (objetivo TA <125/75mmHg

<1gr/24hrobjetivo TA

<135/85 mmHg

TA <135/85 mmHgProteinuria

TA >135/85 mmHg

1) IECA dosis altas2) IECA + dieta baja en sal +

diurético

IECA

TA 140/90 mmHg

>1gr/24hr

Factores que contribuyen a la anemia en IRCFactores que contribuyen a la anemia en IRC

Deficiciencia de eritropoyetina

Disminución en la vida media de eritrocitos

Uremia

Insuficiencia de carnitina

ANEMIA

Hemólisis Deficiencia nutricional

Consecuencias

Hiperkalemia

Edema pulmonar

Acidosis metabólica

Encefalopatía hipertensiva

Encefalopatía urémica

Pericarditis

Taponamiento pericárdico

Tratamiento de la Emergencia Tratamiento de la Emergencia UrémicaUrémica

Hiperkalemia

1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.

2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.

3. Albuterol (salbutamol) 0.5 – 1mg i.v. en 15min o 10 – 20 mg

inhalados

4. Sulfonato polysteron de sodio 30 – 60gr con sorbitol

5. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH

<7.2

6. Diálisis: preferentemente hemodiálisis

ManejoManejo

Edema pulmonar

1. Posición semisentado

2. Oxígeno con mascarilla / presión positiva continua / ventilador

3. Furosemide 100 – 300 mg i.v.

4. Nitroglicerina 10 – 200 mg/min i.v.

5. Morfina 5mg i.v. si la respiración no está deprimida

6. Remover líquido por sangría, hemofiltración, o diálisis peritoneal

ManejoManejo

Acidosis metabólica

1. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. si la carga de

sodio puede ser tolerada

2. Hemofiltración si el paciente es hemodinámicamente inestable

3. Hemodializar por 2hrs con dializado con bicarbonato

4. Monitorear el calcio al corregir la acidosis

ManejoManejo

Encefalopatía hipertensiva

1. Proteger vía aérea

2. Checar fondo de ojo, reflejos y escala de coma

3. Fenitoína 300mg v.o. para pacientes conscientes o ácido valproico

10mg/kg i.v. para pacientes comatosos.

4. Reducción gradual en presión sanguínea, labetalol o nitroprusiato i.v.

ManejoManejo

Encefalopatía urémica

1. Proteger vía aérea

2. Opciones para evitar el desequilibrio

a. Considerar diálisis peritoneal como primera opción

b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguíneo de ~ 150ml/min

c. Hemofiltración más de 24hrs

d. Diálisis peritoneal

3. Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones

ManejoManejo

Pericarditis

1. Diálisis diaria ~ 2hrs

2. Diálisis con heparina baja o sin heparina

3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como sea posible

Taponamiento cardiaco

1. Necesidad de drenar antes de diálisis para evitar hipotensión

2. Dejar drenaje in situ durante la diálisis

3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como sea posible

ManejoManejo

DiálisisDiálisis

TransplanteTransplante

Gracias….Gracias….