Virus de Inmunodeficiencia Humana en Recién Nacidos

Interna Maite Azócar Pediatría 2014

Caso Clínico

• Primigesta de 16 años• 7 controles desde semana 19.• Grupo saguíneo: OIV Rh (+)• VDRL no reactivo en todas los controles• Pareja 19 años Seropositivo (transmisión vertical)• ELISA 08/07/14; 02/12/14 NEGATIVOS

Problema: Antecedente de exposición, pareja VIH (+), relaciones sexuales sin protección. Durante embarazo: no.ELISA negativo: 1) No tiene VIH, 2) Período ventana, 3) Tiene VIH y no desarrolló Ac (raro).

• Recién Nacido de término 39 semanas, AEG• Sexo Femenino• Nace 02/12/14 a las 09:54 hrs. • Parto eutócico, presentación cefálica• Rotura de Membranas Intraparto• Apgar 1’: 9, 5’:9• Peso al Nacer: 3520 g

• A las 15 hrs de vida presenta alza térmica hasta 38,2º C.

• Exámenes

12 hrs de vida

24 hrs de vida(03/12/14)

• Se toma Hemocultivos I y II • Se inicia tratamiento con • Ampicilina 100 mg/kg/dosis (350 mg c/12 h)• Amikacina 15 mg/kg/dosis (60 mg c/24 h)

48 hrs

Laboratorio informa telefónicamente que Hemocultivos positivizan a las 8 horas: Gram +

Se ajusta dosis ampicilina a 200 mg/kg/dosis

72 hrs

Diagnósticos:1) RNT 39 sem- AEG2) Infección Connatal SGB3) Hijo de madre adolescente

Antecedentes• América latina 1,6 millones infectados• 1984 Chile: 6 casos, primeras notificaciones• 1985 se notifica la primera mujer en el país.• 1987 primer caso pediátrico en Chile• 1989 evidencia de transmisión vertical

ONUSIDA. Estimaciones sobre VIH y el SIDA. http://www.unaids.org/es/regionscountries/countries/chile/

Virus de Inmunodeficiencia Humana

• Virus ARN• Retrovirus• Lentivirus• Proteína gp120

Vigilancia epidemiológica• Sistema de notificación de casos en

línea• Certificados de defunción• 29.092 notificaciones 1984-2012, (129

sin etapa diagnóstica)

• La forma de transmisión vertical es responsable de un bajo porcentaje, pero es la causa de la totalidad de los niños afectados.

Transmisión

• La transmisión vertical Más del 90% de las infecciones en niños

• Durante el embarazo 30% • Parto y Lactancia 70% • Sin intervención: 14%-45%, protocolos: 2.6%.

Recomendaciones para el manejo del recién nacido hijo de madre VDRL (+) y del recién nacido de madre VIH (+) Dra. Isabel Benavides C. Servicio de Neonatología, Hospital San José. Rev. Ped. Elec.2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918

Placentaria•Virus libre•Linfocitos o macrófagos•Células de Hofbauer

Intraparto•Linfocitos•Intercambio de sangre

Lactancia•Virus aislado en fracción

celular de calostro

Factores de Riesgo para transmisión perinatal

Maternos

Carga viral materna

Compromiso inmune

Infecciones concomitantes

Promiscuidad

Obstétricos

RPM

Corioamnionitis

Desprendimiento placentario

Episiotomía / forceps

Tipo de parto

Recién nacido

Prematuridad

Bajo peso

Primer gemelar

Lactancia

Inmadurez inmunitaria

Virales

Nivel ARN -VIH

Genotipo

Fenotipo

Carga viral plasmática: carga

viral genital

Resistencia genotípica

Recomendaciones para el manejo del recién nacido hijo de madre VDRL (+) y del recién nacido de madre VIH (+) Dra. Isabel Benavides C. Servicio de Neonatología, Hospital San José. Rev. Ped. Elec.2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918

Screening en Embarazo

• Prevalencia de infección por VIH en Chile en embarazadas es de 0.05 % 100 embarazos/año.

• ELISA: La muestra de suero o plasma se confronta a antígenos virales prefijados en un soporte específico. En caso de existir anticuerpos contra los antígenos del VIH, éstos forman un complejo que es detectado a través de la aparición de color en una reacción enzimocromática.

ELISAPositivo Repetir

ELISA

Positivo ISP

NegativoNegativo

IFILIARIPA

Protocolo ACTG 076• Embarazo 14–34 semanas de edad gestacional: AZT 100 mgr. / 5

veces por día

• Intraparto, trabajo de parto y parto: AZT 2 mgr. / kg EV x 1 vez, seguir con 1mgr. / kg x hora hasta el parto. • Post parto: El recién nacido recibe desde el nacimiento y hasta las 6 semanas de edad AZT 2 mgr. / kg dosis cada 6 horas por vía oral

Criterios de inclusión en protocolo ACTG 076 • Embarazada asintomática o con síntomas leves. • Recuento de CD4 mayor a 200 células. • No haber usado antiretrovirales previamente. • Edad Gestacional: entre 14 y 34 semanas de gestación • Suspensión de la lactancia materna

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Manejo inmediato• Evitar monitoreo invasivo• Aspiración orofaríngea prolija

y suave con máquina de aspiración y lavado bucofaríngeo.

• Baño con abundante agua y jabón, enjuagar. Eliminar agua previa cloración.

• Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos inyectables.

Manejo mediato• Prohibir lactancia materna y

por nodrizas y alimentar con sustitutos de leche materna.

• BCG: recuento de linfocitos normales para la edad

• TAR profiláctica

Ex físico: hepatoesplenomegalia, adenopatías, etcLaboratorio básico: hemograma Pesquisa de infecciones (Toxoplasmosis, Chagas, Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Hepatitis B), TBC madre.

Diagnóstico de VIH en el RN

1. Primera muestra de sangre periférica para PCR y VIH primeras 48 a 72 horas del nacimiento.

2. Segunda muestra para PCR, VIH y carga viral entre las 2-4 semanas de vida.

3. Tercera muestra para PCR, VIH y carga viral, no más tarde de los 3-4 meses de vida.

4. En el niño el examen de ELISA sólo tiene valor diagnóstico a partir de los 18 meses de vida.

TAR• En base a la evidencia actual, se recomienda administrar antiretrovirales a

todos los RN de madres VIH + a partir de las 8 - 12 horas del nacimiento y durante las primeras 6 semanas de vida:

• Madres con TAR durante embarazo según protocolo sin Nevirapina AZT por 6 semanas.

• Con Nevirapina (o Sin TAR durante el embarazo o parto) AZT por 6 semanas y 2 dosis de Nevirapina, la primera lo más precozmente y la segunda a las 48 – 72 horas.

• Madres con infección por VIH resistente a AZT, y que recibieron TAR alternativa se les debe administrar al menos uno de los análogos nucleósidos.

• En situaciones especiales de alto riesgo tales como viremia materna persistente pese a TAR o infección por VIH con resistencia conocida a antiretrovirales se puede considerar el uso de terapias con 3 drogas en el RN.

Lactancia materna

• Los RN de madres VIH + deben recibir alimentación artificial exclusiva y se debe proceder a la interrupción farmacológica de la lactancia en la madre.

Virus de Inmunodeficiencia Humana en Recién Nacidos

Interna Maite Azócar Pediatría 2014