Psoriāze un citas papuloskvamozās dermatozes

Aleksejs Zavorins

Rezidents dermatologs, venerologs

29.11.2014.

PAPULOSKVAMOZĀS DERMATOZES

PAPULOSKVAMOZĀS DERMATOZES

• Psoriāze

• Ādas T šūnu limfoma

• Parapsoriāze

• Pytriasis rosea

• Pytriasis rubra pilaris

• Lichen ruber planus

• Seborejiskais dermatīts

PSORIĀZE: DEFINĪCIJA

Psoriāze ir hroniska, recidivējoša, iekaisīga eritematoskvamoza dermatoze, ko var izraisīt ārējo faktoru un ģenētiskas predispozīcijas mijiedarbība.

http://www.rayur.com/wp-content/uploads/2012/07/Psoriasis.jpg

PSORIĀZE: EPIDEMIOLOĢIJA

• Psoriāzes prevalence ir 2%

• Biežāk pirmo reizi izpaužas:

• 20 – 30 gadu vecumā

• 50- 60 gadu vecumā

PSORIĀZE: PATOHISTOLOĢIJA

I Epiderma

• Parakeratoze – sabiezēts raga slānis, kodolu atliekas, iztrūks stratum granulosum.

• Kogoj pustulas (str. spongiosum) un Munro mikroabscesi (str. corneum)

• Akantoze – stratum spinosum hiperplāzija, tapiņas dziļi iestiepjās dermā.

• Paaugstināta bazālo šūnu mitotiskā aktivitāte

II Derma

a) Papilārais slānis

• Paplašināti un izlocīti asinsvadi

• Perivaskulārs leikocītu infiltrāts

b) Retikulārais slānis

• Uzbriedušas kolagēna škiedras

http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/img/Dermatology%20Glossary/Glossary%20Histo%20Images/parakeratosis_occuring_in_actinic_keratosis_mid_power.jpg


http://www.vitajointrelief.com/wp-content/uploads/2014/05/Psoriasis-Histopathology.jpg


http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/img/Dermatology%20Glossary/Glossary%20Histo%20Images/parakeratosis_occuring_in_actinic_keratosis_mid_power.jpg

PSORIĀZE: ĢENĒTISKA PREDISPOZĪCIJA

• Poliģenētiska un multifaktoriāla saslimšana

• Human leukocyte antigen (HLA) alēļu asociācijas 6. htomosomā (PSORS1 gēnu lokuss):

• Cw6 – augstāks risks psoriāzes attīstībai, agrīns sākums

• B13, DR7, B17, B57 – asociējas ar agrīnu sākumu

• B27 – asociējas ar psoriātisku artrītu

• A2, Cw2 – vājāka asociācija

• Psoriasis guttata – Cw6, B13, B17

PSORIĀZE: ĀRĒJIE FAKTORIVeicina uzliesmojumu:

• Ādas traumatizācija (Kebnera fenomens)

• Infekcija (īpaši streptokoku faringīts)

• Stress

• Alkohols un smēķēšana

• Medikamenti:

• Litijs

• β-blokatori

• antimalārijas preparāti (hidrohlorokvīns)

• AKE-I (prili)

• NSPL

• Sistēmisko kortikosteroīdu kursa pārtraukšana

• G-CSF

• Interferons

Kavē uzliesmojumu:

• Saules starojums

• >50% grūtniecība

PSORIĀZE: PATOĢENĒZE

• Th17 saslimšana, T šūnu autoimūna saslimšana ar neskaidriem autoantigēniem.

• Mijiedarbība starp T limfocītiem un keratinocītiem

• paātrinās keratinocītu dzīves cikls līdz 4 dienām (normā 28 dienas)


• Apburta loka («circulus vitiousus») veidošanās

• Keratinocīti

• ģenētiski predisponēti, ārējo faktoru ietekmē

• Toll-like receptori (TLR) uztver kairinājumu

• producē (TNFalfa*, IL-1, IL-6 – proiekaisuma citokīni, LL-37 – antimikrobais peptīds, dsDNS, ssRNS)

• *TNFalfa - infliximab, etanercept mērķis

• tiek aktivētas Dendrītiskās šūnas

• Dendrītiskās šūnas (DŠ)

• migrē uz ādu drenējošiem L/M

• prezentē Th1 un Th17 nezinānāmu autoantigēnu (?) un atbilsotši ierosina ar IL-12 un IL-23*

• *IL-12 un IL-23 p40 deomēns - ustekinumab mērķis

• Th1 un Th17

• Th17 (izdala IL-17, IL-22, TNFalfa)

• Aktivē keratinocītu proliferāciju un citokīnu sekrēciju


PSORIĀZE: KLĪNISKĀS FORMASMorfoloģiskās variācijas:

• Psoriasis vulgaris s. chronic plaque psoriasis

• Psoriasis guttata

• Psoriasis pustulosa

• Psoriasis exudativa

• Eritrodermija

Lokalizācijas variācijas

• Psoriasis inversa

• Plaukstu un pēdu

• Nagu bojājums

• Psoriātisks artrīts

PSORIĀZE: PSORIASIS VULGARIS

• Pamatelements:

• plakana papula

• asi norobežota

• koši sārta

• klāj slāņainas, sudrabaini baltas zvīīņas

• Asins rasas (Auspitz) fenomens – noņemot zvīņas un kairinot terminālo membrānu, viegli veidojas sīki asins pilieni

• simetrisks izvietojums

PSORIĀZE: PSORIASIS VULGARIS

http://static-s1.sanego.de/Krankheit/Was_ist_Psoriasis.jpg

PSORIASIS GUTTATA

• Biežāk bērniem un jauniešiem

• Parasti seko augšējo elpceļu infekcijai

• Īpaša nozīme streptokoku tonsilofaringītam

• >50% paaugstināts antistreptolizīns O

PSORIASIS PUSTULOSA

• Lokalizēta forma: palmoplantāri pustulozi izsitumi, nagu bojājums

• Pustulas ir sterilas

• Stafilokoku infekcija, T šūnu imunitates nomākums, aknu traucējumi – «labvēlīga» vide attīstībai

• Veicina: neracionāla metotreksāta un lokālā terapija, p/o kontraceptīvu, alkohola lietošana.

• Leikocitoze, limfopēnija, CRO paaugstināts.

PSORIASIS PUSTULOSA

• Ģenerlizēta: Cumbuša (Von Zumbusch)

• Drudzis, locītavu bojājumi, izsitumi mutes gļotādā, nieru traucējumi. Var būt letāla.

ERYTHRODERMIA PSORIATICA

• Veicina: streptokoku infekcija, neracionāla fototerapija, strauja kortokoīdu pārtraukšana, a/b lietošana.

• Elementi saplūst, pastiprinās infiltrācija, masīva lobīšanās

• Stipra nieze, āda ģeneralizēti iesprēgusi, brūngana

• Var ilgt 3-6 mēnešus

• Nespēks, drudzis

• SM, muskuļu hipotrofija, var izkrist mati, novēro ģeneralizētu limfadenopātiju.

PSORIASIS INVERSA

• Skar paduses, elkoņu un ceļu ieloku virsmas, ģenitāliju rajonu un ādas krokas.

• Niezei var sekmēt lihenifikācijas attīstību

• Biežāk novēro Candida albicans superinfekciju

• Atrofija no kortokoīdiem

PSORIĀZE: NAGU BOJĀJUMS• 30-50% psoriāzes slimnieku

• Oniholīze

• Zemnaga hiperkeratoze

• Uzpirksteņa fenomens s. Pitting

• Eļļas plankums

• Deformācija – trauslums, rievu veidošanās

PSORIĀZE: NAGU BOJĀJUMS

PSORIĀZE: NAGU BOJĀJUMS

PSORIĀTISKS ARTRĪTS• Skar 30% psoriāzes slimnieku

• Seronegatīvs (RF un anti-CCP – negatīvi)

• Dažkārt asociējas ar HLA-B27 alēli

• Raksturīgs asimetrisks distālo, proksimālo interfalangeālo un metatarsofalangeālo locītavu iekaisums un entezīts (iekaisums cīpslu insercijas vietā)

PSORIĀTISKS ARTRĪTS

• 30 – 50% - asimetrisks mono- / oligoartrīts, kas skar roku un kāju pirkstus

• Veidojās «cīsiņveida pirksti»


• 25% skartas izolēto distālās interfalangeālās locītavas

• 5% Arthritis mutilans – novēro osteolīzi un subluksāciju, pirksti saīsinās


• Sastopams arī reimatoīda artrīta un ankilizējošā spondilīta tipa psoriātisks artrīts.

PSORIĀZE: BLAKUSSASLIMŠANAS

• Psoriāzes slimniekiem biežāk nekā populācijā novēro:

• Adipozitāti

• Metabolo sindromu

• Kardiovaskulāras saslimšanas (ateroskleroze, miokarda infarkts)

• Autoimūnas saslimšanas (Krona slimība, Čūlainais kolīts, Multipla skleroze)

• Psoriāzes slimnieku vidū biežāk novēro smēķēšanu

PSORIĀZE: VIETĒJA TERAPIJA

• ACIDUM SALYCILICUM1-5% - keratolītisks preparāts, veicina zvīņu atlobīšanu

• VIETĒJI STEROĪDI- mazina iekaisumu un niezi. Ātrs, bet īslaicīgs rezultāts, ilgstoši lietojot pierašana, atrofija un teleangiektāzijas.

• KALCIPOTRIOLS – D3 vitamīna analogs, kavē šūnu proliferāciju, veicina diferenciāciju (krēma un losjona veidā)

• Daivobet, Xamiol gēls (kalcipotriola un betametazona kombinācija)

• DARVAS PREPARĀTI (Oleum rusci, Pix liquida) – mehānisms nav skaidrs, kavē iekaisumu un keratinocītu proliferāciju, kombinē ar UVB terapiju

• TAZAROTENE – vietējas darbības retinoīds, lieto kombinācijā ar steroīdiem psoriāzes kontrolei

PSORIĀZE: FOTOTERAPIJA• UVB – mazinās DNS sintēze, ietekme uz D vit. metabolismu. Rada eritēmu. 25 reizes kursā

(3-5x/ned), remisija 5 mēnešus. Ilgstoši kancerogēns.

• Narrow - Band UVB – šaura spektra 311 nm, efektīvāks psoriāzes gadījumā

• PUVA – kombinē UVA statojumu 1-3 h pēc p/o fotosensibilizējoša preparāta (psoralēna) uzņemšanas. Preparāts tiek aktivēts, savienojās ar DNS, kavē proliferāciju. Var kombinēt ar retinoīdiem Re-PUVA. Kancerogēns, fotosensibilizācijas reakcijas.

• Solārijos pieejams UVA spekts, kas bez fotosensibilizācijas nav efektīvs

PSORIĀZE: SISTĒMISKA TERAPIJA• RETINOĪDI (Acitretīns) – sintētisks A vitamīna atvasinājums, modulē šūnu diferenciāciju.

Indicē: pustulāra un eritrodermiska psoriāze. Pie Ps. vulgaris kombinē ar PUVA, UVB. Teratogēns, uzkrājas taukaudos

• METOTREKSĀTS – folskābes antagonists, inhibē DNS sintēzi, kavējot keratinocīttu proliferāciju un iekaisumu. Indicē: smagas norises psoriāze, PsA, eritrodermija, ģeneralizēti pustuloza forma, 2,5 mg 3x ar 12 h intervālu nedēļā, hepatotoksisks

• CIKLOSPORĪNS A – imūnsupresīvs, pretiekaisuma, kavē IL-2 produkciju un T šūnu aktivāciju. Lieto arī PsA gadījumā, deva 2,5-5 mg/kg dienā. Nefrotoksisks

PSORIĀZE: BIOLOĢISKIE PREPARĀTI• Mīnusi: var aktivēt infekcijas (tbc, hbv), dārgi

• TNFalfa inhibitori – indicē smagas/vidēji smagas psoriāzes un PsA ārstēšanai

• ADALIMUMAB (Humira)

• ETANERACEPT

• INFLIXIMAB

• Saista IL-12 un IL-23 p40 apakšvienību.

• USTEKINUMAB (Stelara) – vidējis smaga/smaga psoriāze

PSORIĀZE: PASI

PSORIĀZE: RACIONĀLA TERAPIJA

ĀDAS T ŠŪNU LIMFOMA• Mycosis fungoiudeus- Visbiežāk izplatītā ādas limfoma

- Lēna klīniskā gaita, progresēšana

• Plankuma stadija (patch) – eritematozi, violeti, hiperpigmentēti plankumi, no saules paslētās vietās

• Plātnītes stadija (plaque) – labi norobežotas, violeti eritematozas plātnītes, neregulāras formas, asimetriskas, niezošas

• Tumorozā stadija (tumor) – veidojās mezgli de novo vai no plātnītēn

- Diagnostika: ādas biopsija

- Prognoze: visbiežāk diagnosticē >50 gadu vecumā, neārstējot 7-10 gadu dzīvildze pēc diagnozes uzstādīšanas.

- Terpaija: staru terapija, vietēja kortikosteroīdu terapija, metotreksāts un cita veida sistēmiska terapija.

ĀDAS T ŠŪNU LIMFOMA

• Sezary sindroms• Agresīva klīniskā gaita

• Triāde:

• Ģeneralizēta limfadenopātija

• Niežoša eritroderma

• Sezary šūnas – atipiski T limfocīti perifērajās asinīs ar salocītu kodolu

• Novēro arī alopēciju, nagu bojājumu

• Vidēja dzīvildze 2 – 4 gadi

PARAPSORIĀZE

- Līdz galam neizprasta saslimšanu grupa

- Divas pamatformas:

- Asimptomātiskas plātnītes vai plankumi, plāni, sārti ar zvīņošanos

- sīkperēkļaina - <5 cm

- lielpērēkļaina – >5 cm, T šūnu limfomas prekursors

- Gaita nav prognozējama

- Histoloģiska aina ir nespecifiska

- Ārstēšana nav obligāta, bet nepieciešama periodiska novērošana un biopsijas veikšana

PITYRIASIS ROSEA GIBERT

• Seko augšējo elpceļu infekcijai

• Iespējams HHV – 6 vai 7 infekcija

• Jaunieši ir skarti biežāk

• Medaljona plankums – 1-20 pirms sekundāriem ģeneralizētiem izsitumiem, 2-5 cm, ovāls, gaiši sārtā krāsā, perifērijā sīkplākšņu zvīņošanās.

• Sekundāri plankumi – mazāki izmērā difūzi plankum uz ķermeņa, retāk skar ekstremitātes un galvu.

• Izsitumi seko Langersa līnijām

• Dažkārt niez, var nebūt niezes

• Spontāni pāriet pēc 6-12 nedēļām

PITYRIASIS RUBRA PILARIS

• Saslimšanu grupa

• Ietver bērnu un pieaugušo formas

• Labi norobežoti oranžīgi brūni plankumi (vai plātnītes) ar zvīņošanos

• Var klāt visu ķermeni, bet bieži novēro «neskartas ādas salas»

• Palmoplantāra keratoderma

• Dažām formām spontāna remisija pēc 3 gadiem, citas var persistēt gadu desmitiem

LICHEN RUBER PLANUS- Šūnu autimunitāte pret keratinocītiem

- saistība ar VHC infekciju

- niezošas, plakanas papulas

- sārti violetas ar bālganu Vikhema tīkliņu

- Kebnera fenomens

- Lokalizācija: apakšdelmu ieloku, apakšstilbu priekšējā virsma, elkoņu un paceles bedrītes

- Var izplatīties pa Blaško līnijām

- Gļotādas:

Mutes (balts tīkliņš uz vaigiem, čūlas, erozijas)

Ģenitālijas (20%)

Diagnostika: klīniska, biopsija precizēšanai

- var būt remisija pēc 1-2 gadiem

- Dažkārt paliekoša hiperpigmentācija, atrofija

No angļu val.:

4P – papular, purple, polygonal, pruritic

SEBOREJISKAIS DERMATĪTS- Saistība ar Malassezia sp. metabolītu

radītiem iekaisuma procesiem

- Zīdaiņu un Pieaugušo forma

- Sārti dzelteni plankumi un papulas

- Pelēcīgas vai dzeltenas zvīņas

- Elementu virsma ir matēta, nav atkarīga no tauku dziedzeru funkcijas

- Lokalizācija: galvas matainā daļa, plakstiņi, nazolabiālā un zemzoda kroka, ārējā auss eja

- Saistība ar HIV infekciju: smags seborejisks dermatīts, kas nepadodas terapijai.

- Terapija: ketoconazole, ciclopirox, Se sulfīda, Zn piritiona saturoši šampūni, vietēji steroīdi, kalcineirīna inhibitori, salicilskābe keratolīzei

SEBOREJISKAIS DERMATĪTS

PALDIES PAR UZMANĪBU!

http://cdn.blogs.fredericksburg.com/rapidassessment/files/2011/05/5-16-11-excess-emr1-300x225.jpg

IZMANTOTĀ LITERATŪRA

http://cdn.blogs.fredericksburg.com/rapidassessment/files/2011/05/5-16-11-excess-emr1-300x225.jpg

www.dermnetnz.orgHabif. Clinical Dermatology 5th EdHartmane Ilona. Psoriāze, 2004Brante. Dermatoveneroloģija I, 1975Google images

http://www.dermnetnz.org/

Health & Medicine

Psoriāze un citas papuloskvamozās dermatozes