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Purpura tromocitopénica trombótica

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25 años Cefalea Parestesias Alteraciones visuales.

Anemia NormocíticaNormocrómica

Plaquetopenia

ANEMIA HEMOLÍTICA

• Anemia megaloblásticapor déficit de vitaminaB12 y ácido fólico

• Hemoglobinuriaparoxística nocturna

• Leucemia aguda

LDH.Bilirrubina indirecta.Haptoglobina.

Coombs directa negativa.

PRIMARIAS:

MAT mediada por déficit de ADAMTS 13 (PTT) hereditaria y adquirido.

MAT mediada por toxina Shiga (SUH típico)

MAT mediada por el complemento (SUH atípico) hereditario y adquirido.

MAT mediada por el metabolismo

MAT mediada por factores de la coagulación.

MAT mediada por drogas (reacción tóxica relacionada con la dosis).

MAT mediada por drogas (reacción inmune).

SECUNDARIAS: infecciones sistémicas, neoplasias, patologías asociadas al embarazo como preeclampsia severa, eclampsia y

síndrome HELLP, hipertensión severa, trastornos autoinmunes y trasplante de órgano sólido o de células madres

hematopoyéticas.

Desordenes oclusivos microvasculares que se caracterizan por presentar anemia hemolíticamicroangiopática, plaquetopenia y daño orgánico.

James N. George; Carla M. Nester. Syndromes of thrombotic microangiopathy. NEJM 2014; 371:654-66.

Moake. Presencia de multímeros de gran peso molecular en plasma de pacientes con PTT recurrente

Moschowitz. 1° publicación (mujer de 16 años, inicio bruscode petequias, anemia, falla multiorgánica, coma y muerte).

Singer. Introducción del término “P.T.T.”

Brain y cols. Caracterizan los cambios en los hematíes como un tipo de AHMA por presencia de esquistositos

Byrnes & Khurana.Utilidad de PFC para tto

Infusión de plasma y recambios plasmáticos terapéuticos(RPT) en las formas adquiridas idiopáticas de PTT

Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la infusión de PFC

Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS13” (A Disintegrin-like And Metalloprotease with eight ThromboSpondin-1-like domains)

Tsai; Furlan. Detección de autoAC IgG con actividadmetaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en plasma de ptescon PTT adquirida

Furlan. Ausencia de FvW-cp en los ptes con PTT congénita

19241947 1962 1970 1977 1982

1991 19991998 2001

Déficit de enzima ADAMTS 13.Multímeros de FACTOR DE VON WILLEBRAND (alto peso molecular).

Proteína grande, de alto peso molecular.

Síntesis en células endoteliales y megacariocitos.

Monómero, dímero, multímero.

Esencial en la Hemostasia.

Síntesis hepática (90%) y renal.

Cromosoma 9.

PLAQUETOPENIA (por consumo)

Hemolisis de GR.

ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNE

LDHBILIRRUBINA INDIRECTA

HAPTOGLOBINA

COOMBS DIRECTA/INDIRECTA

Síndrome de Upshaw-Schulman.

Mutación en el cromosoma 9. Severo déficit de la enzima ADAMTS 13.

Enfermedad rara.

Síntomas en la infancia. Recaídas cada 3-4 semanas.

HEREDITARIA ADQUIRIDA

Enfermedad autoinmune. Inhibición de la enzima ADAMTS 13 por autoanticuerpos.

Más frecuente (incidencia en adultos anual de 4 a 6 casos/millón de habitantes en EE.UU.).

Presentación en la adultez, pico máximo 40 años, discreto predominio en mujeres (3:2).

En un 45-75% episodio único; recaídas múltiplesen el 25-55%.

Plaquetopenia

Anemia hemolítica microangiopática

Signos neurológicos

Insuficiencia renal

Fiebre

MAT

PENTADA CLASICA DIAGNÓSTICA

DIADA ACTUAL

Astenia, disnea y palpitaciones. Palidez y ictericia. Taquicardia.

Petequias y equimosis. Epistaxis. Sangrado GI: hematemesis,

melena y proctorragia. Hematuria.

Oliguria/ anuria. Síndrome urémico.

Cefalea y parestesias. Alteraciones del sensorio, del

habla, de la fuerza. Convulsiones. Coma.

16 de 18 pacientes síntomas neurológicos.

Dosaje de ADAMTS 13 y sus Inhibidores no son necesarios paracomenzar un tratamiento y no es apropiado aguardar resultados yretrasar un tratamiento.

CLÍNICA LABORATORIO FROTIS

Anemia hemolítica no inmune.

Plaquetopenia.

PLASMAFÉRESIS.

Inicio de inmediato.

Uso de PFC o criosobrenadante como solución de reposición (50- 60 ml/kg)

En ausencia de un acceso vascular central, realizar por una vía periférica de adecuado calibre.

Resultados superiores a la infusión de plasma (Rpck, 1991).

Si no es posible, comenzar con la infusión de 25-30 ml/kg de plasma fresco congelado.

Se realizará el recambio de 1 volumen plasmático por día hasta obtener remisión completa (SAH).

Ausencia de estudios sobre la suspensión (progresiva o brusca).

Mejoría del pronóstico. Pre-era de plasmaféresis: 90% demortalidad. Con el uso de plasmaféresis se redujo a 10%.

GLUCOCORTICOIDES

Prednisona 1mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona. No demostraron mejorar la morbimortalidad.

Respuesta clínica: valores sostenidos de plaquetas por encima del límite inferior de la normalidad (>150 x 109 /L) y

LDH < 1.5 veces por encima del valor normal, luego de haber suspendido el recambio plasmático.

Recaída: disminución de las plaquetas por debajo del límite inferior establecido asociado o no a síntomas clínicos, luego

de 30 días de haber realizado la última plasmaféresis, requiriendo reinicio de la misma.

Enfermedad refractaria: cuando continúa con plaquetopenia (<50 x 109 /L) y LDH aumentada (>1.5 veces el límite

superior de normalidad) luego de haber realizado 5 sesiones de plasmaféresis y tratamiento con corticoides, siendo

severa si el valor de las plaquetas es <30 x 109 /L.

Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies 2016.

Re-evaluar al paciente para excluir otras complicaciones, como sepsissecundaria a infección de catéter o trombocitopenia inducida por antibióticos uotras drogas.

Pensar en otras causas de MAT.

Si el diagnóstico de PTT sigue siendo firme, el paciente debe ser considerado refractario.

Diferentes estrategias

• Ciclosporina, vincristina o azatioprina, antiguamente usadas con buena respuesta, hoy podrían ser consideradas sólo en pacientes refractarios a rituximab, debido a sus efectos adversos.

• Incremento de plasmaféresis a 2 volúmenes diarios y/o la reposición con sobrenadante de crioprecipitados.

• Anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab (375 mg/m2/dosis/semana, total 4 dosis). 1BÉxito en PTT refractaria y recaída, con una tasa de respuesta de 87 y 100% respectivamente, y una recuperación plaquetaria en promedio entre 11-14 días luego de la primera dosis.

• Esplenectomía: tasa de respuesta mayor al 70%, con sobrevida prolongada libre de recaídas. Considerar sólo en pacientesestables, contemplando el riesgo del procedimiento quirúrgico y de infecciones a largo plazo. Mortalidad 40%. 2A

SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015.

Diferentes estrategias GUIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015.

Terapias emergentes.Bortezomib.ADAMTS13 recombinante.Caplacizumab.

Autor: Virginia Alonso Hospital Provincial del Centenario 1 de junio 2017

Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y analítico. Se analizaron de forma consecutiva los casos con diagnóstico cínico

de MAT que cursaron internación en el Hospital Provincial del Centenario entre noviembre de 2009 y septiembre de 2016.

Se identificaron 17 pacientes, de los cuales 12 eran mujeres. La edad promedio fue 32 ±12,3 años.

Los diagnósticos finales de MAT fueron 7 PTT, 8 SUH típicos y 2 SUH atípicos.

Síntomas presentados al ingreso hospitalario

P 0,6

P 0,4

Los pacientes que obtuvieron remisión de la enfermedad requirieron una media de 14 ±3 sesiones de plasmaféresis.

Mortalidad 43%.

7 PTT

1° LÍNEA TTOPlasmaféresis y ctc

2° LÍNEA TTORituximab

3° LÍNEA TTOVincristina

• 2/7: respuesta clínica (7° y 17° sesión)

• 5/7: refractarios

1 refractario

1 muerte (7° sesión)

Refractario, muere (21° sesión)

3 respuesta clínica (12°, 13° y 15° sesión)

La PTT es una patología infrecuente de difícil diagnóstico ytratamiento.

Sospechar PTT en un paciente con anemia y plaquetopenia.

Comenzar con plasmaféresis inmediatamente ante la sospechadiagnóstica ya que disminuye la morbimortalidad.