振興醫院過敏免疫風濕科

李信興 主任

認識骨質疏鬆症

何謂骨質疏鬆症？骨質疏鬆症定義

世界衛生組織 (WHO) 於 1994 公佈成年人骨質疏鬆症的定義：『一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的病，惡化的結果將導致骨骼脆弱，並使骨折危險明顯增高』

骨質疏鬆症後果容易造成骨折，特別是前臂骨、股骨及脊椎骨。最明顯的症狀，就是脊椎壓迫性骨折，它會引起背部酸痛，身高變矮，及駝背現象，常見的「老倒勼」即是指這種現象。

衛生署骨質疏鬆症臨床治療指引、衛生署官方網站衛教宣導 - 認識骨質疏鬆

正常的骨骼 罹患骨質疏鬆症的骨骼

人體骨骼會不斷的新陳代謝當分解速度 > 生成速度時，骨骼開始流失

1. International Osteoporosis Foundation. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. Available at http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. Last accessed May 2009

骨質疏鬆症常發生嗎 ?

平均每 3 位 50 歲以上女性，就有 1 位會發生骨質疏鬆引起的骨折

4

1. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10:92–96. 2. World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level: Summary Meeting Report. 5–7 May, 2004; Brussels, Belgium.

骨鬆引起的嚴重後果 - 骨折

骨質疏鬆症引起的骨折常發生的部位 1

5

脊椎骨

髖骨

手腕骨

40%無法獨立行走

30%永久殘障

20%一年內死亡

80%

Pati

en

ts (

%)

無法單獨進行至少一項的日常活動

Cooper C. Am J Med 1997;103(2A):12S–17S

骨鬆骨折可嚴重影響生活！以髖部骨折為例…

患者

數 (

%)

髖部骨折一年之後

與晚期乳癌相當！

為什麼會骨質疏鬆 ?

Lanham-New SA. Proc Nutr Soc. 2008;67: 163-176; Burger H, et al. Am J Epidemiol 1998;147: 871-879; Recker R, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1965-1973; Sambrook P, et al. Baillieres Clin Rheumatol 1993;7: 445-457; Weaver CM, et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed . 2008:206-208.

進入更年期停經期 *骨量邁向巔峰

骨量

年齡10 20 40 50 60 70 80300

骨骼成骨作用 > 骨骼蝕骨作用

骨量巔峰 骨量減少

* Menopause occurs for approximately one year period during this timeframe

婦女在更年期 ( 停經 ) 過後骨量快速減少 !

骨骼蝕骨作用 > 骨骼造骨作用

更年期後的女性保骨素 (OPG) 作用不足造成骨質流失！

=

=

RANKL蛋白質

保骨素

加速骨質流失導致罹患骨質疏鬆

更年期前的婦女雌激素 ( 賀爾蒙 )

水平維持理想狀況

更年期後的婦女雌激素 ( 賀爾蒙 )

水平降低RANKL蛋白質

保骨素

健康骨骼

骨質疏鬆症的診斷

骨質疏鬆症篩檢 - 理學檢查

1. 現在身高以及年輕時身高– 如果現在身高低於年輕時身高超過 3 公分以上應當強烈懷疑可能有骨質疏鬆症。

同時每半年定期追蹤身高的變化也可以知道是否有新的骨鬆性腰椎骨折的現象。然而許多人可能無法清楚記住年輕時的身高而使此項數據無法明確運用。

2. 體重資料– 體重與骨密度成反比關係，體重過輕是骨質疏鬆症的危險因子之一。尤其當身

體質量指數 [ 計算方式＝體重 ( 公斤 )/ 身高的平方 ( 公尺 )2] 小於 18.5 kg/m2時更要提高警覺。亞洲人骨質疏鬆症自我評量表 (Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA) 是一套簡易的婦女自我評估方法 ( 如圖一 ) 。從最主要的體重與年齡變項發現，體重越輕或年紀愈大的人較常發生骨質疏鬆症。把體重與年齡分級化為簡易明瞭的表格如下，讓民眾可以迅速的自我評估可能的危險程度。

11

台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 2011

骨質疏鬆症篩檢 - 理學檢查 (2)

3. 頭枕部與牆間距 (wall-occiput distance, WOD ) – 這是篩檢潛伏性胸椎壓迫性骨折的快速方法。請病患靠牆站立，兩眼自然平視，

此時測量頭後枕部與牆壁的水平間距。正常人應當幾乎沒有距離或小於 1 公分，如果距離超過 3 公分要強烈懷疑，超過 6 公分時 ( 或是一個拳頭距離 ) 幾乎可以肯定為異常。 ( 圖二Ａ )

4. 肋骨下緣與骨盆間距 (rib-pelvis distance, RPD) – 這是篩檢潛伏性腰椎壓迫性骨折的快速方法。請病患站立，兩手自然平舉，此

時測量測面肋骨最下緣與骨盆上緣的垂直間距。正常人應當有 2-3 指寬或大於5 公分，如果距離小於一指幅寬 (2 公分 ) 幾乎可以肯定脊椎異常。 ( 圖二Ｂ , 取自 JAMA 2004;292:2890-2900)

12

圖二 A 頭枕部與牆間距圖

WOD>3cm

圖二 B 肋骨下緣與骨盆間距圖

RPD<2cm 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 2011

骨質疏鬆症臨床診斷標準

主要依據骨密度測量值為臨床診斷標準此標準採用 T 值的方式評估–僅使用雙能量 X 光吸光式測定儀之測定數值 (DXA,Dual Energy X-ray Absorptiometry)

–通常檢查部位為髖部、股骨頸、腰椎– 以年輕婦女之平均值及標準差為準

• T 值＞ -1 ：正常• -1 ＞ T 值＞ -2.5 ：骨量不足• -2.5 ＞ T 值：骨質疏鬆症

正常

骨量不足( 骨流失 )

T-score

- 1.0

- 2.5

骨質疏鬆症資料來源：衛生署骨質疏鬆症臨床治療指引

定量超音波儀器篩檢 (QUS)

快速，成本較低可做為初步篩檢的工具

台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 2011QUS device by GE

世界衛生組織的骨折風險評估問卷 -FRAX估算每個人未來 10 年的骨質疏鬆症相關骨折的風險（包含脊椎骨折、前臂骨折、髖骨骨折或肩部骨折）以及髖骨骨折率，以提供預防和治療上的參考。防止嚴重骨質疏鬆所造成之骨折及其併發症

年齡

體重 ( 公斤 )

身高 ( 公分 )

過去骨折歷史

父母髖骨骨折

是否服用類固醇

類風濕性關節炎

是否發生過續發性骨折

每日喝酒三單位 ( 或以上 )

股骨頸密度

骨折風險影響因子

台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引中華民國骨質疏鬆症學會 Dec 2011

利用 FRAX 問卷評估骨折風險

FRAX 問卷填寫方式網址 : http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=cht

請參考問卷下方有說明來填寫填寫完按 “計算” ，即可得出骨折風險機率

台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引中華民國骨質疏鬆症學會 Dec 2011

經骨折風險評估表估算未來 10 年的骨質疏鬆症相關骨折的( 包括髖骨、脊柱體、肱骨及橈骨 ) 風險超過 20% ，或髖骨骨折風險超過 3% ，屬於高骨折風險，應考慮積極治療。

哪些人應接受骨密度檢查 ?

台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 2011

保持骨骼健康的基本 3 步驟

陽光

運動

飲食

非藥物治療 ( 生活方式的改變 )–適當的運動 (增加骨密度，增強肌力，改善平衡功能，減少跌倒和骨折 )

–戒菸和戒酒–預防跌倒

注意營養的補充 ( 鈣質和維生素 D)

藥物治療

骨質疏鬆症的照護

維生素 D 與鈣質是必要的營養素

每日鈣質與維生素建議攝取量

鈣質 維生素 D

1300mg 800-1000IU

自食物 / 營養品攝取在早上 10 點前、下午 2 點後，每天曬 15

分鐘的陽光來獲得維生素 D

食物中所含的鈣質

其他藥物

抗溶蝕藥物：抑制骨質溶蝕

骨質疏鬆症的藥物治療類保骨素藥物 : 保骼麗 (PROLIA)

雙磷酸鹽類藥物• Fosamax®福善美• Bonviva® 骨維壯• Aclasta® 骨力強• Actonel®

選擇性雌激素受體調節劑 (SERMs):Evista®鈣穩抑鈣激素 : Miacalcic® 密鈣息

同化藥物：刺激造骨作用

副甲狀腺素 :• Forteo® 骨穩

• 鍶 : Protos®

骨鬆藥物在預防骨折的效果比較

預防脊椎骨折 預防非脊椎骨折 預防髖骨骨折Calcitonin (Miacalcin,Fortical) Yes 未呈現其效果 未呈現其效果

Raloxifene (Evista) Yes 未呈現其效果 未呈現其效果Ibandronate (Bonviva) Yes 未呈現其效果 未呈現其效果Alendronate (Fosamax) Yes Yes Yes

Risedronate (Actonel) Yes Yes Yes

Zolendronic acid (Aclasta) Yes Yes Yes

Denosumab (Prolia) Yes Yes Yes

Teriparatide (Forteo) Yes Yes 未呈現其效果

Adapted from Endocrine Practice Vol 16 (Suppl 3) NOV/DEC 2010 Table 20

雙磷

酸鹽

類保骨素針劑(RANKL inhibitor)

Aclasta is called Reclast in USARisedronate (Actonel) is not marketed in Taiwan

骨鬆患者多為中高年齡，用藥上應注意病患腎功能狀況

24Osteoporos Int (2003) 14: 570–576

根據 NHANES III 中 7120位女性的研究結果顯示，高達 23.8% 的骨鬆患者其腎功能 CCR <35 ，達到中重度腎功能不全的狀況

使用雙磷酸鹽類藥物，需注意病患腎功能情形

雙磷酸鹽 : 經腎臟代謝或排除 不建議用於肌酸酐排除率小於 30-35mL/min 的病患 美國 FDA 曾針對 zolendronic acid 提出腎功能影響的安全警訊 acid

藥物治療應注意長期遵醫囑情形骨質疏鬆症治療的服藥遵從性不佳約有 50% 用藥三個月後即中斷治療

雙磷酸鹽實際用藥低於 50% ，幾乎等同於未治療的結果

*Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.

全新骨鬆治療藥物保骼麗注射液

PROLIA(denosumab)

更年期後的女性保骨素 (OPG) 作用不足造成骨質流失！

=

=

RANKL蛋白質

保骨素

加速骨質流失導致罹患骨質疏鬆

更年期前的婦女雌激素 ( 賀爾蒙 )

水平維持理想狀況

更年期後的婦女雌激素 ( 賀爾蒙 )

水平降低RANKL蛋白質

保骨素

健康骨骼

透過模仿保骨素 (OPG) 的作用方式可以有效調控蝕骨細胞的形成、作用與存活

RANKL蛋白質RANK保骨素 RANKL 抑制劑

造骨作用

雌激素生長因子細胞激素

蝕骨作用被抑制

CFU-GM蝕骨細胞 - 預 (融 )合作用

CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.

造骨細胞

抑制蝕骨細胞形成

抑制蝕骨細胞發揮作用與存活

類保骨素骨鬆針 - 保骼麗注射液 (PROLIA)全新藥物作用機轉，有效調控蝕骨細胞的形成、作用與存活

保骼麗 Prolia 獨特作用機轉 榮獲時代雜誌(TIME) 評選為 10大醫療突破之一

保骼麗 Prolia 的臨床特點

100% 人類蛋白質藥物半年 1次皮下注射，使用便利有效降低骨鬆常發生的脊椎、非脊椎與髖骨骨折風險不經腎臟代謝排除，不需考慮病患腎功能調整用藥不會有注射後急性反應，如 : 發燒、疼痛等類流感副作用，注射部位反應與安慰劑相當。

Denosumab rapidly decreases active osteoclasts within hours of administration as measured by bone turnover markers, and increases BMD from as early as month 1 of treatment (P < 0.05)1

類保骨素骨鬆針 Prolia 快速的作用效果

Serum CTX

McClung MR, et al. N Engl J Med. 2006;354:821-31 ; Vasikarin SD. Crit Rev Clin Lab Sci .2008;45:221-258

0 2 4 6 8 10 12Time (Month)

- 20

- 0

- -40

- -60

- -80

- 0

Seum

CTX

Ch

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) From B

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- 5

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- 3

- 2

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aseline (%

)

Lumbar Spine BMD

類保骨素骨鬆針 Prolia 治療方式 可以降低骨鬆常發生骨折的各部位骨折風險

1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.

*All non-vertebral fractures. However, fractures of the skull, face, mandible, metacarpals, fingers, or toes were excluded because they are not associated with decreased bone mineral density. Pathological

fractures and those associated with severe trauma were also excluded.

根據 FREEDOM 研究 , 類保骨素骨鬆針可明顯降低可降低脊椎骨折風險 68%, 髖骨骨折風險降低達 40%, 非脊椎骨折也減少了 20%。

安慰劑 類保骨素骨鬆針

臨床研究證實類保骨素骨鬆藥物 Prolia 骨密度增加效果優於常用藥物alendronate所有部位的結果都達統計上顯著差異

36

1. Brown JP et al. J Bone Miner Res. 2009;24:153–161.

Prolia®: superior BMD increases vs. alendronate (DECIDE)1

*Relative computation from absolute increase in BMD.

原本使用口服雙磷酸鹽 alendronate 的病患轉換到 Prolia 也會有較佳的骨密增加效果

371. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72–81.

P-values are vs. alendronate.

38LS Mean (95% CI)*p < 0.05 compared with FREEDOM baseline; ^p < 0.05 compared with FREEDOM and EXTENSION baseline

安慰劑 類保骨素骨鬆針

* * **

^

^

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10

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腰椎 全髖骨

Year 年

類保骨素骨鬆針 Prolia 治療方式可持續增加脊椎骨密度 13.7%

保骼麗 Prolia耐受性良好，不良反應發生比率與安慰劑相當

PROLIA 常見 (>2%) 比未用藥 (安慰劑 ) 較多的不良反應為皮疹與脹氣

使用 PROLIA 不會增加注射部位不良反應、也不會有注射後發燒、全身痠痛等類流感症狀

不需考量病患的腎功能情況

39

Adverse events, n (%)

Placebo

(n = 3,876)

Denosumab 60 mg Q6M

(n = 3,886)P

value

All adverse events 3,607 (93.1) 3,605 (92.8) 0.91

Serious adverse events 972 (25.1) 1,004 (25.8) 0.61

Deaths 90 (2.3) 70 (1.8) 0.08

AEs leading to study discontinuation 81 (2.1) 93 (2.4) 0.39

AEs leading to discontinuing the study drug 202 (5.2) 192 (4.9) 0.55

AEs = adverse eventsAdapted from: Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765.

1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21:837–846.

根據研究結果顯示， 77% 的病患偏好 6個月皮下注射的方式勝過口服用藥 .

類保骨素藥物不影響腎功能 , 腎功能不佳的患者也可以使用，無需調整用藥

Among patients reporting a preference: n = 1,322. 65% of the Prolia® group and 64% of the alendronate group stated they preferred the 6-monthly injection, giving an average of 64% patients who preferred the 6-monthly injection. 19% of patients in both groups preferred the once-weekly tablet, meaning that overall 83% of patients expressed a preference. Therefore, of patients who expressed a preference, 77%

(64/83) preferred the 6-monthly injection.

每半年皮下注射

每周一次口服藥物

半年皮下注射治療骨鬆，簡易方便研究證實是病患較偏好的治療方式

保骼麗 Prolia 健保給付標準

• 限用於停經後婦女

健康骨骼

骨質不足T-score

- 1.0

- 2.5

骨質疏鬆

因骨質疏鬆症（需經 DEXA 檢測 BMD之T score ＜ -2.5）引起脊椎或髖部骨折

或因骨質疏少症（經 DEXA 檢測 BMD之 -2.5 ＜ T score ＜ -1.0）引起脊椎或髖部2處或 2次 ( 含 ) 以上之骨折

• 治療時，一次限用一項藥物，不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物。

保骼麗 Prolia 注射方式

謝謝大家的聆聽