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RÉIRRADIATIONCancers des VADS
Dr Alexandre CoutteOncologie Radiothérapie
CHU Sud Amiens2èmes rencontres régionales, 15/12/2012
Définitions
V.Grégoire, Sao Paulo, August 2012
Introduction
20 à 60% des patients récidive 1
Pronostic différent entre :1. récidive et second cancer2. récidive précoce vs tardive3. récidive en plein champ vs marginale ou hors champ d’irradiation4. facteurs locaux et généraux
Stratégie thérapeutique complexe
Opérabilité ? contrôle de la maladie à long terme ≈ 10% réirradiation seule 2
contrôle de la maladie à long terme ≈ 20% chirurgie + réirradiation 2
1 Wong & al, JCO, 20062 Vermorken & al, Ann Oncol, 2010
Examens Complémentaires
• Si la TEP n’a pas encore sa place de manière routinière pour l’aide au contourage, elle peut être une aide précieuse pour le bilan d’extension
• Vise à déceler des métastases passées inaperçues avec les examens conventionnels chez ces patients à haut risque
• Permettrait d’éviter les « sur-traitements »
Lonneux & al, JCO , 2010Grégoire & al, The J of Nucl Med, 2011
Lésion opérable
Etude rétrospective, Sao Paulo, n=246• rT et/ou N cavité orale ou oropharynx• chirurgie de rattrapage après chir (n=73) ou RT(n=96) ou chir+RT
(n=76)• récidive = 55%, complications = 37%• facteurs pronostiques :
Agra & al, Head Neck, 2006
INTERVALLE LIBRE STADE
p 0.023 p 0.027
Lésion opérable
Etude rétrospective, Amsterdam• n=331 patients traités par RT-CT• 87 récidives + 41 poursuites évolutives n=128 (39%)• n=42 chirurgies de rattrapage
76% R0, 67% de complications suivi médian = 10 mois, 57% de récidives
Leemans, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011
Lésion opérable
Réirradiation + CT concomitante postop
GETTEC-GORTEC 99-01, Phase III• rT ou rN ou rTN ou second cancer après radiothérapie• 19992005, n=130• chirurgie rattrapage puis RANDOM Surveillance (n=65) vs ReRT+CT type VOKES
(n=65)
Janot & al, JCO, 2008
Lésion inopérable
Pronostic sombre Best Supportive Care : median OS = 4-6 mois Chimiothérapie palliative : median OS = 6 mois 1 (et plus
maintenant !) Réirradiation à dose « curative »
faisable mais toxicité et risque de décès nettement accrus 2-6
contrôle durable de la maladie de l’ordre de 10% en cas de réirradiation seule, 20% en cas de chirurgie prélable 2-3
1 Forastiere & al, JCO, 19922 Spencer & al, IJROBP, 2001
3 Janot & al, JCO, 20084 Langer & al, JCO, 2007
5 Salama & al, IJROBP, 20066 De Crevoisier & al, JCO 1998
Lésion inopérable
Vermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091Vermorken & al, NEJM, 2008
Métas + Récidives
Lésion inopérable
Guigay & al, ASCO 2012
Essai de phase II, TPEx2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUXRésultats très favorables / rapport séries publiées, nécessité de phase III
Réirradiation Problématique
Pour qui ? Pourquoi ? Volume ? Dose ? Et la moelle ? Technique ? Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ? A quel prix ?
Réirradiation Pour Qui ?
Tanvetyanon & al, JCO, 2009
n = 103 / Réirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose = 60 Gy) population à sélectionner
Réirradiation Pour Qui ?
Est-ce raisonnable ?
Réirradiation Pour Qui ?
p = 0.083 p = 0.017
Spencer & al, IJROBP, 2001
Essai RTOG 96-10
Réirradiation Pourquoi ?
Médiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1)NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erbitux (EXTREME, Vermorken), 14 mois dans l’essai TPEx (J.Guigay, IGR)
Impact positif de la chimiothérapie concomitante probable (en extrapolant les résultats des métanalyses MACH-NC) MAIS pas d’études randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT
EI : mucite grade 3-4 = 10-30%, dermite grade 3-4 = 10%, ruptures carotidiennes…
Réirradiation Pourquoi ?ETUDE n R/SC
%
CHIR
%
CT
%
TECHNIQUE MEDIANDOSE
Gy
MEDIANOS
month
2YOS
%
TOX tardive> 3%
Sin&Cav&Saliv&Autre%
LangerJCO 2007RTOG
99 77/33 0 100 3D-IMRTSplit Hyperf
60 12.1 25.9 37.4 10
SpencerH&N 2008RTOG
79 76/24 0 100 2D-3DSplit Hyperf
60 8.5 16.9 22.4 3
De CrevoisierJCO 1998IGR
169 81/19 0 84 n27=65 / 2n106=60/2+5FU-Hun36=60/1.5bid+cddp
60 10 21 > 40 15
JanotJCO 2008GORTEC
130 71/29 100 50 2D-3D 60 21.1 rtct15.8 surv
46 rtct40 surv
26 0
ChoeCancer 2011CHICAGO
166 89/11 49 100 3D 66 10.3 24.8 > 20 11.4
LeeIJROBP 2007MSKCC
105 100 34 71 IMRT = 70% 59.4 15 37 15 43
Réirradiation Volume ?
Très limité +++ GTV + 1-2 cm CTV CTV + 5 mm PTV Pas de volume prophylactique
Très grande variation de volumes etsurtout de marges dans les études publiées
GTVCTVPTV
Réirradiation Volume ?
Réirradiation Volume ?
Le plus restreint possible
« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann
V.Grégoire (UCL, Brussels) :
Réirradiation Dose ?
Haraf & al, Ann Oncol, 1996
Réirradiation Dose ?
Choe & al, Cancer, 2011
Réirradiation Dose ?
Principaux essais publiés : médiane = 60 Gy
Si possible et pour un meilleur contrôle locorégional 66-70 Gy ?
Réirradiation Et la Moelle ?
45 Gy = ?
Nieder & al, IJROBP, 2006
Réirradiation Technique ?
Contrôle à 1 an70 Gy + 3 CDDP 100mg/m2
TDM initial
Réirradiation Technique ?
IMRT
Par rapport aux techniques conventionnelles :
Potentiellement moins d’effets indésirables Contrôle locorégional au moins identique Hautes doses (voisines de 70 Gy) plus aisées
Sulman & al, IJROBP, 2009Duprez & al, Radioth Oncol, 2009
Réirradiation Technique ?
Lee & al, IJROBP, 2007
Etude n CHIR
%
CT
%
MedianDose
Gy
MedianOS
month
2YOS
%
TOXtardive> 3%
SulmanIJROBP, 2009
78 27 49 60 18 61 < 20
LeeIJROBP, 2007
105 34 71 59.4 25 37 11
PopovtzerIJROBP, 2009
66 0 71 64 16.9 40 29
ZwickerHead & Neck, 2011
38 34 50 49 17 53 21
SherCancer, 2010
35 49 100 60 23 48 46
GoldsteinHead & Neck, 2008
41 39 0 61.1 10.2 19.5 -
ChenIJROBP, 2011
21 - 0 66 21 40 -
BiagioliIJROBP, 2007
41 41.5 100 60 18 48.7 15
DuprezRadioth Oncol, 2009
84 23 20 69 13.4 35 13
ChoeCancer, 2011
166 49 100 66 10.3 24.8 > 20
De CrevoisierJCO, 1998
169 0 84 60 10 21 > 40
IMRT
REF
IMRT ≈17 ≈40
Réirradiation Technique ? Centre Oscar Lambret
Phase I : n=40, Phase II : n=56Cyberknife (6x6 Gy, 12 jours) + Cetuximab (400 +250x4)Effets indésirables minimes
Lartigau, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011
Réirradiation Technique ?
Ankara, Turquie
n= 46
Cyberknife (30 Gy en 5 fractions le plus souvent)32% de cavum !!!médiane OS = 11.9 mois27% de réponses complètes (n=10)17% de ruptures carotidiennes au cours du suivi !!!
Cengiz & al, IJROBP, 2011
Réirradiation Technique ?
Wong & al, Sem in Radiation Oncol, 2012
≈ idem / IMRT meilleur / IMRT & 3D-RT
Réirradiation Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?
Aucune étude randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT
Aucune étude randomisée comparant 1 protocole de CT concomitante vs un autre
Peu de données avec le Cetuximab
Beaucoup de publications avec le « schéma Vokes » : split course RT + 5FU-Hydroxyurée
Mais aussi : CDDP-Taxol CDDP-5FU Taxotere CDDP CDDP-Taxotere Triplets …
Réirradiation Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?
Etude rétrospective Vokes vs Vokes + 3ème drogue Meilleur contrôle locoR, OS et PFS avec triplet MAIS Toxicité +++, 19 décès toxiques
Salama & al, IJROBP, 2006
Réirradiation A Quel Prix ?• Risque accru de voir apparaître : ostéoradionécrose, fibrose,
trismus, troubles de déglutition, ulcérations chroniques, xérostomie…
• Rupture carotidienne : – fatale dans la majorité des cas– Revue littérature (McDonald) : 27 séries, 1554 patients, 2.6% sans
effet significatif CT ou chirurgie première
McDonald & al, IJROBP, 2012
Réirradiation A Quel Prix ?
Série CHICAGO :
n = 166, phases I&II de 1986 à 200620% de décès imputables au ttt9% de ruptures carotidiennes11% d’ostéoradionécroses68% de gastrostomies (derniers survivants)
Choe & al, Cancer, 2011
GORTEC 98-03
• n = 57, arrêt prématuré• Ttt palliatif• Critère principal : OS• ReRT-CT (schéma Vokes) VS CT (métho)• 4 RC bras Re-RT, OS idem, 16 toxicités tardives grade
3-4 (11 ReRT-CT et 5 CT)
Tortochaux & al, Radioth Oncol, 2011
Etudes en cours
RTOG 0421 : avortée
Aucune étude randomisée comparant chimiothérapie vs ReRT-CT
Etudes en cours
1. JANORL2 (n=328, phaseII/III) : compare 2 modalités de ré-irradiation après chirurgie de rattrapage
schéma Vokes split course + 5FU-Hydroxyuree
bifractionnée + Cetuximab
pour le moment = 28 inclus, délais CHIR REIRRADIATION = 8 semaines
2. GORTEC 2008-01 (n=62, phase II) : Dr Martintumeur en place, délai minimal de 1 an entre les 2 épisodes
bifractionnée (5 semaines ½) 66Gy+ Cetuximab
14 inclus à ce jour, 5 evts indésirables gravesAu moins 75% du volume de récidive inclus dans la 50 Gy irradiation précédente
Contrôle qualité radiothérapieQA GORTEC
Head & Neck Radiotherapy
Smoking HPV
IMRT
Morbidity
Chemotherapy
Fractionation
Hypoxia
Rehabilitation
EGFR
Anemia
Dose
Target VolumesTEP MRI
Co-morbiditySurgery
Head & Neck Reirradiation
HPV
IMRT
Morbidity
Chemotherapy
Fractionation
Hypoxia
Rehabilitation
EGFR
Anemia
Dose
Target VolumesTEP MRI
Co-morbiditySurgery
Smoking
Conclusion
Chirurgie de rattrapage : traitement de référence Population sélectionnée : OMS, comorbidités, volume, facteur
temps… Volume restreint Dose > 60 Gy Chimiothérapie / Thérapie ciblée : oui mais laquelle ? Technique : IMRT, Cyberknife, fractionnement ? < Toxicité Inclure dans les ESSAIS !