Upload
coutte
View
529
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
RADIO-CHIMIOTHERAPIEDES CANCERS DE VESSIE
Dr Alexandre Coutte
Service Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
DIU Carcinomes Urothéliaux
Amiens, 29/04/2017
Introduction
Aphorisme : « le traitement de référence des cancers infiltrants est la Cystectomie Radicale »
Vieillissement compliance aux ttt, phases d’hospi parfois déstabilisatrices, comorbidités
« Traitements de l’Age »
USA, National Cancer Database
40.388 patients
Fedeli J of Urol 2011
Habitudes Géographiques
Jahnson Scan J Urol 2009 Registre des cancers suédois
N = 1426, T2+ (ttt curatifs)
1141 CYS (80%), 285 RT (20%)
Leliveld World J Urol 2010 Etude de cohorte néerlandaise
n = 548, 1997-2002, T2+
205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)
Traitement Conservateur
Nombreuses études randomisées montrant de très bons résultats en cas de préservation d’organe :
Sein
Larynx
Canal Anal
Œsophage
Reste pour certaines localisations le problème de la préservation de la fonctionnalité de l’organe…
Traitement Conservateur
Différencier 2 types de patients :
soit le patient est éligible à la cystectomie mais la refuse,
soit le patient n’est pas opérable
Traitement Conservateur : Evolution
1960-90
RT Seule
1985-00
RT-CT
CDDP
RTUV
1985-00
CT Néoadjuvante
2000-…
RT-CT
Nouvelles CT
Facteurs biologiques
RT RT-CT MCVx2
RT-CT
RT-CT
bidRT
Gemzar
Taxol
RT vs Cystectomie
ESSAIS COMPARATIFS
Radiothérapie Seule
Taux de Réponse Complète : 40-55%
Survie Globale à 5 ans : 20-40%
Facteurs pronostiques favorables : T2 > T3 > T4 > N1
Tumeur unifocale
< 5 cm
Sans CIS
Sans hydronéphrose
Hb > 10 g/dl
RTUV préalable macroscopiquement complète
Facteurs Pronostiques
Résultats RT-CT
Etudes poolées RTOG 8802, 8903,9506, 9706, 9906 et 0233 :
5 phases II et 1 phase III 486 patients 57% de survie à 5 ans 75% de réponse complète
…/…
Mak ASCO 2012
Résultats RT-CT
the 5- and 10-year OS rates were 57% and 36%, respectivelyand the 5- and 10-year DSS rates were 71% and 65%, respectively
Larges Séries :Résultats à Long Terme T2-T4
0 20 40 60 80 100
Univ of South California (4)
Univ of Bern (3)
Erlangen (2)
Massachusetts General Hospital (1)
48
47
45
52
Survie à 5 ans (%)
(1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya(2) Krause Anticanc Res 2011(3) Madersbacher JCO 2003(4) Stein World J Urol 2006
n = 348
n = 326
n = 413
n = 633
CHIRURGIE
RADIOTH
CHIR vs RT-CT
CHIR vs RT-CT
Place de la Chimiothérapie
• Néoadjuvante• Concomitante• Adjuvante• Quelles drogues ?
CBDCA CDDP CDDP-5FU GEMZAR GEMZAR-CDDP TAXOL MITOMYCINE C-5FU
• Autres procédés
CT Néoadjuvante
• Ph III, 976 patients
• 3 CMV vs 0
puis ttt curatif
• 16% de réduction du risque de mortalité
• Résultats différents selon ttt curatif
p 0.07 p 0.022
p 0.417 p 0.019
RADIOTHERAPY CYSTECTOMY
Griffith JCO 2011
CT Néoadjuvante
Shipley JCO 1998
RTOG 8903, Phase III2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDPEssai négatif
CT Néoadjuvante
Lancet 2003; 361: 1927–34
CT Concomitante
• RT-CT > RT dans le contrôle locorégional
Copin JCO 1996
CT Concomitante
Phase III, BC2001
360 patients, 2001 –2008
T2-4aNx bladder cancer
XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32
RT +/- Mitomycin C & 5-FU
Suivi médian = 69.9 mois
James NEJM 2012
CT Concomitante
n Réponse Complète (%)
RT Exclusive 98 57
RT + Carboplatin 69 64
RT + Cisplatin 115 81
RT + Cisplatin + 5FU 45 87
Rodel IJROBP 2002
CT Concomitante & Gemcitabine
Protocole n Survie à 5 ans
Patients avec vessie fonctionnelle (%)
Caffo & alCancer, 2011
54 Gy /1.8CDDP 100 / 3wGem 400 / w
25 70.1 85
Oh & alIJROBP, 2009
60 Gy / 2Gem 2x27 / w
24 76 75
Choudhury & alJCO, 2011
52.5 Gy / 2.625Gem 100 / w
50 65 64
Azria & al 63 GyCDDP 80 / 3wGem 2x25
En cours En cours En cours
CT Concomitante & Gemcitabine
n = 78
CT neoadj = 48%
CT conco = GEM 100 mg/m² hebdo
RT 3D = 52,5 Gy / 20f
Suivi med = 15,9 mois
Tolérence OK, pas de ≠ CT neoadj
CT Concomitante & Gemcitabine
Protocoles divers (volumes, fractionnement, CDDP, dose GEM…)
mais tolérance acceptable
Etudes randomisées en cours visant à acter l’efficacité
Autres Procédés
• HYPOXIE
• Phase II comparant :– RT
– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)
• RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32
• Pas de différence sur critère principal (contrôle cysto à 6 mois)
• Autres critères significatifs
Hoskin & al, JCO, 2010
Les différentes étapes de la Radiothérapie
RCPConsultation 1
Scanner de Simulation« Centrage »
Eventuels examens complémentaires
PrescriptionContourage
Dosimétrie
Evaluation du plan de traitement
Transfert des données
Mise en traitement & vérification IP & dosimétrie in vivo
Surveillance en cours de RxT
Surveillance à distance
Cs AccompagnementParamédicale
Radiothérapie
GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée)
CTV : CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio-
obturateurs bilatéraux +
CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière
PTV : CTV + 10-15 mm dans toutes directions
PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions
PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions
OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
PTV1 PTV2
Radiothérapie
Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4 champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques)– Ant
– Lat droit
– Lat gauche
– Post
Jamais de bolus
Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv)
Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par rapport au PTV
Radiothérapie - Dosimétrie
Radiothérapie - Suivi
1 an
Radiothérapie - IMRT
IMRT
Epargne grêle et moelle osseuse
Meilleure conformation de la dose
Radiothérapie - IGRT
• IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/-bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance
Meijer Radioth Oncol 2012
Radiothérapie – Technique
N = 118, T3-4 = 69%
3D = 57% / IMRT = 43%
3yOS = 44% / 3yLRC = 73%
Réduction de la toxicité IMRT vs 3D
Survies idem
Lutkenhaus Rad Oncol 2016
Univariate analysis revealed that the use of IMRT, combinedwith daily image-guidance, reduced late intestinaltoxicity from 20 % for the conformal box technique, to5 % for the intensity-modulated techniques (p = 0.05). Inaddition, the introduction of IMRT also influenced acute urinary toxicity (grade ≥ 3 toxicity reduced from 22 to 2 %,p = 0.02).
Radiothérapie – Effet Dose
• +/- augmentation de la dose
• +/- boost intégré
Radiothérapie – Effet Dose
N = 44, T2 = 88%
Tomotherapy, MVCT
Suivi med = 30 mois
3yOS = 67%, 3yLRC = 78%
Toxicité urinaire G≥3 : 11% aigu et 4% tardif
+/- CT neodaj (36%) = CDDP + GEMPelvis (73%) : 32 * 1,72 Gy : 55 GyVessie : 32 * 2 Gy : 64 GyTumeur (55%) : 32 * 2,125 : 68 Gy+/- CT conco (68%) = CDDP hebdo
Radiothérapie & Complications
157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13 ans (suivi médian 5.2 ans)
22% Grade 1
10% Grade 2
7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI)
0% Grade 4
0% Grade 5
Efsathiou JCO 2009
Radiothérapie & QOL
• Essai Prospectif GETUG sur 51 pateintsévaluables
• Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA
• Fonction vésicale :
– Très satisfaisante dans 2/3 des cas
Lagrange IJROBP 2010
Chirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston : 1986-2007,
n = 386 RT-CT n = 91 cystectomies de rattrapage
n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance
16% de complications majeures < 90 jours
21% de réadmissions < 90 jours
2.2% de mortalité < 90 jours
Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
Eswaraa J of Urol 2012Donat European Urol 2009
Chirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston : 1986-2007,
n = 386 RT-CT n = 91 cystectomies de rattrapage
n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance
16% de complications majeures < 90 jours
21% de réadmissions < 90 jours
2.2% de mortalité < 90 jours
Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
13%26%2%
Eswaraa J of Urol 2012Donat European Urol 2009
n = 1142
Schéma Thérapeutique Type
RTUV la + large possible
RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP
Réévaluation intercallée si RC :
RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP
Cas particuliers :
Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001)
Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites évolutives ou récidives
Radiothérapie adjuvante
Nouveau standard dans des indications bien définies ?
Place de la chimiothérapie ?
Volumes ?
Dose ?
Technique ?
…/…
Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL GENERAL : Rechutes locoR fréquentes et dépendantes de plusieurs facteurs
pronostiques
Rechutes souvent précoces (9-18 mois)
Grande variabilité dans la topographie des rechutes
Lien étroit entre rechute locoR et survie globale
Survie globale à 5 ans post cystectomie = 60% T2, 10-40% T3 et +
Etude SWOG testant la place de la CT neoadj : n = 317, suivi med = 8,9 ans
Rechutes locoR = 29% (pN+), 32% (pT3 et +), 68% (R1)
Etude rétrospective MDA : Suivi med = 5 ans
Rechutes locoR = 29% (pT3), 44% (pT4)
Herr JCO 2004
Cole IJROBP 1995
Skinner Urol Oncol 2007
Stein JCO 2001
Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL (suite) :
Curage extensif > curage limité : contrôle locoR passant de 85 à 63%
Rechute locoR = facteur prédictif indépendant d’apparition de métas
Rechute = diminution survie globale = point de départ des métastases ???
Skinner Urol Oncol 2007
Ide Jpn JCO 2008
Radiothérapie adjuvante
DESCRIPTION DES RECIDIVES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013
Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013
Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
Sargos Cancer Radioth 2017
Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°1
Baumann IJROBP 2016
Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°2 334 pT3-4
58 récidives locoR
Adaptation des guidelines de contourage pour chaque récidive : 25% des récidives hors contours issus des référentiels
5 iliaques communes proposition extension à la bifurcation aortique
5 obturatrices (partie interne) proposition extension médiane de 9mm
Reddy IJROBP 2017
Radiothérapie adjuvante
TOXICITE 45-50 Gy dans un pelvis opéré…
18-37% de complications intestinales tardives (occlusions…)
Nouvelles technique prometteuses
Radiothérapie adjuvante
Radiothérapie adjuvante
Conclusion
Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes
RT-CT = alternative dans une population sélectionnée
Résultats encourageants pour une tolérance acceptable
Question en suspens de l’adjuvant
Progrès = Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ?
Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT
Une collaboration étroite
Ontario Cancer Registry, 5259 patients avec intention curative entre 1998-2004