UNIVERSIDAD DEL AZUAYUNIVERSIDAD DEL AZUAYFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOSHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

CAUQUENESCAUQUENES

Realizado por: Realizado por: Ext. Mariela Cristina AguirreExt. Mariela Cristina AguirreTutor:Tutor:Dr. Fernando EspinozaDr. Fernando Espinoza

Fecha: 15/11/2012Fecha: 15/11/2012

Temas a tratar:Temas a tratar:

• FUNDAMENTOS TEÓRICOS (DESARROLLO INTRAUTERO FUNDAMENTOS TEÓRICOS (DESARROLLO INTRAUTERO NORMAL)NORMAL)

• DEFINICIÓNDEFINICIÓN• EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA• CAUSASCAUSAS• CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RCIU DEFINICIÓNRCIU DEFINICIÓN

Se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima Se considera que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al Percenti l 10 en la distr ibución de peso un peso inferior al Percenti l 10 en la distr ibución de peso según edad gestacionalsegún edad gestacional

Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el “potencial de crecimiento intrínseco del feto”, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de nutrientes y sustratos, o más infrecuentemente a daños genéticos, tóxicos o infecciosos.

DEFINCIÓN ACTUAL: BAJO DEFINCIÓN ACTUAL: BAJO PERCENTIL 5PERCENTIL 5

OMS: BPN: RN <2500gr independiente de EG (pr OMS: BPN: RN <2500gr independiente de EG (pr 20 veces > de morir)20 veces > de morir)

AL TOMAR EL PERCENTIL 10

80% NORMAL(Pero pequeño

constitucionalmente)

20% RCIU(Morbimortalidad incrementada

de 2 a 6 veces)

AL TOMAR EL PERCENTIL 5AL TOMAR EL PERCENTIL 5

2% NORMAL98% RCIU

+sp –sn. Puede +sp –sn. Puede q no se vigile q no se vigile

adecuandamenadecuandamente a fetos en te a fetos en

riesgo de RCIUriesgo de RCIU

video: CIU normal

• Países llamados “en vías de desarrollo” representan el 76% de la población mundial

• El RCIU Se da en 99 por cada 1,000 nacidos vivos de la población es decir representa el

9.9% • La incidencia es 4–8 % en países desarrollados y La incidencia es 4–8 % en países desarrollados y 6–30 % 6–30 %

en Países subdesarrolladosen Países subdesarrollados

• > Riesgo de morbi – mortalidad. > Riesgo de morbi – mortalidad. Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad fetal 50 %fetal 50 %

FUENTE: OMS

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de RCIU:

10.96%

7.1% no se diagnostica hasta el momento del nacimiento

Solo se diagnostica el 3.86% de los casos

comparados con RN de peso normal:comparados con RN de peso normal:•Crecimiento físico e intelectual inferiorCrecimiento físico e intelectual inferior•Riesgo 2 veces mayor de ser hospitalizados los primeros 2 años Riesgo 2 veces mayor de ser hospitalizados los primeros 2 años de vida por diarrea o neumonía de vida por diarrea o neumonía •tasa de mortalidad perinatal 7–8 veces mayortasa de mortalidad perinatal 7–8 veces mayor•4 veces más probabilidad de morir durante el período 4 veces más probabilidad de morir durante el período postnatal (40 primeros días)postnatal (40 primeros días)•4.7 veces más de morir durante el primer año de vida 4.7 veces más de morir durante el primer año de vida •En la vida adulta mayor riesgo de desarrollar HTA, DMEn la vida adulta mayor riesgo de desarrollar HTA, DM

Fases del crecimiento fetal

Semanas gestaciónSemanas gestación

00 40403434

R.C.I.UR.C.I.UCURVA DE CRECIMIENTO FETALCURVA DE CRECIMIENTO FETAL

Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.ss.

2020

““Peak” de crecimientoPeak” de crecimiento

10%10%

50%50%

20 semanas= 500 gramos20 semanas= 500 gramos

90%90%

28 semanas=1000 gramos28 semanas=1000 gramos38 semanas= 3000 gramos38 semanas= 3000 gramos

9-12w9-12w8-11,5cm8-11,5cm

13-16w13-16w13,5-19cm13,5-19cm

17-20w17-20w18,5-22cm18,5-22cm

21-24w21-24w23-32cm23-32cm

25-28w25-28w33-36cm33-36cm

29-32w29-32w33-41cm33-41cm

1800g1800g

33-36w33-36w36-46cm36-46cm

2200g2200g

37-40w37-40w40-52cm40-52cm

3200g3200g

Primera fase: 0-28w hiperplasia celular Primera fase: 0-28w hiperplasia celular

Segunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofiaSegunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofia

Tercera fase: >32w hipertrofia Tercera fase: >32w hipertrofia 200g/w200g/wEL TEJIDO ES MAS SENSIBLE AL DAÑO CUANDO ESTA EN EL PERÍODO DE MAYOR VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

P95P95

P5P5

DEFINICIONES

Los RN con BPN se clasifican en 3 grupos:•RN prematuros (<37s) con peso apropiado para EG•RN prematuro con RCIU•RN a término con RCIU PEG

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍADepende de las causas que afectan el CIUDepende de las causas que afectan el CIU Causas Maternas:Causas Maternas: * Preconcepcionales* Preconcepcionales * Concepcionales* Concepcionales Causas FetalesCausas Fetales Causas PlacentariasCausas Placentarias

Factores Factores DemográficosDemográficos

Condición Condición SocioeconómicSocioeconómica y educacióna y educación

RazaRaza

Edad maternaEdad materna

Factores Factores preconcepcionalespreconcepcionales

PARIDADPARIDAD

TALLATALLA

Enfermedades Enfermedades crónicascrónicas

Enf.RenalesEnf.RenalesHipertensiónHipertensiónDiabetesDiabetes

Antecedentes Antecedentes Obstétricos Obstétricos DesfavorableDesfavorabless

riesgo de nacimiento de un riesgo de nacimiento de un niño PEG es 1,5-3 veces niño PEG es 1,5-3 veces mayor en aquellas madres mayor en aquellas madres Cuyo niño anterior fue PEGCuyo niño anterior fue PEG

Factores MaternosFactores Maternos

r iesgo de nacimiento de un riesgo de nacimiento de un niño PEG es 1,5-3 veces niño PEG es 1,5-3 veces mayor en aquellas madres mayor en aquellas madres Cuyo niño anterior fue PEGCuyo niño anterior fue PEG

Factores MaternosFactores Maternos

ConcepcionaleConcepcionaless

Embarazo MúltipleEmbarazo Múltiple

Poco aumento de pesoPoco aumento de peso durante la gestacióndurante la gestación

Intervalo intergenésicoIntervalo intergenésico

Hábitos MaternosHábitos Maternos durante la gestacióndurante la gestación

Causas FetalesCausas Fetales

Anomalías congénitas y cromosómicasAnomalías congénitas y cromosómicas

Síndrome de Síndrome de Down Down

Síndrome de Síndrome de TurnerTurner

Sindrome de Sindrome de EdwarsEdwars

RCIURCIU

FENÓMENOS PLACENTARIOSFENÓMENOS PLACENTARIOS

Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta Placenta previaPlacenta previa Placenta circunvaladaPlacenta circunvalada Infarto extensoInfarto extenso Inserción velamentosa del cordónInserción velamentosa del cordón CorioangiomaCorioangioma Calcificaciones placentariasCalcificaciones placentarias Mala implantación placentariaMala implantación placentaria Invasión trofoblástica inadecuadaInvasión trofoblástica inadecuada Envejecimiento placentarioEnvejecimiento placentario Circulares y nudos del cordónCirculares y nudos del cordón

R.C.I.UR.C.I.Uclasificaciónclasificación

CelularCelular PlacentarioPlacentario

CLASIFICACIÓN

CARACTERISTICASTIPO I

SIMÉTRICOTIPO II

ASIMÉTRICO

Parámetros antropométricos afectados

Morfología general

Origen

Inicio

Trofismo

Peso, tamaño y perímetro craneal.

Simétrico

Intrínseco

Precoz

Eutrófico hipoplásico

Peso

No simétrico

ExtrínsecoPatológico

Tardío

Distrófico desnutrido

diagnósticodiagnóstico

Peso materno: Peso materno: <45kg o <45kg o

↑mensual <1kg ↑mensual <1kg en el 2do y 3er en el 2do y 3er

trimestretrimestre

AU: <4cm para la AU: <4cm para la EG, dx RCIU en el EG, dx RCIU en el

80% casos80% casos

Oligoamnios: <AU Oligoamnios: <AU con palpación fácilcon palpación fácilPolihidramnios: Polihidramnios: >AU con palpación >AU con palpación difícildifícil

Curva de Lubchenco y Curva de Lubchenco y BattagliaBattaglia

Permite determinar el Permite determinar el crecimiento fetal intrauterino, crecimiento fetal intrauterino, mediante lamediante laRelación del peso fetal con la Relación del peso fetal con la edad gestacional materna , la edad gestacional materna , la cual es medida mediante cual es medida mediante percenti lespercenti les

Diagnostico Ecográfico de RCIUDiagnostico Ecográfico de RCIU

El gold estándar para el diagnostico y evaluación del El gold estándar para el diagnostico y evaluación del RCIURCIUDel feto es la biometría ultrasonografica, a través de Del feto es la biometría ultrasonografica, a través de las mediciones del:las mediciones del:

* Diámetro Biparietal* Diámetro Biparietal * Circunferencia de la cabeza * Circunferencia de la cabeza * Circunferencia abdominal* Circunferencia abdominal * Longitud del fémur* Longitud del fémur

CC/CA: CC/CA: >1 antes 32 SG>1 antes 32 SG1 entre 32-34 SG1 entre 32-34 SG<1 después 34 SG<1 después 34 SG

Diagnostico ecográfico tipo I o simétricoDiagnostico ecográfico tipo I o simétrico

Perímetro cefál ico fetal (PCF):Perímetro cefál ico fetal (PCF): se altera precozmente a part ir se altera precozmente a part ir de lade la semana 24 (debajo del percenti l 5) semana 24 (debajo del percenti l 5)

Perímetro abdominal fetal (PAF): Perímetro abdominal fetal (PAF): se altera en ambos t ipos de se altera en ambos t ipos de RCIURCIU a part ir de las 32 semanas a part ir de las 32 semanas

Perímetro cefál ico/Perimetro abdominal: Perímetro cefál ico/Perimetro abdominal: su valor normal es >1 su valor normal es >1 hasta la semana 36 luego el valor es <1hasta la semana 36 luego el valor es <1

Diámetro biparietal fetal (DBF): Diámetro biparietal fetal (DBF): debe crecer 2mm en dos debe crecer 2mm en dos determi-determi- naciones separadas por 14 díasnaciones separadas por 14 días

Diagnostico ecográfico tipo II o asimétricoDiagnostico ecográfico tipo II o asimétrico

Perímetro abdominal fetal (PAF): Perímetro abdominal fetal (PAF): cuando su medida se encuentracuando su medida se encuentra por debajo del percenti l 5 de la curva patrónpor debajo del percenti l 5 de la curva patrón

Perímetro cefálico fetal (PAF): Perímetro cefálico fetal (PAF): >1 >1 luego de la semana 36luego de la semana 36

Longitud femoral fetal: Longitud femoral fetal: valor normal de 20-24valor normal de 20-24 >24 RCIU tipo II - <24 macrosomia>24 RCIU tipo II - <24 macrosomia

Velocimetria DopplerVelocimetria Doppler

Evaluación con DOPPLER:Evaluación con DOPPLER:

Arterias UterinasArterias Uterinas Arterias Umbil icalesArterias Umbil icales Arterias CarótidasArterias Carótidas Arteria cerebral mediaArteria cerebral media

El Doppler:El Doppler: Se realiza alrededor de la semana 25Se realiza alrededor de la semana 25 Ayuda a establecer el diagnosticoAyuda a establecer el diagnostico Ayuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetalAyuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetal A buscar el momento de la f inal izaciónA buscar el momento de la f inal ización

TRATAMIENTO DEL RCIU

Medidas generalesMedidas generales•Reposo en cama en decúbito lateral (en casa o ingresada).Reposo en cama en decúbito lateral (en casa o ingresada).•Supresión de tóxicos (Tabaco, alcohol y drogas)Supresión de tóxicos (Tabaco, alcohol y drogas)•Dieta hiperproteicaDieta hiperproteica•Evitar la administración de medicamentos contraindicadosEvitar la administración de medicamentos contraindicados

Tratamiento médicoTratamiento médico•1. tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU•2. estricta vigilancia fetal•3. cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo.

Tratamiento médicoPACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO

Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP):

•Monitorización de movimientos fetales•Registro basal no estresante y/o test tolerancia contracciones (>26SG) •Ultrasonografía seriada (fetometría, peso fetal, líq amniótico y perfil biofísico).Amnioscopía (si condiciones cervicales permiten, EG > de 36, para detectar meconio).•Amniocentesis (confirmar madurez pulmonar para interrupción)•Determinación de cariotipo fetal (especial en el RCIU de inicio precoz).•Velocimetría Doppler. La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical en el seguimiento de los fetos con RCIU( > anormalidad > posibilidad RCIU)

Criterios de interrupción del embarazoFeto a término : (37 SG) es posible, sin embargo se prefiere el inicio espontáneo de trabajo de parto, si la UFP está indemne y de acuerdo a las condiciones obstétricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.

Feto pretérmino: •detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada. •Si existiese inmadurez pulmonar inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal).

Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal•Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10•Oligoamnios absoluto•Patología materna que condiciona interrupción.

Manejo intrapartoCuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal:•inducción oxitócica monitorizada (cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal)•monitorización electrónica de la FC fetal (excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte)•rotura artificial de membranas precoz en la conducción del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto.

TRATAMIENTO DEL RCIU

uso de aminoácidos, durante la espera del parto

L-ArgininaPrecursor Oxido nítrico (vasodilatador)Precursor Oxido nítrico (vasodilatador)Precursor de la hormona del crecimientoPrecursor de la hormona del crecimientoPrecursor de ProteínasPrecursor de Proteínas

EnzimasEnzimas TejidosTejidos HormonasHormonas

Pasa la placenta, Categoría APasa la placenta, Categoría A

Consecuencias fetales y neonatales

• Muerte intrauterina (x hipoxia crónica, asfixia, malf)• Asfixia perinatal ( x ins. Placentaria e hipoxia crónica

no toleran contracciones)• Hipotermia (x < TSC limita termogénesis)• Hipoglicemia (< glucógeno, hiperinsulinismo o

<glucogenólisis)• Hipocalcemia (x prematurez y asfixia perinatal)• Policitemia (hipoxemia crónica > eritropoyesis)• Sepsis neonatala (compromiso inmunidad)

bibliografía

• Gómez, A. (2011). Restricción del Crecimiento Intrauterino. Scielo, 5-14.

• Sánchez, P. (2001). Obstetricia. Santiago de Chile: Mediterráneo.

• www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/.../PROTOCOLO_RCIU.pdf• www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP

%200948.pdf