Upload
pediatresdeponent
View
393
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
www.icslleida.cat
Reaccions adverses a aliments
Neus Pociello Almiñana Unitat de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Servei de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Introducció reaccions adverses aliments (RAA)
n Motiu de consulta freqüent n Els conceptes d’al·lèrgia alimentària, intolerància i
reacció adversa alimentària s’empren sovint indistintament
n Generen confusió a les famílies i als professionals
2
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Introducció reaccions adverses aliments (RAA)
n El diagnòstic d’una RAA suposa: ● L’eliminació d’aquest de la dieta ● La revisió de l’etiquetatge del menjar ● Sovint temor a menjar elaborat per un tercer i un
estat d’alerta constant vers les menjades n Per aquestes raons és molt important arribar a un
diagnòstic acurat
3
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Objectius
n Esclarir els conceptes relacionats amb les reaccions adverses a aliments
n Comentarem més detingudament ● Les més freqüents ● Noves entitats emergents
4
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentària
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mediada per IgE
No mediada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Reacció adversa a un aliment: ● Qualsevol reacció anòmala ● Que pugui atribuir-se a
• La ingesta • El contacte • La inhalació
● D’un aliment, dels seus derivats ● O d’un additiu contingut en aquest
6
Terminologia i classificació
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentària
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mediada per IgE
No mediada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
RAA Tòxica
n RAA que pot estar en relació ● Consum en grans quantitats ● Presencia en l’aliment de toxines o
de microorganismes que les alliberin n Es produeix en tots els individus que
ingereixen aquestes toxines o microorganismes en quantitat suficient
n Ex: toxiinfecció alimentaria per Staphylococcus aureus
9
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentària
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mediada per IgE
No mediada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n RAA de base no immunològica en que hi ha un dèficit o alteració del funcionament enzimàtic
n Més freqüents ● Disacàrids
• Intolerància a la lactosa • Malabsorció de fructosa • Malabsorció de sorbitol
n Entitat emergent ● Dèficit de DAO
12
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Intolerància a la lactosa (sucre/disacàrid) ● Déficit enzima lactasa
13
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Diarrea • Aquosa • Àcida • Explosiva Meteorisme
Dèficit lactasa
Dolor Distensió
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Intolerància a la lactosa (sucre/disacàrid) ● Causes
• Dèficit primari • Dèficit secundari
– En pediatria els més freqüents » Post gastroenteritis » Malaltia celíaca
● Diagnòstic • Lactants petits: cossos reductors / Estudi pH femta
– No ESPECÍFIC de int lactosa • Gold estàndard: H2 lactosa
14
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 16
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n A tenir en compte de la intolerància a la lactosa ● No es pot tenir al·lergia a la lactosa ● Pacients amb tolerància diferent
• Derivats làctics ● Dieta sense lactosa implica
• Menys aport de calci • Aliments rics en calci
● Intoleràncies post GEA en 4-8 setmanes recuperen • Reintroducció lenta
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 17
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Malabsorció de fructosa ● Intolerància a la fructosa ● Dèficit de transportador GLUT 5
Diarrea • Aquosa • Àcida • Explosiva • Meteorisme
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 18
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Malabsorció de fructosa ● Diagnòstic
• Cossos reductors/pH femta • H2 fructosa
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Malabsorció de fructosa a tenir en compte ● Diferents nivells de tolerància ● Si dieta molt restrictiva dèficit vitamina C ● No confondre amb Frucotsèmia o Intolerància
hereditària a la fructosa (RAA metabòlica) ● Podem millorar tolerància amb sacarosa ● Tenir en compte excés de fructosa mateixos
símptomes: excés sucs envasats
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Dèficit de Diaminooxidasa (DAO) ● Alteració metabolisme de la histamina ● Poca activitat enzim Diaminooxidasa ● Acúmul d’histamina: histaminosi alimentària ● Símptomes en relació amb ingesta aliments rics en
histamina variable en cada individu ● No establerta dosi màxima tolerable
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 21
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 22
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Símptomes dèficit DAO
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
n Diagnòstic Dèficit DAO ● Símptomes ● Determinació analítica de l’activitat DAO
• Laboratoris privats • Diferents llindars en funció del laboratori amb les mateixes
unitats • No EVIDENCIA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Tractament dèficit DAO ● Dieta baixa en histamina ● Fàrmacs que supleixen activitat: NO EVIDENCIA
24
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Dieta baixa en histamina ● Aliments processats: embotits, la llet i
derivats, productes fermentats de la soja, pastisseria industrial, aliments precuinats i vegetals fermentats.
● Aliments amb altres amines que competeixen amb la histamina: els cítrics i begudes alcohòliques
● Aliments alliberadors d’histamina endògena: marisc, la clara d’ou, el tomàquet en conserva, la papaia, els fruits secs, la xocolata i el vinagre.
● Additius afavoreixen l’acumulació d’histamina como el glutamat monosòdic (molt freqüent en el menjar xinès), la tartrazina, els sulfits o benzoats.
25
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Dèficit DAO ● POCA EVIDENCIA ● Nivells no clars ● Simptomatologia molt individual ● Es requereixen més estudis i unificar criteris
26
RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n És la reacció adversa en que un aliment o additiu ocasiona una acció sobre el metabolisme
n Pot presentar-se per: ● Errors innats del metabolisme ● Per dèficits enzimàtics ● Per l’administració simultània de l’aliment amb alguns
fàrmacs
28
RAA de base no immunogènica METABÒLICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Exemple: Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF)
29
RAA de base no immunogènica METABÒLICA
Depleció de fòsfor i ATP indispensable per a totes les funcions cel·lulars.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF) n Alteració genètica: Gen ALDOB. n Símptomes ● Inici fruita ● Inici cereals ensucrats (sacarosa: fructosa + glucosa) ● Símptomes immediats d’intoxicació: nàusees, vòmits,
letargia, deshidratació i disfunció hepàtica. ● A llarg termini pot aparèixer també una lesió renal i
cerebral. n Diagnòstic: sospita clínica + estudi genètic
30
RAA de base no immunogènica METABÒLICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Exemple: Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF)
31
RAA de base no immunogènica METABÒLICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n És la reacció causada per la ingesta d´un aliment o additiu que conté productes químics naturals o afegits que produeixen un efecte farmacològic.
n El més freqüent és el produït per aliments que
contenen amines. ● Les principals amines biogèniques que podem trobar en
els aliments són la histamina, la tiramina, la putrescina la cadaverina, la triptamina, la espermita i la espermidina.
33
RAA de base no immunogènica FARMACOLÒGICA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 34
RAA de base no immunogènica FARMACOLÒGICA
n Reacció per amines ● La capacitat de produir la reacció adversa depèn de la
sensibilitat del consumidor i de la presa de medicaments.
● La UE te establert com a límit màxim de contingut d’histamina en els aliments de 100 mg/Kg mentre que la FDA l’estableix en 50 mg/Kg.
● Aliments rics en histamina les conserves i semiconserves de peix, els formatges fermentats, algunes verdures, els embotits no cuinats, el vi i la cervesa.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 35
RAA de base no immunogènica FARMACOLÒGICA
Reacció per amines ● En la carn i el peix la seva formació es
relaciona amb el deteriorament d’origen microbià i per tant es converteix en un indicador del fresc que està l’aliment.
● El formatge i en altres derivats fermentats, les amines es deuen a un mal estat higiènic de les matèries primes i a la activitat dels microorganismes implicats en el procés de maduració i fermentació.
● En els vegetals també s´ha trobat tiramina en alguns aliments però en petites quantitats (taronges, pomes, tomàquets o espinacs).
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 36
RAA de base no immunogènica FARMACOLÒGICA
Reacció per amines ● Les amines son termoestables i
no hi ha cap tractament capaç d’eliminar-les quan ja s´han format.
● La reacció adversa per histamina pot provocar símptomes cutanis, gastrointestinals, circulatoris i neurològics i simular una reacció al·lèrgica.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 38
RAA de base no immunogènica INDETERMINADA
n Reacció indeterminada: hi ha RAA en que, a dia d´avui, no podem explicar la seva fisiopatologia perquè no està del tot ben aclarida.
n Descriurem els dos que estan més en boga en els darreres anys. ● Sensibilitat al gluten no celíaca ● Dietes FODMAPS pera a l´intestí irritable
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Reaccions adverses al GLUTEN
Reaccions adverses al
gluten
Autoimmune Al·lèrgica No autoimmune No al·lèrgica
Malaltia celíaca Atàxia pel gluten
Dermatitis herpetiforme
Sensibilitat al gluten no celiaca Al·lèrgia al blat
Mecanisme No immunogènic
Mecanisme immunogènic
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Sensibilitat al gluten NO celíaca. Definició
n Entitat emergent n Es caracteritza per ● La presencia de símptomes gastrointestinals i
extragastrointestinals depenents del gluten ● En pacients en que s’ha descartat la MC i AB
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n Ficar pantallazo de GOOGLe i Pub med
Gluten sensitivity
5.290.000 resultats
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Al·lergia al blat. Fisiopatologia
n DESCONEGUDA n Factors ambientals
● Gluten • Prolamines
– Gliadina – Secalina – Hordeina – Avenina
• Glutamines – Glutenina
● Proteínes diferents ● HC
• Oligo, di o monosàrarids • Poliols • Polialcohols
● Altres
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Al·lèrgia al blat. Fisiopatologia
n Teories varies ● Augment permeabilitat intestinal ● Activació resposta immune innata: IL-15,
limfòcits ● Activació de macròfags ● Afectació integritat unions cel·lulars ● Activació SN colinèrgic ● Fermentació de fructans ● Producció d'amoni
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Sensibilitat al gluten no celíaca. Símptomes
Intestinals Extraintstinals Dolor abdominal (77%) Distensió abdominal (72%) Diarrea (40%) Restrenyiment (18%)
Bradipsíquia (42%) Astènia (36%) Cefalea (32%) Dolors articulars (28%) Parestèsies mans i peus (17%) Ànim depressiu (15%)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Sensibilitat al gluten no celíaca. Diagnòstic
n Clínica n Descartar al·lèrgia al blat:
Prick test, IgE n Descartar malaltia celíaca n Serologia Ac ATG/AE n HLA DQ2-DQ8 n Biòpsia intestinal n Dieta sense gluten n Provocació amb gluten
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Sensibilitat al gluten no celíaca. Tractament
n Dieta sense gluten
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
RAA de base no immunogènica INDETERMINADA
Dietes FODMAPS pera a l´intestí irritable ● Grup de carbohidrats fermentables que s’han associat a les manifestacions clíniques de la SII ● Estan agrupats per l’acrònim de FODMAPS, per les seves sigles en anglès: Fermentable Oligo-, Di-, Mono-sacharides And Polyols
47
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 48
RAA de base no immunogènica INDETERMINADA
Pobrament absorbits en IP
Acumulació IG
Osmòticament+
Fermentables
Gas Aigua Sobrecreixement bacerià
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
n FODMAP poden ocasionar l’augment de simptomatologia en les persones que tenen la SII
n Diferents societats científiques han inclòs la dieta baixa o sense FORMAPS en el tractament d’aquests pacients.
49
RAA de base no immunogènica INDETERMINADA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Aliments amb FODMAPS: a eliminar Excés Fructosa
Lactosa Fructans Galactans Poliols
Fruites poma, mango, nashi, pera, fruita enllaunada, síndria Edulcorants fructosa, Syropes Dosis elevades frutosa Concentrats de fruites, fruits secs, sucs de fruites envasats Mel
Llet de vaca, cabra o ovella, natilles, gelats, iogurt Formatges Tous-crema crema, formatge mascarponemató
Verdures espàrrecs, remolatxa, bròquil, cols de Brussel·les, col, albergínia, fonoll, all, porro, la ceba Cereals el blat i el sègol, en grans quantitats : pa, galetes, cuscús, pasta Fruita xirimoia, caqui, síndria Miscel·lani xicoira, dent de lleó, la inulina
Llegums mongetes, cigrons, llenties
Fruites poma, albercoc, alvocat, mora, cirera, litxi, nashi, nectarina, préssec, pera, pruna, síndria Verdures coliflor, pebrot verd, xampinyons, blat de moro dolç Edulcorants sorbitol (420), manitol (421), isomalt (953), maltitiol (965), xilitol (967)
50
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Aliments baixos en FODMAPS
51
Fruites Vegetals Aliments de gra
Productes làctics
Altres
Plàtan, nabiu, gerd, meló, raïm, taronja, kiwi, llimona, llima, mandarina, maracujà, papaia, gerds, anís estrellat, maduixa. *Si la fruita es menja en petites quantitats
Verdures alfals, carxofa, bambú, brots de bambú, brots de soja, pastanaga, api, escarola, gingebre, mongetes verdes, enciam, olives, xirivia, carabassa, pebrot vermell, remolatxa estella, espinacs, estiu carbassa, nap, tomàquet, carbassó Herbes alfàbrega, coriandre, marduix, menta, orenga, julivert, romaní, farigola
Cereals pa o productes de cereals sense gluten Pa Espelta 100% Arròs Civada Polenta mill quinoa, sorgo, tapioca
Llet llet sense lactosa, llet de civada, llet d'arròs, llet de soja Formatges formatges durs, formatge brie, camembert Iogurt varietats sense lactosa Substituts gelats sorbet Substituts mantega oli d'oliva
Edulcorants sucre (sucrosa), la glucosa, els edulcorants artificials no acabats en –ol Substituts de la mel mel de canya * melassa * petites quantitats
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 52
RAA de base no immunogènica INDETERMINADA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Terminologia i classificació
Reaccions adverses a aliments
Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria
Mecanisme No immunogènic
Tox interns
Tox externs
Mecanisme immunogènic
Enzimàtica
Metabòlica
Farmacològica
Indeterminada
Mitjançada per IgE
No mitjançada per IgE
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 54
RAA de base immunogènica: Al·lèrgies
NO s´ha de confondre amb els “test d’intoleràncies” ● Determinen la IgG específica (NO LA IgE) a múltiples aliments
o altres tècniques com proves citotòxiques que es basen en mesurar canvis en els leucòcits després d'exposar-los a una sèrie d’aliments
● A dia d’avui NO existeixen estudis ni evidencia científica que avalin la validesa d’aquests test de intolerància.
● La elevació de IgG específica no indica reactivitat clínica a l’aliment.
● S’ha vist que els resultats varien al repetir-los en una mateixa persona.
● Els resultats sempre donen positius a múltiples aliments i els pacients acaben fent dietes molt restrictives nutricionalment deficients.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Quin és el GOLD Standard del diagnòstic?
GASTROENTERÒLEG
AL·LERGÒLEG
NUTRICIONISTA
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
A RECORDARRRRRRRR
n Diferents tipus de reacció adversa
n El diagnòstic és IMPORTANT
n Especialista faci l’estudi n Dieta amb exclusió
d’aliments ha de ser equilibrada
www.icslleida.cat