REFLUJO VESICOURETERAL: MANEJO ACTUAL

Congreso Uromar de Cortéz

15 y 16 de Junio 2012

Dr. José Manuel García de León Gómez

Incidencia

De 17.2% en revisión de 250 artículos en niños estudiados con cistografía, sin antecedentes de IVU.

Con diagnóstico antenatal de hidronefrosis(37%).

Sargent, MA Pediatric Radiology 2000;9:587

Zerín JM Radiology 1993;187:157

Reflujo fetal

En 37% de hidronefrosis antenatal. Un 80% corresponde a varones. En varones con frecuencia es bilateral y es mas

grave. Gamagramas con DMSA en RN con reflujo,

mostrarán lesiones en 17-50%.

ScottJES Br J Urol 1987;59:291

Crabbe J Urol 1992;148: 1229-1231

Grados de reflujo

Reflujo

Primario Secundario Solo deficiencia de la unión

ureterovesical Es ocasionado por

obstrucción de la salida de la vejiga que ocasiona presiones elevadas vesicales, estas pueden ser anatómicas o funcionales (valvas de uretra posterior, estenosis de la uretra, vejiga neurogénica, vejiga inestable).

Ultrasonido en RVU Solo detecta reflujos

severos. Solo detecta cicatrices

severas. Dimensiones de los riñones. Ecogenicidad. Grosor vesical. Muy útil en el seguimiento.

Nefropatía por reflujo

Gamagrama renal El mejor estudio para detectar cicatrices

renales. Especificidad 98%. Sensibilidad 92%. Útil en el seguimiento del manejo médico. Hasta un 50% de los niños con pielonefritis

presentan cicatrices.

Merrick M Br J Radiol 1980;53:44

Gamagrama normal

Comparación entre estudio contrastado y gamagrama renal con

DMSA Tc99

Grado de Reflujo y Cicatrización

Grado I 5%Grado II 6%

Grado III 17%Grado IV 25%Grado V 50%

Skoog SJ J Urol 1987;138:941

Grafica A: Porcentaje de persistencia de reflujo I,II y IV de 1 a 5 años después de la evaluación inicial.

Gráfica B: Porcentaje de persistencia de reflujo grado III de después de la evaluación inicial.

American Urological Association: Report on the Management of Vesicoureteral Reflux in Children.

Baltimore Clinical Guidelines Panel

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO

Cirugía abierta (estándar de oro)

• Efectiva (durable)

• Aplicabilidad Universal (todos los grados,todas las variedades).

• Disponibilidad.

• Morbilidad mínima aceptable.

• Costo (razonable).

EFICACIA DE LA CIRUGIA ABIERTA

Grado 1 2 3 4 5

Éxito 99.1% 99% 98.3% 98.5% 80.7%

* Resultados durables, excepto en disfunción vesical severa por trastornos neuropáticos ocultos

Pediatric VUR Guidelines panel summary, J urol.157;1848,1997

APLICABILIDAD UNIVERSAL DE LA CIRUGIA ABIERTA DE REIMPLANTE

Éxito• Vejiga neurogénica

• Vejiga valva

• Duplicaciones ureterales

• Ureteroceles

• Divertículos

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Eficacia y aplicabilidad

Grado 1 y 2 3 4 5

Éxito(%) con una

inyeccion85% 72% 63% 51%

* Menor éxito en disfunción vesicalElder js, Endoscopic therapy for VUR:a metanalysis J urol. 175, 716-722,2006

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

• En USA el 85% son tratamientos endoscópico , 15% cirugía abierta.

• Últimos reportes afirman con doble inyección resultados promedio hasta de 90% a corto plazo.

FACTORES POR LO QUE FALLA TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

• Factores que no controlamos: absorción, anatomía, desplazamiento o migración.

• Factores que controlamos: técnica, sitios de inyección, volúmen.

* 10 a 15% de pacientes requerirán cirugía después de aplicación endoscópica.

CONCLUSIONES DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

• Morbilidad mínima.

• El éxito es bueno, pero solo moderado en altos grados de reflujo.

• La recurrencia del reflujo después de una aplicación es variable, pero es real.

• Costo: deflux (1,800 dólares 1cc), macroplastique (700 dólares 1.5cc)

CIRUGÍA ROBÓTICA

• 90 a 92% de éxito.

• Ideal en reflujos unilaterales.

• Mejor técnicas extravesicales.

• Ideal en pacientes de mayor edad(>5 años), obesos, falla a tratamiento endoscópico, y reflujo de grado moderado.

REIMPLANTE POLITANO

REIMPLANTE COHEN

REIMPLANTE GREGOIR LICH

Caso clínico 1Rn con diagnóstico antenatal de hidronefrosis

II V

Caso clínico 2Paciente femenino de 6 años de edad con reflujo unilateral grado 2

¿ Recomienda tratamiento endoscópico en este caso con inyección subureteral?

¿ Ofrecerían tratamiento conservador?

¿Recomendaría tratamiento laparoscópico?

Caso clínico 3• Recién nacido,

masculino con diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral.

• Postnatalmente se corrobora la hidronefrosis secundaria a un reflujo vesico ureteral severo grado 5, descartando vejiga neurogénica y valvas

Caso clínico 3 A los 7 días de vida es hospitalizado por presentar sépsis neonatal secundaria a infección urinaria, con respuesta satisfactoria a tratamiento médico.

Recomendaría derivación urinaria mediante vesicostomía?

¿Indicaría estudio urodinámico?

¿En que momento realizaría el reimplante y de qué tipo?

Caso clínico 4• Paciente con

reflujo riñón trasplantado.

• Antecedente de valvas (vejiga valva).

• Urodinamia: vejiga de menos el 50% de capacidad con mala acomodación

Caso clínico 5• Paciente con IR

intermedia.• Riñón único con

reflujo grado V.• Dos cirugías

previas de reimplante.

• Vejiga con aceptable acomodación y capacidad a la cistometria.

Caso 6 Reflujo en DSC

Caso 7 Reflujo y obstrucción U-P

Caso 8 Reflujo III de baja presión. Femenina de 5 años

edad

Caso 9 Reflujo y obstrucción U-P

Caso 9 Reflujo en vejiga inestable y DSC

Caso 11 Reflujo y DSC

Caso 12 Prune Belly

Caso 13 Reflujo divertículo y dsc

Caso 14 Reflujo divertículo contralateral

Caso 15 Clásica nefropatía por RVU

Caso 16 Reflujo daño renal temprano

GRACIAS