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Anotações de
Enfermagem
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do paciente de
modo global.
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
COMUNICAÇÃO
RELATÓRIOS X REGISTROS
VERBAL
RELATÓRIO
ESCRITO
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.
Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis.
OBETIVO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Atender às Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
FINALIDADES DOS REGISTRO
Comunicação
Ensino
Avaliação do Paciente
Pesquisa
Auditoria
Documento legal
DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS REGISTROS
2 – Fazer anotações de observações factuais
3 – Ser conciso
4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente
5 – Incluir todas as anotações necessárias
6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados
7 – Assinar cada registro
1 – Escrita legível
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Quem registra ?
Como registrar ?
Quando registrar ?
RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS REGISTROS
“ A finalidade mais importante em se fazer uma documentação é proporcionar uma comunicação que melhore a assistência ao paciente”
ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER VOCÊ!!!
RESPONSABILIDADES LEGAIS
Nunca faça rasuras no prontuário
Nunca altere as anotações já escritas
Não deixe espaços em branco
Registre apenas os dados observados
Evite o uso de termos gerais
Faça anotações freqüentemente no prontuário
Documente as precauções de segurança adotadas
Assinatura legível e número de inscrição do Conselho
IMPORTANTE
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas,
emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC)
META 2: Melhorar a Comunicação
Efetiva
Comunicação telefônica
Comunicados de resultados críticos de exames laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA”
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou ao enfermeiro
Prescrição Médica Verbal
Não são permitidas prescrições médicas verbais, de medicamentos ou procedimentos.
As exceções se restringem às situações de emergência
CONCLUSÃO
O prontuário é um documento de grande importância
para:
PACIENTE
EQUIPE DE SAÚDE
HOSPITAL
INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E
PESQUISA
EXEMPLOS PARA TREINAR
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
QUEIXA DO CLIENTE
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere
dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica em MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h,
realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo de úlcera de decúbito em região trocantérica,com secreção purulenta,
segue sob vigilância.
Assinatura legível e carimbo
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica
TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias)
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DO CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem;
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico,
refere dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica
em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico em sistema fechado, drenagem hemática, volume +-
200ml, realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção
do dreno bastante hiperemiado e com secreção purulenta, segue sob vigilância.
Assinatura legível com carimbo.
EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA
Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DA CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a
sala de expectação
Na expectação: parturiente evolui em trabalho de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de
líquido amniótico, claro e com grumos, de odor característico,..., segue em obs
Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo
pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.
No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR..., lóquios + e fisiológicos, em quantidade
moderada. AFU acima da CU, útero contraído, FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em
períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas, colostro +, orientado a amamentação.
P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo, corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com boa pega e sucção ao SM, realizado medidas antropométricas , banho e curativo do coto
umbilical
OBRIGADA BONS
ESTUDOS