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Registros y Notas de Enfermería JAVIER CORREA LARAUniversidad de Cundinamarca, Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Enfermería. IX Semestre. Gestión de los Procesos de Enfermería.
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA SEGÚN CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMERÍA LEY 911/ 2004
Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.
Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.
DEFINICIÓN:
Medidas terapéuticas aplicadas por
diversos miembros del equipo profesional.
Medidas terapéuticas prescritas por el
médico, administradas y aplicadas por el
personal de enfermería.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no
fueron prescritas por el médico.
Conducta del paciente y otras
observaciones en relación con su
estado de salud.
Respuestas específicas del
paciente al tratamiento y los
cuidados.
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Sirven para registrar cinco clases de informes :
CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS GENERALES
Completa
Oportuna
Secuencialidad
Organizada
Narrativa
¿Como se recibe al
paciente? ¿Que se le observa al paciente?
¿Qué refiere el paciente?
¿Que se le hace al
paciente? ¿Como queda el paciente?
REGISTRO DE ENFERMERIA EN ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
La nota de enfermería no se debe convertir en la repetición de turnos y los registros de los días anteriores.
Al realizar el registro evitar caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como: obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.
Lo que no se registra es evidencia de los que no se ha hecho..
RECOMENDACIONES
Si ha olvidado registrar algún dato importante de la nota de enfermería, debe registrar “ANOTACION TARDIA” antes de iniciar la nota, seguida de la fecha y hora en que se hace el registro.
Si comete un error o necesita aclarar un dato importante, debe registrar: “NOTA ACLARATORIA” Al iniciar la nota seguida de la fecha y hora en que se hace el registro.
Si el paciente tiene remisión o traslado a otra institución se debe registrar diariamente en la nota de enfermería, cual es el estado del proceso.
RECOMENDACIONES
Las notas de enfermería debe fomentar el colegaje, y el trabajo multidisciplinario respetuoso.
RECOMENDACIONES
Indicar procedencia del paciente: observación, sala de trauma, traige, recuperación, etc.
Estado de conciencia y orientación.
Medios invasivos.
Estado de la piel.
Heridas quirúrgicas.
RECOMENDACIONES
Curaciones de alta
complejidad.
Transfusiones
sanguíneas
Administración de
medicamentos, teniendo en
cuenta reacciones adversas o
complicaciones.
RCP
Es necesario que el enfermero (a)realice su registro de manera
oportuna y completa, en caso de que ejecute alguna actividad, una acción o cuidado de enfermería;
como por ejemplo:
Se debe dar inicio registrando siempre la hora (horario
militar)
Registrar la nota de manera oportuna, secuencial y
cronológica
Registrar el texto en minúsculas, utilizar signos de
puntuación, sin faltas de ortografía, y evitar el uso de
abreviaturas.
No utilizar palabras como: mas o menos, aparentemente, parece, regular, pésimas,
buenas, muy malas, buenas condiciones generales,
paciente estable, buen patrón respiratorio
Realizar una descripción cefalocaudal en recibo y
entrega de turno.
Orden de la Nota de Enfermería
Registrar alergias, integridad de la piel, limitaciones físicas y
cognitivas que presenta el paciente.
Registrar la administración de la dieta prescrita por el medico y
tolerancia a esta.
Registrar la horas de ayuno si el paciente lo
requiere para la realización de un
procedimiento quirúrgico o de diagnostico.
Registrar procedimientos invasivos y no invasivos,
indicando hora, nombre del profesional o técnico y
complicaciones o situaciones especiales al realizar el
procedimiento.
Registrar traslados internos del paciente
indicando hora, lugar al cual se traslada, persona
y profesión de quien realiza el traslado.
Orden de la Nota de Enfermería
El personal auxiliar de enfermería que realice una curación de una herida debe realizar el registro
correspondiente, de lo contrario se debe indicar, nombre de la persona
que realiza la curación con su respectivo cargo.
Cuando se realice un procedimiento de enfermería se debe mencionar el
cargo y nombre del personal involucrado, ejemplo: Jefe Camilo Valderrama realiza curación o paso
de sonda vesical, etc., con la asistencia de la auxiliar Clemencia
Rengifo.
Registrar de manera descriptiva los cambios significativos del paciente
ocurridos durante el turno.
Registrar indicaciones verbales y escritas de la conducta a seguir en
el tratamiento del paciente, orientado por otro profesional pero ejecutado por el personal auxiliar
de enfermería.
Orden de la Nota de Enfermería
Registrar los signos vitales cuando están alterados y la conducta tomada ante el evento presentado.
Registro completo cuando se adquiere información de segunda fuente, iniciando nombre, relación de esa persona con el paciente y entre comillas anotar expresiones utilizadas por la persona de manera puntual.
En caso de un egreso describir las condiciones en las cuales se entrega el paciente, la hora, a quien se le entrega, Medios invasivos: describir estado, Estado de la piel, Educación brindada al paciente y a la familia y verificar que se le haya realizado y entregado su plan de alta (formula medica, solicitud de citas de control, especialista y medios diagnósticos) y registrarlo en la nota de enfermería.
Orden de la Nota de Enfermería
SIGNOS VITALES: Registrar oportunamente cada hora siempre y cuando el paciente se encuentre en sala de reanimación.
DOLOR : Ubicación e intensidad. Registrar evolución de dolor (medidas tomadas).
REGISTROS A MEJORAR:
EVENTOS ESPECIALES:
•Caídas•Procedimientos realizados •Exámenes pendientes •Cualquier evento que requiera ser conocido por el personal de enfermería. Ejemplo: entrega de prótesis dentales a la familia.
BIBLIOGRAFÍA
Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud.
Ley 266 de 1996. Ministerio de Salud
Ley 911 de 2004, articulo 38. Ministerio de Protección social
JAVIER CORREA LARA
UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIAIX SEMESTRE
Gestión de los Procesos de EnfermeríaCLINICA SAN RAFAEL DUMIAN GIRARDOT
SERVICIO DE URGENCIASIIPA2016