LA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO

UNA APROXIMACIÓN SOCIOCULTURAL

Aclaraciones Sistema médico: el conjunto de recursos,

representaciones, conocimientos, recursos y prácticas, social e históricamente determinados, que conciernen a la interpretación de los estados de enfermedad y las acciones dirigidas a individualizarlas y enfrentarlas.

Modelo Médico “el esquema teórico de un sistema que

se elabora para simplificarlo y hacerlo de fácil comprensión.

E. Menéndez nos habla del Modelo Médico Hegemónico, Modelo de Autoatención y Modelo Alternativo, por ejemplo

Proceso asistencial “el conjunto de actos, referentes simbólicos

o representaciones sociales y saberes que giran en torno a una persona que ha sido considerada socialmente como “asistible” y que tiene como objeto atenderla y ayudarla, comprenderla y curarla entre otras cosas”. (Comelles)

Itinerario terapéutico: carrera del enfermo Dispositivos asistenciales. Instituciones “Voy al médico” o “Voy al centro de salud”

CONCEPTOS El encuentro Naturaleza de las relaciones sociales Emic y etic del encuentro Asegurar la comunicación y

entendimiento

INTERPRETACIONES H. SIGERIST: "la relación entre el

médico y el paciente (REM)es una relación pura de persona a persona”.

J. SCHUMPETER: “la relación médico-enfermo (REM) representaba el último ejemplo superviviente de explotación directa y pura del hombre por el hombre”

En la actualidad Enfoque desde la “medicalización” Encuentro anacrónico por la fuerza del

Estado del bienestar Insertado en la sociedad de consumo

Restan relevancia a la REM

Modelos Organicista-sistémico (L. H. Henderson):

perspectiva biologicista (1909) Orgánico-funcionalista (T. Parsons,

1951): dominio profesional: Asimetría: rol del paciente Médico: recuperar, guiar, neutralidad

afectiva, distanciamiento

Modelo de T. Parsons El paciente tiene privilegios:

Estar exento tanto de prestar las normales obligaciones de su rol social.

No ser considerado como responsable de su condición de enfermo.

El médico tiene como privilegios: El acceso a la intimidad física y personal del

paciente. La autonomía de juicio y de comportamiento. La legitimación de su dominación profesional.

Modelo normativo del desarrollo relacional y comunicativo Tres tipos de relación(Szasz y Hollender): La relación de la actividad-pasividad.

Se produce cuando el médico hace algo por el paciente que es mero receptor incapaz de responder o se encuentra inerte, como en situaciones de anestesia, traumas agudos, estados de coma.

Se establece así un prototipo de relación padre-niño.

La relación de guía-cooperación. Se produce cuando el médico dice al paciente lo que debe

hacer, y éste coopera obedeciendo a la indicaciones recibidas, como en los casos de procesos infecciosos agudos.

Se establece así un prototipo de relación padre-hijo adolescente, en la que éste tendría capacidad de entender y exigir pero debe ser orientado y movido a llevar acciones precisas sobre las que no es todavía plenamente competente.

o La relación de mutua participación

• Se produce cuando el médico ayuda al paciente a ayudarse así mismo, y por lo tanto el papel de este último es el de socio, de participante en una situación de asociación en la que se usa la ayuda de un experto, como sucede en los casos de enfermedades crónicas.

• Se establece así un prototipo de relación adulto-adulto. Son dos subjetividades que deben encontrarse con plena colaboración, acuerdo y comprensión recíproca.

Modelo de la confrontación. Defienden es “un encuentro entre dos

distintos tipos de sistemas sociales”. (Freidson). Dos subculturas Médico, sistema de referencia y

profesional Enfermo, profano que busca servicios,

según su propia referencia

. Modelo neo-marxista. Interpretada y analizada la REM como

un modelo de explotación capitalista y de dominio político represivo. Es considerada como una micro-estructura en la que se sustentan las desigualdades sociales entre los sexos, las clases sociales y las etnias. (Navarro, Witzkin)

Modelos de planteamientos lingüísticos Diferencias culturales y lingüísticas que

existen entre médico y paciente (A.V. Cicourel)

Médicos y pacientes interaccionan con dos lenguajes diferentes que no son sólo dos sub-culturas distintas, sino también, dos sistemas abstractos distintos. Estos dos sistemas abstractos serían el resultado de dos formas diferentes de “alfabetización”, de adquisición de un lenguaje y de los significados de los términos que se emplean en él.

Tipos de REM Paternalista, donde el médico mantiene un alto control

de la situación y el paciente lo tiene bajo.  Mutualista, caracterizado por involucrar activamente a

los pacientes.  Consumista, que se produce en aquellas situaciones en

las que el médico es dependiente de la satisfacción del paciente para su bienestar, y donde el encuentro clínico es controlado por el paciente que efectúa una demanda que es satisfecha por el médico.

De negligencia, en la que los pacientes continúan manteniendo una actitud pasiva aunque los médicos reduzcan buena parte de su control Esta situación se produce en pacientes que no son capaces de tener alternativas a un rol de enfermo pasivo.

Modelo explicativo ‘las nociones sobre un episodio de

enfermedad y sobre su tratamiento que son empleados por todos aquellos que se hallan involucrados en el proceso clínico.’ (A. Kleinman) Ofrecen explicaciones de la enfermedad

para guiar: Las elecciones entre las terapias disponibles La elección del terapeuta

Ofrecen explicaciones para asignar el significado personal y social sobre la experiencia de la enfermedad. En relación con esto, y de manera particular, ofrecen explicaciones acerca de cinco aspectos de la dolencia:• La etiología• La forma de aparición de los síntomas.• El proceso fisiopatológico.• El pronóstico de la enfermedad• El tratamiento más adecuado para ella.

Vías en la entrevista

Preguntarles, en el momento de interrogarlos acerca de sus dolencia, con las mismas preguntas que se efectúan a sí mismos cuando perciben que las cosas no van bien

Analizar la manera en que ellos entrelazan sus respuestas a las cuestiones que se les plantean dentro de la historia o “narración” de su dolencia.

• Son ordenados en respuesta a un episodio particular de dolencia.

 • No son idénticos a las creencias generales sobre la

enfermedad que se mantienen en la sociedad.

• Se pueden ir modificando a lo largo del desarrollo de la dolencia.

• Son parcialmente conscientes y parcialmente inconscientes.

•  • Son caracterizados por la vaguedad, la multiplicidad de

significados y la ausencia de líneas claras entre la ideas y la experiencia.

• Se ven afectados por el género, edad y clases social

Preguntas¿Qué ha sucedido?

La forma de organizar los síntomas en modelos reconocibles Dar nombre a la enfermedad

¿Por qué ha sucedido? A través de esta pregunta se indaga en la explicación que,

sobre la causa de la dolencia, posee el enfermo. ¿Por qué le ha sucedido esto a él?

Con esta pregunta se intenta relacionar la enfermedad con aspectos relacionados con el paciente, tales como: la dieta, la conducta, su idea del organismo, la personalidad, o la herencia.

¿Por qué ahora? Se obtiene así información de la manera en que la aparición

de los síntomas se relaciona con acontecimientos de la biografía, o el valor que proporciona a la velocidad con la que se han ido presentando.

¿Qué piensa que le ocurriría si no hubiese hecho nada para solucionarla?Se puede valorar así el grado de inquietud con que el paciente percibe la dolencia y su idea acerca del pronóstico de la misma¿Qué efectos piensa que puede tener sobre otras personas de su entorno (familia, amigos empleados, compañeros de trabajo?Se obtiene así información sobre el impacto que podría tener sobre el paciente un diagnóstico acerca de su dolencia que fuera contrario a las expectativas que el paciente tiene acerca de la dolencia en relación con posibilidades de desempleo, pérdidas económicas, etc.¿Qué es lo que piensa que se debe hacer para corregirlo, o a quién piensa que se puede recurrir en futuras ocasiones para buscar ayuda?Se obtiene así información acerca de las estrategias que el paciente considera adecuadas para resolver su dolencia. 

Dolencias folk

‘síndromes de los que los miembros de un grupo particular dicen sufrir y de los que su cultura proporciona una etiología, un diagnóstico, medidas preventivas y regímenes de curación’ (Rubel)

Caracteres Desórdenes únicos Reconocidos principalmente por los

miembros de una cultura particular Tratados por los miembros de una cultura

particular de una manera específica. En resumen: las “folk illnesses” son algo

más que series de síntomas. Tienen también un conjunto de significados simbólicos –morales, sociales o psicológicos- para aquellos que las sufren.

Hay que tener en cuenta Cómo se generan las dolencias folk. Cómo se manifiestan. Cómo pueden afectar a la conducta de

los pacientes y al diagnóstico de alteración de la salud

Por ejemplo: “tener gracia” (Eficacia simbólica)

Etnografías

«Una vez fui a un médico y me enseñó las radiografías y me dijo que tenía no se qué del estómago y acabé poniéndome malo. Estuve tres meses como muerto, estirado en la cama sin moverme, hasta que me dijeron 've a este médico de esta calle'. Y fui. Llegué con las radiografías y el payo las ve y las tira. Me mira y me dice 'le garantizo que no tiene ninguna llaga en el estómago, sólo tiene un poco de gastroenteritis.' Y aquella misma noche me fui de juerga.»

http://www.ugr.es/~pwlac/G15_12David_Lagunas_Arias.html

El lenguaje, la polisemia de la enfermedad, el símbolo, el proceso de comunicación era el elemento clave: la relación que se establecía entre el médico y el paciente. El trato verbal ideal era aquel en el que se establecía una conversación y no un interrogatorio. Las actitudes entre médico y paciente debían ser de confianza y respeto y no de temor, por un lado, imposición por el otro.

El médico como figura ambivalente: sabe curar y está en contacto con la muerte

Reticencia para acudir al médico El paso del disease (el signo, objetivo, de

la enfermedad) a la illness (los síntomas) se cortocircuita. Se elude el reconocimiento de la dimensión biológica y orgánica, el disease, para evitar así reconocer los síntomas

Metáforas de enfermedad Algunas enfermedades llegan a

convertirse en metáforas de muchos de los terrores de la vida cotidiana

Uso de términos y enfermedades en lenguaje cotidiano

Durante la REM: poner de relieve las metáforas que el paciente aplica a su enfermedad

Problemas en la REM La REM en una transacción entre los modelos

explicativos de un profano y un experto. Sin embargo, también representa una transacción entre dos partes separadas por diferencias de poder, tanto social como simbólico. Esta diferencia de poder, que puede asentarse sobre diferencias en la clase social, en la etnicidad, en la edad o en el género, ejerce un influjo crucial sobre cualquier encuentro clínico.

Funciones manifiestas en la REM La presentación de la dolencia por parte del

paciente de manera verbal o no verbal. La traducción de los síntomas difusos en

entidades patológicas, en especies morbosas de la Medicina Científica Moderna; esto es, en la conversión de la “illness” en “disease”.

La prescripción de un tratamiento que sea aceptable para el médico y para el paciente.

Problemas Diferencia en definición de “el paciente” Lenguaje de angustia Incompatibilidad en los mod. Explicativos “Disease” sin “ilnness” “Ilnness” sin “disease” Terminología Contexto Tratamiento

Estrategias de mejora Entender la “illness” Mejorar la comunicación Tratar “illness” y “disease” Respetar la diversidad Valorar el papel del contexto

MMH (Modelo Médico Hegemónico) El Modelo Médico Hegemónico es

entendido como el conjunto de saberes generados por el desarrollo de la medicina científica, que ha ido hegemonizando los otros saberes hasta lograr identificarse como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos

Caracteres Internas

biologicismo ahistoricidad pragmatismo eficaz y mercantilismo

Externas urbana burguesa y capitalista con aval estatal, educacional

mixtas: mecanicista, evolucionista, positivista.

MA (Modelo Alternativo) El Modelo Alternativo subordinado

englobaría saberes y formas de distintas factura histórica y configuración cultural, incluyendo especialistas como chamanes, curanderos, hierbateros, arregladores, componedores, ensalmadores, brujos, o técnicas más modernas como quiroprácticos, aromoterapeutas, homeópatas,

Caracteres concepción globalizadora de la enfer. socialidad, ahistoricidad legitimidad comunitaria eficacia psicosocial racionalidad técnica y simbólica tendencia a la exclusión o

recientemente a la mercantilización

MAU (Modelo de Autoatención)Actividades relativas a la alimentación, vestido, salud, higiene, prevención o remedios que permiten la reproducción social y biológica del grupo doméstico y/o las redes sociales de apoyo

La Profesión MedicaConocimiento, Poder, Autonomía

Profesional y amateur. Saber/no saber. Médico/profano. Altruismo/Autonomía clínica

Rasgos: “La palabra médica” Los médicos poseedores de un conocimiento

muy especializado que los pacientes necesitaban.

Los médicos desarrollaban un servicio ideal, en el sentido de que representaba un compromiso con el paciente que iba más allá de lo estrictamente financiero.

La profesión médica Estatus de autonomía y control de otras

actividades Monopolio de conocimientos y

especialización Vehículo ideológico Mercado ocupacional protegido Proletarización o profesionalización Dicta qué es normal o anormal

(empresario moral de la sociedad)

Clasificación ideológicaClasificación médica SIDA, según vías de transmisión

Clasificación social SIDA, según vías de transmisión

• Práctica homosexual• Consumo de drogas• Contagio heterosexual• Transfusiones

• Desviación, anormalidad• Criminalidad, desviación• Promiscuidad• Victimismo, inocencia

Información y formación Conocimiento especializado.

Sin control Maneja el poder simbólico Su poder está investido Formación controlada por la

profesión Flujos de información:

desconocen gastos Controlando costes:

“genéricos”?/laboratorios Listas limitadas de

prescripción Grupos de diagnóstico (DRG)

Control de presupuesto Asignación de gastos por zonas Techo de gasto por especialidad Control directo de los médicos:

Poseen mejor información Distribución temporal Compromiso con los profesionales La dificultad del médico como gestor

Gestión de pago Pago por servicio Capitación: es pagado

independientemente de los enfermos que asista

Salario: pago independiente del trabajo realizado

Visión de conjunto: el dinero no es el único incentivo Subtratamiento Sobretratamiento

Evaluando decisiones Auditoria clínica: control

de calidad Revisión por pares Revisión por indicadores Valoración de los

pacientes Satisfacción y

reclamaciones Disciplina profesional:

Colegios profesionales Litigación

Perspectiva del pacienteRelación con el consumismo y feminismoInsatisfacción de los pacientesConocimiento desde CCSSSatisfacción y clientelismoCalidad de asistencia y regulación de servicios

Satisfacción del paciente Concepto multidimensional (tipo de

prestaciones) Satisfacción como eficacia Tendencia a una mayor satisfacción en

pacientes de edad, y en personas de ingresos económicos medios y superiores

Más la mujeres

Tendencias Pobreza en la comunicación de P/M Información limitada Incapacidad del médico para transmitir Falta de estímulos

Contenido de los cuidados Grado de implicación relativo de los

cuidados muy limitado Aspecto secundario del punto de vista

del enfermo sobre el tratamiento Acriticismo y pasividad de los enfermos Pacientes capaces

MOTIVOS DE QUEJADIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Problemas en el diagnóstico o en el tratamiento

• Resultados adversos o inesperados

• Competencia profesional juzgada insuficiente

• Demoras en admisión o retrasos injustificados de las pruebas diagnósticas

• Altas prematuras Sensación de que no se progresa

COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE

• Inadecuada información o ausencia de la misma

• Informaciones incongruentes por parte de varios profesionales

• No respetar la confidencialidad o intimidad del paciente

REM • Falta de cortesía o trato rudo

• Percepción de maltrato por parte del paciente

ACCESIBILIDAD YDISPONIBILIDAD

• Dificultades de accesibilidad al médico Demoras o dificultades para obtener cita

• Cambios injustificados de cita

• No atender las llamadas del paciente

• No mantener la continuidad del cuidado

Cuidados centrados en el paciente Participación en la consulta Promoción y educación de la

salud Tratamiento Uso racional de servicios y

recursos Evaluación

Implicar a los pacientes Aceptación o rechazo del

tratamiento Toma de decisiones

informadas: El paciente toma la decisión

El profesional como agente: Aunque el paciente se

incorpore Toma de decisiones

compartida

Relación con: La edad El estatus educacional El tipo de enfermedad El sustrato cultural del

paciente

El encuentro en el Hospital Importancia del contexto: el

hospital Influencia del tiempo:

Una consulta más orientada en el médico y, por tanto, de tipo paternalista.

Una menor atención hacia los componentes psicológico y social de la enfermedad

Un mayor número de pruebas diagnósticas.

Un mayor número de prescripciones terapéuticas

Influencia del contexto estructural La continuidad de la REM y las

posibilidades de seguimiento del paciente.

El sistema de financiación de la consulta. Las consultas privadas suelen ser más largas y más orientadas hacia el paciente que las que tienen lugar en el sector público.

Hospital, cuidado y paciente Socialización profesional:

Hacer frente a una cantidad grande de trabajo y a muchas horas de dedicación al mismo.

Hacer frente a la incertidumbre. Adquirir técnicas clínicas y satisfacer las

expectativas de los médicos veteranos. Hacer frente a las situaciones de estrés y a los

diversos sucesos.

Experiencia en el hospital: cambios

Los cambios en el modo en que los médicos han contemplado la necesidad de reservar las camas. 

Las estancias cortas son mejores para conseguir la recuperación del paciente, al reducir el estrés.  

Las necesidades de atención hospitalaria de los pacientes se ha reducido como consecuencia del desarrollo de las técnicas clínicas..

Incentivos para reducir las estancias largas y hacer crecer el número de pacientes

Estrés hospitalario Necesidad de un diagnóstico y/o

tratamiento altamente tecnificado.  El ingreso representa la aparición de un

gran número de incertidumbres  La frecuente aprensión hacia las molestias y

el dolor que pueden padecer como resultado de la aplicación de técnicas diagnósticas o terapéuticas.

Otros: pérdida de intimidad, problemas de sueño, relaciones con el personal, ausencia de información.

Evaluación del paciente del cuidado hospitalario: fuentes Discrepancias entre las necesidades de

información de los pacientes y el punto de vista de los médicos acerca de lo que los pacientes necesitan saber

Imperativos en el tiempo dedicado a la visita al paciente en el hospital. 

Dificultades de los pacientes para requerir la información y hacer saber sus necesidades al personal. 

Organización del trabajo dentro del hospital.

La muerte, morir y el duelo “certeza biológica suprema” Hasta el MHB, el médico estaba alejado de

la muerte, era patrimonio de las creencias En el s. XIX el médico certifica La cultura de la muerte: “muerte lenta” y ”muerte rápida”. La agonía del buen morir de antes

/Invisibilidad en la actualidad Comunicación al enfermo? Conciencia del morir

Fases Kubbler-Ross

Negación y aislamiento Enfado Negociación Aceptación

La muerte El lugar El hogar El Hospicio

Patrones de muerte y duelo Muerte biológica y muerte social (Sudnow, Mulkay) Coyunturas críticas (Glaser y Strauss)

La definición del paciente como moribundo El staff y la familia hacen entonces sus preparativos

para la muerte del paciente, como éste puede hacerlo, si sabe que la muerte está próxima. 

En el punto en que parece que ya “no hay nada que hacer” para evitar la muerte. 

En el descenso final, cuando ya es cuestión o horas. Las “últimas horas”. La vigilia de la muerte. En el momento de la muerte misma.

Duelo y aflicción Tres fases (Gorer):

shock inicial Período intenso: Pérdidas y abandonos Restablecimiento

Desritualización y racionalización actual

Muerte rápida Muerte lenta• Bajo nivel de

tecnología médica • Detección tardía• Definición simple de

la muerte• Enfermedades

agudas• Enfermedades por

heridas• Eutanasia

• Alto nivel de tecnología médica

• Detección temprana• Definición compleja

de la muerte • Enfermedades

crónicas• Baja de

enfermedades por heridas

• Orientación curativa

Contexto de conciencia en relación a los moribundos Conciencia cerrada: el paciente no reconoce

su próxima muerte, los demás sí Conciencia sospechada: el paciente sospecha

que otros saben e intenta confirmar o invalidar su sospecha.

Conciencia pretendida mutua: cada parte define al paciente como moribundo pero “pretende” que la otra no lo ha hecho.

Conciencia abierta: los trabajadores de la salud y el paciente son cada uno consciente de que éste último está muriendo, y actúan en consecuencia abiertamente.

Medicina Transcultural La suma de conocimientos médicos y

de comunicación aplicados entre un médico o sanitario de un determinado grupo étnico y un paciente de otro. Su punto de partida es ese viejo concepto de ser humano integral que concibe la naturaleza humana en sus componentes físicos, biológicos, psíquicos, culturales, sociales e históricos.

Tipos World Culture (Murdock) Davidhizar-Giges: (la comunicación, el

espacio, la organización social, el concepto de tiempo, el control medioambiental y las variaciones biológicas)

Competencia Cultural: “proceso por el que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad y disponibilidad para trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, la familia o la comunidad”

Competencia Cultural ¿Es consciente de los prejuicios hacia otros

grupos culturales? ¿Es consciente del racismo en los servicios

sanitarios? ¿Sabe realizar una valoración cultural?

¿Puede describir las diferencias de los grupos culturales a los que atiende?

¿Procura que sus entrevistas con individuos de otras culturas sean clínicamente eficaces?

¿Quiere realmente ser competente culturalmente?

Modelo etnográfico Religión: marco de referencia; conductas religiosas. Apoyos: estructuras convencionales o no; su red social. Papel de los géneros: si requiere un sanitario del mismo

género Respuesta al dolor: dependencia cultural de la expresión del dolor.

Medicinas alternativas: no negarlas sistemáticamente. Creencias tradicionales: medicina folk Aculturación: manifestada en función del conocimiento

del idioma; antigüedad de la migración. Fondo cultural del médico: lo que el inmigrante espera. Cultura profesional: léxico, transmisión de valores;

actitudes.

¿Qué he hecho para merecer esto? Algo natural Antes: magia y religión. La culpa y el

pecado Ahora: búsqueda de etiología (remedios

médicos y otros). La enfermedad Paradigma científico/Otros

Relación pecado-enfermedad Definición: autoridad religiosa/sistema

médico Médico/sacerdote Enfermedad como cara física del pecado Alejarse del pecado, aleja la enfermedad Acercarse al pecado, presencia de la

enfermedad Causa/efecto que lleva al enfermo al nivel

psicosocial Sacralización/secularización de la

enfermedad

Percepciones

Cambios en la relación M/P Libertad profesional disminuida: nuevas

orientaciones del estado en salud, a los agentes privados encargados del financiamiento, la contratación y regulación de los costos y a la dinámica interacción entre éstos

La segmentación de la profesión. Especialidad, tecnología y segmentación nichos profesionales