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Remplissage vasculaire Dr F Bouvet

Remplissage vasculaire en anesthesie

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Topo sur le remplissage en anesthésie délivré par le Dr F BOUVET

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Page 1: Remplissage vasculaire en anesthesie

Remplissage vasculaire

Dr F Bouvet

Page 2: Remplissage vasculaire en anesthesie

PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

Page 3: Remplissage vasculaire en anesthesie

Remplissage vasculaire : intérêt du monitorageMESSAGES

• AG : suppression du baroreflexe

• Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec optimisation du remplissage (CC 2013)

• Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage

• Oedèmes périphériques : pas de CI au RV

• Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA pulsée de 10%

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Remplissage vasculaire : intérêt du monitorageMESSAGES

• Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression hydrostatique

– Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg– Dilution (facteurs de coagulation)– Hypothermie : répercussions– Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg)– Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation

tissulaire– Troubles hydro électrolytiques– Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)

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PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

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Définitions• Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés• Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants• Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire

• Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la longueur de la fibre cardiaque avant contraction

• Correspond à tension pariétale en fin de diastole• Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux

(tonus du secteur veineux capacitif)• VTDVG : bon indice de précharge

• Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de fonction systolique

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Courbe de Franck Starling

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Courbe Franck Starling

Reserve de précharge d’autant plus marquée que :ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de

fonction systoliqueventricule travaille sur la portion initiale de la courbela pente est plus raide (fonction systolique conservée

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Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) :- diminution VES VD- augmentation postcharge VD- diminution postcharge VG

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Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West prédominantes

- inspiration augmente la précharge VG- pas de variation du VES VD

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Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques : indices dynamiques

Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de pression intrathoracique :

- Delta down > 5%- Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%

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Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM

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PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

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Moyens d’évaluation et de monitorage du RVla clinique

• Signes d’hypovolémie : hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la RCP : RV rapide (CC 2013)

• Eléments peu sensibles : valeur d’orientation• Fréquemment faussements négatifs ou positifs en

peroperatoire• Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression

médicamenteuse de la réponse humorale• Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations

PA mieux corrélés à la perte volémique• Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013)

• coupler à l’analyse paraclinique pour les situations générant potentiellement un risque d’hypovolemie

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Monitorage invasif : PVC• PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD,

reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg• Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire

réponse au remplissage• Valeur si basse : réponse positive• Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++

Venn BJA 2002

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Monitorage invasif : swan ganz• Catheter à 4 lumières :

– Thermistance pour calcul du debit cardiaque– 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques– Gonflage du ballonnet

Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissageMesure DC en continuRapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM

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Moyens invasifs : onde de pouls

• Etude du VVP : cf Variations respiratoires– Nécessite un KTA + dispositif

• PICCO• VIGILEO : mesure en continu Du DC à partir de l’analyse de l’onde de poulsReporte les valeurs de l’IC, VES et VVE en continu

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Moyens non invasifs• Echographie cardiaque :

– Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG– Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV– Evaluation de la variation de taille de la VCI sous VM : prédiction fiable de l’efficacité du RV

– Variation des ITV aortiques mesurées au niveau de la valve aortique

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Moyens non invasifs

• Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du flux aortique par doppler

• Puis calcul aire sous la courbe (ITV)• Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)

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Moyens non invasifs : doppler oesophagien

• Estimation :– Du VES– Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le

RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere– Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++

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PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

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Produits de remplissage

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Différents solutés

• Cristalloides– Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque

d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h – Indication dans les hypovolemies modérées– Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ :

hyperosmolarité, majoration du saignement…

• Colloides :– Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4– Durée efficacité 6 à 8h– Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels– Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures

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Différents solutés

• Colloides de synthéseDextrans : expansion 1, durée 4 à 8h– Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostaseInsuffisance rénale

Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion 0,8, durée 4 à 5hEffets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% : histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire

HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à 1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8hEffets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénalesPosologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3CI femme enceinte

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Stratégies

• PFC non recommandé• Albumine : si CI des colloides de synthese• Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique)

• Hemorragie– Si perte sanguine < 20% : cristalloides– Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides– Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte

cardiaque– Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie

moindre)– Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels– Rechauffement +++

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ANSM 20 nov 2013

• les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et sous surveillance hémodynamique continue.

• Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale

• Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA

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PLAN

• Introduction• Rappels physiologiques

– Volemie– Precharge ventriculaire– Variations respiratoires : physiologie et applications

• Moyens d’evaluation et monitorage– Clinique– Invasif– Non invasif

• Produits de remplissage en 2014• Conclusion

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• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

Page 29: Remplissage vasculaire en anesthesie

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

Page 30: Remplissage vasculaire en anesthesie

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

Page 31: Remplissage vasculaire en anesthesie

• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque

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• Optimisation du RV :– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)– Diminution de la durée de sejour

• Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie)• Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune pré-

op, pertes insensibles, diurèse, saignement)• Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif

ou semi-invasif• Le plus simple : Doppler oesophagien• Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…)• Apport du Delta PP ou VPP• PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce

– Chirurgie > 2h– Saignement prévu > 500ml– Patient à haut risque