Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

Ensemble, améliorons la qualité en santé

Table ronde 1

Certification des établissements de

santé et nouvelles méthodes de visite

2 Ensemble, améliorons la qualité en santé

Modérateur

Jean-Paul Guérin, membre du collège,

Haute Autorité de Santé

François Bérard - Chef du service certification

des établissements de santé, Haute Autorité de Santé

Yves Jouchoux - Expert visiteur-coordonnateur de visite /

coordonateur des risques, CHU d'Amiens

Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité

et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé

Vincent Mounic - Chef du service développement

de la certification, Haute Autorité de Santé

Dominique Poels - Directeur général, Clinique de l'Europe

Jean-Marc Rigot - Vice président de la CME, CHU de Lille

3

Les intervenants

Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

Table ronde 1




Modérateur



François BÉRARD

Chef du Service Certification des

Établissements de Santé,

Direction de l’Amélioration de la Qualité

et de la Sécurité des Soins,

Haute Autorité de santé

5 Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

Le bilan de 12 années de certification

fondement de sa réforme Des acquis permettant de passer à une étape

centrée sur les réalités de prise en charge


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Un état des lieux s’appuyant notamment sur les

résultats d’une étude d’impact et d’une étude IPSOS

Etude pilote « impact des décisions » - réalisée en 2012- • 612 premiers établissements à avoir mis en œuvre la V2 et la V2010

• 4109 décisions

• Analyse quantitative et analyse de dossiers d’établissement

Etude IPSOS

• Une première étude qualitative en décembre 2011 auprès d’une centaine de professionnels de santé

• Une seconde étude construite sous forme d’un baromètre conduite auprès de 1200 professionnels de santé et de 100 représentants d’usagers


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Quelques enseignements issus de l’étude d’impact

Les réserves et recommandations ont un rôle de levier d’amélioration

• Souvent une décision entraîne un travail de refonte profond des organisations

favorisé par les mécanismes de suivi de la certification

L’évolution du manuel et des modalités d’évaluation a fait de la

certification un dispositif de plus en plus exigeant

• C’est cette augmentation du niveau d’exigence qui explique souvent que l’on

retrouve une réserve sur le même thème en V2 et en V2010

Certains freins peuvent limiter l’impact des réserves et des

recommandations

• Difficultés structurelles et de ressources

• Lenteur du changement lorsqu’il s’agit de faire évoluer les pratiques

professionnelles


9

Étude impact des décisions : résultats Volet réserves


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Des points forts de la démarche de certification

Les points forts de la certification, confirmés via IPSOS :

• Elle est un outil de changement organisationnel

• Elle constitue un fort apport culturel et structurel de la certification

• Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée

• La V2010, perçue comme la version la plus aboutie (PEP)


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Des axes d’amélioration identifiés

Des points d’amélioration bien identifiés • Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration

versus contrôle)

• Charge de travail importante pour les établissements

• Difficulté de mobilisation de certains professionnels de terrain et de déploiement

jusqu’à eux

• Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité

réelle

Des critiques convergentes, issues d’IPSOS, sur • le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques

quotidiennes, pertinence questionnée)

• un divorce entre certification et qualité voire une part d’anti-qualité

• des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une

pression importante en lien avec la production légale, réglementaire et financière


Effet soufflé Continuité Pic quadriennal

Certification plus continue, compte qualité

Discrédit Crédibilité Manque de pertinence

Personnalisation au profil de risques, analyse par processus, patient traceur

Cercle restreint Base élargie Difficulté de mobilisation

=> Intégration aux pratiques et implication des acteurs de terrain, notamment médicaux

Divorce avec la Qualité

Intégration Part d’anti-qualité

personnalisation, fusion compte qualité et programme qualité de l’ES,

patient traceur

Emulation Exigences lourdes / contraintes

=> Des leviers pour l’action et la compréhension => Qualité de vie au travail

Pression

Cohérence Charge de travail et redondance

=> articulation des approches

Cacophonie avec les autres instances

Ergonomie Sémantique

Appropriation Fracture sémantique/lourdeur

Simplification du langage utilisé et adaptation aux besoins utilisateur

Un état des lieux confirmé par les résultats d’une étude IPSOS

Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 12

Thomas LE LUDEC

Directeur délégué de la HAS, Directeur

de l’Amélioration de la qualité et de

la sécurité des soins


Vote électronique


Orientations stratégiques et projet

d’évolution de la certification


Les ambitions : Une certification au service des démarches d’amélioration des établissements

• Une certification continue mieux synchronisée avec les autres

démarches de management de la qualité

• Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses

enjeux et ses risques

• Une certification efficiente optimisant la charge de travail de

l’établissement

• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge

• La valorisation des réalisations de l’établissement


Un pré-requis : la stabilité du manuel

Conserver le même manuel

jusqu’à l’horizon 2018

Objectif • Assurer la continuité souhaitée par

les parties prenantes

• Permettre un investissement de la HAS sur d’autres composantes de la certification

Modalités • Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives

• Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire

• Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes de visite


5 orientations stratégiques

La réflexion stratégique conduit à proposer

les orientations suivantes :

1. Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques

2. Renforcer l’effet de la certification sur le management de

l’établissement et des secteurs d’activité

3. Rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des

établissements

4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le

patient

5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification


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1- Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques

Modalités :

• Définir avec l’établissement son engagement à prendre en compte

ses risques dans sa préparation et sa démarche d’amélioration et

son management des risques

• Personnaliser la procédure de certification en fonction des risques de

chaque établissement

• Définir une stratégie de visite à partir d’objectifs

• Recourir à de nouvelles méthodes de visite

• Etablir un rapport plus lisible et mieux exploitable pour les

établissements visant la synthèse et l’opérationalité


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2- Renforcer l’effet de la certification sur le management

de l’établissement et des secteurs d’activité

Modalités :

• Accent sur la dynamique d’équipe et le travail d’équipe

• Prise en compte de la dimension qualité de vie au travail


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3- Rendre plus continue la démarche d’amélioration de la qualité des établissements

Modalités :

• Introduction d’un outil de type « compte qualité »

Une ambition : outil de synthèse du programme amélioration de la qualité

et de la sécurité des soins (ES-HAS) avec un contenu simple et réaliste

– Établi à partir de données d’entrée standardisées

– Intégré dans une démarche d’amélioration : diagnostic (actualisation du diagnostic établi lors et

depuis la précédente procédure), modalités de maîtrise des acquis, plan d’action, modalités de

suivi

– Inscrit dans les exigences normales du pilotage d’un ES et constituant un apport pour la

démarche d’amélioration de l’établissement

Processus d’élaboration par l’établissement en lien avec les parties prenantes internes

et externes

Création d’un RV tous les 18 à 24 mois entre la HAS et l’établissement en substitution

de l’autoévaluation et du suivi (à partir de 2015)

Analyse du « compte qualité » susceptible de déclencher une visite intermédiaire ciblée


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4- Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient

Modalités :

• Poursuivre l’action sur droits des patients et bientraitance

• Renforcer les approches populationnelles et des parcours de soin

• Poursuivre les évolutions sur la diffusion publique des résultats


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5- Valoriser les établissements dans le cadre de la certification

Modalités :

• Assurer une place primordiale à la certification dans le dispositif d’incitation financière à la qualité à destination des établissements de santé

• Mettre en place des programmes de valorisation des équipes (déploiement progressif de la certification d’équipes entraînées lors de la 4ème procédure)

• Réintroduire un dispositif de valorisation de pratiques remarquables ou remarquées


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Calendrier

Evolution des méthodes de visite synchrone de la 4ème procédure

• Personnalisation de la visite en fonction du profil de risques

• Définition d’objectifs de visite

• Déploiement des nouvelles méthodes de visite

Mise en place progressive des « comptes qualité »

• Pour le suivi des établissements visités en 2014 et 2015

• En entrée dans la procédure pour les ES à partir de 2015-2016

Mécanismes de valorisation s’incrémentant progressivement


Vincent MOUNIC

Chef du service Développement

de la Certification,



Nouvelles méthodes de visite Pilotes : Muriel JAKUBOWSKI, Bruno LUCET

Expert patient traceur : Isabelle RULLON


L’évolution des méthodes de visite

Premier élément d’évolution de la certification mis en

œuvre

Projet articulé avec les différents éléments du futur

dispositif (manuel V2010, profil de risque, rapport,

compte qualité)


Pourquoi faire évoluer les méthodes de visite ?

Rendre la visite plus performante :

• Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations

• Impliquer les professionnels de terrain dans la certification

• S’adapter aux spécificités des établissements


La conception des nouvelles méthodes

Réalisation d’un état des lieux

• Focus groups (établissements, experts-visiteurs, chefs de projet HAS)

• Analyse des systèmes d’évaluation externe français et internationaux

Elaboration d’un scénario d’évolution

Conception des méthodes et des outils

Test des méthodes et outils

Déploiement (déclinaison thématique, formation des experts-visiteurs)

Mise en œuvre

Evaluation


La mise en place de deux nouvelles méthodes

Patient traceur

Audit de processus


Patient traceur


La méthode du patient traceur : définition

Méthode d’évaluation des processus de soins et des

organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de

patient hospitalisé

• Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète

• Elle s’adapte à la variété des prises en charge

• Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire

tout au long de la prise en charge

Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de

la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient


La méthode du patient traceur : caractéristiques

Choix du patient en fonction des objectifs de visite prenant en compte le profil de risque Préparation et conduite de l’évaluation sur la base du dossier du patient Evaluation de la prise en charge dans les unités de soins avec les équipes qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge Prise en compte de l’expérience du patient par entretien avec lui


Patient traceur : parturiente ayant accouché par

césarienne

La méthode du patient traceur : Exemple de mise en œuvre par l’expert-visiteur

SIte 1 :

Démarrage du

parcours

Obstétrique

Site 2 du

parcours

Urgence

Obstétrique

Site 3 du

parcours

Bloc

obstetrique

SIte 4 : Fin du

parcours

Retour en

Obstétrique

Entretiens avec :

- médecins accoucheur

- médecin anesthésiste

- sage-femme

- Infirmière

Entretiens avec :

- infirmières

- sage-femme

- pédiatre

- assistante sociale

- kinésithérapeute

- personnel d'accueil

Entretiens avec :

- interne du service

- infirmières

- sage-femme

- auxiliaires de

puéricultures

- cadre

Entretiens avec :

- responsable des urgences

- sage femme

- infirmière


Audit de processus


Lecture du manuel de certification selon une liste de 21 thématiques

Management stratégique, gouvernance

Management et gestion de la qualité et des risques

Maîtrise du risque infectieux

Gestion des ressources humaines

Continuité et coordination de la prise en charge des patients

Santé, sécurité et qualité de vie au travail

Gestion du système d’information

Gestion des ressources financières

Fonctions logistiques

Gestion du dossier du patient

Education thérapeutique du patient

PEC des urgences vitales

PEC des patients en fin de vie

PEC de la douleur

Processus de sortie du patient

Identification du patient

PEC médicamenteuse

PEC du patient aux urgences

PEC du patient au bloc opératoire

PEC dans les secteurs à risque

Parcours du patient


Typologie des processus

Processus management

Pilotage

Processus support Ressources humaines

Logistique, services hôteliers, Informatique,

…

Processus

prise en charge Diagnostic, traitements,

soins,…

CL

IEN

TS

/PA

TIE

NT

S S

atis

factio

n

CL

IEN

TS

/PA

TIE

NT

S

Besoin

s


Audit d’un processus Les points de maîtrise d’un processus selon PDCA

Entretiens

Sondage

Observation

Locaux

Interfaces

+

Patient traceur

PPrévoir

DMettre en œuvre

AAgir

Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins

patients/clients

Ressources identifiées (humaines, matériels, documentaires)

Objectifs et indicateurs définis.

Connaissances, compétences

Actions d'amélioration mises en place

CEvaluer

Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement,

indicateurs de satisfaction, audits…) ; résultats communiqués

Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités

Interfaces (processus ou services)

Mise à disposition et utilisation des documents

Information et communication

Outils et matériels

Réalisation des activités

Traçabilité

Evaluation

sur le terrain


Comment se préparer aux nouvelles méthodes de visite ?

Une nouvelle visite avec le même manuel

Plusieurs modalités de préparation possibles • Autoévaluation à partir du manuel

• Autre type de démarche d’amélioration permettant la satisfaction aux attentes de la certification le jour de la visite

• Projet de prise en charge et structuration des parcours dans les secteurs d’activité

• Possibilité d’utiliser les nouvelles méthodes de visite pour se préparer

– Patient traceur

– Audits de processus


En conclusion : résultats attendus

Mieux évaluer la réalité des prises en charge et

des organisations

Impliquer davantage les professionnels de terrain

dans la certification

Intégrer de façon plus concrète le regard patient

S’adapter aux spécificités des établissements

Mieux s’aligner avec la démarche qualité de

l’établissement


Dominique POELS

Directeur général,

Clinique de l’Europe


Yves JOUCHOUX

Expert visiteur-coordonnateur de visite /

coordonateur des risques,

CHU d'Amiens


Jean-Marc RIGOT

Vice président de la CME,

CHU de Lille


François Bérard - Chef du service certification

des établissements de santé, Haute Autorité de Santé

Yves Jouchoux - Expert visiteur-coordonnateur de visite /

coordonateur des risques, CHU d'Amiens,

Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité

et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé

Vincent Mounic - Chef du service développement

de la certification, Haute Autorité de Santé

Dominique Poels - Directeur général, Clinique de l'Europe

Jean-Marc Rigot - Vice président de la CME, CHU de Lille

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Les intervenants


Table ronde 1




Modérateur



Thomas LE LUDEC

Directeur délégué de la HAS, Directeur

de l’Amélioration de la qualité et de

la sécurité des soins


Vote électronique


Table ronde 1




Modérateur



Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt

avec les industries de santé en rapport avec le thème de

la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres régionales

www.has-sante.fr


49

La Haute Autorité de Santé vous remercie

d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr


50

Health & Medicine

Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite