Repères épidémiologiques et économiques dans l’hépatite C à l’heure des nouvelles

thérapies

Michel Rotily, MD, PhD, épidémiologiste

Données mondiales et européennes

Monde: 160 millions Europe :

7,3–8,8 millions (1,1–1,3%) dans 22 pays 86.000 décès et 1,2 DALYs (dont 95% chez des

patients à un stade avancé), soit comme pour le cancer de l’estomac ou le VIH

Un quart des greffes hépatiques réalisées en 2004 (sur 25 pays) attribuables au VHC

Source: Who, Corner 2011

Incidence annuelle moyenne du VHC dans les pays de la zone européenne OMS entre 1997 et 2004

Source: WHO, BMC Public Health,2009

Prévalence du VHC dans les pays de la zone européenne OMS en 1999

Source: WHO, BMC Public Health,2009

Mortalité par cancer du foie lié au VHC dans les pays de la zone européenne OMS en 2002

FRANCE: 3618 décès en 2004 (versus 1.800 en 1997 66 % des décès après 65 ans) (Cepidc-INSERM)Midï-Pyrénées : 38 décès en 2005-2007 pour hépatites virales (27 pour le VIH)

8,8% des décès par maladies infectieuses

Source: WHO, BMC Public Health,2009

Une nette augmentation de la file d’attente pour les greffes hépatiques depuis 1999

Source: Etransplant, 2004

La France, l’Allemagne et la Suède en avance en matière de prise en charge thérapeutique du VHC

Prévalence du VHC en FrancePopulation générale (InVS, 2004): 0,84 %

• 367 055 personnes dont 57,4 % connaissent leur statut – Midi-Pyréenées : environ 20.000-23.000 personnes

• 232 196 personnes avec une hépatite C chronique• 700 à 4 400 nouveaux cas annuels

• Transfusés : 1,93 % (1993) 0,23 % (2000) • CMU : 2,49 %• Usagers de drogues : 56-73 %• Prisonniers (PREVACAR, 2010) : 4,8 %, dont la moitié avec une hépatite

chronique, 70 % par usage de drogues• Transplantés rénaux : 23,6%• Migrants (PRECAVIR, 2010): 10,6 % séropositifs VHC, 91 % méconnaissant

leur statut VHC

Une baisse de la part du mode de transmission par drogues IV (2001-2007), et ce mode est minoritaire

parmi les patients pris en charge dans les pôles

20% 20% 17% 18% 18% 16% 16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Non drogues IV

Drogues IV

34% 34% 33% 33% 34% 29% 28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Non drogues IV

Drogues IV

TOTAL

45% 44% 46% 46% 45%39% 38%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Source: Poles, 2009

Prévalence du VHC selon l’âge

Une population majoritairement “âgée”

Source: InVS,2004

52.210 -14%

138.264 -38%

36.499 -10%

140.085 -38% 18-39 ans

40-49 ans

50-59 ans

60-80 ans

0,04%0,14%

0,61%

0,43%

1,01%

2,28%

0,55%

1,78%

1,38%1,22%

1,00%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80

Source : Rena-VHC

Une population infecté par le VHC vieillissante

Population de patients infectés par le VHC selon le sexe

Une population majoritaire

féminine

Prévalence• Femmes : 1,02%• Hommes: 0,66%

Source: InVS,2004

13928738%

22776862%

Hommes

Femmes

Source : Rena-VHC

Une reprise de la tendance à la hausse depuis 2007 - Les femmes moins dépistées que les hommes

Source : Rena-VHC

Une tendance à la haussse très progressive dans les labos privés - Une baisse dans les

laboratoires publics

Le génotype 1 est le plus fréquent

30%

4%

10%5%

1%0%

50%

G 1

G 2

G 3

G 4

G 5

G 6

Source: Poles, 2006-2009

Deuffic et al.

Deuffic et al.

Informations épidémiologiques à retenir

• Un pool de patients infectés (et non traités) important• Une dynamique d’infection toujours présente• Une population veillissante• Les femmes insuffisament dépistées• Les usagers de drogues sont “minoritaires” sur

l’ensemble de la population infectée: Un élargissement souhaitable des indications de dépistage

NECESSAIRE RENFORCEMENT DE LA POLITIQUE DE DEPISTAGE

Profil des patients hospitalisés (PMSI) selon l’âge et le sexe, en 2009

4,6%

37,9%

36,8%

20,7%

30-39 ans

40-49 ans

50-59 ans

> 59 ans

75,3%

24,7%

Hommes

Femmes

n = 15.842

Source : Heva, 2011

22,4%

31,8%

32,7%

13,1%

Hépatite C chronique active/aigue

Cirrhose

Hépatocarcinome

Rejet de greffe

Profil des patients hospitalisés (PMSI) selon le stade de l’infection VHC en 2009

n = 15.842

Source : Heva, 2011

Deuffic et al.

Impact des trithérapies (vs. bithérapies)

(Rotily, ISPE, déc. 2011)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

2027

2029

2031

2033

2035

2037

2039

HCV-G1 Incidence

SOC+ PISOC

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

2027

2029

2031

2033

2035

2037

2039

Mortality by HCV-G1

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

2027

2029

2031

2033

2035

2037

2039

Prevalence of HCV-G1 Advanced Liver Diseases

Hépatite C - génotype 1Gain apporté par

la trithérapie (vs. bithérapie)

Gain en %

Patients guéris 34 362 47.5%Incidence cumulée 6 513 24.7%

Prévalence annuelle moyenne 21 714 20.9%Incidence annuelle moyenne de mortalité 807 20.6%

Mortalité cumulée 24 219 18.1%

Prévalence moyenne annuelle par les stades avancés de l'hépatite C - Génotype 1

5 825 10.9%

Aspects économiques

• Le critère d’efficacité médicale à lui seul n’est pas suffisant, car…

• Toute décision clinique d’engager un acte diagnostique ou thérapeutique revient implicitement à sacrifier la possibilité de consacrer des ressources à d’autres usages

• Qui dépister, Qui traiter, Comment traiter ?

Etudes médico-économiques

Un cout substantiel pour l’Assurance Maladie (et la société)

Montants remboursés selon les ALD30, entre novembre 2003 et octobre 2004

Pour l’ensemble des hépatites virales :• 12° rang pour le nombre de personnes : 126.204 (vs 1.136.172

pour le diabète, 153.939 pour l’Alzheimer, 74.149 pour le VIH)• 17° rang pour le remboursement annuel moyen par personnes:

7.152 € (vs. 26.464 € pour l’hémophilie, 11.833 € pour le VIH, 13.957 pour les tumeurs malignes))

• 13° rang pour le montant total des rembrousements (en millions d’€) : 1.182 (vs. 8.966 pour le diabète, 1.140 pour le VIH

Source : Vallier, 2006

Coûts annuels de suivi des patients dans les différents états de l'infection par le VHC

Biopsie et bilan 992 €Hépatite chronique 579 €Rémission 163 €Cirrhose 1 400 €Cirrhose décompensée 11 500 €Cancer 10 400 €Transplantation (1re année) 38 100 €Transplantation 7 900 €

Euro 1995 - Source : Jusot, 2001, Ducret, 1998

Une augmentation probable depuis 1995, notamment en raison des nouvelles thérapies du cancer, de l’hémostase, des EPO, des anti-infectieux.

Coût des hospitalisations 2009 en France, selon le secteur et le stade de l’infection par le VHC

3.665.324 €

57.235.730 €

4.751.596 €

Secteur Privé

Secteur Public

Molécules onéreuses (Public)

14%

46%

18%

19%

2%

Suivi/Bilan

Cirrhose

Cancer du foie

Greffe de foie

Non classés

Source : Heva, 2011

Cout annuel total : 65.652.650 €

Répartition du cout des molécules onéreuses (secteur public, données PMSI, 2009)

33%

30%

12%

11%

9%

2%

4%

Erythropoietine

Chimiothérapie anti-cancéreuseAnti-infectieux

Hémostase

Immunoglobuline humaine VHBAutres

Non renseigné

Source : Heva, 2011

Cout median par patient en 2009 selon le stade de l’infection par le VHC

733 € 2 638 €4 934 €

39 328 €

2 144 €

Bilan/suivi Cirrhose Cancer du foie Greffe de foie Non classés

Source : Heva, 2011

Types d’études médico-économiques

Type d’analyse Denominateur NiveauCout-Efficacité (Cost

Effectiveness)Années de vie gagnées,

cas prévenusSpécique au

programme de santé

Cout-Utilité (Cost Utility)

Année de vie ajustée sur la qualité de vie

(QALY)

Au travers des programmes de santé

Cout-Bénéfice (Cost Benefit)

Unité monétaire Au travers des secteurs

économiques

Analyse coût-efficacité

• Question : coût, efficacité, coût-efficacité (surcoût)• Point de vue de l’étude : patient, hôpital, médecin,

système de santé, assureur, société• Type de coût considéré : directs, indirects, effets

secondaires …• Type d’étude : sur cohorte fictive, sur étude

prospective, sur étude randomisée, …

Qui dépister, Qui traiter, Comment traiter ?

Source : Rena-VHC

Une baisse du rendement des sérologies

Le dépistage sous l’angle médico-économique

• Plus la prévalence dans une population est faible, plus le nombre de tests “efficaces” diminue et plus le ratio coût-efficacité (coût additionnel par cas supplémentaire dépisté) augmente (Rotily et al., 1997).

• « Par rapport à l’absence de dépistage, le ratio coût additionnel par année de vie supplémentaire devient l’un des plus élevés (près de 250 000 €) chez les transfusés, alors qu’un dépistage systématique de masse du VHC en population générale paraît une stratégie économiquement raisonnable (avec des coûts par année de vie gagnée de l’ordre de 5 000 €) » (Loubière & Moatti, 2004)

• Des incitatifs financiers peuvent certainement y contribuer mais, comme le suggèrent des enquêtes menées justement sur le dépistage du VHC auprès des médecins généralistes (Rotily et al. 1997). Les campagnes d’incitation auprès des MG sont efficaces (Blanchet, 2003).

Quelques ratios coût-efficacité (par année de vie sauvée) pour différents programmes de santé publique

Source : Loubière, 2001, modifié par Rotily, 2011

Dépistage VHC chez les transfusés 118.373 € Jusot, 2001Dépistage VHC chez des donneurs (PCR) 85 millions € Loubière, 2001Dépistage VHC si prévalence >10% <40.000 €/QALY Sroczynski, 2009Traitement du VHC

IFN 6 mois 70.820 € Bennet, 1997IFN 12 mois 14.500 € Shiell, 1999

IFN+Riba 12 mois 16.800 € Wong, 2000Peg-IFN+Riba /INF+Riba 6.600 à 11.800 € Siebert, 2003

Dépistage du cancer du sein 33.000 € de Koning, 1991Traitement du cancer du sein 98.764 € Hillner, 1993Traitement du cancer de l'ovaire 12.000 € Berger, 1998Prévention des infections opportunistes chez les patients VIH

18.700 à 54.500/QALYYazdanpanah, 2003

Conclusion• Une maladie prévenable et mortelle• Un impact attendu des nouvelles thérapies sur la morbidité et

la mortalité et… sur l’incidence (réduction du réservoir)• Un dépistage cout-efficace, en particulier sur la population à

risque (ex: femmes ayant eu un acte invasif)• Des traitements aux ratios-efficacités comparables, voire

inférieurs à des thérapies courantes• Urgent d’agir sur le dépistage et l’organisation de la prise en

charge face à l’arrivée des nouvelles thérapies (augmentation du flux de patients, formation des professionnels, éducation thérapeutique des patients…)