Requerimientos nutricionales en el paciente quirúrgico

Requerimientos Nutricionales en el Paciente Quirúrgico

Dr. Javier Vega S. 2014

Nutrición + Cirugía

Nutrición en Cirugía

Obje<vos -‐ Soportar el estrés. -‐  Evitar las complicaciones de la desnutrición y la sobreingesta.

-‐  Evitar el ayuno prolongado.

Pavlidis T, et al. Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminaHng factors. Eur J Surg 2001; 167(5): 351-‐54 Hill G, et al. Impact of Nutricional support on the clinical outcome on the surgical paHent. Clin Nutr 1994;13(6) 331-‐40

Complicaciones Desnutrición

-‐  Inmunodeficiencia -‐  Disminución masa miocárdica -‐  Disminución masa muscular -‐  Alteración de la función respiratoria -‐  Atrofia tracto gastrointesHnal

Ochoa J, et al. Advances in Surgical NutriHon. Surg Clin N Am 86 (2006) 1483–1493.

Complicaciones Sobreingesta

Evaluación Nutricional

Evaluación Subje<va -‐ Historia Clínica -‐ Examen Físico -‐ DiagnósHco Nutricional Evaluación Obje<va -‐  Antropometría -‐  Exámenes de laboratorio

Barbosa – Silva M. SubjecHve and objecHve nutriHonal assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3): 248 – 54.


Historia Clínica -‐  ¿Pérdida de peso? -‐  ¿Vómitos, náuseas, dolor abdominal o diarrea? -‐  ¿Alimentación variada? -‐  ¿Enfermedad hipercatabólica o hipermetabólica? -‐  ¿Estado general?



Examen Físico -‐  Signos carenciales en piel y mucosas -‐  Edema o asciHs



Diagnós<co Nutricional -‐  Bien nutrido -‐  Probablemente desnutrido o en alto riesgo de desnutrición

-‐  Desnutrido



Antropometría -‐ IMC -‐ Tejido adiposo en pliegue tricipital -‐ Masa muscular en deltoides y cuadriceps femoral



Exámenes de Laboratorio -‐ Albúmina (<3,5) -‐ Prealbúmina (<17,5) -‐ Linfocitos (< 1500)

Waitzberg D, NutriHonal assessment in the hospitalized paHent. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(5): 531-‐38

Plan de Manejo Nutricional

•  ¿Cúando? •  ¿Cuanto? •  ¿Por dónde? •  ¿Cómo?

Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit. Mediterráneo, SanHago, 1988.

¿Cúando?

•  Preoperatorio: 7 a 10 días en pacientes con RD y D.

•  Postoperatorio: si no se reanudará la alimentación en 10 días.

•  Quemadura 20% SCT. •  Ileo prolongado. •  Fístulas enterocutáneas.

Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2011. p. 337.

¿Cúando?

¿Cúanto?

•  25-‐30 Cal/Kg. •  En pacientes D, no superar los 35 Cal/Kg. •  Completar en forma progresiva (48 – 72 hrs).

Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo

Ltda.; 2011. p. 335.

¿Cúanto?

Distribución calorías -‐  HC: 50% -‐  Lípidos: 30% -‐  Proteínas: 20%

Distribución en gramos -‐  Proteínas: 1,5 gr/kg/día -‐  Hidratos de Carbono: 5 gr/kg/día -‐  Lípidos: 1,5 gr/kg/día


¿Cúanto?

Equivalencias calóricas -‐ Carbohidratos = 4 Cal/g -‐ Lípidos = 9 Cal/g -‐ Proteínas = 4 Cal/g


¿Cúanto?

-‐  El aporte protéico debe corregirse según el balance nitrogenado.

-‐  En pacientes desnutridos, se debe intentar lograr un BN de +4.

BN: nitrógeno aportado – nitrógeno excretado. BN: gramos en proteínas aportados – (NUU + 2)/6,25.


¿Cúanto?

Minerales y Vitaminas -‐  Vit ADEK -‐  P, Mg, Ca, Zn, K. -‐  Deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización.

Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit. Mediterráneo, SanHago, 1988.

¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Indicaciones) -‐ Cirugía de cabeza y cuello. -‐ Obstrucción digesHva alta. -‐ Fístula alta o de intesHno grueso. -‐ Postoperatorio de cirugía mayor. -‐ Compromiso de conciencia (agitación – coma). -‐ Anorexia.


¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Clasificación) Prepilórica: SNG, esofagostomía, gastrostomía. Postpilórica: SNY, yeyunostomía.


¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Requerimientos) -‐ Estabilidad HDN -‐ Inicio Lento


¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Ventajas) -‐  Mejora el sistema inmune -‐  Mejora el balance nitrogenado -‐  Disminuye el hipermetabolsimo -‐  Disminuye catabolismo -‐  Favorece peristalHsmo intesHnal

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical pracHce guidelines for nutriHon support in mechanically venHlated, criHcally ill adult paHents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.

¿Por dónde?

¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Contraindicaciones) -‐ Obstrucción distal al siHo de infusión de la nutrición -‐ Hemorragia digesHva acHva -‐ Shock hipovolémico


¿Por dónde?

Nutrición Enteral (Complicaciones)

-‐  Aspiración por reflujo. -‐  Diarrea. -‐  ConsHpación. -‐  Inflamación de los siHos de acceso de las sondas.


¿Por dónde?

Nutrición Parenteral (Indicaciones) -‐  Imposibilidad de uHlizar el tracto digesHvo. -‐  El aporte a través del tracto digesHvo es insuficiente para cubrir los requerimientos nutricionales.

Heyland DK, et al. Total parental nutriHon in the surgical paHent: a metaanalysis. Can J Surg 2001; 44(2): 102-‐11.

¿Por dónde?

Nutrición Parenteral (Clasificación) -‐ Periférica -‐ Central

¿Por dónde?

Nutrición Parenteral (Indicaciones) Periférica -‐ Complemento de la nutrición vía digesHva -‐ Bajos requerimientos nutricionales Central -‐ Altos requerimientos nutricionales con imposibilidad de usar vía digesHva

Ochoa J, et al. Advances in Surgical NutriHon. Surg Clin N Am 86 (2006) 1483–1493.

¿Por dónde?

Nutrición Parenteral (Complicaciones) -‐ Hematoma -‐ Neumotórax -‐ Migración del catéter -‐ Hiperglicemia -‐ Insuficiencia hepáHca


¿Cómo?

Nutrición Enteral -‐ Inicio? -‐ Velocidad?

¿Cómo?

Nutrición Enteral (Fórmulas) -‐ Poliméricas -‐ Oligoméricas -‐ Modulares -‐ Especiales

¿Cómo?

Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la PonHficia Universidad Católica de Chile

¿Cómo?

Nutrición Parenteral -‐ Calcular el requerimiento

Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la PonHficia Universidad Católica de Chile

¿Cómo?

Monitorización -‐ Balance hídrico -‐ Glicemia -‐ ELP -‐ Minerales -‐ F(x) Renal -‐ F(x) HepáHca -‐ Revisar siHo de inserción de catéteres y sondas Papapietro K. Nutrición en Cirugía. En: Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. SanHago, Chile: Editorial Mediterráneo

Ltda.; 2011. p. 336.

Gracias

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