1

สารบญ เรอง หนา บทน า 2

ชนดและธรรมชาตของการตดสและการเปลยนแปลงของสฟน 3

สาเหตของการเปลยนสของฟน 3

-สาเหตจากปจจยภายนอกฟน 3 -สาเหตจากภายในตวฟน 3 กลไกการฟอกสฟน 5 ปจจยทสงผลตอการเกดปฎกรยาของไฮโดรเจนเปอออกไซด 7

ประเภทของการฟอกสฟน 7 -การฟอกสฟนทไมมชวต 8 -การฟอกสฟนแบบทนตแพทยท าใหในคลนก 8 -การฟอกสฟนแบบท าเองทบาน 9

องคประกอบของสารฟอกสฟน 9

ผลของการฟอกสฟนตอโครงสรางฟน 10 -ผลตอลกษณะของผวเคลอบฟน 10 -ผลตอความแขงผวและการตานทานตอการสกของเคลอบฟน 13 -ผลตอองคประกอบทางเคมของเคลอบฟน 13 -ผลของการฟอกสฟนตอเนอฟน 14 -การเปลยนแปลงของสฟน 15 ผลของการฟอกสฟนตอการยดตดของโครงสรางฟนกบสารยดตด 17

การเพมคาการยดตดภายหลงการฟอกสฟน 19

-การชะลอการบรณะฟนดวยสารยดตด 19 -การใชสารตานอนมลอสระ 19 -ปจจยเกยวกบชนดของสารยดตด 21 บทวจารณ 22

สรป 24

บรรณานกรม 26

2

ผลของการฟอกสฟนตอโครงสรางฟนและการใชสารยดตด Effect of bleaching on tooth structures and dental adhesives

บทน า ปจจบนผคนสวนใหญใหความส าคญกบความสวยงามของฟนมากขน โดยเฉพาะในเรองของสฟน โดยมการศกษาทพบวา ในสหราชอาณาจกรประชากรจ านวนรอยละ 28 ไมพงพอใจในรปลกษณของฟนตนเอง (1) ในสหรฐอเมรกาประชากรรอยละ 34 ไมพงพอใจในสฟนของตนเอง (2) นอกจากนน จากการส ารวจในสหราชอาณาจกรทมกลมตวอยางจ านวน 3215 คน รอยละ 50 คดวาตนเองมความผดปกตในเรองของสฟน ( 3) การฟอกสฟนไดถกน ามาใชเพอปรบปรงสฟนใหออนลงและเปนทนาพงพอใจมากขนเปนเวลามากกวา 100 ปแลว โดยสารทใชในการฟอกสฟนในสมยแรกเรมนนมความหลากหลาย อาทเชน อะลมนมคลอไรด (aluminum chloride),กรดออกซาลก (oxalic acid),ไพโรโซน (Pyrozone) ,โซเดยมไฮดรอกไซด (sodium hy-droxide),ไฮโดรเจนเปอออกไซด (hydrogen peroxide) เปนตน (4) ปจจบนจงมการศกษามากมายเกยวกบการฟอกสฟน ซงน ามาสความเขาใจในกลไกของการฟอกสฟนและขนตอนการท างานทมความปลอดภยมากขน ท าใหในปจจบนการฟอกสฟนนนเปนทยอมรบของทนตแพทยโดยทวไปแมวาระยะเวลาในการรกษาและการคนกลบของสฟนอาจจะยงคงเปนเปนปญหาอย กลไกการฟอกสฟนในปจจบนนนยงไมมขอสรปทแนชด แตเปนทยอมรบกนในหลกการทวา สารฟอกสฟนมกจะเปนสารออกซไดซเซอร(oxidizer)ซงสามารถแตกตวใหอนมลอสระ (reactive molecule) ซงจะไปท าใหโมเลกลส (colored chromophore molecule) ทมลกษณะเปนโครงสรางทมวงแหวนคารบอน แตกตวออกเปนโมเลกลสายสนๆ ท าใหสฟนจางลง (5-7) มการศกษามากมายทคนพบวา กระบวนการฟอกสฟนนนมผลกระทบตอตวฟนและอวยวะขางเคยง (8-10) อนมลอสระจากสารฟอกสฟนสงผลตอการบรณะฟนดวยวสดเรซนคอมโพสต โดยจะท าใหคาการยดตดของวสดกบโครงสรางฟนลดลง โดยเฉพาะหากท าการบรณะในทนทภายหลงการฟอกสฟน(8, 9, 11-13) การทบทวนวรรณกรรมปรทศนในครงน จงมวตถประสงคเพอ ใหทราบถงผลกระทบดงกลาว เพอทจะไดเปนแนวทางในการปฎบตหรอคนควาวจยตอไป

3

ชนดและธรรมชาตของการตดสและการเปลยนแปลงของสฟน สของฟนนนเปนผลมาจากสภายในฟนและสภายนอกทอยบนผวฟน โดยสภายในตวฟนนนมความเกยวของกบคณสมบตการกระเจงแสงและการดดซบแสงของเคลอบฟนและเนอฟน โดยคณสมบตของเนอฟนจะสงผลอยางมากตอสฟนโดยรวม การตดสภายในตวฟนนนมกมสาเหตจาก การทฟนมอายมากขน การบรโภคอาหารทมสารส การสบบหร การมรอยราวขนาดเลกในเคลอบฟน การไดรบยาเตตราไซคลน การไดรบฟลออไรดในปรมาณทมากเกนไป การมฟนผ หรอ วสดบรณะบางชนด และการทชนเคลอบฟนมลกษณะบางลง(14) มการแบงสาเหตของการเปลยนสของฟนออกไดเปน การเปลยนสภายในตวฟน การเปลยนสภายนอกตวฟน หรอ ทงสองแบบรวมกน แลวแตต าแหนงหรอสาเหตการเกด(15) การวเคราะหหาสาเหตของการเปลยนสหรอตดสของฟนเปนสงทควรท าอยางยง เนองจากมผลกระทบตอการรกษา โดยการตดสบางชนดจะตอบสนองตอการฟอกสฟนไดไว อาทเชน การทฟนเหลองจากอายทมากขน แตการฟอกสฟนทตดสจากเตตราไซคลนและส น าเงน-เทา นน จะมการตอบสนองทนอยมาก เปนตน(15) สาเหตของการเปลยนสของฟน - สาเหตจากปจจยภายนอกฟน สาเหตหลกๆ มกมาจากสารสทไดรบจากการรบประทานอาหาร เชน ไวน กาแฟ ชา แครอต สม ชอคโกแลต การสบบหร น ายาบวนปาก หรอ คราบจลนทรยบนผวฟน การตดสภายนอกนนมกจะเกดขนในบรเวณทการท าความสะอาดท าไดไมด และถกสงเสรมโดยการสบบหร การบรโภคอาหารทมสารแทนนน(Tannin) และการใชสารบางชนดทมประจบวก เชน คลอเฮกซดน เกลอของโลหะ เชน ดบก หรอ เหลก ความสามารถในการเกาะตดของสารกบผวฟน มผลอยางมากในการสะสมการตดส ตวอยางของแรงทมผลตอการยดตดไดแกแรงไฟฟาสถตย (electrostatic) และ แรงแวนเดอวาลส (van der Waals force)เปนตน โดยแรงเหลานจะท าใหสารสเขาใกลผวฟนและเปนตวก าหนดวาจะเกดการยดตดกบผวฟนหรอไม โดยสารสแตละชนดกจะมแรงในการยดตดและกลไกในการยดตดกบผวฟนทแตกตางกน (16) ปกตแลวการก าจดคราบสบนผวฟนมกจะใชวธการขดโดยใชผงขด หรอ การขดรวมกบการใชตวกระตนพนผว (surface active agent) เชน ยาสฟน - สาเหตจากภายในตวฟน การเปลยนแปลงของสในตวฟนนนอาจมสาเหตเนองมาจากการมสารสในชนเคลอบฟนหรอเนอฟน โดยอาจมการสะสมตงแตกอนหรอหลงฟนขนมาในชองปาก ท าใหสามารถแบงการตดสชนดนไดเปน 2 ชนดคอ กอนฟนขน และ หลงฟนขน (16) สาเหตจากทางระบบอาจเกดจาก 1) ยาบางชนด 2) การสนดาป 3) พนธกรรม ส าหรบสาเหตเฉพาะทเกดจาก 1) การตายของโพรงประสาทฟน (pulp necrosis) 2) การมเลอดออกในโพรงประสาทฟน (intrapulpal hemorrhage) 3) การคงเหลอเนอเยอโพรงประสาทฟนภายหลงการรกษารากฟน

4

(pulp tissue ramnants after endodontic therapy 4) วสดในการรกษารากฟน 5) วสดในการอดตวฟน 6) การละลายของรากฟน และ 7) อายทมากขน (aging) (14) การตายของโพรงประสาทฟน แบคทเรย,สารเคม,สงเราทางกายภาพ ทสรางความระคายเคองแกโพรงประสาทฟนสามารถน าไปสการตายของโพรงประสาทฟนได กอใหเกดการสรางสารทไมพงประสงค(noxious by-products) ทสามารถแพรผานทอเนอฟน และกอใหเกดการเปลยนสของเนอฟนรอบๆได โดยความเขมของสทเปลยนขนอยกบระยะเวลาของโพรงประสาทฟนทเกดการตาย (16) การมเลอดออกในโพรงประสาทฟน(Intrapulpal Hemorrhage) การกระทบกระเทอนอยางรนแรงอาจสงผลใหเกดการมเลอดออกในโพรงประสาทฟนได ซงเกดจากการฉกขาดของหลอดเลอด ซงแรงดนจะท าใหเลอดไหลเขาสทอเนอฟน ท าใหเกดการเปลยนแปลงสของเนอฟนได โดยในชวงแรกมกจะมสชมพ หลงจากทเมดเลอดมการสลายตวจะเกดสารประกอบของเหลกและซลไฟด ( iron sulfide) ซงมสด าท าใหฟนมการเปลยนสเปนสออกเทา ซงสารเหลานสามารถแพรผานทอเนอฟนท าใหฟนมการเปลยนสทวทงซได แตกไดมการศกษาทพบวาการเปลยนสของฟนทไดรบอบตเหตนนมาจากการสะสมของฮโมโกลบน หรอ ฮมาทน(hematin) โดยหากไมมการตดเชอ กมกจะไมเกดการปลดปลอยธาตเหลกออกมาจากวงแหวนโฟโทพอไฟรน(Photophorphyrin ring) เนองจากไมมผลผลตพลอยไดจากแบคทเรย(bacterial by-product) ท าใหสชมพของฟนทเกดอบตเหตใหมๆ หากฟนมการเกดการสรางเสนเลอดขนมาใหม(revascularized) สชมพนนกอาจหายไปไดในเวลา 2-3 เดอน (17) การหลงเหลออยของเนอเยอโพรงประสาทฟนภายหลงการรกษารากฟน การก าจดโพรงประสาทฟนอาจกอใหเกดเลอดออกในโพรงประสาทฟน หรอ การก าจดเอาเนอเยอโพรงประสาทฟนออกไมหมด เนอเยอเหลานจะเกดการเสอมสลายและไหลเขาสทอเนอฟน ท าใหเกดการเปลยนแปลงของสฟนได การก าจดเนอเยอโพรงประสาทฟนออกใหหมด หรอ การท าการฟอกสฟนในตวฟนทถกตอง สามารถชวยลดการเปลยนสของฟนได แตอยางไรกตามกระบวนการเหลานไมมความจ าเปนหากเราสามารถก าจดเนอเยอของโพรงประสาทฟนออกไดหมดจากการเปดโพรงฟนเพอรกษาคลองรากฟน(17) วสดรกษาคลองรากฟน การก าจดเอาวสดอดคลองรากฟน หรอซลเลอร(sealer) ทเหลออยในโพรงประสาทฟนออกไมหมดสามารถท าใหฟนทผานการรกษารากฟนเปลยนส ซงสามารถแกไขไดโดยการก าจดวสดตางๆออกจนถงระดบต ากวากระดก ซงการคงเหลอวสดอดคลองรากฟนหรอยาทใชเพอรกษาคลองรากฟนและเกดการสมผสกบเนอฟนนานๆ สารเหลานสามารถแพรเขาสทอเนอฟนไดแมจะใชเวลานาน แตไมสามารถแพรเขาสชนเคลอบฟนได (19)

5

วสดอดตวฟน การเกดการรวซมของวสดบรณะเรซนคอมโพสตอาจกอใหเกดการตดสเขมบรเวณขอบ และสามารถท าใหเนอเยอฟนขางเคยงเปลยนสไดเชนกน อมลกมสามารถท าใหเนอฟนเปลยนเปนสเทาเขมได ซงเนอฟนทเปลยนสจากอมลกมจะสามารถแกไขโดยการฟอกสฟนไดยากมาก ควรท าการรอวสดอมลกมแลวเปลยนไปใชวสดตวอน (20) ยาบางชนด การเปลยนสของฟนจากการไดรบยาบางชนดนน อาจเกดไดทงกอนและหลงฟนจะการสรางเสรจ โดยยาเตตราไซคลนนนจะสงผลตอเนอฟนในชวงการสะสมแรธาตของฟน โดยอาจจะเกยงของกบการจบกบแคลเซยม กอใหเกดเตตราไซคลนออโทฟอสเฟต(tetracycline orthophosphate) ซงสารประกอบทเกดขนจะมความหลากหลายและแตละชนดจะสงผลใหฟนมสทแตกตางกน (21) การมอายมากขน(Aging) ตามธรรมชาตนนเมอฟนอายมากขน จะมการสรางเนอฟนชดทสอง(secondary dentin) ซงมผลตอคณสมบตการสองผานของแสง ท าใหฟนมสเขมขน อางองจากการทโพรงประสาทฟนมลกษณะแคบลง สงผลใหมโครงสรางเนอฟนเพมมากขน ซงสงผลตอความทบของฟน นอกจากนนลกษณะโครงสรางทางเคมของฟนยงมการเปลยนแปลงไปตามกาลเวลาอกดวย (16)

กลไกการฟอกสฟน

ไดมการศกษาทไดอธบายไววา การฟอกสฟนเปนกระบวนการทเกยวของกบการออกซเดน(oxidation)ของสารอนทรย โดยเปนการท าใหโมเลกลทมความซบซอน(complex molecule)แตกตวลง โดยโมเลกลทมขนาดเลกลงมกจะมสทจางลงเมอเทยบกบสเดม (6) โดยปฎกรยาออกซเดชน/รดกชน(Oxidation/reduction) ทเกดขนในขณะท าการฟอกสฟนนน เปนทรจกกนในชอของปฎกรยารดอกซ(Redox reaction) โดยในปฎกรยารดอกซนน ไฮโดรเจนเปอออกไซด(Hydrogen peroxide) ซงเปนตวออกซไดส(Oxidising agent) จะมการปลดปลอยอนมลอสระทมอเลกตรอนทไมถกจบค(free radical with unpaired electron) ซงจะถกรดวซ และโมเลกลภายในฟนทมการเปลยนสทรบอเลกตรอนทไมถกจบคจะถกออกซไดสและมการเปลยนแปลงสทจางลง ไฮโดรเจนเปอออกไซดเปนสารออกซไดสทผลตอนมลอสระ HO2· และ O· ซงมความไวในการเกดปฎกรยามาก โดยpH ทเหมาะสมในการปลดปลอย HO2· ไดแก pH ประมาณ 10 โดยสตรโครงสรางของไฮโดรเจนเพอออกไซดไดแก HO-OH และมน าหนกโมเลกลเทากบ 34.0 (7)

6

ปฏรยาการแตกตวของไฮโดรเจนเปอรออกไซดแสดงไดดงน

H2O2 ⇨ 2HO

- (hydroxyl radicals)

2HO-

+ H2O2 ⇨ H2O + HO2-

(perhydroxyl radicals)

HO2- ⬄ H

+ + O2

- (superoxide anions)

O˙2 จะไปท าใหโมเลกลสทมวงแหวนคารบอนแตกตวออกเปนโมเลกลสายสนๆทมคณสมบตละลายน าได ท าใหสทเขมจางลงจนถงจดอมตวทจะไมเกดการเปลยนแปลงสอก (5) การขาวขนของฟนเกดจากการทโมเลกลออแกนกทมความซบซอนและมน าหนกโมเลกลมากสลายตวและมการสะทอนแสงทความยาวคลนจ าเพาะทเปลยนไป โดยโมเลกลใหมทไดหลงการสลายจะมน าหนกโมเลกลทต ากวา มโครงสรางทสลบซบซอนนอยลงและมสทจางลง โดยการเปลยนแปลงของสทงสวนของเคลอบฟนและเนอฟนเปนผลลพธจากการทเปอออกไซดเคลอนผานไปในตวฟน ในขณะทท าการฟอกสฟน ไฮโดรเจนเปอออกไซดทมน าหนกโมเลกลต า จะมการแพรผานสวน ชองวางระหวางปรซมของเคลอบฟนและเขาสเคลอบฟนและเนอฟนตามล าดบ เนองจากอนมลอสระจะมอเลกตรอนทไมถกจบคซงจะเขาท าปฎกรยากบโมเลกลของสารอนทรย (organic molecule) ซงจะกอใหเกดสารอนมลอนขน ซงสารอนมลเหลานจะท าปฎกรยากบพนธะทไมเสถยร กอใหเกดการเปลยนแปลงของการเรยงตวของอเลกตรอน ของโมเลกลเหลาน โดยไฮโดรเจนเปอออกไซดนนสามารถเกดปฎกรยาไดหลากหลายชนด ทงการเตม (addition) การแทนท (subsitution) ออกซเดชน (oxidation) รดกชน (reduction) โดยมนเปนสารออกซแดนททมประสทธภาพและสามารถกอใหเกดอนมลอสระไดจากการแตกตว (hemolytic clevage) ซงปฎกรยาทางเคมเหลานจะกอใหเกดความเปลยนแปลงในการดดพลงงานของสารโมเลกลสทมขนาดใหญในเคลอบฟนและเนอฟน ซงจะแตกตวออกเปนสารทมโมเลกลเลกลง และมสทจางลง (5, 7) สารทมโมเลกลซบซอน โดยเฉพาะกลมทเกดเปนสารประกอบของโลหะ(metallic compound) จะมสเขมซงจะสามารถจางลง ภายหลงทโมเลกลมการแตกตวเปนโมเลกลทเลกลง ท าใหสฟนดจางลง โดยในกระบวนการฟอกสฟน สารสทมวงแหวนคารบอนภายในสามารถแตกตวไดเปนโมเลกลโซซงมโครงสรางไมซบซอน โดยในโซเหลานจะมพนธะคซงตอมาสามารถแตกตวออกเปนพนธะเดยว ซงจะเปนโมเลกลไมมสทมลกษณะชอบน า(hydrophillic colourless) หรอ มสเลกนอย (22) สารทอยระหวางปรซมของเคลอบฟนจะมการดดเอาประจและโมเลกลเลกๆจากของเหลวในชองปาก(oral fluid) โมเลกลใหญๆ เมดส และ สยอม ท าใหเกดการตดส โดยเมดส(pigment)นนเปนสารสทประกอบไป

7

ดวยกลมสทแนนอน(color-bearing group) หรอทเรยกวา กลมธาตทท าใหเกดสบนสารประกอบ(chromophore) และโมเลกลอนๆ โดยสารสนนปกตจะมาจาก กาแฟ ,ชา,แกง,ซอสมะเขอเทศ,ไวนแดง เปนตน สารประกอบโลหะสามารถท าปฎกรยากบสยอม ท าใหเกดสารประกอบทใหญขนและมสทแตกตางกนออกไป โดยมกประกอบไปดวย เหลกและทองแดง (15) สารคารบาไมดเปอออกไซด(carbamide peroxide) ประกอบไปดวยสวนของไฮโดรเจนเปอออกไซดและยเรย โดยประมาณหนงในสามของคารบาไมดเปอออกไซดจะแตกตวออกมาเปนไฮโดรเจนเปอออกไซด ซงเปนสารหลกในการฟอกสฟน สารคารบาไมดเปอออกไซด 10% จะสามารถแตกตวให ไฮโดรเจนเปอออกไซด 3.5% สวนยเรยนนเปนสารทพบไดในรางกาย โดยไมมผลทางชววทยาใดๆแตจะชวยใหคาความเปนกรดดางของน ายาฟอกสฟนสงขน ชวยลดการละลายตวของฟนในขณะท าการฟอกสฟน และยงมการศกษาทพบวาสภาวะทเปนดางจะชวยใหสารฟอกสฟนมการแตกตวไดด ไฮโดรเจนเปอออกไซดนนสามารถสลายไดโดยเอนไซมหลายชนด ทงในกลมคะตะเลส (catalase) และ เปอออกซเดส (peroxidase) โดยในน าลายนนจะมเอนไซมทงสองกลมอย ซงจะท าใหไฮโดรเจนเปอออกไซดแตกตวในขณะท าการฟอกสฟน ซงเปนกลไกของรางกายทจะปกปองตนเองจากไฮโดรเจนเปอออกไซดได รางกายคนเรานนจะมเอนไซมทท าหนาทปกปองตนเองจากไฮโดรเจนเปอออกไซดหลายชนด โดยจะพบมากทสดทตบ ล าไสสวนดโอดนม(duodenum) มาม เลอด เยอเมอก และไต โดยไฮโดรเจนเปอออกไซด จะแตกตวออกมาใหน า และ ออกซเจน (4, 6, 7) ปจจยทสงผลตอการเกดปฎกรยาของไฮโดรเจนเปอออกไซด ตวเรงปฎกรยาอาทเชน ความรอน ความเปนกรดดาง แสง และโลหะ สามารถเพมปรมาณของประจไฮดรอกซลทเกดจากไฮโดรเจนเปอออกไซดได ไฮโดรเจนเปอออกไซดจะไมเสถยรในสภาวะทเปนดาง รวมทงโลหะตางๆเชน เหลก แมงกานส ทองแดง และ วานาเดยม ตางกเหนยวน าใหเกดประจไฮดรอกซลเกดขน(4) มการคาดวากระบวนการโฟโตไลซสเปนกระบวนการทสงเสรมใหประจไฮดรอกซลถกปลดปลอยออกมา โดยแสงทมคลนความถสงทมความยาวคลนนอยกวา 248nm นนจะสามารถเหนยวน าไดด แตกมขอเสยในเรองของผลขางเคยงจากแสงทมความเขมสง จงมการทดสอบแสงจากแหลงก าเนดตางๆ อาทเชน ควอทซ-ทงสเตน-ฮาโลเจน , พลาสมาอารก , เลเซอร และ LEDs เพอน ามาใชในการฟอกสฟน โดยมกจะมการใชตวกรอง(filter) ยว (UV) และ อนฟราเรด (IR) เพอลดผลขางคยง แตกเปนไปไมไดทจะกนรงสทออกมาทงหมด ความยาวคลนประมาณ 3000 นาโนเมตร จะสามารถดดซบในน าและแรธาตในฟนไดด ท าใหเหมาะสมทจะน ามาใชในขณะทแสงสแดงและอนฟราเรดจะแทรกซมเนอเยอและกอใหเกดความรอนทโพรงประสาทฟนได (5, 23)

8

ประเภทของการฟอกสฟน การฟอกสฟนทไมมชวต ฟนทตายแลวหรอฟนทไดรบการรกษารากฟนนนมกจะพบการเปลยนสได ซงการฟอกสฟนเหลานท าโดยการใสสารฟอกสฟนลงในโพรงประสาทฟนอาจเรยกวา การฟอกสฟนในตวฟน(internal tooth bleaching ) โดยกระบวนการเปลยนสของฟนเหลานมหลายสาเหตดงทไดกลาวมาในขางตน โดยสารทแนะน าใหใชในการท าการฟอกสฟนในตวฟน ไดแก 1.สวนผสมของโซเดยมเปอบอรเรต(sodium perborate)และน ากลน 2.สวนผสมของโซเดยมเปอบอรเรตและไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 30 3.ไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 30-35 4.คารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 10-35 โดย โซเดยมเปอบอรเรต(sodium perborate) นนจะปลดปลอยไฮโดรเจนเปอออกไซดออกมา ท าใหเกดการแตกตวของโมเลกลส รวมทงสารในกลมเหลกเชน เฟอรกซลไฟด(ferric sulfide )ใหมสจางลงได อาการแทรกซอนของการฟอกสฟนแบบภายในตวฟนไดแก การเกดรากฟนบรเวณคอฟนละลาย(root resorption)โดยกลไกการเกดนนยงไมแนชด แตเชอวาเกดจากการทมการซมผานของไฮโดรเจนเปอออกไซดออกไปสบรเวณคอฟนและท าอนตรายกบอวยวะปรทนต (15) โดย Baratieri และคณะไดแนะน าใหใช แคลเซยมไฮดรอกไซดในการปองกนการเกด รากฟนบรเวณคอฟนละลาย โดยใสในรเปดสโพรงประสาทฟนภายหลงการฟอกสฟน (24)โดย Demarco และคณะกพบวาไมสงผลตอการยดตดหรอการรวซมของการบรณะฟนทอาศยสารยดตดในภายหลงแตอยางใด (25) การฟอกสฟนทมชวต การฟอกสฟนแบบทนตแพทยท าใหในคลนก(profession in-office tooth bleaching) เปนการใชสารฟอกสฟนทมความเขมขนสง ซงคาดหวงวาจะท างานไดเรวและมประสทธภาพแตตองอยภายใตการดแลอยากใกลชดโดยทนตแพทย ซงสารฟอกสฟนนนมความเขมขนและรปแบบทหลากหลาย โดยนยมใชไฮโดรเจนเปอออกไซดทอาจอยในรปของของเหลว , ผง หรอ เจล และมกอยในระดบความเขมขน 15%-35% หรออาจจะใชสารคารบาไมดเพอออกไซดกได และอาจใชรวมกบแสงหรอเลเซอรเพอเปนการกระตนการแตกตวของสารฟอกสฟน ซงในระยะหลงเปนทความนยมมากขน (6)

การใชน ายาความเขมขนสง ตวอยางเชน 35% ไฮโดรเจนเปอออกไซด อาจกอใหเกดความเสยหายกบเนอเยอออน ท าใหเกดบาดแผลทเหงอก และผวหนงระคายเคองได โดยผ ปวยมกมอาการแสดงเรมตนคอ

9

อาการปวดแสบปวดรอน ขณะท าการฟอกสฟน จงมค าแนะน าใหท าการปกปองเนอเยอออน(soft tissue pro-tection) โดยอาจจะใชแผนยางกนน าลาย หรอ สารเรซนทถกกระตนดวยแสง ในการปกปองเนอเยอออน (26) โดยในปจจบนไดมค าแนะน าวาควรมการฟอกสฟนตอเนองภายหลงจากการฟอกสฟนในคลนกเพอเพมประสทธภาพ โดยมสารฟอกสฟนทไดรบการปรบปรงในระยะหลงทมความเขมขนของน ายาทต าลง โดยมขอดคอสามารถกอใหเกดความเสยหายกบเนอเยอออนลดลงและกอใหอาการเสยวฟนลดลง แตกยงควรทจะมการปกปองเนอเยอออนอยในระหวางทท ากรฟอกสฟน โดยสารเปอออกไซดความเขมขนต าเหลานสามารถท างานรวมกบสารกระตนทชวยเรงปฎกรยาการฟอกสฟน อาทเชน สารในกลมไพโรฟอสเฟต(Pyrophosphate family) และอาจท ารวมกบการใชแสงเปนตวกระตนได(27) การฟอกสฟนแบบท าเองทบาน(home bleaching) มกจะมการใชน ายาทความเขมขนต ากวาการฟอกสฟนแบบทนตแพทยท าใหทคลนก โดยสารทใชมกเปน คารบาไมดเปอออกไซดทระดบความเขมขน 10-20% ซงจะเทากบ ไฮโดรเจนเปอออกไซด 3.5-6.5% โดยมค าแนะน าเกยวกบระยะเวลาการใชดงนคอ 10% คารบาไมดเพอออกไซดใชระยะเวลาการฟอก 8 ชวโมง ตอวน และ 15-20% ใชระยะเวลาการการฟอก 3-4 ชวโมงตอวน โดยผ ปวยจะเปนคนท าการฟอกดวยตนเองทบานภายใตการดแลและใหค าแนะน าโดยทนตแพทย ซงจะท าถาดฟอกสฟนเฉพาะบคคลใหกบผ ปวยโดยการฟอกสฟนแบบท าเองทบานนนมประวตศาสตรทยาวนาน และเปนทยอมรบวามความปลอดภย การฟอกสฟนแบบท าเองทบานนนมขอดคอ ใชระยะเวลาการท าทคลนกนอย มความปลอดภยสงและมผลขางเคยงทต า และมราคาทถก อยางไรกตามการฟอกสฟนแบบท าเองทบานจ าเปนตองไดรบความรวมมอทดจากผ ปวย (28, 29) องคประกอบของสารฟอกสฟน สารฟอกสฟนมกจะประกอบไปดวยสวนประกอบทออกฤทธ(active ingredients)และไมออกฤทธ(Inactive ingredient) โดยองคประกอบทออกฤทธมกไดแก ไฮโดนเจนเปอออกไซด หรอ คารบาไมดเปอออกไซด อยางไรกตามสารทไมออกฤทธนนอาจรวมไปถง สารเพมความขนหนด ตวน าพาสาร(carrier) สารเพมแรงตงผว สารถนอมอายการใชงาน และสารแตงรส(30) โดยสารเพมความขนหนดทนยมใชไดแก สารคารโบพอล (Carbopol) หรอ คารบอกซโพลเมทลน (Carboxy-polymethelene) ในระดบความเขมขนรอยละ 0.5-1.5 โดยเปนสารในกลมโพลอะคลรกโพลเมอรทมความเปนกรดและมน าหนกโมเลกลทสง ซงจะสงใหเกดผลดคอ ชวยเพมความขนหนดของสารฟอกสฟน ท าใหสารฟอกสฟนสามารถยดเกาะกบฟนไดดขน สองคอชวยเพมระยะเวลาในการปลดปลอยแอคทพออกซเจน (active oxy-gen)ของสารฟอกสฟนถงสเทา (31)

10

ตวน าพาสารทนยมใชไดแก กลเซอรน และโพรไพลนไกลคอล ซงจะชวยคงความชนและชวยท าละลายองคประกอบอน สารเพมแรงตงผวและสารสนนชวยเพมประสทธภาพใหกบสารฟอกสฟน โดยท าหนาทเพมการไหลแผท าใหสารออกฤทธท าหนาทแพรกระจายไดดขน สารยดอายการใชงานไดแกเมทลโปรพลพาราเบน (Me-thyl propylparaben)และโซเดยม เบนโซเอต (sodium benzoate)ซงจะชวยปองกนการเจรญของเชอแบคทเรยนอกจากนนยงชวยเรงปฎกรยาการแตกตวของไฮโดรเจนเพอออกไซดโดยการปลอยโลหะบางชนด เชน เหลก ทองแดง และ แมกนเซยม สวนของสารปรงแตงรสจะชวยใหผ ปวยยอมรบการใชงานไดดขน ตวอยางเชน รสเปปเปอรมนท สเปยรมนท โดยมกใชสารใหความหวานไดแก แซคคารน(saccharin) ( 30) ไดมการศกษาและการวจยหลายฉบบทไดท าการศกษาถงผลของความเขมขนของสารคารบาไมดเปอออกไซดตอประสทธภาพในการฟอกสฟน ซงการศกษาสวนใหญจะแนะน าการใชสารคารบาไมดเพอออกไซดทความเขมขน 10% อนเนองมาจากเปนระดบความเขมขนท ADA ใหการยอมรบวามความปลอดภย และแมวาการเพมความเขมขนของสารจะชวยเพมความไวในการเปลยนแปลงของสฟน แตสฟนทไดนนจะไมคงทน และอาจมอาการขางเคยงทไมพงประสงค เชน อาการเสยวฟน ไดมากกวาการใชคารบาไมดเปอออกไซดทมความเขมขนต า (4, 32) โดย Leonard และคณะไดท าการศกษาเปรยบเทยบการใชคารบาไมดเปอออกไซดทความเขมขนแตกตางกนในการฟอกสฟนพบวา การใชน ายาฟอกสฟนทความเขมขนต า อาจจะใชเวลานานกวาในการท าใหฟนขาวขน แตในทสดแลวนนความขาวของฟนไมมความแตกตางกน(33) ผลของการฟอกสฟนตอโครงสรางฟน ผลตอลกษณะของผวเคลอบฟน ในการศกษาทมการใชกลองอเลกตรอนชนดสองกราด(SEM) ของ Haywood และคณะรายงานวาไมพบความเปลยนแปลงของลกษณะโครงสรางของพนผวเคลอบฟน ภายหลงการฟอกสฟนดวยคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขน 10% (34) Titley และคณะ พบวาผวเคลอบฟนมความขรขระเพมขนเลกนอย (9) ตรงขามกบ Gurgan และคณะทพบวาไมมความเปลยนแปลงของความหยาบของพนผวเลย ( 35) นอกจากนน Ernst และคณะรายงานวาไมพบความเปลยนแปลงของพนผวเคลอบฟนภายหลงการใชไฮโดรเจนเพอออกไซดความเขมขน 30% (36) ในทางตรงกนขามกมหลายการศกษาทรายงานวาการฟอกสฟนอาจเหนยวน าใหเกดความเปลยนแปลงของพนผวของเคลอบฟน เชน การมรพรนเพมขน การเกดลกษณะกดกรอน(erosion)เลกนอย จากการใชกลองจลทรรศแรงอะตอม (atomic force microscopy) โดย Hegedus และคณะไดสงเกตถงความ

11

เปลยนแปลงของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนดวยคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 10 และไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 30 ภายหลงจากระยะเวลา 24 ชวโมง โดยพบวาพนผวของชนงานมความขรขระมากขน รองฟนมความลกขน ภายหลงการฟอกสฟน(37) เชนเดยวกบ Azrak และคณะทไดท าการศกษาในหองปฎบตการเพอศกษาผลของสารฟอกสฟนตอผวเคลอบฟนทมการสกกรอน และ ผวเคลอบฟนทปกต โดยใชชนงานทเตรยมจากเคลอบฟนของมนษยจากนนกทาดวยสารฟอกสฟนทมความเขมขนแตกตางกน รวมไปถงม คาความเปนกรดดางตงแต 4.9 ถง 10.8 และเพอเหนยวน าใหเกดการสกกรอน และมการบมรวมกบการใชน าแอปเปล จากนนจงท าการศกษาดวยเครองวดความขรขระพนผว (optical profilo-metric) โดยพบวาการสมผสสารฟอกสฟนทมความเปนกรดน าไปสการมพนผวทหยาบไดมากกวาการสมผสกบสารทมเปอออกไซดความเขมขนสง ซงมคาความเปนกรดดาง 6.15 โดยสรปไดวาสารฟอกสฟนทมความเปนกรดและมความเขมขนของ เปอออกไซดสงสามารถกระตนใหเกดความขรขระของผวเคลอบฟนทงปกตและมการสกกรอน (38)

นอกเหนอไปจากนน Josey และคณะไดท าการศกษาถงผลของการฟอกสฟนแบบท าเองทบานตอลกษณะพนผวของเคลอบฟนและคาการยดตดแบบเฉอนของเรซนซเมนตกบเคลอบฟน โดยผลลพธพบวาการฟอกสฟนกอใหเกดความเปลยนแปลงตอพนผวและใตพนผวของเคลอบฟน อยางไรกตามคาแรงยดตดแบบเฉอนของเรซนซเมนตกบผวเคลอบฟนทถกกรดกดภายหลงการฟอกสฟนอยในระดบทยอมรบไดทางคลนก(39)

Bitter และคณะไดท าการศกษาสองการศกษาดวยกน โดยการศกษาแรกไดท าการศกษาเกยวกบการตรวจประเมนผวฟนหลงการฟอกสฟนดวยกลองจลทรรศอเลกตรอนชนดสองกราด โดยเปรยบเทยบระหวางผวเคลอบฟนทไมผานการฟอกฟนและผานการฟอกสฟน โดยเมอเปรยบเทยบกนแลวพบวา ผวเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนจะมความเปลยนแปลงของพนผวทมากกวาโดยจะพบรพรนทมากขน ภายหลงการฟอกสฟนเปนเวลา 30 ชวโมง โดยการศกษาทสองจะท าการฟอกสฟนในสงมชวตโดยประเมนผลระยะสนและระยะยาวตอเคลอบฟน โดยใชกลองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราด โดยพบวาภายหลงการฟอกสฟนเปนระยะเวลา 14 วน สามารถกอใหเกดความเปลยนแปลงบนผวของเคลอบฟนได นอกจากนนภายหลงการฟอกสฟน 21-90 วน ท าใหเกดการเปดเผยของชนอนาเมลพรสมาตก (enamel prismatic layer) เขาไปในชนเคลอบฟนและอาจจะถงชนเนอฟน แตอยางไรกตามการศกษานยงปราศจากการควบคมทด โดยเฉพาะปจจยดานสขอนามยของผ ปวย นอกจากการใช คารบาไมดเปอออกไซด ความเขมขนรอยละ 35 ยงถอวามความเขมขนมากเกนไปส าหรบการใชในการใหผ ปวยฟอกเองทบาน(10)

Ben-Amar และคณะไดประเมนผลของผวเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนดวยตนเองทบานโดยใชสารคารบาไมดเพอออกไซดความเขมขนรอยละ10 โดยท าการประเมนพนผวเคลอบฟนดวยกลองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราด โดยพบหลม(pit)บนเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟน ซงสาเหตอาจเนองมาจาก

12

อนมลของไฮดรอกซล(hydroxyl radical)ซงมความไมเสถยร และสามารถท าปฎกรยากบโมเลกลสารอนทรยท าใหเคลอบฟนสญเสยความเสถยรและสญเสยองคประกอบบางอยาง น าไปสการทเคลอบฟนมคณสมบตเชงกลทเปลยนแปลงไป เชน ความสามารถในการตานทานตอการขดส (40)

Smidt และคณะไดประเมนถง ลกษณะพนผว ลกษณะเชงกล และลกษณะทางเคมของเนอเคลอบฟน เมอท าการฟอกสฟนดวยน ายาฟอกสฟนทมคารบาไมดเปนองคประกอบสามชนด โดยไมพบความเปลยนแปลงใดๆภายหลงการฟอกสฟนดวยน ายาทงสามชนด โดยอาจเปนเนองมาจากการทน าลายมคณสมบตการปกปองเคลอบฟน โดยการชะลาง ท าใหเจอจาง และปรบความเปนกรดดาง และเปนแหลงสะสมของประจแคลเซยมและฟอสเฟสเพอทจะดดกลนแรธาตกลบ (41)

Abouassi และคณะไดท าการศกษาการเปลยนแปลงของลกษณะทางจลภาคและความแขงผวของผวเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนดวยไฮโดรเจนเพอออกไซด 3.6% และ 10% และคารบาไมดเพออกไซดทมความเขมขน 10% และ 35% โดยท าการทาทงไว 2 ชวโมงทกวน เปนเวลาสองสปดาห ซงจากการศกษาพบวาการฟอกสฟนกอใหเกดความเปลยนแปลงของลกษณะทางจลภาคและความแขงผวของพนผวเคลอบฟน เพยงเลกนอยทงในเชงปรมาณและคณภาพ(42)

Cadenaro และคณะไดท าการศกษาในมนษยเพอท าการทดสอบผลของไฮโดรเจนเปอออกไซดตอผวเคลอบฟน โดยท าการฟอกสฟนแบบท าทคลนก โดยไดท าการทาไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขน 38% ทผวเคลอบฟน จากผลการทดลองไมพอความเปลยนแปลงของความหยาบของพนผว แมจะไดท าการทาหลายครงกตาม(43) อยางไรกตาม Xu และคณะ ไดท าการศกษาผลของคาความเปนกรดเบสของสารฟอกสฟนตอคณสมบตของพนผวเคลอบฟน โดยแบงกลมทดลองออกเปนสกลมตามคาความเปนกรดดางทแตกตางกนของสารฟอกสฟน จากนนท าการตรวจสอบดวยเครองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราด และเครอง Micro-Raman spectroscopy เพอประเมนความลกษณะของพนผวเคลอบฟน และองคประกอบทางเคมทเปลยนแปลงไป โดยพบวาน ายาทมความเปนดางและเปนกลางไมสงผลใหเกดความเปลยนแปลง สวนน ายาทมความเปนกรดจะสงผลใหเคลอบฟนเกดการสกกรอน (44)

นอกเหนอไปจากนน Sun และคณะไดท าการศกษาถงผลของน ายาฟอกสฟนไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขน 30% ทเปนกลางและเปนกรด ตอลกษณะโครงสรางทางเคม , คณสมตเชงกล , ลกษณะพนผว และสฟน โดยพบวาน ายาฟอกสฟนทมคาความเปนกรดดางเปนกลางสงผลเสยตอเคลอบฟนนอยกวาน ายาทมความเปนกรด และใหประสทธภาพในการฟอกสฟนไมแตกตางฟน(45)

13

ผลตอความแขงผวและการตานทานตอการสกของเคลอบฟน

ไดมการศกษาเกยวกบผลของการฟอกสฟนตอความแขงผวและความตานทานตอการสกของเคลอบฟน โดย Sasaki และคณะไดศกษาเกยวกบการฟอกสฟนแบบท าเองทบานซงมสวนประกอบของคารบาไมดเพอออกไซดความเขมขน 10% และ ไฮโดรเจนเพอออกไซดความเขมขน 7.5% ตอคาความแขงผวของเคลอบฟนและลกษณะทางจลภาคของพนผว โดยสรปไดวาการฟอกสฟนอาจสงผลตอลกษณะทางจลภาคของพนผวเคลอบฟนเลกนอยแตไมพบความเปลยนแปลงของคาความแขงผว(46) เชนเดยวกบ Potocnik และคณะทไดประเมนผลของคารบาไมดเพอออกไซดความเขมขน 10% ตอชนใตผวของเคลอบฟน โดยไดศกษาถงคาความแขงผว โครงสราง และองคประกอบของแรธาต โดยพบวากอใหเกดความเปลยนแปลงอยางไมมนยส าคญทางคลนกตอโครงสรางและองคประกอบทางเคมของเคลอบฟน(47) ตรงขามกบ Azer และคณะทไดศกษาเกยวกบคาความแขงผวระดบนาโนและคาอลาสตกโมดลสของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนโดยใชถาดฟอกสฟน และ แถบฟอกสฟน โดยพบวาคาความแขงผวระดบนาโนและคาอลาสตกโมดลสของเคลอบฟนมคาลดลงอยางมนยส าคญเมอท าการฟอกสฟนแบบใชถาดฟอกสฟน (48)

นอกจากนน Araujo ไดศกษาเกยวกบแสงตอคาความแขงผวระดบจลภาคของเคลอบฟนมนษยภายหลงการฟอกสฟนแบบท าทคลนก โดยใช เครองฉายแสงชนดฮาโลเจน Halogen light curing unit , LED , LED-Laser ซงพบวาระบบของแสงทแตกตางกนไมสงผลกระทบตอคาความแขงผวระดบจลภาคของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนดวยไฮโดรเจนเปออกไซดความเขมขน 35% เชนเดยวกบการศกษาของ Araujo และคณะทไดท าการศกษาความแขงผวระดบจลภาคของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนแบบท าในคลนกโดยใชสารฟอกสฟนไดแกไฮโดรเจนเพอออกไซดความเขมขน 35% รวมกบการใชแสงหลายระบบ โดยพบวาแสงระบบตางๆไมสงผลตอการเปลยนแปลงของคาความแขงผวระดบจลภาคของเคลอบฟนอยางมนยส าคญ

ผลตอองคประกอบทางเคมของเคลอบฟน

Al-Salehi และคณะพบวาการฟอกสฟนอาจสงผลตอโครงสรางของฟนได โดยเมอมการเพมความเขมขนของไฮโดรเจนเปอออกไซด จะท าใหมการปลดปลอยประจออกจากเคลอบฟนและเนอฟนมากขน และสงผลใหคาความแขงผวระดบจลภาคลดลง (49)นอกจากนน Efeoglu และคณะไดประเมนผลของคารบาไมดเพอออกไซดความเขมขน 10%ตอเคลอบฟนดวยเครอง micro-computerized tomography โดยพบวาเกดการสญเสยแรธาตของเคลอบฟน ดงนนจงไดมค าแนะน าวาควรระมดระวงในการใชสารฟอกสฟนในผ ปวยทมความไวตอการเกดฟนผและฟนสก (50)

ในอกการศกษาโดย Rotstein และ Tezel และคณะกไดพสจนวาความเขมขนของสารฟอกสฟนจะท าใหกดการสญเสยแคลเซยมออกจากผวเคลอบฟนได โดยไดมการศกษาทพบวาการฟอกสฟนแบบท าเองทบาน

14

สามารถสงผลตอองคประกอบทางเคมของเนอเยอแขงของฟน แตไมไดขนกบระดบความเขมขนของระดบคารบาไมดเพอออกไซด(51)

ตรงขามกบการศกษาของ Goo และคณะทพบวาการสญเสยแรธาตของฟนจากการฟอกสฟนนนไมไดท าอนตรายกบฟน (52) เชนเดยวกบ Lee และคณะทพบวาปรมาณแคลเซยมทสญเสยจากฟนภายหลงการฟอกสฟนเปนเวลา 12 ชวโมงนน เปนปรมาณทเทยบเทากบฟนทสมผสกบเครองดมน าอดลม หรอน าผลไมเปนเวลาไมกนาท การศกษาเหลานแสดงใหเหนวาการเปลยนแปลงของโครงสรางทางเคมของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนนนไมมนยส าคญทางคลนก(53)

ผลของการฟอกสฟนตอเนอฟน

มการศกษาทคอนขางนอยเมอเปรยบเทยบกบผลตอเคลอบฟน โดย Zalkind และคณะไดใชกลองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราดพบวามความเปลยนแปลงของลกษณะพนผวของเนอฟนภายหลงการฟอกสฟน (54)

Pecora (55)และคณะพบวาคาความแขงผวของเนอฟนลดลงหลงจากการทาสาร คารบาไมดเพอออกไซดความเขมขน10% เปนเวลา 72 ชวโมง เชนเดยวกบการศกษาโดย Basting และ Tam (56) ทพบวา ทพบวาเนอฟนมคาความยดหยนและท าใหเกดความขรขระของพนผวมากขนภายหลงการฟอกสฟน

Faraoni และคณะไดท าการศกษาเกยวกบความแขงผวของเคลอบฟนววและเนอฟนสวนของรากฟน และไมพบวาการฟอกสฟนจะสงผลตอคาความแขงผวของเคลอบฟนและความขรขระ แตสงผลตอความแขงผวของเนอฟน โดยอาจจะขนอยกบสารฟอกสฟนทใช(57)

Lewinstein และคณะไดพบวาคาความแขงผวของเนอฟนลดลงหลงจากทสมผสกบไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขน 30% ซงมคา pH เทากบ 3 ในขณะท Tam และคณะพบวาคาความตานทานตอการแตกหกของเนอฟนลดลงหลงจากมการใชสารฟอกสฟนทาทเนอฟนเปนระยะเวลานาน(58)

Engle และคณะไดท าการศกษาถงผลของสารฟอกสฟน การเกดการกดกรอน และการสกจากการแปรงฟนของ เคลอบฟนและเนอฟน โดยพบวาการฟอกสฟนดวยคารบาไมดเพอออกไซดความเขมขน 10% ไมท าใหเกดการกดกรอนหรอการสกทมากขนของเคลอบฟน แตอยางไรกตามพบวาอาจจะมผลตอการสกของเนอฟน (59)

15

การเปลยนแปลงของสฟน

ปจจยทสงผลตอการเปลยนแปลงของสฟน

ชนดของสารฟอกสฟน

จากการศกษาทงในหองปฏบตการและในสงมชวตพบวาโดยทวไปแลวประสทธภาพของผลตภณฑทมไฮโดรเจนเปอออกไซดเปนองคประกอบมกไมแตกตางกบผลตภณฑทมคารบาไมดเปอออกไซดทแตกตวใหปรมาณไฮโดรเจนเปอออกไซดเทาๆกนเปนองคประกอบ (60)เชนการศกษาของ Nathoo และคณะไดท าการศกษาทใชคารบาไมดเปอออกไซดเจลความเขมขนรอยละ 25 กบ ไฮโดรเจนเปอออกไซดเจลความเขมขนรอยละ 8.7 พบวา สารทงสองท าใหฟนขาวขนอยางมนยส าคญภายหลงระยะเวลาสองสปดาห โดยไมพบความแตกตางกนอยางมนยส าคญของทงสารทงสองชนด(61)

ความเขมขนและระยะเวลา

ปจจยส าคญทเปนตวก าหนดประสทธภาพโดยรวมของการฟอกสฟนไดแก ความเขมขนของเปอออกไซดและระยะเวลาในการใช โดย Sulieman ไดท าการศกษาทใชไฮโดรเจนเปอออกไซดเจลทมความเขมขนรอยละ 5-35 ในการฟอกสฟนในหองปฎบตการ โดยพบวายงเจลมไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนสงขนเทาไหร กยงใชจ านวนครงในการทาเพอใหไดสฟนทมความสม าเสมอกนลดลง(62) เชนเดยวกบ การศกษาของ Leon-ard ผซงไดท าการเปรยบเทยบการประสทธภาพของการฟอกสฟนในหองปฎบตการทใชคารบาไมดเปอออกไซดเจลทความเขมขนรอยละ 5 10 และ 16 แพบวาสารทความเขมขนรอยละ 10 และ 16 ท าใหฟนขาวขนไวกวาสารความเขมขนรอยละ 5 อยางไรกตาม เมอเวลาผานไปไมพบความแตกตางกนของประสทธภาพการฟอกสฟนของน ายาทงสามความเขมขน (63)

การศกษาทางคลนกของ Kihn และคณะแสดงใหเหนวาสารคารบาไมดเปอออกไซดแบบเจลความเขมขนรอยละ 15 ใหประสทธภาพในการฟอกสฟนทมากกวา สารความเขมขนรอยละ 10 ภายหลงท าการฟอกเปนระยะเวลาสองสปดาห โดยการศกษาของ Matis และคณะกไดผลทเหมอนกนแต การศกษานพบวาเมอเพมระยะเวลาการฟอกเปนหกสปดาห จะไมพบวาฟนมความขาวแตกตางกน (60)

ความรอนและแสง

อตราการเกดปฎกรยาเคมจะเพมขนหากอณหภมเพมสงขนโดยเมออณหภมเพมสงขน 10 องศาเซลเซยส จะพบวาปฎกรยาเคมจะเพมขนเปนสองเทา Abbot ไดรายงานในป 1918 วาการใชแสงทมความเขมสงจะเพมอณหภมของไฮโดรเจนเปอออกไซดและชวยเรงปฎกรยาการฟอกสฟน แตอยางไรกตามการเพมอณหภมอาจกอใหเกดความเสยหายใหกบโพรงประสาทฟนได(4)

16

มการคนพบวาแสงสามารถเพมพลงงานและกระตนเปอออกไซดใหเกดปฎกรยาไดไวขนท าใหการฟอกสฟนรวดเรวขน ดงนนน ายาฟอกสฟนบางผลตภณฑจงไดออกแบบใหใชรวมกบแสงชนดตางๆ โดยไดมการผสมสวนผสมบางอยางทมการอางองวาสามารถถายทอดพลงงานจากแสงไปยงเปอออกไซดไดเชน เบตาแคโรทน (betacarotene) และแมงกานสซลเฟต (manganese sulphate) โดยมการศกษาหลายการศกษาทไดแสดงถงประสทธภาพของแสงในการกระตนการแตกตวของเปอออกไซดในการฟอกสฟน อาทเชน การศกษาของ Luk (23) ทไดท าการทดสอบประสทธภาพของแสงในรปแบบตางๆกบประสทธภาพของการฟอกสฟน แตกควรทจะระวงในเรองของอณหภมทสงขนตามมา ซงจากพบวาแสงอนฟราเรดและคารบอนไดออกไซดเลเซอรกอใหเกดความรอนสงทสด

Tavares (64) และคณะไดท าการเปรยบเทยบประสทธภาพการฟอกสฟนทางคลนกระหวางไฮโดรเจนเปอออกไซดเจลความเขมขนรอยละ 15 กบ เจลซงไมมฤทธในการฟอกสฟน (placebo) รวมกบแสง โดยท าการฟอกเปนระยะเวลา 1 ชวโมง พบวามความเปลยนแปลงของสฟนเรมแรกในระบบไวตา (vita shade) ดงนคอ กลม เปอออกไซดกบแสง เปลยนแปลง 8.35 กลม เปอออกไซดอยางเดยว 5.88 และกลมเจลทไมมฤทธในการฟอกสฟน 4.93

Hein (65) และคณะไดท าการทดสอบประสทธภาพของแสงกบการฟอกสฟนทงสามระบบไดแก LumaArch, Optilux 500, and Zoom! แสดงใหเหนวาแสงทน ามาทดสอบทงสามระบบไมไดชวยใหประสทธภาพในการฟอกสฟน สงกวากลมทท าการฟอกดวยเจลเพยงอยางเดยว ในการศกษาทออกแบบ โดยแบงครงปาก(split mouth clinical design) โดยฟอกฟนตดกลางซบน ฟนตดขางซบน และฟนเขยวบน โดยตวกระตนทอยในน ายาฟอกนาจะเปนปจจยส าคญมากกวาแสงและความรอน เชนเดยวกบ Kugel และคณะทไดท าการศกษาแบบแบงครงปาก(split arch) เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของสารฟอกสฟนแบบทนตแพทยท าใหในคลนก(in office bleaching)สองระบบ ซงระบบหนงเปนระบบทใชแสงรวมดวย สวนอกระบบหนงเปนระบบทกระตนโดยปฎกรยาเคม โดยไมพบความแตกตางของทงสองระบบอยางมนยส าคญ(66)

ประสทธภาพของระบบการฟอกสฟนตางๆ

Bizhang และคณะไดท าการเปรยบเทยบประสทธภาพการฟอกสฟนสามระบบไดแก การฟอกสฟนแบบท าเองทบาน(home bleaching) ทใชสารคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 10 เปนเวลาสองสปดาห การฟอกสฟนแบบทนตแพทยท าใหทคลนก(in office bleaching) ซงใชสารไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขมรอยละ 15 โดยฟอกครงละ 45 นาท สปดาหละสามครง เปนเวลาสามสปดาห และกลมทใชผลตภณฑทสามารถซอไดเอง(whitestrips) โดยใชวนละสองครง ครงละสามสบนาท เปนเวลาสองสปดาห ท าการวดสฟนโดยใชเครองวดสฟน(colorimeter) โดยพบวาการฟอกสฟนแบบท าเองทบาน(home bleaching)

17

และแบบทนตแพทยท าใหทคลนก(in office) ใหประสทธภาพดกวากลมผลตภณฑทหาซอไดเอง รวมทงยงใหผลลพธทยาวนานถงสามเดอน (67)

ผลของการฟอกสฟนตอการยดตดของโครงสรางฟนกบสารยดตด

เนองจากผลพลอยไดจากการแตกตวของไฮโดรเจนเปอออกไซดไดแกน าและออกซเจน ซงออกซเจนนนสามารถขดขวางหรอรบกวนปฎกรยาโพลเมอไรเซชนของสารยดตดระบบตางๆได (68) จงพบวามการศกษามากมายทคนพบวาการฟอกสฟนสงผลกระทบตอการยดตดของโครงสรางฟนกบสารยดตดทใชในการบรณะฟนดวยวสดเรซนคอมโพสต

Titley และคณะไดท าการท าการศกษาผลของการฟอกสฟนตอการยดตดกบเรซนคอมโพสต โดยใชสารไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 35 ฟอกสฟนเปนเวลา 60 นาท โดยจากการศกษาพบวาคาแรงยดตดของเคลอบฟนกบเรซนมคาลดลงอยางมนยส าคญ เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดท าการฟอกสฟน(11)

Vieira และคณะไดทดลองใชสารฟอกสฟนทมความเขมขนสงโดยใชสารคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ37 ไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ38 และโซเดยมเปอบอเรตรวมกบไฮโดรเจนเปอ-ออกไซดความเขมขนรอยละ20 โดยพบวาการใชสารฟอกสฟนความเขมสงท าใหคาการยดตดของวสดบรณะกบเนอฟนลดลง รวมทงจากภาพของกลอจลทรรศอเลกตรอนชนดสองกราดพบวาแทงเรซน(resin tag)ทไดจะมจ านวนนอย รวมทงลกษณะของชนของสารแอดฮซพจะมลกษณะไมสมาเสมอ (69) เชนเดยวกบ Titleyและคณะทไดท าการประเมนผลของไฮโดรเจนเปอออกไซดตอการแทรกซมของเรซนบนเคลอบฟนววทผานการกดดวยกรดฟอสฟอรก โดยจากการสองกลองจลทรรศอเลกตรอนชนดสองกราดพบผวเคลอบฟนบรเวณกวางทไมมเรซนปกคลม นอกจากนนสวนของแทงเรซนยงมการแตกหก ไมชดเจน และมการแทรกซมตนกวากลมควบคมทแชในน าเกลอ โดยอาจจะเกดจากการทออกซเจนทเกดขนจากการฟอกสฟนไปยบยงปฎกรยาโพลเมอไรเซชนของเรซนนอกจากนนการเกดแกสยงท าใหเรซนมลกษณะเปนรพรน ซงสงผลตอคาการยดตดของเคลอบฟนกบเรซน(8) Marcelo และคณะไดท าการศกษาถงการปลดปลอยออกซเจน การรวซมและคาการยดตดแบบเฉอนของเรซนคอมโพสตภายหลงการฟอกสฟนแบบท าเองทบาน โดยพบวามปรมาณออกซเจนทถกปลดปลอยเพมขนในชวง 24 ชวโมงแรกภายหลงการฟอกสฟน คาแรงยดตดแบบเฉอนมคาลดลง และมการรวซมทเพมขน (70)

หลงจากนนTitley และคณะไดท าการศกษาถงผลของคารบาไมดเปอออกไซดเจลตอผลของแรงยดตดแบบเฉอน (shear bond strength)ของเรซนชนดไมโครฟล (microfil resin)กบฟนวว โดยจากการศกษาพบวา คาแรงยดตดมการลดลงอยางมนยส าคญเมอเทยบกบกลมควบคมทแชในน าเกลอ โดยในการศกษานไดท าการสองกลองจลทรรศอเลกตรอนชนดสองกราดโดยพบวาลกษณะของเรซนจะมลกษณะเปนรพรน (porous และ

18

เปนเมด (granula) นอกจากนนยงพบลกษณะคลายฟองอากาศ (bubble formation) อยในชนของสารยดตดเชน เดยวกบในการศกษากอนหนานทท าการฟอกสฟนโดยสารไฮโดรเจนเปอออกไซดซงฟองอากาศทเกดขนอาจจะมาจากผลของปฎกรยาออกซเดชนของเปอออกไซดทถกกกอยในชนใตผวของเคลอบฟน ซงล าพงการลางหรอการท าใหแหงจะไมสามารถก าจดออกไปได โดยการทคาการยดตดลดลงนนอาจจะอธบายไดจากการท าปฎกรยากนของเปอออกไซดกบเรซนทบรเวณพนผวของเรซนกบเคลอบฟน (9) นอกจากนน Lai ยงไดกลาวถงกลไกของสารอนมลอสระจากการฟอกสฟนทรบกวนปฎกรยาการโพลเมอไรเซชนของเรซน (71)

อยางไรกตาม Perdiagao และคณะคนพบวาการฟอกสฟนดวยคารบาไมดเปอออกไซดไมไดกอใหเกดความเปลยนแปลงของระดบความเขมขนของออกซเจนทอยบนพนผวเคลอบฟน และอธบายวาออกซเจนทหลงเหลออยในเนอฟนอาจะเปนสาเหตใหเกดการยดตดทลดลงภายหลงจากการฟอกสฟน โดยออกซเจนสามารถถกกกเกบอยในทอเนอฟนได (68)

ภาพท1

ตวอยางภาพจากกลองจลทรรศอเลกตรอนของจากการศกษา Titleyและคณะป 1991 ทท าการเปรยบเทยบลกษณะของเรซนแทกระหวางเคลอบฟนทไมผานการฟอกสฟน(รปซายมอ) และเคลอบฟนทผานการฟอกสฟน(รปขวามอ) โดยเคลอบฟนปกตจะมปรมาณเรซนแทกทมากและเรยงตวเปนระเบยบสวนเรซนแทกทเกดขนในเคลอบฟนทผานการฟอกสฟน จะมลกษณะทสนกวาและไมเปนระเบยบ

19

ภาพท2

ตวอยางภาพของ Titley และคณะในป คศ 1992 เกยวกบโครงสรางทมลกษณะคลายฟองอากาศทเกดในชนของสารยดตดกบเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนดวยสารคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 10

การเพมคาการยดตดภายหลงการฟอกสฟน

การชะลอการบรณะฟนดวยสารยดตด

แมวาจากการศกษาทกลาวมาขางตนจะพบวาการฟอกสฟนสงผลใหคาการยดตดกบสารยดตดลดลงแตกระบวนการดงกลาวเปนกระบวนการทผนกลบได โดยมการศกษาทไดใหค าแนะน าวาควรชะลอการใชสารยดตดออกไปในระยะเวลาทแตกตางกนตงแต 24 ชวโมงจนถง 3 สปดาหโดย เชน Hanan และคณะพบวาควรชะลอการยดตดเพอบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสตเปนเวลา 1 สปดาหหลงการฟอกสฟนดวยไฮโดรเจนเปอออกไซด (72) เชนเดยวกบ Jefferson และคณะทไดท าการศกษาถงระยะเวลาทเหมาะสมของการใชสารยดตดกบฟนทผานการฟอกสฟนดวยสารคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 16 กบไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ 38 โดยการศกษานไดแนะน าใหชะลอการใชสารยดตดเปนเวลา 1 สปดาห Kimyai (73) ไดใหค าแนะน าวาควรจะชะลอการใชสารยดตดออกไปเปนเวลา 2-3 สปดาห

การใชสารตอตานอนมลอสระ

เพอเพมคาการยดตดใหสงขน จงไดมการศกษามากมายททดลองเกยวกบการใชสารตอตานอนมลอสระมาใชกบฟนภายหลงการฟอกสฟน โดยคาดหวงวาสารตอตานอนมลอสระจะสามารถจบกบสารอนมลอสระทรบกวนการเกดปฎกรยาโพลเมอรไรเซชนของเรซนในสารยดตด โดยสารตอตานอนมลอสระทนยมใชกน

20

ไดแกสารโซเดยมแอสคอรเบต (sodium ascorbate)เนองมาจากเปนสารทมความเปนพษต า โดยจะมความเปนพษตอเมอสะสมในรางกายในปรมาณ 11,900 มก/กก นอกจากนนยงเปนสารทใชกนโดยทวไปในวงการอตสาหกรรมอาหาร โดยโซเดยมแอสคอรเบตมคาความเปนกรดดางอยทประมาณ 7 แตกตางจากกรดแอสคอรบกทมคาความเปนกรดดางอยทประมาณ 4 จงมความเหมาะสมทจะใชในชองปากเนองจากไมท าอนตรายกบโครงสรางฟนและเนอเยอ โดยสารโซเดยมแอสคอรเบตนนเปนสารตอตานอนมลอสระ (antioxi-dant) ทมประสทธภาพสามารถจบกบสารอนมลอสระทเกดจากกระบวนการฟอกสฟนได โดยเฉพาะกบรแอคทพออกซเจนสปชส (reactive oxygen species) (13)

มการศกษาทไดรายงานถงประสทธภาพของการใชสารโซเดยมแอสคอรเบตความเขมขนรอยละสบวาสามารถชวยเพมการยดตดกบเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนกบวสดเรซนคอมโพสต โดยพบวาการเตรยมพนผวฟนดวยสารตานอนมลอสระ ชวยท าใหคาการยดคดทลดลงกลบคนมาได (12) ยกตวอยาง Lai และคณะไดท าการศกษาโดยใชโซเดยมแอสคอรเบตความเขมขนรอยละ10 ทาบนผวเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนดวยคารบาไมดเปอออกไซดเจลความเขมขนรอยละ10 โดยพบวาชวยใหคาการยดตดกลบคนมาได โดยจากการสองกลองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราดพบวาพนผวของเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนและเรซนมการเกดการรวซมระดบนาโน(nanoleakage)รวมทงมพบโครงสรางคลายฟองทมเงนสะสมอย (bubble-like silver deposit) ซงคาดวาการลดลงของคาการยดตดเปนผลมาจากออกซเจนทถกปลดปลอยออกมาภายหลง ซงรบกวนการโพลเมอไรซเซชนของเรซนคอมโพสต (12)

Kimyaiและคณะ (73)ไมพบความแตกตางกนของการใชโซเดยมแอสคอรเบตในรปสารละลายหรอในรปของไฮโดรเจล(hydrogel)รวมทงความเขมขนรอยละ10 และ 20 ตอการเพมแรงยดตดของเคลอบฟนภายหลงการฟอกสฟนโดยแนะน าใหผ ปวยใชโซเดยมแอสคอรเบตใสในถาดฟอกสฟนและท าการใสเปนเวลาสามชวโมงการท าการใชสารยดตด

Andrea และคณะ ไดท าการศกษาของปฎกรยาระหวางโซเดยมแอสคอรเบตกบน ายาฟอกสฟนโดยศกษาถงปรมาณและระยะเวลาในการใชโซเดยมแอสคอรเบตในการลดไฮโดรเจนเปอออกไซดโดยจากการศกษาพบวาตองใชสารละลายโซเดยมแอสคอรเบตความเขมขนรอยละ25 ปรมาณ20 มลลลตรเพอลดไฮโดรเจนเปอออกไซดความเขมขนรอยละ35 ปรมาณ2 กรม โดยพบวาระยะเวลา 5 นาท เพยงพอในการท าใหไฮโดรเจนเปอออกไซดเปนกลาง โดยจากการศกษาพบวาความเขมขนของสารโซเดยมแอสคอรเบตเปนปจจยส าคญในการเพมประสทธภาพมากกวาระยะเวลา (13)

Dabas และคณะไดศกษาผลของความเขมขนของโซเดยมแอสคอรเบต (sodium ascorbate )กบคาการยดตดของเคลอบฟนทผานการฟอกสฟน ในระยะเวลาตางๆ โดยสรปไดวาการทาโซเดยมแอสคอรเบตภายหลงการฟอกสฟนชวยเพมคาแรงยดตดของเคลอบฟนกบเรซน โดยคาแรงยดตดเพมขนตามระยะเวลาททา

21

แตอยางไรกตามพบวาคาแรงยดตดไมขนกบความเขมขนของโซเดยมแอสคอรเบต Esmaili ไดท าการทดลองโดยชะลอการบรณะไปเปนเวลา 1 สปดาหพบวาจะชวยเพมคาแรงยดตดของเคลอบฟนกบเรซนคอมโพสตและเรซนโมดฟายกลาสไอโอโนเมอร (resin-modified glass ionomer) การทา 10% โซเดยมแอสคอรเบตไฮโดรเจล (sodium ascorbate hydrogel) ทเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนอาจจะชวยเพมคาแรงยดตด และเปนอกทางเลอกหนงของการชะลอการบรณะ โดยเฉพาะเมอจ าเปนตองบรณะภายหลงการฟอกสฟนทนท (74) Feiz และคณะไดแนะน าวาการใชโซเดยมแอสคอรเบต (sodium ascorbate) ในการเปนสารตานอนมลอสระ ซงจะชวยเพมคาแรงยดตดของเรซนคอมโพสตกบเนอฟนทถกฟอกสฟน ในขณะทการใชแคลเซยมไฮดรอกไซดไมชวยเพมคาการยดตดแตอยางใด(75)

ปจจยเกยวกบชนดของสารยดตด

ไดมการศกษาอนๆทไดวาองคประกอบทางเคมของสารยดตด อาจสงผลตอประสทธภาพของสารตานอนมลอสระ โดย ไดเปรยบเทยบคาแรงยดของสารยดตดสามชนด ไดแก Optibond FL Optibond Solo Plus และ Optibond all in one กบเนอฟนภายหลงการฟอกสฟนทนท หลงการฟอกสฟนหนงสปดาห และหลงฟอกสฟนทนทแลวทาสารตานอนมลอสระ โดยผลลพธพบวา ในกลม optibond FL คาการยดตดของกลมททาโซเดยมแอสคอรเบตมคาไมแตกตางกบกลมทไมไดฟอกสฟน ซงเปนกลมควบคม และกลม optibond all in one คาแรงยดตดต ากวากลมควบคม จงไดมขอเสนอแนะวาควรใชสารยดตดระบบเอทชแอนรนซแบบสามขนตอนรวมกบการใชโซเดยมแอสคอรเบต (76)และไดมการศกษาเปรยบเทยบการยดตดของเรซนคอมโพสตภายหลงการฟอกฟนแบบท าเองทบานดวยคารบาไมดเปอออกไซดความเขมขนรอยละ โดยใชสารยดตดชนดเซลฟเอทชกบเอทชแอนดรนซ โดยการศกษานพบวาคาการยดตดกบเคลอบฟนทผานการฟอกสฟนจะดกวาเมอใชระบบเอทชแอนดรนซ (77)

นอกจากนน Sung และคณะไดทดลองใชสารยดตดทมตวท าละลายอนทรยเปนองคประกอบกพบวาสามารถชวยเพมคาการยดตดได โดยมค าแนะน าใหใชสารยดตดทมตวท าละลายเปนกลมแอลกอฮอล ซงจะชวยลดการลดลงของคาการยดตดเมอตองท าการบรณะฟนหลงการฟอกสฟนทนท (78) ในขณะท Montalvan และคณะไดสรปวาไมมความแตกตางกนของการใชสารยดตดทมอะซโตนหรอแอลกอฮอลเปนตวท าละลายภายหลงการฟอกสฟนดวยไฮโดนเจนเพอออกไซดความเขมขนรอยละ 35 เปนเวลา 24 ชวโมง (79) แตกตางกบ Niat และคณะทพบวาการใชสารยดตดทมอะซโตนเปนตวท าละลายหลกจะใหคาแรงในการยดตดมากกวากลมทมแอลกอฮอลเปนตวท าละลายหลก (80)

นอกเหนอไปจากวธการดงขางตน ยงมการศกษาทแสดงใหเหนวาการใชสารคะตะเลส (catalase) หรอ สารทคลายคลงกน (catalase-like substance) มประสทธภาพในการลดไฮโดรเจนเปอออกไซดทเหลออยภายหลงการฟอกสฟน อยางไรกตามสารคะตะเลสทใชในปจจบนยงไมคอยมความเหมาะสมทจะน ามาใชงาน

22

จรง เชน มอายการใชงานสน ตองเกบไวในทเยน ไวตออากาศ เปนตน โดย Kum และคณะไดใชสารคะตะเลสกบการใชเอทานอลกอนการใชสารยดตดโดยพบวาชวยเพมคาการยดตดกบเคลอบฟนไดเมอเทยบกบกลมทใชน าสเปรย อยางไรกตามคาการยดตดทไดยงถอวานอยกวากลมควบคมทไมไดท าการฟอกสฟน (81) นอกเหนอไปจากนน Vidhya และคณะไดแสดงใหเหนวาการใชสารสกดจากเมลดองน ไดแกสารประกอบโอลโกเมอรกโปรแอนโทรไซยานดน (oligomeric proacthocyanidin complex) ซงเปนสารตอตานอนมลอสระทมประสทธภาพมากกวาโซเดยมแอสคอรเบต ภายหลงการฟอกสฟนดวยไฮโดรเจนเพอออกไซดความเขมขน 38% กอนท าการยดตดกบเคลอบฟน สามารถท าใหลดผลกระสบจากการฟอกสฟนและชวยเพมคาแรงยดตดไดอยางมนยส าคญ (82)

บทวจารณ

ในปจจบนการฟอกสฟนเปนหนงในงานทางทนตกรรมททนตแพทยสวนใหญตองเจอ เนองมาจากความตองการเกยวกบดานความสวยงามของฟนทเพมสงขน (15) ท าใหมปรมาณผ ปวยทตองการฟอกสฟนเพมมากขนตามมา อกทงการฟอกสฟนยงเปนวธการในการปรบปรงสฟนทราคาไมแพงและเปนวธทอนรกษเนอฟน (4) โดยในปจจบนยงไมสามารถอธบายกลไกของการฟอกสฟนไดอยางแนชด โดยคาดวานาจะเกดจากการทสารฟอกสฟนซงมกจะไดแกสารไฮโดรเจนเปอออกไซดหรออนพนธซงเปนสารทมความสามารถในการออกซไดสเกดการปลดปลอยอนมลอสระ ซงจะมอเลกตรอนทไมถกจบคเขาท าปฎกรยากบโมเลกลของสารอนทรยโดยเฉพาะสารสทมลกษณะโมเลกลใหญอะมโครงสรางทซบซอนเกดการแตกตวเปนโมเลกลทเลกลง สจางลง มการดดซบแสง และสะทอนแสงทเปลยนไป ท าใหสฟนดจางลง (5, 6, 32) แตอยางไรกตามจากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการฟอกสฟนอาจสงผลกระทบตอโครงสรางฟนอนไดแกเคลอบฟนและเนอฟน รวมทงยงสงผลกระทบตอการยดตดของโครงสรางฟนกบสารยดตดอกดวย โดยผลของการฟอกสฟนตอเคลอบฟนนนพบวามทงการศกษาทไมพบความเปลยนแปลงตอลกษณะพนผวของเคลอบฟนทง (34-36) และการศกษาทพบวาผวเคลอบฟนมการเปลยนแปลงไปเลกนอย (9, 37) เชน มความขรขระมากขน หรอ มลกษณะของการเกดการกดกรอน นอกจากนนยงมหลายการศกษาทพบวาสารฟอกสฟนทมความเปนกรดท าใหเกดพนผวเคลอบฟนทหยาบมากกวาการสมผสกบสารเปอออกไซดทมความเขมขนสง (38, 42, 43, 45) ในสวนของผลของการฟอกสฟนตอความแขงผวและการตานทานตอการสกของเคลอบฟนนนพบวามทงการศกษาทพบวาการฟอกสฟนไมสงผลตอความแขงผวหรอการตานทานตอการสกของเคลอบฟนหรอเปลยนแปลงอยางไมมนยส าคญ (24, 46) (47) และการศกษาทพบวามการเปลยนแปลงของคาความแขงผวระดบนาโนและคาอลาสตกโมดลสทเปลยนแปลงไปอยางมนยส าคญ (48)

23

ซงการทผลการศกษาในแตละการศกษามความแตกตางกนนนอาจจะมหลายปจจยมาเกยวของ อาทเชน วธการทดลองของแตละการศกษาทมความแตกตางกน โดยเฉพาะในขนตอนของการเตรยมชนงาน และการเกบรกษาชนงาน รวมทงวธการประเมนผล ซงมเครองมอทแตกตางกนในแตละการศกษา นอกจากนนบางการศกษายงไมไดกลาวถงความเปนกรดดางของสารฟอกสฟนทใช ซงอาจจะเปนอกปจจยหนงทสงผลใหพนผวและคณสมบตของเคลอบฟนมการเปลยนแปลงไปได สวนการศกษาเกยวกบผลของการฟอกสฟนตอองคประกอบทางเคมของเคลอบฟนนนพบวา การศกษาสวนใหญจะใหผลในทศทางเดยวกนคอ การฟอกสฟนสงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางเคมของเคลอบฟน เชน มการสญเสยแรธาตออกจากผวเคลอบฟน แตอยางไรกตามปรมาณทสญเสยนนเทยบไดกบการดมน าอดลมหรอสมผสกบน าผลไมเปนเวลาไมกนาทซงอาจจะไมมนยส าคญทางคลนก (49, 51, 52, 53) นอกจากนนการศกษาแตละการศกษามขนตอนการจดเกบชนงานในการทดลองทแตกตางกน อกทงบางการศกษายงไมไดระบถงคาความเปนกรดดางของสารฟอกสฟน ซงอาจจะมผลเกยวกบการสญเสยแรธาตของโครงสรางฟนได ในสวนของผลของการฟอกสฟนตอเนอฟนนนมการศกษาทคอนขางนอยเมอเปรยบเทยบกบการศกษาเกยวกบผลของการฟอกสฟนตอเคลอบฟน โดยมการศกษาทพบวามความเปลยนแปลงของลกษณะพนผวของเนอฟนภายหลงการฟอกสฟน (55) นอกจากนนยงพบวาความแขงผวของเนอฟนอาจลดลง (57) มการตานทานตอการแตกหกลดลง (58)และมการตานทานตอการสกกรอนลดลง (59) ซงการทเนอฟนไดรบผลกระทบจากการฟอกสฟนมากกวาเคลอบฟนอาจมสาเหตมาจากการทโครงสรางฟนมองคประกอบทเปนสารอนทรยมากกวาสวนของเคลอบฟน

เนองจากการฟอกสฟนจะมการปลดปลอยสารอนมลอสระในรปแบบตางๆ ซงสารอนมลอสระเหลานมความไวตอการเกดปฎกรยาสงและสามารถรบกวนการเกดปฎกรยาโพลเมอรไรเซชนของสารยดตดได โดย เฉพาะออกซเจน ซงจะท าใหเกดชนทยบยงการแขงตวของเรซนโดยออกซเจน (oxygen inhibited layer) และทอเนอฟนยงสามารถท าหนาทเปนแหลงกกเกบอออกซเจน (68) นอกจากนนการทคณสมบตของเนอฟนมการเปลยนแปลงไป หรอโปรตนซงเปนองคประกอบของเนอฟนสญเสยลกษณะทางธรรมชาต กอาจเปนอกสาเหตทท าใหคาการยดตดของสารยดตดกบเนอฟนทผานการฟอกสฟนลดลง การศกษาสวนใหญจงพบวาคาการยดตดของฟนทผานการฟอกสฟนกบสารยดตดจะมคาลดลงทงในสวนของเคลอบฟนและเนอฟน โดยจากภาพของกลองจลทรรศอเลกตรอนแบบสองกราดจะพบวาลกษณะของเรซนแทกทเกดขนกบโครงสรางฟนจะมลกษณะไมสมบรณ มปรมาณนอย หรอบางบรเวณอาจจะไมพบเลย สงผลใหคาการยดตดลดลง นอกจากนยงพบฟองอากาศและลกษณะทคลายฟองอากาศทอาจเกดจากออกซเจนทแตกตวมาจากไฮโดรเจนเปอออกไซด (8, 9, 11) แตอยางไรกตามกระบวนการเหลานเปนกระบวนการทผนกลบได ดงนนการชะลอการยดตดออกไปจะชวยเพมคาการยดตดใหกลบคนมาได (72, 73)

24

แตเนองจากบางสถานการณทอาจท าใหทนตแพทยมความจ าเปนทจะตองท าการบรณะฟนทนทภายหลงการฟอกสฟน พบวาการใชสารตอตานอนมลอสระเชนโซเดยมแอสคอรเบตจะชวยเพมคาการยดตดได โดยเปนผลมาจากการทสารตอตานอนมลอสระสามารถจบการสารอนมลอสระทเกดจากการฟอกสฟน โดยความเขมขนทนยมใชไดแกความเขมขนรอยละสบ ซงมหลายการศกษาทพบวาใหประสทธภาพทด (12, 13, 71, 73, 83) แตเรองของระยะเวลาในการทาสารอาจจะยงมความหลากหลาย โดยมการศกษาทแนะน าใหทาทงไว 5 นาทกเพยงพอ (84) และการศกษาทแนะน าใหใสในถาดฟอกสฟนทงไวถงสามชวโมง (73) นอกจากนนยงพบวาสารอนๆนอกจากโซเดยมแอสคอรเบต อาทเชน คะตะเลส (81) หรอ โปรแอนโทรไซยานดน (82) อาจจะชวยเพมคาการยดตดไดเชนเดยวกน ชนดสารยดตดเปนอกปจจยทส าคญอกปจจยหนงทสงผลตอคาการยดตด โดยพบวาสารยดตดระบบเอทชแอนดรนซแบบสามขนตอน ใหคาการยดตดทคอนขางดกบฟนทผานการฟอกสฟนรวมกบการใชสารโซเดยมแอสคอรเบต (76, 77) บางการศกษายงแนะน าใหใชสารยดตดทมตวท าละลายอนทรยเปนองคประกอบ (78, 79) เชน แอลกอฮอลหรออะซโตน โดยพบวาจะชวยเพมคาการยดตดเมตองท าการบรณะฟนหลงการฟอกสฟนทนท แตอยางไรกตามคาการยดตดยงไมสงเทาฟนทไมไดผานการฟอกสฟน และบางการศกษากพบวาชนดของตวท าละลายไมมผลตอการเพมคาการยดตด (83) โดยการทชนดของสารยดตดและตวท าละลายอาจมผลตอคาการยดตดไดมการศกษาบางการศกษาไดอภปรายไววาอาจเปนผลมาจากการทการฟอกสฟนไมไดสงผลเฉพาะการรบกวนการโพลเมอรไรเซชนของเรซนเทานน แตยงมผลตอโครงสรางฟนโดยเฉพาะเสนใยคอลลาเจนของเนอฟน ซงอาจสงผลตอการยดตดได (76) สรป

ผลของการฟอกสฟนตอโครงสรางฟนนนยงไมมขอสรปทแนชด โดยเฉพาะในสวนของเคลอบฟน แตอยางไรกตามความเปลยนแปลงทเกดขนนนจากการศกษาจะพบวาเปนความเปลยนแปลงทเกดขนในลกษณะเพยงเลกนอยโดยไมมนยส าคญทางคลนก สวนเนอฟนจะไดรบผลกระทบจากการฟอกสฟนมากกวาสวนของเคลอบฟน โดยอาจเปนผลมาจากการทเนอฟนมสวนประกอบทเปนสารอนทรยมากกวาเคลอบฟน

การฟอกสฟนสงผลตอคาการยดตดของโครงสรางฟนทงในสวนของเคลอบฟนและเนอฟนกบสารเรซน โดยเปนผลมาจากสารอนมลอสระโดยเฉพาะออกซเจนทเปนผลพลอยไดจากการฟอกสฟน ไปขดขวางการเกดปฎกรยาโพลเมอรไรเซชนของเรซนทอยในสารยดตด นอกจากนนการทโครงสรางฟนมการเปลยนแปลงภายหลงการฟอกสฟน โดยเฉพาะสวนของเสนใยคอลลาเจนในเนอฟน กอาจสงผลตอคาการยดตดไดเชนเดยวกน

25

แตอยางไรกตามสภาวะดงกลาวเปนสภาวะทผนกลบได การชะลอการยดตดจงเปนแนวทางในการบรณะฟนภายหลงการฟอกสฟน แตหากตองการบรณะฟนทนทภายหลงการฟอกสฟน อาจตองมการใชสารตอตานอนมลอสระเพอเพมคาการยดตด โดยสารตอตานอนมลอสระจะจบกบสารอนมลอสระจงชวยลดผลกระทบลงได โดยสารยดตดทเลอกใชอาจเลอกใชชนดเอทชแอนดรนซแบบสามขนตอนและมตวท าละลายอนทรยเปนองคประกอบ เพอใหไดคาการยดตดทด

โดยควรมการศกษาเพมเตมในอนาคตเพอใหไดขอสรปทแนนอนเกยวกบผลของการฟอกสฟนตอโครงสรางฟน รวมทงศกษาวธการอนๆในการเพมคาการยดตดทสามารถใชงานไดสะดวกทางคลนก เชน การใชสารตอตานอนมลอสระตวอนๆทใหประสทธภาพทดกวาโซเดยมแอสคอรเบต หรอ การเตรยมผวฟนดวยวธอนๆ เชนการใชเลเซอร เปนตน

26

บรรณานกรม

1. Alkhatib MN HR, Bedi R. Prevalence of self-assessed tooth discolouration in the United King-dom. J Dent. 2004;32.

2. Odioso LL, Gibb RD, Gerlach RW. Impact of demographic, behavioral, and dental care utiliza-tion parameters on tooth color and personal satisfaction. Compendium of continuing educa-tion in dentistry. 2000(29):S35-41; quiz S3.

3. Alkhatib MN, Holt R, Bedi R. Prevalence of self-assessed tooth discolouration in the United Kingdom. J Dent. 2004;32(7):561-6.

4. Joiner A. The bleaching of teeth: A review of the literature. J Dent. 2006;34:412-9.

5. Kashima-Tanaka M, Tsujimoto Y, Kawamoto K, Senda N, Ito K, Yamazaki M. Generation of free radicals and/or active oxygen by light or laser irradiation of hydrogen peroxide or sodi-um hypochlorite.J Endod. 2003;29(2):141-3.

6. Sulieman M. An overview of bleaching techniques: I. History, chemistry, safety and legal as-pects. Dent update. 2004;31(10):608-10, 12-4, 16.

7. Sulieman M. An overview of bleaching techniques: history, chemistry, safety and legal aspects (part 1). SADJ : J Dent Assoc S Afr . 2006;61(7):304-10, 12.

8. Titley KC, Torneck CD, Smith DC, Chernecky R, Adibfar A. Scanning electron microscopy ob-servations on the penetration and structure of resin tags in bleached and unbleached bovine enamel. J Endod. 1991;17(2):72-5.

9. TITLEY KCT, C. D.; RUSE, N. D. The Effect of Carbamide-Peroxide Gel on the Shear Bond Strength of a Microfil Resin to Bovine Enamel. J Dent Res. 1992;71(1):20.

10. Bitter NC. A scanning electron microscope study of the long-term effect of bleaching agents on the enamel surface in vivo. Gen Dent. 1998;46(1):84-8.

27

11. Titley KC, Torneck CD, Smith DC, Adibfar A. Adhesion of composite resin to bleached and unbleached bovine enamel. J Dent Res. 1988;67(12):1523-8.

12. Lai SC, Tay FR, Cheung GS, Mak YF, Carvalho RM, Wei SH, et al. Reversal of compromised bonding in bleached enamel. J Dent Res. 2002;81(7):477-81.

13. Freire A, Souza EM, de Menezes Caldas DB, Rosa EA, Bordin CF, de Carvalho RM, et al. Re-action kinetics of sodium ascorbate and dental bleaching gel. J Dent. 2009;37(12):932-6.

14. Watts A, Addy M. Tooth discolouration and staining: a review of the literature. Br Dent J. 2001;190(6):309-16.

15. Joiner A. Tooth colour: a review of the literature. J Dent. 2004;32 Suppl 1:3-12.

16. Hattab FN, Qudeimat MA, al-Rimawi HS. Dental discoloration: an overview. J Esthet Dent. 1999;11(6):291-310.

17. Patil AG, Hiremath V, Kumar RS, Sheetal A, Nagaral S. Bleaching of a non-vital anterior tooth to remove the intrinsic discoloration J Nat Sc Biol Med.. 2014;5(2):476-9.

18. Stellato RP. Post endodontic tooth discoloration.J Dent. 1971;36(2):27-30.

19. Burgt TP, Mullaney TP, Plasschaert AJ. Tooth discoloration induced by endodontic sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;61(1):84-9.

20. Burgt TP, Plasschaert AJ. Tooth discoloration induced by dental materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):666-9.

21. Thomas MS, Denny C. Medication-related tooth discoloration: a review. Dent update. 2014;41(5):440-2, 5-7.

22. Sulieman M. An overview of tooth discoloration: extrinsic, intrinsic and internalized stains. Dent update. 2005;32(8):463-4, 6-8, 71.

23. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc. 2004;135(2):194-201; quiz 28-9.

28

24. Araujo Fde O, Baratieri LN, Araujo E. In situ study of in-office bleaching procedures using light sources on human enamel microhardness. Oper Dent. 2010;35(2):139-46.

25. Demarco FF, Freitas JM, Silva MP, Justino LM. Microleakage in endodontically treated teeth: influence of calcium hydroxide dressing following bleaching.Int Endod J. 2001;34(7):495-500.

26. Powell LV, Bales DJ. Tooth bleaching: its effect on oral tissues. J Am Dent Assoc. 1991;122(11):50-4.

27. Sulieman M. An overview of bleaching techniques: 3. In-surgery or power bleaching. Dent -update. 2005;32(2):101-4, 7-8.

28. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it?. Quintessence int. 1991;22(7):515-23.

29. Sulieman M. An overview of bleaching techniques: 2. Night Guard Vital Bleaching and non-vital bleaching. Dent update. 2005;32(1):39-40, 2-4, 6.

30. Feinman RA, Madray G, Yarborough D. Chemical, optical, and physiologic mechanisms of bleaching products: a review.PPAD. 1991;3(2):32-6.

31. Rodrigues JA, Oliveira GP, Amaral CM. Effect of thickener agents on dental enamel micro-hardness submitted to at-home bleaching. Braz Oral Res. 2007;21(2):170-5.

32. Haywood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applica-tions of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int. 1992;23(7):471-88.

33. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc. 1994;125(9):1219-26.

34. Haywood VB, Leech T, Heymann HO, Crumpler D, Bruggers K. Nightguard vital bleaching: effects on enamel surface texture and diffusion. Quintessence Int. 1990;21(10):801-4.

29

35. Gurgan S, Alpaslan T, Kiremitci A, Cakir FY, Yazici E, Gorucu J. Effect of different adhesive systems and laser treatment on the shear bond strength of bleached enamel. J Dent. 2009;37(7):527-34.

36. Ernst CP, Marroquin BB, Willershausen-Zonnchen B. Effects of hydrogen peroxide-containing bleaching agents on the morphology of human enamel. Quintessence Int. 1996;27(1):53-6.

37. Hegedus C, Bistey T, Flora-Nagy E, Keszthelyi G, Jenei A. An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface. J Dent. 1999;27(7):509-15.

38. Azrak B, Callaway A, Kurth P, Willershausen B. Influence of bleaching agents on surface roughness of sound or eroded dental enamel specimens. J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):391-9.

39. Josey AL, Meyers IA, Romaniuk K, Symons AL. The effect of a vital bleaching technique on enamel surface morphology and the bonding of composite resin to enamel. J Oral Rehabil. 1996;23(4):244-50.

40. Ben-Amar. Effect of mouthguard bleaching on enamel surface. Am J Den. 1995;8(1):29-32.

41. Smidt A, Feuerstein, O., Topel, M. Mechanical, morphologic, and chemical effects of car-bamide peroxide bleaching agents on human enamel in situ. Quintessence Int. 2011;42(15):407-12.

42. Abouassi T, Wolkewitz M, Hahn P. Effect of carbamide peroxide and hydrogen peroxide on enamel surface: an in vitro study. Clin Oral Investig. 2011;15(5):673-80.

43. Milena Cadenaro CON, Annalisa Mazzoni, Cesare Nucci. An In Vivo Study of the Effect of a 38 Percent Hydrogen Peroxide In-office Whitening Agent on Ename.l J Am Dent Assoc. 2010;141:449-54.

44. Xu B, Li Q, Wang Y. Effects of pH values of hydrogen peroxide bleaching agents on enamel surface properties. Oper Dent. 2011;36(5):554-62.

45. Sa Y, Sun, L., Wang, Z., et al. Effects of two in-office bleaching agents with different pH on the structure of human enamel: an in situ and in vitro study. Oper Dent.38:100-10.

30

46. Sasaki RT, Florio FM, Basting RT. Effect of 10% sodium ascorbate and 10% alpha-tocopherol in different formulations on the shear bond strength of enamel and dentin submitted to a home-use bleaching treatment. Oper Dent. 2009;34(6):746-52.

47. Potocnik I, Kosec L, Gaspersic D. Effect of 10% carbamide peroxide bleaching gel on enamel microhardness, microstructure, and mineral content. J Endod. 2000;26(4):203-6.

48. Azer SS, Machado C, Sanchez E, Rashid R. Effect of home bleaching systems on enamel na-nohardness and elastic modulus. J Dent. 2009;37(3):185-90.

49. Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24h non-stop hydrogen peroxide concentra-tion on bovine enamel and dentine mineral content and microhardness. J Dent. 2007;35(11):845-50.

50. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography evaluation of 10% carbamide peroxide applied to enamel. J Dent. 2005;33(7):561-7.

51. Rotstein I, Dankner E, Goldman A, Heling I, Stabholz A, Zalkind M. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod. 1996;22(1):23-5.

52. Goo DH, Kwon TY, Nam SH, Kim HJ, Kim KH, Kim YJ. The efficiency of 10% carbamide per-oxide gel on dental enamel. Dent Mater J. 2004;23(4):522-7.

53. Lee KH, Kim HI, Kim KH, Kwon YH. Mineral loss from bovine enamel by a 30% hydrogen per-oxide solution. J Oral Rehabil. 2006;33(3):229-33.

54. Zalkind M, Arwaz JR, Goldman A, Rotstein I. Surface morphology changes in human enamel, dentin and cementum following bleaching: a scanning electron microscopy study. Endod Dent Traumatol. 1996;12(2):82-8.

55. Pecora JD, Cruzfilho, A.M., Sousaneto. In Vitro Action of Various Bleaching Agents on the Mi-crohardness of Human Dentin. Braz Oral Res. 1994;5(2):129-34.

56. Tam LE, Kuo VY, Noroozi A. Effect of prolonged direct and indirect peroxide bleaching on fracture toughness of human dentin. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):100-9; discussion 10.

31

57. Faraoni-Romano JJ, Da Silveira AG, Turssi CP, Serra MC. Bleaching agents with varying con-centrations of carbamide and/or hydrogen peroxides: effect on dental microhardness and roughness. J Esthet Restor Dent. 2008;20(6):395-402; discussion 3-4.

58. Lewinstein I, Hirschfeld, Z., Stabholz, A., Rotstein, I.,. Effect of hydrogen peroxide and sodium perborate on the microhardness of human enamel and dentin. Journal of Endodontics. 1994;20(2):61-3.

59. Engle K, Hara, A.T., Matis, B., Eckert, G.J., Zero. Erosion and abrasion of enamel and dentin associated with at-home bleaching: an in vitro study J Am Dent Assoc.. 2010;141(5):546-51.

60. Kihn PW, Barnes DM, Romberg E, Peterson K. A clinical evaluation of 10 percent vs. 15 per-cent carbamide peroxide tooth-whitening agents. J Am Dent Assoc. 2000;131(10):1478-84.

61. Nathoo S, Stewart B, Petrone ME, Chaknis P, Zhang YP, DeVizio W, et al. Comparative clinical investigation of the tooth whitening efficacy of two tooth whitening gels. J Clin Dent. 2003;14(3):64-9.

62. Sulieman M, Addy M, MacDonald E, Rees JS. The effect of hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro study. J Dent. 2004;32(4):295-9.

63. Leonard RH, Sharma A, Haywood VB. Use of different concentrations of carbamide peroxide for bleaching teeth: an in vitro study. Quintessence int. 1998;29(8):503-7.

64. Tavares M, Stultz J, Newman M, Smith V, Kent R, Carpino E, et al. Light augments tooth whit-ening with peroxide. J Am Dent Assoc. 2003;134(2):167-75.

65. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, Wagstaff RS, Palmer TM, Hansen LD. In-office vital tooth bleaching--what do lights add? Compendium. 2003;24(4A):340-52.

66. Kugel G, Papathanasiou A, Williams AJ, 3rd, Anderson C, Ferreira S. Clinical evaluation of chemical and light-activated tooth whitening systems. Compendium. 2006;27(1):54-62.

67. Bizhang M, Chun YH, Damerau K, Singh P, Raab WH, Zimmer S. Comparative clinical study of the effectiveness of three different bleaching methods. Oper Dent. 2009;34(6):635-41.

32

68. Perdigao J, Francci C, Swift EJ, Jr., Ambrose WW, Lopes M. Ultra-morphological study of the interaction of dental adhesives with carbamide peroxide-bleached enamel. Am J Dent. 1998;11(6):291-301.

69. Vieira C, Silva-Sousa YT, Pessarello NM, Rached-Junior FA, Souza-Gabriel AE. Effect of high-concentrated bleaching agents on the bond strength at dentin/resin interface and flexural strength of dentin. Bra Dent J. 2012;23(1):28-35.

70. Marcelo T MA, Michel M. Oxygen release , microleakage and shear bond strength of compo-site restorations after home dental bleaching. Rev Odonto Cienc. 2011;26(1):45-9.

71. Lai SC, Mak YF, Cheung GS, Osorio R, Toledano M, Carvalho RM, et al. Reversal of compro-mised bonding to oxidized etched dentin. J Dent Res. 2001;80(10):1919-24.

72. Hafez HKAE-SMAIR. PROPER TIMING OF BONDING COMPOSITE RESIN TO BLEACHED ENAMEL. C D J. 2008;24(3):437-46.

73. Kimyai S, Valizadeh H. The effect of hydrogel and solution of sodium ascorbate on bond strength in bleached enamel. Oper Dent. 2006;31(4):496-9.

74. Dabas D, Patil AC, Uppin VM. Evaluation of the effect of concentration and duration of appli-cation of sodium ascorbate hydrogel on the bond strength of composite resin to bleached enamel. JCD. 2011;14(4):356-60.

75. Feiz A, Khoroushi M, Gheisarifar M. Bond strength of composite resin to bleached dentin: ef-fect of using antioxidant versus buffering agent. J Dent. 2011;8(2):60-6.

76. Khoroushi M, Saneie T. Post-bleaching application of an antioxidant on dentin bond strength of three dental adhesives. J Dent Res. 2012;9(1):46-53.

77. Moule CA, Angelis F, Kim GH, Le S, Malipatil S, Foo MS, et al. Resin bonding using an all-etch or self-etch adhesive to enamel after carbamide peroxide and/or CPP-ACP treatment. Aust Dent J. 2007;52(2):133-7.

33

78. Sung EC, Chan SM, Mito R, Caputo AA. Effect of carbamide peroxide bleaching on the shear bond strength of composite to dental bonding agent enhanced enamel. Prosthet Dent. 1999;82(5):595-9.

79. Montalvan E, Vaidyanathan TK, Shey Z, Janal MN, Caceda JH. The shear bond strength of acetone and ethanol-based bonding agents to bleached teeth. Pediatr Dent. 2006;28(6):531-6.

80. Niat AB, Yazdi FM, Koohestanian N. Effects of drying agents on bond strength of etch-and-rinse adhesive systems to enamel immediately after bleaching. J Adhes Dent. 2012;14(6):511-6.

81. Kum KY, Lim KR, Lee CY, Park KH, Safavi KE, Fouad AF, et al. Effects of removing residual peroxide and other oxygen radicals on the shear bond strength and failure modes at resin-tooth interface after tooth bleaching. Am J Dent. 2004;17(4):267-70.

82. Vidhya S, Srinivasulu S, Sujatha M, Mahalaxmi S. Effect of grape seed extract on the bond strength of bleached enamel. Oper Dent. 2011;36(4):433-8.

83. Kimyai S, Valizadeh H. Comparison of the effect of hydrogel and a solution of sodium ascor-bate on dentin-composite bond strength after bleaching. J Contemp Dent Pract. 2008;9(2):105-12.

84. Freire A, Durski MT, Ingberman M, Nakao LS, Souza EM, Vieira S. Assessing the use of 35 percent sodium ascorbate for removal of residual hydrogen peroxide after in-office tooth bleaching. J Am Dent Assoc. 2011;142(7):836-41.