Revisión sistemática de la evidencia

Revisión sistemática de evidencia

• Método sistemático y estructurado de recuperación y análisis de la literatura existente sobre determinado problema de interés.

• El proceso de análisis puede finalizar con la combinación estadística de los resultados de los estudios individuales.

• SINONIMOS: – meta-análisis– overview– quantitative-synthesis– quantitative review– summary studies

Ventajas de una revisión sistemática de evidencia

• Incremento del poder estadístico

• Incremento de la precisión de las medidas

• Mejora en la capacidad de generalización de los resultados

• Solución de controversias e inconsistencias entre distintos resultados

• Informa sobre aspectos metodológicos útiles en futuras investigaciones

Incrementa el poder estadístico

Estudio nº Muertes/PacientesGrupo Tamoxifeno

Muertes/PacientesGrupo control

123456789

101112131415161718

Global

35/9691/732

203/559135/49545/19416/129

100/54222/11023/8724/915/39

18/17918/13728/60022/1257/1011/981/31

794/4408

45/9392/722215/543179/51050/19618/132128/54238/13532/8833/908/46

27/15921/13745/62720/1229/1028/1010/29

968/4433 χ2: 13.07 (17 gl); P=0.73 A favor de tratar

0 01 0 1 1 10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

ORp

Resuelve controversias

Estudio nº Muertes/PacientesGrupo estreptokinasa

Muertes/PacientesGrupo control

1

2

3

4

5

6

7

8

Global

20/83

69/373

22/219

19/164

13/102

21/264

43/302

18/156

225/1663

15/84

94/357

17/207

18/157

29/104

23/253

44/293

30/159

270/1614

A favor de tratamiento χ2: 11.5 (7 gl) p=0.11.

0 1 1 10

1

2

3

4

5

6

7

8

RRp

Informa sobre aspectos metodológicos

Efecto de la selección de los controles

0 01 0 1 1 10 100

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

RRp

Protocolo de investigación

SISTEMÁTICO EVENTUALMENTE1. Marco conceptual de investigación y objetivos2. Estrategia de búsqueda3. Criterios de revisión sistemática4. Recuperación de la evidencia5. Recuperación de la información en cada estudio

Diseñar la medida de calidad

6. Análisis cualitativo de heterogeneidad7. Análisis de calidad metodológica Ponderación de los estudios por calidad8. Evaluación de sesgos propios del meta-análisis Análisis estadístico de heterogeneidad

Aplicación de técnicas de combinaciónAnálisis de sensibilidad

9. Conclusiones y recomendaciones

Métodos y técnicas de combinación

Modelo Técnica Medida

Efectos fijos • Mantel-Haenzel

• Peto

• Ponderación varianzas

• Ratio (RT, RR, OR)

• Ratio (OR)

• Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

Efectos aleatorios • DerSimonian • Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

Formula general

1

VARiPi =

*CiBi

NiVARi =

∑ *=Pi

ORiPiORmh ∑

¿En qué consiste la FIV?

Estimulación de la producción de ovocitos

Producto del embarazo

Embarazo evolutivo

Existencia de embarazo

Transferencia del embrión al útero

FIVPunción transcervical y aspiración de folículos

FSH

Resultados de los estudios individuales

Número de ovocitos obtenidos por paciente

Estudio n rFSH-uFSH IC95%Fisch 1995 20 -1.1 -2.3; 0.1Hedon 1995 99 0.8 -1.7; 3.2rFSH group 1995 123 -1.4 -3.1; 0.3Out 1995 981 1.9 1.2; 2.6Bergh 1997 233 4.6 3.7; 5.5

Resultados de los estudios individuales

Tasa de embarazo

Estudio n rFSH-uFSH IC 95%Hedon 1995 90 8.8 -12.1; 29.6RFSH group 1995 123 4 -8; 18Out 1995 981 3.99 -1.6; 9.6Bergh 1997 221 8 -5; 20

Resultados del meta-análisis

Resultados del meta-análisis

Ovocitos rFSH-uFSH IC 95%Variance-weighted 2.43 1.38; 3.5DerSimonian 2.42 0.11; 4.74

Embarazos rFSH-uFSH IC 95%Variance-weighted 4.78 0.14; 9.4DerSimonian 4.7 -1.3; 10.7

El problema de la heterogeneidad de los estudios

1. El diseño del estudio:

Tipo de diseño

Forma de medir las variables

Tipo de análisis estadístico

2. Población de estudio:

Procedencia del grupo de expuestos

Procedencia del grupo de no expuestos

Criterios de inclusión y exclusión

Efecto de cohorte no cerrada

3. Error sistemático:

Control del fenómeno de confusión

Control de los problemas de selección y seguimientos

Control de los problemas de clasificación

Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (1)

Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh

Pacientes fertilizadas (%)

Madurez de los ovocitos (n)

Soporte lúteo (dosis)

Implantadas/fertilizadas (%)

ICSI

100/100

¿?

Si (¿?)

No

90/80

8.1/6.9

Si (¿?)

90/100

No

92/94

¿?

No

90/88

No

¿?

8.6/6.8

Si (¿?)

¿?

No

100/88

¿?

Si (¿?)

90/87

Si

Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (2)

Criterio Fisch Hedon rFSH group Out Bergh

Infertilidad idiopática (%)

Infertilidad tubárica (%)

Pacientes con HCG (%)

20

75

¿?

23/21

61/67

92/80

27/28

70/68

92/94

20/20

64/64

¿?

26/21

14/19

100/88

Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (3)

Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out BerghTerminan trato./ inicio FSH

Extracción / inicio FSH

Transferencia / FIV

100/100

100/100

-

95/85

92/80

91/100

97/91

92/94

91/88

88/88

¿?

¿?

100/88

100/88

93/87

Heterogeneidad y calidad de los estudios primarios (4)

Criterio Fisch Hedon rFSH gr. Out Bergh

Tratamiento previo

Dosis (µg/d)

Duración

Buserelin

300 * 3

2 sem.

Triptorelin

100

5 sem.

Buserelin

200

2 sem.

Buserelin

4*150 o 4*300

día 1º ciclo

Buserelin

300 * 3

2 sem

FSH: Dosis (UI)

Duración

Ajuste (UI/d)

HCG (UI)

200

desde día 3

75/150

10000

150-225

1 a 4 días

¿?

10000

225

días 3 a 5

¿?

10000

150-225

4 primeros días

¿?

10000

75-150

5 primeros días

¿?

10000

Apoyo lúteo

Dosis

Duración

Progest.

25

¿?

HCG-Prog.

1500-75

2 semanas

HCG-Prog.

1500-50

2 semanas

HCG-Prog.

1500-50

según nº folic

Métodos y técnicas de combinación

Modelo Técnica Medida

Efectos fijos • Mantel-Haenzel

• Peto

• Ponderación varianzas

• Ratio (RT, RR, OR)

• Ratio (OR)

• Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

Efectos aleatorios • DerSimonian • Ratio (RT, RR, OR) y diferencias

¿Qué técnica se debe utilizar?

4.8 (0.14; 9.4)

4.7 (-1.3; 10.7)

Calidad de los estudios primarios:

Criterio Fisch Hedon rFSH gr Out BerghDescripción criterios inclusión (2)

Comparabilidad basal de los grupos (3)

Seguridad randomización de FSH (2)

Técnica de ciego (3)

Comprobación eficacia del ciego (2)

Pautas diferenciales de tratamiento (2)

Adecuación del seguimiento (3)

Adecuación del análisis (3)

Fiabilidad de la medida de efecto (2)

Valoración de la potencia estadística (3)

1

1

0

0

1

0

3

1

2

0

2

2

2

1

2

0

1

1

2

1

2

2

2

1

2

2

1

1

2

1

2

2

2

1

1

0

2

1

2

2

2

1

1

1

1

0

1

1

2

3

Peso 0.4 0.56 0.64 0.6 0.52

Eliminar el estudio de peor calidad

Ponderación por calidad

1

2

Análisis de sensibilidad según sesgo

Selección adecuada: RR= 1.16 (IC95%: 0.97; 1.39)Selección inadecuada: RR= 2.24 (IC95%: 1.42; 3.54)

Sesgos en el meta-análisis

Sesgos de muestreo

Sesgos de selección

Sesgos en la obtención de datos

• Sesgo de publicación

• Recuperación mecanizada

• Recuperación manual

• Criterios de inclusión

• Confianza en revistas-autores

• Extracción diferencial de datos

• Asignación de calidad diferencial

Evidencias de sesgo

N Kappa 2x2 K ponderado 3x3 K ponderado 4x4

Villar1 30 0.65 (0.37; 0.93) 0.62 (0.37; 0.87) 0.72 (0.58; 0.87)

Caperelli2 79 0.48 (0.29; 0.68) 0.52 (0.34; 0.7) 0.56 (0.39; 0.73)

LeLorier3 40 0.35 (0.06; 0.64) 0.35 (0.06; 0.64) 0.22 (-0.06; 0.51)

Kappa 2x2: las categorías en las que se clasifica son dos: significación estadística a favor del brazoexperimental vs no significación estadística; K ponderado 3x3: las cateegorías son: significaciónestadística a favor del brazo experimental, no significación, significación estadística a favor del brazocontrol; K ponderado 4x4: las categorías se clasifican como: significación estadística a favor del brazoexperimental, no significación con tendencia a favor del brazo experimental, no significación con tendenciaa favor del brazo control, significación estadística a favor del brazo control

Problemas adicionales: ¿sesgo de publicación?

0,1

110

0 0,05 0,1 0,15

Standard Error

LnR

R

Una guía para la lectura de una revisión sistemática:

1. ¿Existe hipótesis causal?

2. ¿La estrategia de búsqueda minimiza el sesgo de publicación?

3. ¿Están definidos los criterios de inclusión-exclusión de los estudios?

4. ¿Se ha realizado un análisis de heterogeneidad?

5. ¿Existe una valoración explícita de la calidad de los estudios?

6. ¿Se ha evaluado la pertinencia del cálculo de un efecto conjunto?

7. ¿Presenta un análisis de sensibilidad?

8. ¿Discute la presencia de sesgos y articula medidas de minimización?