RISCHIO

CARDIOVASCOLARE Belfiore Anna

Concetto di rischio cardiovascolare

Rischio cardiovascolare assoluto

Possibilità per un individuo di sviluppare

eventi cardiovascolari (coronaropatie e/o

ictus) in un periodo di tempo definito (es. 10

anni).

Deriva dalla combinazione dei singoli fattori

di rischio.

Cosa sono i fattori di rischio

cardiovascolare

I fattori di rischio cardiovascolare

rappresentano tutti quelle condizioni che

aumentano la probabilità di presentare patologie del cuore e/o dei vasi (aterosclerosi).

La correzione dei fattori di rischio

cardiovascolare può rallentare la progressione

della malattia aterosclerotica e ridurre la

mortalità per ictus e cardiopatia ischemica.

Caratteristiche dei fattori di

rischio coronarico

Dimostrata relazione causale fra

fattore di rischio e coronaropatia

Elevata prevalenza nella

popolazione con coronaropatia

Elevata e dimostrata superiorità nel

predire il rischio cardiovascolare

Fumo

Iperglicemia Obesità

Ipertensione

Dislipidemia

Rischio

cardio vascolare

globale

Opportunità di un precoce intervento

• Lungo periodo asintomatico prima della malattia coronarica

acuta

• Metà di tutte le morti improvvise cardiovascolari non sono

precedute da sintomi di patologia cardiaca diagnosticata

• Elevata prevalenza dei fattori di rischio aterosclerotico nella

popolazione generale

• Valutazione prognostica dei fattori di rischio cardiovascolari

• Target di intervento per ciascun fattore di rischio

Dati di Mortalità: Unione Europea

Malattie del sistema cardiocircolatorio 43%

Suicidi ed incidenti 5%

Altre cause 20%

Cancro 26%

Malattie del sistema respiratorio 6%

Uomini Donne

Età (anni)

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione

generale, in base all’età e al sesso

Sviluppo delle malattie cardiovascolari: dai fattori di rischio agli eventi morbosi

Devereux RB et al, Circulation, 1993

Storia familiare come fattore di

rischio per coronaropatia

• Evidenza: Una storia familiare per coronaropatia

in un parente di 1° grado è un fattore di rischio

maggiore. Il rischio per coronaropatia è più alto

quando l’evento si è verificato in età giovanile e

quando ha interessato più parenti di 1° grado.

• Raccomandazioni: La presenza e l’età di

insorgenza precoce di coronaropatia in un parente

di primo grado dovrebbero essere valutati per

trattare in maniera più intensiva il paziente.

Studio INTERHEART

Numero di sigarette fumate al giorno e rischio di infarto miocardico

16

8

4

2 OR

(99%

CI)

mai 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >41

Controlli 7489 727 1031 446 1058 96 230 168 56

Casi 4223 469 1021 623 1832 254 538 459 218

OR 1 1.38 2.10 2.99 3.83 5.80 5.26 6.34 9.16

Fumo e aumento ApoB/ApoA1 più forti fattori di rischio

Forte correlazione fra numero di sigarette e rischio di IMA

Yusuf S. et al., Lancet, 2004; 364: 937

- Studio di popolazione in 52 paesi, 15.152 casi e 14.820 controlli

- Effetto combinato dei fattori di rischio cardiovascolari

- 9 fattori rendono ragione di oltre 90% rischio di IMA

Livelli di colesterolo e rischio coronarico

I livelli plasmatici devono essere

inferiori a 115 mg/dl. Nei pazienti

ad alto rischio gli obiettivi

terapeutci devono essere

inferiori: C LDL ~ 100 mg/dl

I valori plasmatici devono

essere superiori a 35 mg/dl

Effetti protettivi degli a.

polinsaturi

Studio DART: la prescrizione di pesce due volte a settimana per i pz che avevano avuto un IMA, risultò in una diminuzione della mortalità totale e della mortalità coronarica.

Studio GISSI: la supplementazione della dieta con a. grassi per i sogg. con coronaropatia aveva ridotto il numero di morti nel periodo di osservazione di 3,5 anni

Inattività fisica

E’ un fattore di rischio maggiore,

modificabile

Si associa con l’aumento del peso

L’incremento dell’attività fisica ha un

impatto favorevole sui valori di LDL-C,

trigliceridi, HDL-colesterolo, sensibilità

all’insulina e pressione arteriosa

National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III, Circulation 2002

OBESITA’

L’obesità è definita da un BMI > 30 Kg/m2

(NCEP ATP III)

La circonferenza addome è una valida

misura

I soggetti obesi sono ad alto rischio di

dislipidemia, Diabete Mellito tipo II e

ipertensione.

Il controllo del peso corporeo deve essere

un intervento prioritario.

Yusuf S et al, Lancet 2005

Obesità addominale

Uomini > 102 cm

Donne > 88 cm

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Effetti cardiometabolici negativi dei

prodotti degli adipociti

Adipose

tissue

↑ IL-6

↓ Adiponectina

↑ Leptina

↑ TNFα

↑ Adipsina

(Complemento D)

↑ Plasminogeno

attivatore inibitore-1

(PAI-1)

↑ Resistina

↑ FFA

↓Insulina

↑ Angiotensinogeno

↑ Lipoproteina lipasi

↑ Lattato

Infiammazione

Diabete di

tipo 2

Ipertensione

Dislipidemia

aterogenica

Trombosi Aterosclerosi

L’obesità addominale si associa

ad eventi avversi come la morte improvvisa

1

0

2

3

4

1 2 3 4 5

1

0

2

3

4

1 2 3 4 5

Ris

ch

io r

ela

tivo

ag

giu

sta

to p

er

l’età

Ris

ch

io r

ela

tivo

ag

giu

sta

to p

er

l’età

Quintile di diametro sagittale

addominale (SAD)

Quintile di BMI

p per il trend

= 0,0003

Paris Prospective Study 7079 uomini, monitorati per 23 anni

Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785

Quintile 1 2 3 4 5

SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35

BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7

SAD è un predittore

migliore del BMI per

il rischio di morte

improvvisa

illlllll

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Circonferenza addominale come miglior predittore di DM T2 negli uomini (Health Professionals Follow-up Study, 27.270 sogg., follow-up 13 aa)

Ris

ch

io r

ela

tivo

* p

er

DM

T2

Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.

* Aggiustato nei modelli Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcool e

apporto di grassi trans e fibre misurato durante il follow-up, e per il BMI.

1,0

1,7

2,0

3,0

4,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1°

(73,7- 86,4)

2°

(87,0-91,4)

3°

(92,1-95,9)

4°

(96,5-101,0)

5°

(101,6-157,5)

(1,1,2,5) (1,3, 3,0) (2,0, 4.5) (3,0, 6,7) (95% CI)

SOVRAPPESO nei bambini

ITALIA,GRECIA 36%

SPAGNA 27%

SVIZZERA 24%

INGHILTERRA 20%

FRANCIA 19%

GERMANIA 14%

POLONIA, RUSSIA 9%

International Obesity Task Force, 2002

Conferenza Europea sull’Obesità Copenaghen, 11-12 settembre 2002

International Obesity Task Force, 2002

L’obesità presente al

momento della pubertà,

aumenta il rischio per

malattie cardiovascolari,

anche qualora in età

adulta si modifichi lo

stile di vita e si

raggiunga un peso

normale

IPERTENSIONE E RCV

Elevata prevalenza nella popolazione

generale

Il più rilevante fattore di rischio CV

modificabile

Ictus

Coronaropatia

Scompenso

Fibrillazione atriale

Terapie con ottimo rapporto costo e

rischio/efficacia

9,5

3,3 2,45

23,5

2,1

45,4

21,3

12,4

6,2

9,97,3

13,9

6,3

22,7

0

10

20

30

40

50

Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne

Normotesi

Ipertesi

Rapporto di rischio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Eccesso di rischio 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2

Coronaropatia Ictus Arteriopatia

periferica

Insufficienza

Cardiaca

Ta

sso

Bia

nn

ua

le a

gg

iusta

to p

er

età

pe

r 1

00

0

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

RISCHIO DI EVENTI CARDIO/CEREBROVASCOLARI E VALORI PRESSORI

Studio Framingham (36 anni di follow-up)

Ipertensione

Complicanze renali

Complicanze vascolari

Complicanze retiniche

Complicanze cardiache

Complicanze cerebrali

Encefalopatia

Emorragia

Trombosi

Infarto Lacunare

TIA

Demenza

Ipertrofia ventricolare sin.

Scompenso cardiaco

Aritmie

Angina

Infarto

Emorragie assudati

Edema della papilla

Dissecazione aortica

Placche ateromatose

(aorta, carotidi, coronarie)

Nefroslerosi

Insufficienza renale

Complicanze

Ipertensione e rischio di ulteriori malattie

Malattia Rischio relativo

(ipertesi vs normotesi)

Arteriopatia coronarica 2 - 3 volte

Ictus 7 volte

Scompenso cardiaco 2 - 3 volte

Arteriopatia periferica 2 - 3 volte

6

5

3

2

1

0

4

Incidence (%)

7

STOP-1

SHEP

STONE SYST-

EUR

SYST-

China

HOT

CAPPP

STOP-2

NICS

NORDIL

INSIGHT

Stroke

MI

Kjeldsen et al 2001

Nei trails clinici sull’ipertensione

l’ ictus è più frequente dell’infarto

Probabilità di sopravvivenza in soggetti

ipertesi con altri fattori di rischio associati

Thomas F et al, Hypertension 2001

Dall’ipertensione all’ictus ischemico

Ipertensione

arteriosa

Rimodellamento

cardiaco

Rimodellamento

vascolare

Disfunzione

endoteliale

FA

Placche

ateromasiche

Trombosi

Occlusione

embolica

Occlusione

trombotica

ICTUS

ischemico

Fattori

circolanti

Ipercoagulabilità

Insulina,

glucosio, AII,

PAI I ecc

COSA CI DAREBBE UN

MIGLIOR CONTROLLO

PRESSORIO

Effetti del trattamento antipertensiovo sulla riduzione del

rischio cardiovascolare

DIABETE E RCV

Il Diabete Mellito, definito da valori di

glucosio a digiuno > 126 mg/dl è un

importante fattore di rischio indipendente

per coronaropatia.

La riduzione del colesterolo e della

Pressione Arteriosa, in paziente con

Diabete Mellito, riduce il rischio

cardiovascolare.

I soggetti con Diabete Mellito hanno un

rischio equivalente a quelli con

coronaropatia (DM è considerato un

equivalente di coronaropatia)

Diabete

≥ 126 mg/dl

Diabete

≥ 200 mg/dl

Glicemia a

digiuno

Glicemia dopo carico

orale di glucosio

< 110 mg/dl < 140 mg/dl

Normale Normale

< 126 mg/dl

≥ 110 mg/dl

< 200 mg/dl

≥ 140 mg/dl

↓ ↓

Linee Guida American Diabetes Association, 2004

Associazione fra Pressione Sistolica e mortalità

cardiovascolare in soggetti con Diabete tipo 2

Stamler J et al, Diabetes Care 1993

………..come

quantificare il rischio

cardiovascolare?

Global risk scores (such as the Framingham Risk

Score [FRS]) that use multiple traditional

cardiovascular risk factors should be obtained for

risk assessment in all asymptomatic adults

without a clinical history of CHD. These scores

are useful for combining individual risk factor

measurements into a single quantitative estimate

of risk that can be used to target preventive

interventions.

I IIa IIb III

Recommendations for General

Approaches to Risk Stratification

Programmi computerizzati per la stima del rischio a breve termine, basati sui dati del Framingham (non applicabili a tutte le popolazioni europee)

Modello SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation):

sesso, età, fumo, PAS, colesterolo tot.

Derivato da dati di 12 studi europei di coorte

Predice gli eventi fatali da CVD a 10 anni

Stratificazione del rischio cardiovascolare totale proposto dalle Linee Guida ESH/ESC, derivato dallo schema suggerito dalle Linee Guida WHO/ISH 1999

Stima del

rischio cardiovascolare

Carte del rischio in regioni europee

ad alto rischio (SCORE system)

Carte del rischio in regioni europee

a basso rischio (SCORE system)

Categorie di rischio

RISCHIO

CARDIOVASCOLARE

A 10 ANNI

FRAMINGHAM

CRITERIA

(rischio di complicanze cv)

SCORE

CHART

(rischio di complicanze cv

fatali)

Basso rischio aggiunto < 15 % < 4 %

Moderato rischio aggiunto

15 – 20% 4 – 5 %

Alto rischio aggiunto

20 – 30% 5 – 8 %

Molto alto rischio aggiunto

> 30% > 8%

Stratificazione del rischio cardiovascolare

Linee guida europee ipertensione, 2007

Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

• Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale

• Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso

• Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale, proteinuria (> 300 mg/24 ore)

• Vascolari Vasculopatia periferica

• Oculari Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema

• PAS/PAD

• Uomo > 55 anni

• Donna > 65 anni

• Fumo

• Colesterolo totale > 190 mg/dL o C-LDL > 115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D < 46 mg/dL

• Familiarità per MCV precoci

• Obesità addominale (U 102 e D 88 cm)

• Glicemia a digiuno 102-125 mg/dl

• Glicemia da carico alterata

Fattori di rischio cardiovascolare

per la stratificazione Danno d’organo

Condizioni patologiche

associate

• Ipertrofia ventricolare sinistra

(IMVS U 125 e D 110 g/m2)

• Ispessimento Intima-Media carotideo 0,9 mm o placca

• Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

• Riduzione della creatinina clearance (< 60 ml/min)

• Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol)

• Indice pressorio arti inferiori/ arti superiori < 0,9

Diabete Mellito

• Glucosio plasmatico a digiuno (> 126 mg/dL)

• Glucosio plasmatico postprandiale (> 198 mg/dL)

o Per identificare i soggetti a rischio di CAD si utilizzano

funzioni di rischio derivate da studi longitudinali.

o L’appropriatezza di queste funzioni di rischio dipende dalle

caratteristiche della popolazione che le ha generate.

o A questo scopo è stata identificata la carta del rischio

cardiovascolare italiana, utilizzando dati italiani derivati da

diversi studi longitudinali iniziati fra la metà degli anni ’80 e

‘90, riorganizzati in un database e follw-up comuni nell’ambito

del progetto CUORE

www.cuore.iss.it

Carta italiana del rischio coronarico

Osservatorio epidemiologico cardiovascolare

Istituto Superiore di Sanità e ANMCO

Carta italiana del rischio coronarico

Per la costruzione della carta sono stati utilizzati i

seguenti fattori di rischio:

Sesso

Pressione arteriosa sistolica

Colesterolemia totale

Fumo di sigarette

Diabete

Soggetti a rischio elevato

Vengono considerati a rischio elevato i soggetti senza

un pregresso episodio di cardiopatia ischemica che, in

base alla combinazione di 6 fattori (età, sesso,

diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di

colesterolemia) abbiano un rischio > del 20% di

sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi

10 anni…

RISCHIO CARDIOMETABOLICO

Il rischio cardiometabolico è un concetto nuovo che

supera e completa il concetto di rischio cardiovascolare

Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887

Non c’è equivalenza fra RCV e RCM

RISCHIO CARDIOMETABOLICO

Il rischio cardiometabolico globale rappresenta il

rischio complessivo di sviluppare diabete di tipo 2

e/o malattie cardiovascolari (MCV) in seguito alla

presenza di un insieme di fattori di rischio classici

ed emergenti.

Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887

RISCHIO CARDIOMETABOLICO

Con il concetto di rischio cardiometabolico si ha la possibilità di individuare meglio il paziente ad alto e

ad altissimo rischio cardiovascolare

Ai classici fattori di rischio vanno aggiunti altri fattori di rischio emergenti

FATTORI DI RISCHIO

CARDIOMETABOLICO

Fattori di rischio classico:

Fumo, ipertensione, elevato c-LDL,

Iperglicemia, obesità, diabete

Fattori di rischio emergenti (correlati alla obesità addominale):

Insulino resistenza; basso c-HDL, elevati

trigliceridi,bmarker infiammatori, NFDL, ovaio

policistico

La valutazione del rischio

cardiovascolare permette di individuare i

soggetti ad alto rischio e di iniziare

precocemente un appropriato

trattamento farmacologico.

La terapia medica va sempre preceduta

e/o accompagnata dalle modificazioni

dello stile di vita.

Obiettivo finale: ridurre l’incidenza degli

eventi cardiovascolari.

CONCLUSIONI

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale

Dieta equilibrata

Attività fisica regolare

Astensione dal tabacco

Colesterolo < 190mg/dl

Colesterolo LDL ~ 115 mg/dl

Pressione arteriosa < 130/80 mmHg

indice massa corporea < 25 kg/m2

Glicemia ~110 mg/dl