Ruptura  do  Tendão  de  Aquiles  

Esp.  Felipe  M.  Campos  

História  •  Aquiles  levou  os  gregos  a  conquistarem  Tróia;  •  Foi  mergulhado   no   rio   Styx   para   tornar-­‐se   invencível,   tendo  

apenas  uma  área  vulnerável;  •  Personagem  principal  e  maior  guerreiro  da  Ilíada  de  Homero,  

considerado  imbaJvel,  foi  morto  com  flechada  no  calcâneo.  

 

Morfologia  •  Tecido  conecNvo  denso  e  regular;  •  RelaNvamente  acelular;  •  Matriz  extra  celular  (componente  orgânico  primário):  

–  Colágeno  –  Glicoproteínas                                                –  Proteoglicanos  

•  Predominância  de  colágno  Npo  I  (95%)  em  relação  ao  Npo  III  

Morfologia  

Anatomia  •  Maior  tendão  do  corpo;  •  F o rm a d o   p o r   p o r ç õ e s  

tend íneas   dos   múscu los  gastrocnêmio  e  sóleo;  –  Gastrocnêmio:  11-­‐26  cm  –  Sóleo:  3-­‐11  cm  

•  Apresenta  uma  bainha  sinovial  verdadeira  

•  Paratendão   tem   camadas  visceral  e  parietal  

•  Permite   a   1,5   cenJmetros   de  deslizamento  dos  tendões  

Anatomia  •  O  tendão  se  apresenta  progressivamente  arredondado;  •  A  cerca  de  4  cm,  proximalmente  à  inserção,  torna-­‐se  mais  plano;  •  Na  sua   inserção  2-­‐5   cm  distais   à  extremidade  da   tuberosidade  do  

calcâneo,  as  fibras  do  gastrocnêmio  estendem-­‐se  lateralmente,  e  as  do  sóleo  medialmente;  

•  As  fibras   se   apresentam  em  espiral   na   direção  de   sua   inserção,   o  que   facilita   a   liberação   e   posterior   absorção   elásNca   de   enorme  quanNdade  de  energia  potencial.  

Anatomia  •  Suprimento  de  sangue:  

–  Ramos  arteriais  na  junção  músculotendínea;  –  Ramos   arteriais   ósseos   e   do   periósteo   na  

inserção;  –  Vasos  mesoteliais;  

•  Vasos   Mesoteliais   são   ramos   transversais   que  transportam   o   sangue   do   lado   de   fora   do  paratendão  ao  tendão  subjacente;  

•  Esparsas  4-­‐6  cm  proximal  à  inserção  •  Menor   capacidade   de   reparar   após   sobrecarga  

de  tração  repeNNva  

•  Fornecimento  de  sangue  diminui  com  a  idade  

Função  •  Transdutor  de  força;  •  Complexo  Gastrocnêmio-­‐Sóleo-­‐Aquiles:  

–  Flexor  plantar  (arNc.  Tibiotalar);  –  Flexor  da  arNculação  do  joelho;  –  Inversão  (supinador  arNc.  subtalar).  

•  700N  sobre  a  elevação  do  calcanhar;  •  Até  4000N  durante  a  função  (elasNcidade).  

Epidemiologia  

•  Incidência  de  18  por  100.000  (LeppilahN  et  al.,  1994)  –  75-­‐80%   estão   relacionados   a   esportes   que   uNlizam  raquete  e  bola  (saltos,  corrida,  desaceleração)  

Biomecânica  •  Em   repouso,   o   tendão   tem   configuração   ondulada   quando  

está  sob  tensão  de  tração,  sofre  perda  dessas  ondas;  •  As   fibras   de   colágeno   respondem   linearmente   a   tensões   e,  

podem  voltar  a  configuração  original  com  cargas  fisiológicas;  •  Se   a   força   de   tensão   for   maior   que   a   fisiológica,   ligações  

cruzadas   serão   danificadas   e,   finalmente,   ocorre   a   ruptura  macroscópica.  

ENologia  •  Condicionamento  -­‐  ”Atletas  de  final  de  semana”;  •  Uso  prolongado  de  corNcosteróides;  •  Hipertermia  local;  •  Condições  inflamatórias  e  auto-­‐imunes  (Gota);  •  Anormalidades  do  colágeno;  •  Doenças  infecciosas.  

ENologia  (CorNcosteróides)  •  Estudos  demonstraram  necrose  do  tendão  e  cicatrização  demorada  como  

resposta  após  injeções  de  esteróides;  

•  Propriedades   anN-­‐inflamatórias   e   analgésicas   podem   mascarar   os  sintomas  de  lesão  do  tendão  grave;  

•  As   injecções   podem   gerar   necrose   do   tecido   (tenócitos,   condrócitos   e  depleção  do  colágeno);  

 •  Existe  uma  reparação  tecidual  com  a  formação  de  massa  amorfa  acelular  

de  colágeno,  alterando  as  propriedades  de  arquitetura  e  biomecânica  do  tendão;  

•  CorNcosteróides   sistêmicos   também   tem   implicado   no   aumento   da  incidência  de  ruptura  aguda  do  tendão  de  Aquiles.  

ENologia  (Hipertermia)  •  Estudos   demonstraram   temperaturas   centrais   de   pico   no  

tendão   de   45   °C,   após   7   minutos   de   corrida   (temperatura  críNca  para  tenócitos);  

•  O  fornecimento  de  sangue  adequado  é  conhecido  por  ajudar  a  manter  a  temperatura  normal  dos  tecidos.  

•  A  zona  avascular  do  tendão  de  Aquiles  pode  estar  em  risco.  

ENologia  (Teoria  Mecânica)    

•  McMaster   (1933)   –   “O  tendão   saudável   não   se  romperá,   mesmo   quando  sujeito  a  uma  tensão  grave.”  

•  Atualmente:  -­‐   T e n d ã o   t r a c i o n a d o  obliquamente  (supinação);  -­‐  Quando  o  músculo  esNver  em  contração  máxima;  -­‐  Quando  o  comprimento  inicial  do  tendão  for  curto;  -­‐  Hiperpronação;  -­‐  Uma   torção   sobre   o   tendão   pode   causar   um   evento  

isquêmico  transitório  na  ou  perto  da  zona  avascular.  

 

Mecanismo  de  Lesão  Arner  e  Lindholm  (1952):  •  Revisão  com  92  rupturas  agudas  do  tendão  de  Aquiles  :  

§  53%  -­‐  aNvidades  de  “empurrar”  enquanto  estende  o  joelho  –  Comum  em  parNdas  de  sprint  e  esportes  de  salto  §  17%  -­‐  dorsiflexão  súbita  e  inesperada  de  tornozelo  –  Entrando  em  um  buraco  ou  cair  de  escadas  §  10%  -­‐  dorsiflexão  violenta  de  um  pé  em  flexão  plantar  –  Queda  de  altura  

•  100%  -­‐  Histologicamente  evidentes  alterações  degeneraNvas  

Avaliação  •  DiagnósNco  basicamente  clínico;  

•  A  ruptura  aguda:  –  A  maioria  dos  pacientes  relatam  ter  sido  aNngidos  por  trás  (pedrada);  –  Paciente   se  queixa  de  dor   súbita  e,  pode  ocorrer  estalido  audível  no  

momento  da  lesão;  –  Pode  ser  incapaz  de  suportar  o  peso  ou  impulsionar  na  marcha;  –  O  tornozelo  afetado  geralmente  perde  força  fraco  e  fica  rígido.  

•  A  ruptura  crônica:  –  Paciente   pode   ter   notado   pela   primeira   vez,   por   causa   da   lesão,  

incapacidade  para  realizar  AVD`s  (Ex.:  subir  escadas)  

Avaliação  •  Presença   de   depressão   palpável   ou   tecido   cicatricial  

proeminente;  •  Fraqueza  acentuada  de  planNflexores;  •  O  aumento   da   dorsiflexão   passiva   e   atrofia   da   panturrilha  

com  rupturas  crônicas  

Teste  de  Thompson  

Exames  de  Imagem  

Discussão  

• DiagnósNco  Clínico  x  Imaginologia  

§  O  Teste  de  Thompson  é  suficiente?  §  Há  necessidade  de  exames  complementares  

para  realização  de  cirurgia?  Qual?  

   

•  Tratamento:  §  Conservador  x  Cirúrgico  §  Quais  critérios  devem  ser  observados?  §  Cirúrgico:  qual  a  melhor  técnica  uNlizada?  §  Cirúrgico:  uNliza  imobilização  no  P.O.?    

Tratamento  Cirúrgico  

Tratamento  Cirúrgico  

Tratamento  Cirúrgico  

Tratamento  Cirúrgico  

Tratamento  P.O.  

•  UNlização  de  Muletas  e  Órteses?  •  Descarga  de  peso  imediato?  •  Quando  iniciar  a  Fisioterapia?  •  Existe  algum  cuidado  especial?  •  Qual  a  conduta  FisioterapêuNca?  •  Quais  os  critérios  de  alta?