Yoğun Bakımda Akut Böbrek Hasarı;

Aralıklı Hemodiyaliz Standart Tedavidir

Dr. Celalettin USALAN

Akut Böbrek Hasarı

• Sıktır; % 5-6 (RRT gerektiren)• Mortalite yüksek; % 50-60• RRT gerekliliği kötü prognoz kriteri• Hasta bakımında ve RRT teknolojisinde

ilerlemelere rağmen mortalite halen yüksek

““What are we doing wrong”What are we doing wrong”

• Aralıklı hemodiyaliz tedavisi• Sürekli renal replasman tedavisi• Uzun süreli etkinliği düşük hemodiyaliz• Periton diyalizi

Akut Böbrek Hasarı;“Renal Replasman Tedavisi”

Akut Böbrek Hasarı;“Renal Replasman Tedavisi”

PD IHD CRRT SLED

%20

%69

%91

%24

Ricci Z, Nephrol Dial Tranplant, 2006

• Yeniye eğilim daha fazla olur;Yeniye eğilim daha fazla olur;– Avusturalya ICU; tamamen CRRT (Silvester t al. Crit Care Med , 2001)– Avrupada da CRRT yaygın kullanım alanı

buluyor (CRRT vs IHD, % 80 vs %17) (Uchino S, JAMA, 2005)

Akut Böbrek Hasarı;“Renal Replasman Tedavisi”

• Gerçekten yararlı mı?• Zararlı olabilir mi?• Doğru kullanılıyor mu?• Performans izleminde sorunlar var mı?• Teknik gelişmeler yeterli mi?• Personel yeterliliği ?• Maliyet ?• Mortaliteye olumlu etkisi ?

Akut Böbrek Hasarı;“Renal Replasman Tedavisi”

• Standartizasyon;Standartizasyon;– Modalite ?Modalite ?– Doz ?Doz ?– Zamanlama ?Zamanlama ?

Akut Böbrek Hasarı;“Renal Replasman Tedavisi”

Yoğun Bakımda Akut Böbrek Hasarı Tedavisinde

Sürekli Renal Replasman Tedavisi (CRRT)daha üstün değildir

• Ronco C, Bellomo R. (Clin J Am Soc Nephrol 2:597-600, 2007)

– Fizyolojik avantaj– Daha az hemodinamik instabilite– Optimal volüm kontrolü

“CRRT vs IHD”

Aralıklı Hemodiyaliz Tedavisi“Hemodinamik tolerans”

• Artan güvenilirlik• Diyaliz teknolojisinde gelişme

– Volumetrik kontrol– Düşük diyalizat ısısı– Daha uygun diyalizat– Biyouyumlu membran– Bikarbonat bazlı diyaliz

Aralıklı HD’e hemodinamik tolerans“Pratik kılavuz”

• Diyaliz sistemi– Biyouyumlu membran kullanımı– Setlerin ve kateterin SF ile doldurulması– Diyalizat Na konsantrasyonu ≥145 mmol/L– Kan akımı <150 ml/dak– Diyalizat ısısı 37C

• Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta yönetimi– Önce diyalizle başla, daha sonra UF yap (tedrici)– Soğuk diyalizat 35C

• İlave öneriler– Vd tedavi kes– Hemodinamik cevaba göre UF– Sıkı volüm takibi (kilo değişimi)

Schortgen F et al. 1996

Hemodynamic Tolerance of Intermittant Hemodialysis in Critically ill PatientsUsefulness of Practice GuidelinesSchortgen F, Am J Respir Crit Care Med, 2000

Sonlanım 1995 (n=45) (248 HD)

1997(n=70)(289 HD)

p

SKB;Başlangıç

33 21 0.002

SKB;Diyaliz süresince

68 56 0.002

Hipotansif epizot sayısı

71 61 0.015

Mortalite 53 47 0.52

ICU kalış süresi

uzun kısa 0.02

CRRT vs IHD “Hemodinamik tolerans”

• Misset B et al. Intensive Care Med, 1996– Randomize, kontrollü çalışma– 24 saat CRRT vs 4 saat IHD (n=27)– CRRT-IHD (n=15)– IHD-CRRT (n=12)– Hemodinamik fark yokHemodinamik fark yok

• Ortalama KB• Adrenerjik ilaç kullanımı• Kilo değişimi

CRRT olumsuz yönleri

• Uzun süreli antikoagülasyon (kanama riski)• Pıhtılaşma (kan kaybı, anemi)• Tecrübe eksikliği• Personel deneyim azlığı• Aa, vitamin, hormon, katekolamin ve ilaç kaybı• Daha fazla vasküler akses problemleri

– Enfeksiyon (birden fazla vasküler akses)• Diyalizin olumsuzluklarına daha fazla maruziyet• Tedavinin sık kesintiye uğraması

CRRT vs IHD“sonlanım”

• Mortalite• Yoğun bakımda kalış süresi• Hastanede kalış süresi• Renal düzelme zamanı ve hızı• RRT’e bağımlılık

CRRT vs IHD“sonlanım”

• Mortalite• Yoğun bakımda kalış süresi• Hastanede kalış süresi• Renal düzelme zamanı ve hızı• RRT’e bağımlılık

• Erken gözlemsel çalışmalar(Bellomo R, Ronco C. Intensive Care Med 1999)

• CRRT daha iyi sonlanım

• Randomize çalışmalar (Tonelli M, Am J Kidney Dis, 2002)

• Son çalışmalar iyi sonlanım IHD lehine

CRRT vs IHD “Mortalite”

Çalışma RR

Mauritz 1.21Paganini 0.99Bastian 1.50McDonald 1.03Kierdof 1.19Kruczynski 3.30Van Bommel 1.36Neveu 0.65Rialp 0.87Bellomo 1.15Swartz 0.60JI 0.88OVERALL

2 0.5 2 100

Tonelli M, Am J Kidney Dis, 2002

CRRT vs IHD “Mortalite”

IHD olumlu CRRT olumlu

Erken gözlemsel çalışmalar“CRRT lehine”

• Retrospektif çalışmalar• Randomize değil• Kontrol grubu ya yok ya da iyi seçilmemiş• Gücü düşük çalışmalar• Daha az biyokompatable membran kullanımı • Asetat bazlı diyalizat kullanımı daha fazla

• Mehta RL et al. (Kıdney Int, 2001)

• N=166• Mortalite CRRT’de daha

yüksek (60 vs 42)(p=0.02)

• Ancak CRRT grubunda;– APACHE III– KC yetmezliği daha fazla

• Düzeltilmiş RR benzer0

20

40

60

80

100

<70 80-100 >100

CRRT vs IHD “Mortalite”

APACHE II Skor

Mortalite, %

IHD

CRRT

• Uehlinger DE, NDT, 2005 Uehlinger DE, NDT, 2005 – (n=125)– Mortalite, (CRRT vs IHD, % 47 vs % 51) – Fark yok

• Vinsonneou, LANCET,2006Vinsonneou, LANCET,2006 – HEMODIAFE çalışması, (n=360)– 60 günlük sağkalım– (CRRT vs IHD, % 33 vs % 32)– Uzun süreli takipte IHD’de umulmadık sağkalım artışı

• Cho KC, J Am Soc Nephrol, 2006Cho KC, J Am Soc Nephrol, 2006– PICARD çalışması, (n=398)– 60 günlük sağkalım– Sağkalım; CRRT vs IHD, % 45 vs % 58)– CRRT daha yüksek mortalite, RR; 1.82

CRRT vs IHD “Mortalite”

CRRT vs IHD“sonlanım”

• Mortalite• Yoğun bakımda kalış süresi• Hastanede kalış süresi• Renal düzelme zamanı ve hızı• RRT’e bağımlılık

“Bir tedavinin yaygın kullanımı açısından heyecan

uyandırması her zaman etkin tedavi olduğunu göstermeyebilir, hatta zararlı olabilir”

• Pulmoner arter kateterizasyonu• Liberal kan transfüzyonu• Ani ölüm profilaksisinde antiaritmik kullanımı• Septik hastada COX-2 inhibisyonu• Vd ve selektif inotrop kullanımı• CRRT ???

• Ronco C, Bellomo R. (Clin J Am Soc Nephrol 2:597-600, 2007)

– Çalışmaların gücü ?• CRRT vs IHD karşılaştırmak rasyonel değil

– Standartizasyon yok• Doz, zamanlama

– Çalışmaların hepsinde CRRT dozu düşük– Doz artımı sonlamı olumlu etkiler (Bellomo Kıdney Int 2006)– Order edilen doz ile gerçekleşen doz arasında

gap var (gerçekleşen doz % 25 daha az)– Çalışmalarda daha ağır hastalar CRRT

grubunda

“CRRT vs IHD”

Bu sebeple randomize, standartize, geniş kapsamlı

çalışmaların sonucu beklenmeliATN ve RENAL çalışması

Renal replasman tedavisi;“Doz”

• ATN çalışması; • RENAL çalışması;

N=1124

İntensif tedavi• Hemodinami stabil IHD 6/hf•Hemodinami unstab CRRT 35 ml/kg/sa SLED 6/hf

Konvansiyonel• Hemodinami stabil IHD 3/hf•Hemodinami unstab CRRT 20 ml/kg/sa SLED 3/hf

N Engl J Med, 2008

60 günlük sağkalım

N=1508

90 günde ölüm hızı

Normal doz CRRT• 25 ml/kg/sa

Normal doz CRRT• 40 ml/kg/sa

N Engl J Med, 2009

Yüksek doz vs normal doseFark yok

High-dose renal replacement therapy for acute kidney injury:Systematic rewiev and metaanalysisVan Wert R, Crit Care Med 2010

• 12 çalışma, n=3999• Çalışma;

– CRRT (7) – IHD (3)– SLED (1) – Üçü (1)

• ≥30 ml/kg/sa vs 30 ml/kg/sa• Septik grupta dahil mortalite farkı yok• Diyaliz bağımlılığı fark yok

• RRT mutlak endikasyonlar; 2001– Üremik komplikasyonlar

• Ensefalopati, perikardit, kanama– Üre; > 100 mg/dl– K: >6 mmol/L ve/veya anormal EKG– Mg: >4 mmol/L ve/veya DTR kaybı– pH<7.15– Diüretiğe dirençli ödem

–Erken RRT ?

Renal replasman tedavisi;“Zamanlama”

A compration of early versus late initiation of renal replacement

therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systemetic review and meta-analysisKarvellas CJ, Critical Care, 2011

• N=15 çalışma• Sadece 2 çalışma randomize• 28 günlük mortalite• Erken vs Geç• Erken RRT lehine (RR; 0.45)• Erken RRT süresi ve yoğun bakımda kalış

süresi kısa• Diyaliz bağımlılığı üzerine fark yok

RRT; “erken vs geç çalışmalarında sınırlamalar”

• Erken , geç hasta ayırımı– RIFLE ??– Üre, kreatinin ?

• Hastanın yoğun bakıma refere edilmesindeki sorunlar

• Yeni biyomarker,– pH– İdrar output

• Zamanlama çalışmalarının gücü düşük

• Elseviers MM, Crit Care, 2010Elseviers MM, Crit Care, 2010– SHARE çalışması– RRT vs konservatif tedavi– Mortalite; (% 58 vs % 43)– Sadece hastalığın ağırlık derecesi ile

açıklanamaz– RRT olumlu etki ???

Akut Böbrek Hasarı;“RRT vs Medikal tedavi”

Sonuç olarak

• CRRT hemodinamik açıdan daha avantajlı görünmekle birlikte aralıklı HD’de de hemodinamik tolerans artmıştır

• CRRT’nin de olumsuz yönleri gözardı edilmemelidir (klinik ve teknik)

• Mortalite çalışmalarında CRRT’nin üstünlüğü gösterilmemiştir

(çoğunda aralıklı HD daha üstün)

• Çalışmaya alınan hasta populasyonu ve RRT’nin modalitesi, dozu, zamanlaması açısından standartize geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır

• Şu ana kadar ki veri birikimi CRRT’nin aralıklı HD’e üstün olmadığını göstermektedir

• Olumlu sonlanımlar adına yoğun bakımlarda hem CRRT hem de IHD’in reforme edilmesi gereklidir

Sonuç olarak

RRT tedavisi;“Modalite seçimi”

• Bireyselleştirilmiş tedavi;– Hemodinamik state– Elektrolit/acid-baz anormallikleri– Volüm status– Kanama riski– Deneyim/kullanılabilirlilik