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Salud Pública. Teoría y práctica
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editorha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-zación.
Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a lainversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrarioestará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.
La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sóloes un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.
Para mayor información comuníquese con nosotros:
MAURICIO HERNÁNDEZ ÁVILA
EDUARDO LAZCANO PONCE
Editores
CARLOS OROPEZA ABÚNDEZ
Editor asociado
Editores responsables:
Dr. Carlos Alberto Mendoza MurilloEditorial El Manual Moderno
Francisco RevelesInstituto Nacional de Salud Pública
Salud Pública. Teoría y práctica
es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V
.
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora núm. 206,Col. Hipódromo,Deleg. Cuauhtémoc,06100 México, D.F.
(52-55)52-65-11-00
Director editorial y de producción:Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Portada:
ISBN: 978-607-448-255-3
D.R © 2013 por el Instituto Nacional de Salud Pública.
ISBN: 978-607-511-033-2
Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almacenadaen sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitidapor otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiadorregistrador, etcétera— sin permiso previo por escritode la Editorial.
Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
DG. Juan Pablo Luna RamírezInstituto Nacional de Salud Pública
En coedición con Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
Salud Pública. Teoría y práctica
Salud pública : teoría y práctica / [editores] Mauricio Hernández Ávi- la, Eduardo Lazcano Ponce. -- México : Instituto Nacional de Salud Pública: Editorial El Manual Moderno, 201 . xx, 70 páginas : ilustraciones ; 28 cm. ISBN 978-607-511-033-2 (INSPM) ISBN 978-607-448-255-3 (Editorial El Manual Moderno) 1. Salud pública. 2. Salud pública – Aspectos sociales. 3. Medicina preventiva. I. Hernández Ávila, Mauricio, editor. II. Lazcano Ponce, Eduardo, editor. III. Instituto Nacional de Salud Pública. 614-scdd21 Biblioteca Nacional de México
V
Colaboradores
Elizabeth Aguilar MartínezInstituto Nacional de Salud PúblicaAplicación 17
Carlos Aguilar SalinasDepartamento de Endocrinología, INCMNSZAplicación 9
Urinda Álamo HernándezCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud PúblicaCapítulo 5
Asunción Álvarez del RíoDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultadde Medicina, Universidad Nacional Autónoma deMéxicoCapítulo 13
Angélica Ángeles LlerenasCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulos 2 y 13
Alberto Arellano MéndezInstituto Nacional de Medicina Genómica, MéxicoAplicación 3
Pedro Enrique ArmendaresDirector del Centro de Periodistas de Investigación,ACAplicación 19
Héctor ArreolaCoordinador de Investigaciones Económicas,Fundación Mexicana para la SaludCapítulo 17
Hiram V. ArroyoEscuela Graduada de la Salud Pública, Universidad dePuerto RicoCapítulo 11
Miriam Arroyo BelmonteUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoAplicación 12
Simón BarqueraCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca Morelos,MéxicoCapítulo 8
Sergio Bautista ArredondoCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, México.Capítulo 10
Víctor BecerrilCentro de Investigación en Sistemas de Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 17
Stefano M. BertozziGlobal Health Program, Bill and Melinda GatesFoundation. Seattle, Washington, EUA.Capítulo 10
Ángel Francisco Betanzos ReyesCentro de Investigación sobre EnfermedadesInfecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública.Cuernavaca, Morelos, México.Capítulo 9
Ietza Bojórquez ChapelaCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Publica. Departamento deEstudios de Población, El Colegio de la Frontera NorteCapítulo 3
Guilherme BorgesInstituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la FuenteMuñiz. Universidad Autónoma MetropolitanaAplicación 12
Víctor Hugo Borja AburtoCoordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo enContingencias, Instituto Mexicano del Seguro SocialAplicación 14
Fabricio CampiranoCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 8
Ismael CamposCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 8
Carlos Castillo SalgadoOrganización Panamericana de Salud. Washington,DC, EUA. Public Health, Johns Hopkins University.Baltimore, Maryland, EUA.Capítulo 4
Victoria Ixshel Delgado CamposUniversidad Autónoma Metropolitana, UnidadXochimilco.Capítulo 12
Luis Durán ArenasJefe de la Subdivisión de Maestrías y Doctorados,División de Estudios de Posgrado, Facultad deMedicina, Universidad Nacional Autónoma de MéxicoAplicación 11
Gladys Faba BeaumontInstituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 14
Mario FloresCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 8
Julio FrenkDecano de la Facultad de Salud Pública de laUniversidad Harvard. Boston, EUA.Capítulo 17
Verónica Frutos CalderónAsesora educativa e investigadora independienteCapítulo 16
Omar GalárragaBrown University. Providence, Rhode Island, EUA.Capítulo 10
Guillermo Galindo MendozaJefe de la División de Calidad, Centro Médico la Raza,Instituto Mexicano del Seguro SocialAplicación 11
Cecilia García BarriosSubdirección de atención al Derechohabiente,Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de losTrabajadores del Estado Capítulo 14
Octavio Gómez DantésCentro de Investigación en Sistemas de Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 17
Miguel Ángel González BlockCentro de Investigaciones en Sistemas de Salud,Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 14
Luz María González RobledoInstituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoAplicación 17
María Cecilia González RobledoInstituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoAplicación 17
Lucía HernándezCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 8
Juan Eugenio Hernández ÁvilaCentro de Investigación para Decisiones en SaludPúblicaAplicación 4
Mauricio Hernández ÁvilaInstituto Nacional de Salud PúblicaCapítulos 1 y 2; Aplicaciones 10 y 20
Bernardo Hernández PradoInstituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 6
Isabel Hernández Tezoquipa †Centro de Investigación en Sistemas de Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 14
VI Colaboradores
Aída Jiménez CoronaCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoAplicación 9
Felicia M. KnaulEconomista Principal de Fundación Mexicana para laSaludCapítulo 17
César F. Lara ÁlvarezAbogado de Global BioTech Consulting Group,MéxicoAplicación 3
Eduardo Lazcano PonceCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulos 1 y 2
Alberto Lifshitz GuinzbergUnidad de Educación, Investigación y Políticas deSalud, Instituto Mexicano del Seguro SocialCapítulo 13
Oliva López ArellanoDepartamento de Atención a la Salud, División deCiencias Biológicas y de la Salud, UniversidadAutónoma Metropolitana, Unidad XochimilcoCapítulo 12
Vesta Richardson López ColladaDirectora General del Centro Nacional para la Saludde la Infancia y la Adolescencia Aplicación 5
Sergio López MorenoDepartamento de Atención a la Salud, División deCiencias Biológicas y de la Salud, UniversidadAutónoma Metropolitana, Unidad XochimilcoCapítulo 12
Ruy López RidauraUnidad de Investigación en Diabetes y RiesgoCardiovascular, Centro de Investigación en SaludPoblacional, Instituto Nacional de Salud Pública.Cuernavaca, Morelos, MéxicoAplicación 10
Alejandro E. Macías HernándezSubdirección de Epidemiología Hospitalaria y Controlde Calidad de la Atención HospitalariaAplicación 6
Laura Magaña ValladaresInstituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 16
Jesús Martínez BarnetcheCentro de Investigación sobre EnfermedadesInfecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública,Cuernavaca, Morelos, MéxicoCapítulo 7
Olga Georgina Martínez MontañezSecretaría de Salud. MéxicoCapítulo 1 y Aplicación 20
María Elena Medina MoraInstituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la FuenteMuñizAplicación 12
Laura MendozaCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoAplicación 8
Juan Francisco Molina RodríguezCentro de Investigación en Sistemas de Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoAplicación 16
Gustavo NigendaInstituto Nacional de Salud PúblicaAplicación 17
Carlos Oropeza AbúndezSubdirector de Comunicación Científica yPublicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública.Editor Ejecutivo de Salud Pública de MéxicoAplicación 21
Blanca Pelcastre VillafuerteInstituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 6
Samuel Ponce de León RosalesInstituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán. Biológicos y Reactivos de México,Secretaría de SaludAplicación 6
Silvia E. RabionetEscuela Graduada de la Salud Pública, Universidad dePuerto Rico. College of Pharmacy, Nova SoutheasternUniversityCapítulo 11
Francisco Reveles CorderoCoordinador editorial de Salud Pública de MéxicoAplicación 21
Colaboradores VII
Luz Myriam Reynales ShigematsuJefa del Departamento de Investigación para elControl del Tabaco, Centro de Investigación en SaludPoblacional, Instituto Nacional de Salud Pública.Cuernavaca, Morelos, MéxicoAplicación 15
Aurora del Río ZolezziDirectora General Adjunta de Equidad de Género,Centro Nacional de Equidad de Género y SaludReproductivaAplicación 13
Horacio Riojas RodríguezCentro de investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 5
Juan A. RiveraCentro de Investigación en Nutrición y Salud, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapitulo 8
Mario Henry RodríguezInstituto Nacional de Salud Pública. CuernavacaMorelos, México.Capítulos 7 y 9
Rosalba Rojas Martínez Centro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoAplicaciones 8 y 9
Mario Rojas RussellFacultad de Estudios Superiores Zaragoza, UniversidadNacional Autónoma de MéxicoCapítulo 6
Isabelle RomieuCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 5
Gabriel Fernando Salazar ArbeláezConsultor Internacional en el área de Emergencias yDesastres y la Salud InternacionalCapítulo 15
Eduardo Salazar MartínezCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 2
Aarón Salinas RodríguezCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 3
Melchor Sánchez MendiolaFacultad de Medicina, División de Estudios dePosgrado, Universidad Nacional Autónoma de MéxicoCapítulo 14
René Santos LunaCentro de Investigación para Decisiones en SaludPúblicaAplicación 4
Pedro Jesús Saturno HernándezUniversidad de Murcia, EspañaAplicación 2
Sergio SesmaDirector de Evaluación, Secretaría Técnica del Consejode Coordinación para la Implementación del Sistemade Justicia Penal en la Secretaría de Salud.Capítulo 17
Sandra G. Sosa-RubíCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 10
Oscar E. TarragóCentros de Control de Enfermedades de Atlanta,Agencia de Registro de Sustancias Tóxicas yEnfermedades. (CDC/ATSDR) División deToxicología y Medicina Ambiental.Capítulo 18
Martha María Téllez Rojo SolísCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 3
Gabriela Torres MejíaCentro de Investigación en Salud Poblacional, InstitutoNacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,MéxicoCapítulo 2
Belem Trejo ValdiviaCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 3
Patricia Uribe ZúñigaDirectora General del Centro de Equidad de Género ySalud ReproductivaAplicación 13
VIII Colaboradores
Atanacio Valencia MendozaCentro de Investigación en Evaluación y Encuestas,Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoCapítulo 10
Isabel Vieitez MartínezDirectora de Asuntos Multilaterales, DirecciónGeneral de Relaciones Internacionales, Secretaría deSalud.Aplicación 20
Armando Vieyra ÁvilaInstituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca,Morelos, MéxicoAplicación 18
José Luis Viramontes MadridDirector, PPD MéxicoAplicación 1
Patricia Volkow FernándezSubdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico yTratamiento, Instituto Nacional de CancerologíaAplicación 7
Colaboradores IX
XI
Prólogo “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social,
y no sólo la ausencia de enfermedad.”(OMS, 1948)
“La salud es el intervalo entre dos enfermedades, hasta que llegue el momento del tránsito vital.”
(Jesús Kumate, 1997)
Las dos definiciones de la salud que sirven de epígrafe alo que sigue no son contradictorias sino complementa-rias, ya que es posible combinarlas, escribiendo: La saludes el intervalo de completo bienestar físico, mental y socialentre dos enfermedades, hasta que llegue el momento deltránsito vital.
Vista de esta manera, la salud tiene dimensionescomplejas que rebasan los objetivos tradicionales de lamedicina, tal como yo los aprendí cuando fui estudiantede esa profesión en los años 40 del siglo pasado y comolos he cultivado a lo largo de toda mi vida de médico. Losobjetivos actuales de la medicina pueden resumirse enlos tres siguientes:
1. Preservar la salud2. Curar, y cuando no se puede curar, aliviar, y siempre
acompañar y confortar al paciente y a sus familiares3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias
Estos tres objetivos pueden comprimirse en uno solo,que es:
Lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanostoda su vida, y mueran sin sufrimientos y con dignidadlo más tarde que sea posible
A través de casi toda su historia, la medicina atendióprincipalmente a los objetivos 2 y 3 señalados arriba, osea que la profesión tenía una orientación primariamen-te terapéutica e individual. En cambio, la incorporacióndel objetivo 1, o sea la tendencia profiláctica en su ejer-cicio, sobre todo al nivel social, es relativamente recien-te. A los médicos de mis tiempos se nos enseñaba (y hoyse sigue enseñando) a reconocer y a tratar las enfermeda-des una vez que ya han afectado a los seres humanosindividuales, atacando a los agentes etiológicos externosy/o combatiendo a sus mecanismos internos, de acuerdocon los conocimientos más actualizados de la etiología, la
patogenia y las consecuencias de las distintas enfermeda-des. En mis tiempos de estudiante ya había algunas vacu-nas, y la experiencia de enfermedades contagiosas nosólo era común sino que la sociedad ya había generadouna serie de reglas tradicionales básicas de higiene paraevitarlas o combatirlas. Sin embargo, el concepto de lasalud pública como una disciplina distinta de la medici-na y dirigida al objetivo específico de preservar la salud,no sólo individual sino de la sociedad de la que formaparte, es relativamente nuevo. Mientras la medicina estan antigua como el Homo sapiens, en nuestro país laEscuela de Salud Pública de México (ESPM) acaba decumplir, en 2012, sus primeros 90 años de vida.
El Artículo 4º, cuarto párrafo, de la ConstituciónPolítica Mexicana dice: “Toda persona tiene derecho a laprotección de la salud”, y es consecuencia de una inicia-tiva de reforma presentada por el Poder Ejecutivo al artí-culo 4º constitucional el 20 de diciembre de 1982. Enesta iniciativa se señaló que el concepto de “derecho a laprotección de la salud” implica que ésta “es una respon-sabilidad que comparten indisolublemente el Estado, lasociedad y los interesados”.Al transformarse en un dere-cho constitucional, la protección a la salud se convirtióen una responsabilidad del Estado, que entonces requiriódel personal profesionalmente especializado para cum-plir con ella, y resultó que en parte ya lo tenía, en losegresados de la ESPM. Con la fundación del InstitutoNacional de Salud Pública, en 1987, y la incorporaciónde la mencionada Escuela como parte de su estructura,las dos instituciones enriquecieron simultáneamente susfunciones: el Instituto amplió su esfera de influencia enla salud pública, y la Escuela modificó su currículo,aumentó sus distintas especialidades y ascendió en sucalidad académica.
El presente texto pretende cumplir tres funcionesdistintas pero complementarias: en primer lugar, intro-duce, explica e ilustra los distintos aspectos contemporá-neos de la salud pública; en segundo lugar, sirve como
guía y registro de “todo lo que usted quería saber sobrela salud pública y no se atrevía a preguntar…”, y en ter-cer lugar, contiene la información básica e indispensablepara todo aquel que se interese en una carrera como pro-fesional en uno, o más de uno, de los distintos aspectosde la salud pública en México.
La cobertura de la temática señalada es extensa ycompleta, como corresponde a un campo de estudio mul-tidisciplinario, en el que inciden no sólo aspectos médicossino también éticos, antropológicos, económicos, sociales y
políticos, además de técnicas estadísticas y diseño y reali-zación de encuestas. Muchos de los temas tratados se ilus-tran con ejemplos tomados de la vida real de México, loque aumenta todavía más su valor didáctico.
Por todo lo anterior, me complace darle la bienvenidaal amable lector de este texto, felicitarlo por haberlo abier-to y estimularlo para que se beneficie con su lectura. Y tam-bién felicito al Instituto Nacional de Salud Pública por lacalidad de este libro, prueba fehaciente (una más) de suexcelencia en el cumplimiento de sus funciones.
XII Prólogo
Ruy Pérez Tamayo
Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la UNAMMiembro de El Colegio Nacional y de la Academia Mexicana de la Lengua
XIII
Prólogo
Participar en una publicación especializada en cienciasde la salud es una oportunidad para introducir a los estu-diantes en este fascinante campo y dar a los profesionis-tas una herramienta de actualización, por ello, es tam-bién una gran responsabilidad que con satisfacción asu-men las autoridades educativas. Con esta visión, se entre-ga al lector un libro de grandes cualidades didácticas, delectura fluida, con un estilo homogéneo y de fácil com-prensión.
En la primera parte se describen las funciones bási-cas de la salud pública, sobre las que debe sustentarse latoma de decisiones relacionadas con políticas públicas enesta materia.
Después, continúan 18 capítulos que abordan el sig-nificado y herramientas básicas de la epidemiología y labioestadística, así como un análisis de los sistemas desalud y sobre cómo debe medirse en ellos el impacto delas acciones emprendidas. Enseguida, vienen temas sobresalud ambiental, determinantes sociales en salud, nutri-ción, sistemas de vigilancia epidemiológica, importanciade la economía y la salud y las maneras en las que sepuede evaluar el costo-beneficio de las acciones médicasen los diferentes niveles de atención. También se tratanlos principios de la ética en las decisiones relativas a lasalud pública, la medicina basada en evidencias, el abor-daje sanitario en epidemias y desastres y la estructuraactual de nuestro sistema de salud.
Dos capítulos resultan de especial interés: los relati-vos a la utilización de las ciencias sociales y las ciencias
biomédicas, respectivamente, en el ámbito de la saludpública, campos que no siempre son desarrollados entextos de esta naturaleza.
En todos los capítulos se evidencia una estructurauniforme y un texto claro y sencillo; los temas permitenal lector adquirir la información para conocer diferentesenfoques o actualizarse, y para fortalecer este conoci-miento se incluyen autoevaluaciones y comentarios.
Además de este contenido teórico, se incluyen apli-caciones, que son casos concretos de temas de salud queinvitan a interactuar y a proponer soluciones. Con ello, ellector se convierte en un creador de soluciones, involu-crándolo para que sea parte integral de la salud pública.
Las asignaturas Salud pública y comunidad, Promociónde la salud en el ciclo de vida y Ambiente, trabajo y salud, dela Facultad de Medicina de la Universidad NacionalAutónoma de México, encontrarán aquí un material degran ayuda para la consulta estudiantil.
Además, las materias Epidemiología clínica yMedicina basada en evidencias, Informática médica,Nutrición e Interculturalidad hallarán en este libro unmaterial de apoyo de gran nivel y claridad de exposición.
Por estas características, se trata de un libro comple-to y de utilidad para los profesionistas y estudiantes quese especializan en las ciencias de la salud. Esta obra no essólo para el estudio de la salud pública, sino consultaobligada para el médico general y para quien ejerce encualquier especialidad porque, finalmente, su lecturainteresa a todos los que ejercemos medicina en este país.
Enrique Graue Wiechers
Director de la Facultad de Medicina de la UNAM
XV
Presentación
Nos complace presentar esta obra, cuidadosamente edi-tada, en la que ha participado un grupo multidisciplina-rio de expertos en salud pública. Como parte del proce-so de edición, cada capítulo y estudio de caso fueron leí-dos por estudiantes de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Autónoma de México, cuyoscomentarios fueron un valioso aporte a la claridad deltexto final.
El alcance del presente esfuerzo editorial pone demanifiesto la competencia técnica del equipo de publi-caciones del Instituto Nacional de Salud Pública. Se halogrado un libro útil, práctico y original, que coadyuvaráa cubrir importantes carencias bibliográficas que subsis-ten en el aprendizaje de esta área. Además de que ofre-ce una definición innovadora del significado de la saludpública, está diseñado de acuerdo con las funciones bási-cas de esta área del conocimiento e incorpora la modali-dad didáctica de competencias en sus áreas consideradassustantivas. Por esta razón, se constituirá sin duda en unaobra de referencia obligada para todos los profesionalesde esta disciplina, incluyendo en forma prioritaria a losestudiantes de licenciatura y posgrado en áreas de lasalud en los niveles básico e intermedio.
Esta obra hace hincapié en dos actores inseparablesde la salud pública: el esfuerzo organizado del Estado,que implementa políticas basadas en evidencia, y lasociedad civil, que las demanda y se beneficia de ellas enlos ámbitos comunitario y poblacional. Asimismo, enfati-za que cada contribución de la salud pública constituyeuna práctica multidisciplinaria basada en evidencia cien-tífica para generar información, estrategias y accionesque protejan, fomenten y promuevan el bienestar de lapoblación en función de la salud positiva y la prevenciónde enfermedades. De hecho, cuando aplicamos y pone-
mos en práctica la salud pública, establecemos estrate-gias eficaces para vigilar, intervenir, reestablecer y rehabi-litar a grupos de población que sufren un abanico dediversos eventos mórbidos, transmisibles y no transmisi-bles. A final de cuentas, el objetivo principal es promo-ver intervenciones más costo-efectivas para mejorar lacalidad de vida de la población en su conjunto.
En países en desarrollo, la práctica de la salud públi-ca se ha implementado con muchas limitaciones, parti-cularmente por la ausencia de profesionalización de sustrabajadores en múltiples niveles. También porque haexistido una desvinculación entre lo que se aprende en laescuela y las herramientas necesarias para poner el cono-cimiento en práctica en el trabajo cotidiano.
Si bien es cierto que el aprendizaje en las escuelas depregrado y posgrado está basado tradicionalmente enconocimientos, la necesidad que existe en el trabajo coti-diano es la aplicación y la solución de problemas. Porello, aquí se plantean ejemplos específicos, en la modali-dad de casos, sobre cómo abordar muchas de las exigen-cias que se enfrentan bajo condiciones laborales, y sedemuestra la necesidad de adquirir habilidades para lasolución de problemas. Adicionalmente, en forma explí-cita se introducen diversas competencias de liderazgo,iniciativa y creatividad.
Este texto será útil para promover la innovación y elcambio en la generación del conocimiento en el ámbitode la salud pública porque, a final de cuentas, tambiénhace suya la necesidad de un nuevo paradigma educati-vo que se va gestando al interior de las áreas de las cien-cias de la salud en el plano global.
Con este esfuerzo multidisciplinario esperamos con-tribuir a fortalecer la formación integral en el ámbito dela salud pública en México y la región.
Eduardo Lazcano Ponce
Mauricio Hernández Ávila
XVII
Contenido
Colaboradores V
Prólogo XI
Prólogo XIII
Presentación XV
Capítulo 1. Funciones esenciales de la salud pública. 1Eduardo Lazcano Ponce, Olga Georgina Martínez Montañez,Sofia Charvel, Mauricio Hernández Ávila
Capítulo 2. Epidemiología básica. 29Eduardo Lazcano Ponce, Gabriela Torres Mejía,1 Angélica Ángeles Llerenas,Eduardo Salazar Martínez, Mauricio Hernández Ávila
Capítulo 3. Bioestadística básica. 61Belem Trejo Valdivía, Aarón Salinas Rodríguez, Ietza Bojórquez Chapela, Martha María Téllez Rojo Solís
Capítulo 4. Análisis de situación de salud y sistemas de salud. 109Carlos Castillo Salgado
Capítulo 5. Salud ambiental. 127Horacio Riojas Rodríguez, Urinda Álamo Hernández, Isabelle Romieu
Capítulo 6. Ciencias del comportamiento: identificación y manejo de riesgos para la salud. 151
Bernardo Hernández Prado, Blanca Pelcastre Villafuerte, Mario Rojas Russell
Capítulo 7. Bases biológicas de la salud pública. 171Jesús Martínez Barnetche, Mario Henry Rodríguez
Capítulo 8. Nutrición y salud pública: el principio de la prevención. 209Simón Barquera, Fabricio Campirano, Lucía Hernández,Ismael Campos, Mario Flores, Juan A. Rivera
Capítulo 9. Fundamentos y aspectos conceptuales de la vigilancia epidemiológica. 231Ángel Francisco Betanzos Reyes, Mario Henry Rodríguez López
Capítulo 10. Economía de la salud. 259Atanacio Valencia Mendoza, Sergio Bautista Arredondo,Sandra G. Sosa-Rubí, Omar Galárraga, Stefano M. Bertozzi
Capítulo 11. Formación de médicos competentes en promoción de la salud: un llamado a la acción. 283
Hiram V. Arroyo, Silvia E. Rabionet
Capítulo 12. Determinantes sociales de la salud. 297Oliva López Arellano, Sergio López Moreno, Victoria Ixshel Delgado Campos
Capítulo 13. Ética. 319Angélica Ángeles Llerenas, Asunción Álvarez del Río, Alberto Lifshitz Guinzberg
Capítulo 14. Atención a la salud basada en evidencias: avances y modalidades en México. 347
Cecilia García Barrios, Gladys Faba Beaumont, Miguel Ángel González Block,Isabel Hernández Tezoquipa†, Melchor Sánchez Mendiola
Capítulo 15. Salud pública en desastres. 365Gabriel Fernando Salazar Arbeláez
Capítulo 16. Educación basada en competencias. 409Laura Magaña Valladares, Verónica Frutos Calderón
Capítulo 17. Mapa del Sistema de Salud de México. 433Octavio Gómez Dantés, Sergio Sesma, Víctor Becerril,Felicia M. Knaul, Héctor Arreola, Julio Frenk
Capítulo 18. Comunicación de riesgos para la salud. 449Oscar E. Tarragó
APLICACIONES
Aplicación 1. Medicina basada en evidencias, un caso práctico: vitamina C para prevenir el resfriado común. 463
José Luis Viramontes Madrid
Aplicación 2. Calidad en salud. 469Pedro Jesús Saturno Hernández
Aplicación 3. Aspectos jurídicos del derecho a la protección de la salud. 477Alberto Arellano Méndez, César F. Lara Álvarez
Aplicación 4. Sistemas de información geográfica, salud pública y epidemiología espacial. 487
Juan Eugenio Hernández Ávila, René Santos Luna
Aplicación 5. Sistema nacional de vacunación. 499Vesta Richardson López Collada
Aplicación 6 Infecciones hospitalarias. 509Alejandro E. Macías Hernández, Samuel Ponce de León Rosales
Aplicación 7. Bancos de sangre y plasma. 515Patricia Volkow Fernández
Aplicación 8. Encuestas nacionales de salud. 525Laura Mendoza, Rosalba Rojas
XVIII Contenido
Aplicación 9. Epidemiología de las enfermedades crónicas. 539Rosalba Rojas Martínez, Carlos Aguilar Salinas, Aída Jiménez Corona
Aplicación 10. Prueba de detección de diabetes mellitus tipo 2. 557Ruy López Ridaura, Mauricio Hernández Ávila
Aplicación 11. Estudio de caso de infarto de miocardio. 563Guillermo Galindo Mendoza, Luis Durán Arenas
Aplicación 12. Salud mental. 571Guilherme Borges, María Elena Medina Mora, Miriam Arroyo Belmonte
Aplicación 13. Salud reproductiva y género. 579Patricia Uribe Zúñiga, Aurora del Río Zolezzi
Aplicación 14. Salud ocupacional. 593Víctor Hugo Borja Aburto
Aplicación 15. Estrategias para el control del tabaquismo. 601Luz Myriam Reynales Shigematsu
Aplicación 16. Gerencia en salud pública. 617Juan Francisco Molina Rodríguez
Aplicación 17. Recursos humanos para la salud pública. 625Gustavo Nigenda, Luz María González Robledo,María Cecilia González Robledo, Elizabeth Aguilar Martínez
Aplicación 18. Cómo buscar fuentes de información bibliográfica científica. 639
Armando Vieyra Ávila
Aplicación 19. Internet como herramienta para la búsqueda de información en salud pública. 653
Pedro Enrique Armendares
Aplicación 20. Análisis del estudio de brote de la influenza A H1N1 en México: de la vigilancia a la inteligencia epidemiológica. 661
Isabel Vieitez Martínez, Olga Georgina Martínez Montañez, Mauricio Hernández Ávila
Aplicación 21. De la investigación a la publicación. 679Carlos Oropeza Abúndez, Francisco Reveles
Índice 689
Contenido XIX
RESUMEN
En el mundo globalizado del presente, las enferme-dades de individuos y poblaciones se manifiestan deforma compleja. El aspirar a un estado de saludóptimo se convierte en un fenómeno que requiere
múltiples acciones y un abordaje que reconozca lanaturaleza socioecológica de los problemas asocia-dos a la salud y a la enfermedad.
La promoción de la salud, como disciplina deestudio, práctica y acción, se define como un proce-so político y social que abarca no sólo las accionesdirigidas de forma directa a fortalecer las habilida-
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Capítulo 11
Formación de médicoscompetentes en
promoción de la salud: un llamado a la acción
Hiram V. Arroyo,1 Silvia E. Rabionet1,2
Competencias*
Las competencias que debe tener el médico para ser parte integral de programas y acciones de promoción de la salud se resumen en seis ámbitos:
1. Impulsar el cambio. Posibilitar el cambio y facultar a las personas y las comunidades para mejorar su salud.2. Liderazgo. Ofrecer orientaciones estratégicas y oportunidades de participación en la elaboración de las políticas públicas saludables,
movilizar y gestionar recursos para la Promoción de la Salud y capacitar.3. Análisis situacional-valoración. Realizar la valoración de las necesidades y de los activos de cada comunidad y sistema, lo que lleva
a la identificación y al análisis de los determinantes culturales, sociales, ambientales, organizativos y conductuales que promueven lasalud o la comprometen.
4. Ejecución. Llevar a cabo estrategias efectivas y eficientes, sensibles desde el punto de vista cultural y éticas, que garanticen las mayo-res mejoras posibles de salud, lo que incluye la gestión de recursos humanos y materiales.
5. Defensa pública y divulgación de los postulados de la promoción de la salud. Defender los postulados en nombre de y junto conlas personas y las comunidades para mejorar su salud y su bienestar y capacitarlos para emprender acciones que puedan a la vezmejorar su salud y fortalecer los activos de su comunidad.
6. Alianzas. Trabajar en colaboración con otras disciplinas, sectores y socios para intensificar el impacto y la sostenibilidad de los progra-mas y políticas de promoción de la salud.
1 Escuela Graduada de la Salud Pública, Universidad de Puerto Rico.2 College of Pharmacy, Nova Southeastern University.
* Competencias basadas en el “Consenso de Galway”. Documento declaratorio que expresa los dominios académico-profesionales para cursos yprogramas de promoción de la salud (Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud [siglas en inglés IUHPE], 2009).
des y capacidades de los individuos, sino tambiénlas dirigidas a modificar las condiciones sociales,ambientales y económicas, con el fin de mitigar suimpacto en la salud pública e individual.
La promoción de la salud se suele interpretarde maneras diferenciadas, ya sea como nueva ide-ología de la salud pública, como la nueva saludpública, como estrategia de intervención en saludpública, como movimiento salubrista mundial conimplicaciones políticas y estructurales, como pro-puesta alternativa para asegurar el abordaje de losasuntos de salud desde la óptica de los determi-nantes sociales.
La abogacía en salud, junto a la educación para lasalud, la participación comunitaria y el apoderamien-to social son estrategias claves del la promoción de lasalud. Las mismas tienen como eje central o transver-sal los fundamentos de equidad, derecho a la salud yjusticia social.
INTRODUCCIÓN
En el mundo globalizado del presente, las enferme-dades de individuos y poblaciones se manifiestan de
forma compleja. El aspirar a un estado de saludóptimo se convierte en un fenómeno que requieremúltiples acciones y un abordaje que reconozca lanaturaleza socioecológica de los problemas asocia-dos a la salud y a la enfermedad. Si se toma comoejemplo la lucha contra el VIH-SIDA, las muertes adiario causadas por enfermedades infecciosas comola malaria, la presencia de enfermedades crónicascomo el cáncer y su progresión desigual en los sec-tores de menos recursos, se puede argumentar quelos profesionales clínicos necesitan complementarlas destrezas biomédicas y clínicas expandiendo sus
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Cuadro 11-1. Lista de enlaces donde seejemplifican acciones integrales de Promoción
de la Salud para el abordaje del VIH-SIDA
IniciativasPromoción de la salud sexual y prevención del VIH-SIDA y de las ITS en los pueblos indígenas de las AméricasUNAIDS, The Joint United Nations Programme on HIV/AIDSCentro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA
Enlaceshttp://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/SSIA06.pdf
http://unaidstoday.org/
http://www.censida.salud.gob.mx/
• Equidad
• Justicia social
• Salud como derecho
Estrategias
• Participación comunitaria• Apoderamiento• Educación para la salud • Alfabetización en salud• Políticas intersectoriales• Abogacía
Nivelesde acción
• Individual
• Social- Estructura social y política- Organizacional- Comunidad- Ambientes y entornos
saludables- Profesionales
Valores
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Mapa conceptual de la promoción de la salud.
destrezas en áreas que les permitan lograr cambiosestructurales que impacten los determinantes socia-les de la salud.1
Más que nunca hay un llamado a que el médico,al igual que otros profesionales clínicos desarrollendestrezas y competencias para responder a la comple-jidad de los asuntos de salud que afectan a la pobla-ción.2-6 Los médicos deben verse a sí mismos comoagentes transformadores en las comunidades y esce-narios de donde provienen sus pacientes. Las accionesde salud enmarcadas en los postulados de laPromoción de la Salud (PS) ofrecen estrategias y esce-narios de práctica para que el médico se convierta enese ente transformador de manera íntima ligado a suscomunidades.7 El médico que acepta como su res-ponsabilidad social y profesional fomentar salud debeadquirir destrezas en PS y reconocer como insertarseen las iniciativas de salud basadas en ella.
La PS, como disciplina de estudio, práctica yacción, se define como el “proceso político y socialglobal que abarca no sólo las acciones dirigidasdirectamente a fortalecer las habilidades y capaci-dades de los individuos, sino también las dirigidas amodificar las condiciones sociales, ambientales yeconómicas, con el fin de mitigar su impacto en lasalud pública e individual. La PS es el proceso quepermite a las personas incrementar su control sobrelos determinantes de la salud y en consecuencia,mejorarla. La participación social es esencial parasostener la acción en materia de PS.”8
La PS se suele interpretar de maneras diferen-ciadas, ya sea como nueva ideología de la saludpública, como la nueva salud pública, como estrategiade intervención en salud pública, como movimien-to salubrista mundial con implicaciones políticas yestructurales, como propuesta alternativa para ase-gurar el abordaje de los asuntos de salud desde laóptica de los determinantes sociales. Otros sectoresplantean posturas menos sociales y estructuralespara referirse a estrategias o actividades más vincu-ladas a la responsabilidad individual por la saludque incluyen las acciones de modificación de con-ducta, el fomento de estilos de vida favorables a lasalud, los abordajes conducentes al bienestar gene-ral de la población, entre otras.9
Desde la perspectiva institucional, la PS cobrapertinencia a partir del 1986 como movimiento yestrategia global en el marco de la Primera Con-ferencia Internacional de Promoción de la Salud
efectuada en Ottawa, Canadá. La convocatoria dela Organización Mundial de la Salud (OMS), elMinisterio de Salud y Bienestar Social de Canadá yla Asociación Canadiense de Salud Pública surgeante la necesidad de reenfocar la conceptuación dela salud pública en el mundo. Como resultado deeste esfuerzo se propone “La Carta de Ottawa” pre-cursora de los enfoques y estrategias globales de lapromoción de la salud.10
Desde 1986 al presente se ha validado el marcoconceptual y operacional de la PS.10 Se continúanampliando y adaptando a los diferentes contextos lascinco estrategias enunciadas en la Carta de Ottawa.Éstas son:
• Formulación de políticas públicas favorables a lasalud.
• Fortalecimiento de las acciones comunitarias y laparticipación ciudadana.
• Creación de ambientes favorables a la salud tantoen su dimensión física, social, psicológica y recre-ativa.
• Educación para la salud, desarrollo de aptitudeso habilidades personales para tomar decisionessaludables.
• Reorientación de los servicios de salud.
El médico que se forma hoy en día puedeencontrar un sinnúmero de oportunidades para serparte esencial de las iniciativas de PS. Esta unidadde estudio tiene como objetivos principales que elmédico en formación: 1) pueda reconocer los pos-tulados básicos que caracterizan la PS, 2) se familia-rice con las estrategias de acción promulgadas bajola PS y, 3) pueda visualizar su función en las mis-mas.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La PS se basa en un conjunto de valores y principiosfundamentales entre ellos, se pueden nombrar: laequidad, la justicia social y la salud como derecho.En la práctica, la PS utiliza diversidad de escenariosy fomenta la integración de diversos niveles deacción a nivel individual y colectivo. Promueve conénfasis el concepto de “ambientes saludables” comoel contexto y espacio donde la salud de los indivi-duos y del colectivo se optimiza con estrategias quepromuevan el desarrollo de capacidades. Entre esasestrategias se destacan la participación comunitaria,la alfabetización, la educación para la salud, el apo-deramiento comunitario, la abogacía, la intersecto-rialidad.10,13©
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La creciente complejidad de los problemas de salud queafectan a la población requiere el desarrollo de nuevas des-trezas y competencias por parte los profesionales clínicos.
El pensamiento extendido y a veces divergentede la PS suele confundir los conceptos dePromoción de la Salud y Prevención de la Enfer-medad. Diversos autores contribuyen al debate y ala diferenciación entre ambos campos, según se des-cribe en el cuadro 11-2.14,15
PRINCIPIOS Y VALORES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
La salud es considerada un derecho humano funda-mental y una inversión social asociada al desarrolloy al bienestar de la población. Las acciones de PS seintegran a las acciones políticas, sociales y económi-cas para lograr alcanzar la equidad, la justicia socialy garantizar el derecho a la salud.10
La equidad en salud es un principio multidi-mensional que se refiere a la justa distribución de
oportunidades y acceso. Desde esta perspectiva seaspira a eliminar las diferencias evitables e injustasque afectan a grupos y personas determinadas. Lasinequidades en salud están ligadas de forma estre-cha a las inequidades sociales que se manifiestan enotros sectores y ámbitos de la sociedad. Por ende, esnecesario integrar acciones multisectoriales yentender las raíces de las circunstancias que perpe-túan las inequidades.16-17
La justicia social se relaciona íntimamente albienestar del ser humano. Powers y Faden identifi-can seis dimensiones asociadas al bienestar: salud,seguridad, racionalidad, respeto, pertenencia yautodeterminación. La salud es considerada un ejecentral de la justicia social. La salud puede ser defi-nida mayormente como un estado óptimo en tér-minos físicos.
Sin embargo, la falta de salud trasciende el esta-do de condición biológica y la falta de salud pre-senta desafíos morales relacionados a sostener unavida plena a través del ciclo de vida. Estos desafíosse manifiestan en la población como muertes pre-maturas, morbilidad prevenible, problemas desalud mental y de salud reproductiva, entre otros.
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Cuadro 11-2. Caracterización diferenciada de los campos de la “promoción de la salud” y la “prevención”
Objetivos
A quiénes se dirigen las acciones
Modelos y marcos conceptuales
El tipo de interventores
Métodos y estrategias
Prevención• Reducir factores de riesgo y las
enfermedades• Proteger contra riesgos específicos• A personas o grupos a riesgo de enfermar
por alguna causa (prevención primaria)• A individuos y grupos a riesgo y a enfermos
sin manifestaciones evidentes deenfermedad (prevención secundaria)
• A enfermos a quienes se quiere prevenir complicaciones y muerte (prevención terciaria)
• Modelos de salud pública y epidemiología
• Predominan los proveedores de servicios y profesionales de las ciencias de la salud
• La educación para la salud• Prevención primaria; identificar riesgos,
reducir susceptibilidad o exposición antes del surgimiento de la enfermedad
• Prevención secundaria; pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano para evitar el progreso o recurrencia de la enfermedad
• Aliviar los efectos de la enfermedad y los daños
Promoción de la salud• Actuar sobre los determinantes de la salud
• A la población en general• A los grupos y las comunidades • A procesos sociales, condiciones de vida
y sistemas que requieren ser modificados
• Modelo de determinantes de la salud• Modelos sociopolíticos, ecológicos y
socioculturales• El modelo de inversiones en salud• Promueve la participación de nuevos
interventores sociales; los políticos, los representantes de la sociedad civil, la comunidad, entre otros
• Aunque no se considera un servicio médico, los profesionales de la salud tienen un rol importante (principalmente en el cuidado primario)
• Utiliza métodos diversos y complementarios• La Educación para la salud• La comunicación y el mercadeo social• Desarrollo comunitario, la participación
comunitaria y el apoderamiento• La formulación de políticas públicas y
legislación• Medidas fiscales• Cambio organizacional• Promover ambientes físico y social
favorables a la salud
La participación comunitaria, la alfabetización, la educaciónpara la salud son algunas de las estrategias que promuevenel desarrollo de capacidades individuales y colectivas paralograr ambientes saludables.
Eventos tales como la guerra, la violencia, losdesastres naturales, las amenazas al ambiente y losesquemas de corrupción tienen un efecto adverso ala salud y por ende el bienestar del ser humano yalteran la justicia social a la cual se aspira como socie-dad.18 Las acciones y las estrategias de PS deben serplanificadas con la intención de asegurar que lasdimensiones asociadas al bienestar se maximizan.
Desde la perspectiva de la PS, el concepto desalud como derecho está estrechamente asociado aque los ciudadanos gocen de aquellos recursos yambientes que han sido identificados como determi-nantes para la salud, como son el acceso a agua lim-pia, a condiciones sanitarias, a una alimentaciónnutritiva, vivienda adecuada, lugares de trabajoseguro, acceso a educación y otros servicios y garan-tías estructurales y ambientales. Como complemen-to vital a estos servicios se espera que la poblacióntenga acceso a la atención de salud oportuna y decalidad.19 Otra consideración importante es la posi-bilidad de una participación de la población en laformulación y la adopción de las decisiones progra-máticas y normativas que afecten su salud. 20 Losenunciados de derecho a la salud que aparecen enlos acuerdos internacionales, las constituciones delos diversos países y en las legislaciones en el sectorsalud, se concretizan u operacionalizan cuando seadoptan medidas tales como:
• Regulaciones para la protección ambiental.• Adopción de medidas que protejan y extiendan la
salud del trabajador.• Actividades de desarrollo sostenible con amplia
participación ciudadana.• Garantía en el acceso a los centros y servicios de
salud sobre una base no discriminatoria, conespecial consideración a los grupos vulnerables omarginados.
• Educación y acceso a la información relativa a losprincipales problemas de salud en la comunidad,con inclusión de los métodos para prevenir ycombatir esas enfermedades.
• Capacitación adecuada al personal del sector de lasalud y otros sectores en materia de salud, dere-chos humanos y bienestar.
Ejercicio 1
Ofrece por lo menos tres ejemplos de situacionesde salud que has observado dónde la equidad, la
justicia social o los derechos a la salud están com-prometidos. Identifica situaciones cercanas a lacomunidad o sector donde vives.
NIVELES DE ACCIÓN
Las acciones de PS deben estar centradas en la per-sonas y en su proceso de toma de decisiones. Unaparte integral de las estrategias de la PS es el reco-nocer el valor que tienen para cada individuo lacalidad de vida y el derecho al bienestar. La salud secontempla como un recurso de diario vivir y nocomo una meta inalcanzable. Se reconoce que losestilos de vida y los comportamientos tienen unimpacto en la salud. Sin embargo, las estrategiaspropiamente orientadas a la PS van más allá queaspirar a cambiar estilos de vida. Más bien se abor-dan a las personas con el interés de proporcionarcondiciones de vida que garanticen salud.
Es importante señalar que OMS, a partir de laCarta de Ottawa, ha desarrollado e implantado variasiniciativas que traducen los conceptos y estrategiasde PS en acción. Entre éstos, se destacan los proyec-tos de ciudades y municipios saludables, las redes deescuelas promotoras de la salud, los hospitales pro-motores de la salud y los proyectos de universidadespromotoras de la salud y lugares de trabajo promoto-res de la salud. 8, 21-24 Se ha reconocido que ciertosescenarios ofrecen las oportunidades para llevar acabo las acciones de PS. Existe evidencia de progra-mas de PS llevados a cabo en ciudades, municipalida-des, escuelas, lugares de trabajo e instituciones queproveen servicios de salud. El médico interesado eninvolucrarse en estas iniciativas tiene a su haber múl-tiples escenarios donde puede crean alianzas y ofre-cer sus destrezas y conocimientos. Muchas de lareformas de los sistemas de salud nacionales en elmundo se han orientado bajo los postulados funda-mentales de la PS. Se han iniciado con éxito muchosprogramas de PS que ejemplifican el poder de lasestrategias promulgadas bajo este enfoque, tanto anivel local como a nivel comunitario en países deAmérica Latina, y México no es la excepción.
ESTRATEGIAS FUNDAMENTALES†
Educación para la salud. La educación para la salud(EPS) constituye una de las estrategias de interven-ción por excelencia en el ámbito de la salud públi-
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† Esta sección está adaptada de un trabajo inédito de Arroyo H.,Rabionet S. y Santiago L. titulado, “La Educación para la Salud delPresente”. Sometido para publicación en la Organización Panamericanade la Salud; 2007.
La promoción de la salud abre la vía para que la poblaciónparticipe en la formulación y adopción de las decisiones queafecten su salud.
ca y de la PS. La EPS ha sido enunciada como proce-so o conjunto de procesos dirigidos a la modificaciónde comportamientos y al desarrollo de mejorescondiciones de vida de las poblaciones. La EPS esdefinida como una combinación de experiencias deaprendizaje planificadas basadas en teorías que prove-en a los individuos, los grupos y las comunidades laoportunidad de adquirir la información y las destrezasnecesarias para tomar decisiones de salud de cali-dad.25,26 Las acciones educativas utilizan las teoríasmultidisciplinarias y los principios de cambio de com-portamiento y cambio organizacional para planificar,implantar y evaluar intervenciones que faciliten a losindividuos, los grupos y las comunidades lograr lasalud personal, ambiental y social.25
Otro acercamiento conceptual de Downie et al.(2000) apunta a que la EPS es una actividad decomunicación dirigida a fortalecer la salud positivay a prevenir o disminuir la falta de salud (“ill-health”) en individuos y grupos a través de lainfluencia en las creencias, las actitudes y los com-portamientos de todos los sectores con poder y lacomunidad en general.27 Esta definición es impor-tante porque trasciende los abordajes tradicionalesde la responsabilidad individual por la salud paraadscribirle a otros sectores sociales con poder einfluencia y a los hacedores de política pública granparte de la responsabilidad por los asuntos de salud.
La denominada EPS moderna toma en consi-deración la complejidad en los procesos de salud y
los factores que la influencian. Se reconoce que laEPS tiene que trascender el suministrar informa-ción de salud aislada. Deben cuidarse los procesoseducativos para articular el conocimiento con lasdimensiones de actitudes y comportamientos. Esteenfoque cuestiona las consideraciones de raciona-lidad de los individuos para tomar decisiones y lalibertad de elección de los individuos en asuntosrelacionados al comportamiento en salud. El abor-daje educativo se manifiesta desde la perspectivaintegral incluyendo la clarificación de valores, eldesarrollo de destrezas de vida y el fomento de laautoestima. Se reconoce que el proceso educativotiene que ser participativo donde la comunicaciónefectiva se manifiesta como resultado de procesosde intercambio en varias vías. En este enfoque sereconoce la dimensión social y política de losasuntos de salud.
El médico tiene un rol protagónico en la educa-ción del paciente. En muchas ocasiones es el únicocontacto que tienen los pacientes para discutir asun-tos de salud y enfermedad. Además la población leadjudica al médico respeto y autoridad en asuntos desalud. Esto impone un nivel de responsabilidad almédico ante sus pacientes y la comunidad en gene-ral. La relación médico-paciente se fortalece cuandoel médico establece un proceso de intercambio deinformación sobre las condiciones de salud y los ries-gos asociados a éstas. La investigación en el campo dela comunicación entre los médicos y sus pacientesindica que los últimos están más satisfechos si reci-ben estrategias de autocuidado y si perciben que elmédico se interesa en lo que es importante desde elpunto de vista del paciente.
El cuadro 11-3 que sigue ilustra cinco acerca-mientos para llevar a cabo la educación a lospacientes, adaptando las “filosofías de educación
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Cuadro 11-3. Acercamientos educativos a la relación médico-paciente
AcercamientosCognoscitivo
Toma de decisiones
Cambio en comportamiento
Liberación-habilidades para la vida
Cambio social
Caracterización de la interacción educativa médico-pacienteÉnfasis en el contenido. Enfoca en la información y datos. Se discuten síntomas, tratamientos y consecuencias. En ocasiones se discute factores de riesgos y actividades preventivas y de rehabilitaciónExpande la intervención dándole la oportunidad al paciente a que explique y reflexione sobre su proceso de toma de decisiones. Hace consciente al paciente de sus recursos para tomar control de su saludEstablece con el paciente actividades orientadas al cambio en comportamiento utilizando estrategias de cambio y de monitoreo de ese cambio, Énfasis en la autoeficacia, autorregulación, etapas de cambio, identificación de barreras, mitos y percepciones que obstaculizan el cambio. Involucra no sólo al paciente sino a su red de apoyo en establecer las condiciones para el cambioOfrece al paciente un ambiente de aprendizaje donde le da herramientas que lo hagan autónomo e independienteAprovecha la oportunidad para discutir con el paciente como su experiencia ante la condición de salud o enfermedad puede se vehículo para el cambio social. Invita y motiva a la participación social para enfrentar los determinantes sociales asociados a la condición. Discute con el paciente los recursos existentes para canalizar sus inquietudes, ideas y soluciones orientadas a cambios estructurales
El enfoque moderno de la educación para la salud toma encuenta la complejidad de los factores que tienen influencia enlos procesos de salud. Cuestiona la racionalidad individualcomo única premisa de las decisiones en salud y reconocelas dimensiones sociales y políticas del fenómeno.
para la salud” identificadas por Welle, Russell yKittleson.28 Dentro de un marco de PS el médicoestá en posición idónea para llevar mensajes desalud y transcender en el nivel cognoscitivo.
Ejercicio 2
Redacte un libreto o explique una intervención cortaque tendría con un paciente utilizando cada uno delos acercamientos presentados en el cuadro III.
Participación comunitaria
El ámbito de la salud pública ha posicionado históri-camente a la comunidad como el centro y principalbeneficiario de las acciones de salud. Sin embargo, laPS contribuye a ampliar el poder y el rol de lascomunidades en los asuntos de la salud. Se trascien-de la concepción de la comunidad como agente pasi-vo y recipiente de servicios.
La PS le otorga a la comunidad el poder de par-ticipar de forma activa en los procesos de estableci-miento de prioridades, en la toma de decisiones, enla definición y aplicación de estrategias de trabajoen salud. La PS postula que hay que propiciar yfacilitar las instancias de participación de la comu-nidad en asuntos administrativos y gerenciales.29
De igual forma se plantea el derecho de los ciu-dadanos a tener acceso total a la información sobresalud y paralelamente tener oportunidades deaprendizaje y alfabetización en salud para que sefaciliten los procesos de participación. A este con-junto de actividades se le denomina apoderamientocomunitario. Esto se define como la adquisición depoder técnico y político de la ciudadanía o la comu-nidad para actuar en beneficio de su propia salud.30
Alfabetización
La alfabetización en salud es uno de los conceptosclaves de la PS. Nutbean (2000) define el conceptocomo un término compuesto que describe un con-junto de resultados de la educación para la salud y lasactividades de comunicación. Desde esta perspectivala educación para la salud está dirigida a mejorar laalfabetización en salud. Nutbean afirma que la edu-cación para la salud ha sido un componente esencialpara la Promoción de la Salud y la Prevención de laEnfermedad. En EUA el término se ha utilizadosobre todo para describir y explicar la relación entrelos niveles de alfabetización y la capacidad para elcumplimiento con el esquema terapéutico. Nutbeanplantea que ésta es una definición muy limitada orestringida y que le falta mucho del significado pro-fundo y el propósito de la alfabetización de la gente.
Él propone una definición más amplia y señala que laalfabetización en salud representa las destrezas cog-noscitivas y sociales que determinan la motivación yla habilidad de los individuos para lograr acceso, com-prender y utilizar la información para promover ymantener una buena salud. El modelo de alfabetiza-ción en salud propuesto por Nutbean consiste de tresniveles: la alfabetización en salud funcional, la inte-ractiva y comunicativa, y la crítica.31
La alfabetización en salud funcional está dirigidaa mejorar el conocimiento sobre riesgos para la saludy el uso de los servicios de salud. El nivel funcionalque prevalece en la investigación estadounidense seenfoca en el nivel de legibilidad del material educati-vo de salud. En este nivel se destaca la importancia dereconocer el impacto que los niveles de alfabetizaciónpueden tener en el cuidado de salud.32 Foulk, Carroll,y Wood (2001) señalan que un nivel de alfabetizaciónen salud inadecuado será una barrera para el cuidadode salud adecuado. Estos autores sugieren que existeuna relación directa entre la prosperidad, la alfabeti-zación y el acceso a la utilización del sistema de cui-dado de la salud. Las personas más pobres y menoseducadas siguen teniendo las tasas de mortalidad másaltas que los que tienen mejores recursos económicosy educativos. Proponen el desarrollo de un modelosocial de salud que considere los ingresos bajos y elnivel educativo de la persona como factores de riesgopara su salud. Ellos afirman que la definición de alfa-betización se ha movido de la descripción básica delectura y escritura a la preocupación de si el niveleducativo de la persona es adecuado para funcionaren la sociedad moderna.33
La alfabetización en salud interactiva consisteen el desarrollo de las destrezas personales y deapoyo social que están dirigidas a mejorar la capaci-dad del individuo y motivarlo para que desarrolleconfianza en sí mismo para actuar con la informa-ción recibida. Jahan señala que lograr la alfabetiza-ción en salud implica que la educación para la saludno sólo debe transmitir la información sino tambiéndebe aumentar la habilidad de la persona para pen-sar sobre comportamientos saludables, buscar y uti-lizar información, y motivar a las personas a tomaracción para mejorar la salud.34
El tercer nivel propuesto por Nutbean es la alfa-betización en salud crítica que conlleva la comuni-cación de información y el desarrollo de destrezas©
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La alfabetización en salud, en un sentido amplio, representalas destrezas cognoscitivas y sociales que determinan lamotivación y la habilidad de los individuos para promover ymantener una buena salud (Nutbean).
orientadas a apoyar las acciones sociales y a desarro-llar políticas efectivas. Como señaló Freire el analfa-betismo es una de las expresiones concretas de unarealidad social injusta. El analfabetismo no es unproblema estrictamente lingüístico o exclusivamen-te pedagógico o metodológico. Es un problemapolítico.35
Kickbush (1996) afirma que es importanteaclarar las cuestiones de poder en el debate de alfa-betización en salud ya que se ha sugerido que unade las razones para el fracaso de la alfabetizaciónmundial es la ausencia de las cuestiones de apode-ramiento en la discusión.36 Giroux (1989) planteaque en el modelo de alfabetización de Freire, la alfa-betización no se entiende sólo como una capacidadtécnica que se debe adquirir, sino como el cimientonecesario de una actividad cultural que promuevala liberación humana. Para Freire la alfabetizaciónes un proyecto político por el cual los hombres y lasmujeres sostienen su derecho y su responsabilidadno sólo de leer, comprender y transformar sus pro-pias experiencias, sino también de reconstituir surelación con la sociedad.37
Apoderamiento comunitario
El apoderamiento comunitario se utiliza como unaestrategia dirigida hacia la transformación de lascondiciones sociales adversas y su efecto en la saludde la gente. Para entender el proceso de apodera-miento comunitario debemos conocer de dóndesurge el concepto. El tema de apoderamiento se traea discusión pública en la década de los años ‘70. Elmismo se utilizó para referirse a un espectro deactividades políticas que se extendieron desde actosindividuales de resistencia hasta la movilizacióncolectiva, retando las relaciones básicas de poder enla sociedad. 38 La aplicación del concepto tuvo dosideas comunes: que el mundo y las sociedades esta-ban organizadas de manera que unos países o gruposcontrolaban el poder político y económico ejercien-do relaciones de opresión sobre los otros, y la ideade que todos los seres humanos tienen derecho adisfrutar en igualdad de condiciones de los recursosmateriales y sociales disponibles. Para alcanzar unasociedad donde la equidad fuera reconocida comoun principio fundamental para el desarrollo humano,se entendía que había que concientizar a las perso-nas oprimidas para que identificaran las causas desu opresión y lucharan por su liberación. El apode-ramiento, entonces, se convirtió en una estrategiapara el cambio social.39
Wallerstein (1992) señala que en el campo de lasalud pública, el apoderamiento se ha definido deforma tradicional como la ausencia de poder (power
lessness) aunque se reconoce que es un constructode múltiples niveles que involucra a las personasejerciendo su control en el contexto social y políti-co.40 Sin embargo, la literatura publicada sobresalud pública se ha enfocado mayormente en elnivel individual. Al separarse del contexto social seenfoca en aumentar las destrezas individuales enlugar de promover cambios en las condiciones devida que crean el problema. Freire, el educador bra-sileño que desarrolló las bases de la teoría de apo-deramiento, señaló que el apoderamiento individualno existe, porque la liberación individual no es unsentimiento compartido socialmente. Para que seaapoderamiento la persona debe usar su liberaciónpara ayudar a que otros se liberen mediante la trans-formación de la sociedad.41 Por esto, Wallersteindefine apoderamiento como el proceso de acciónsocial que promueve la participación de personas,organizaciones y comunidades para aumentar el con-trol individual y comunitario mediante el cambio desu ambiente social y político para así alcanzar equi-dad social y calidad de vida.42
El concepto de apoderamiento comunitario pre-senta el desafío de cómo los médicos pueden traba-jar efectivamente con los miembros de la comuni-dad habiendo sido formados en la academia bajo unmodelo educativo que les denomina expertos. Elproceso de apoderamiento implica la educación departicipación activa, a la que Freire se refirió comoeducación poblematizadora. Freire afirma además,que en la educación bancaria (tradicional) el educa-dor es el que piensa, habla, prescribe y escoge elcontenido de los programas. La educación proble-matizadora está basada en la relación de diálogoentre el educando y el educador donde ambosaprenden juntos.43 La educación problematizadorapromueve el pensamiento crítico que plantea lanecesidad de examinar de forma crítica el contextosocial y cultural donde se desarrolla el problema o lasituación de vida. Si la gente mantiene condicionesde vida que le ubican en situaciones de riesgo, defalta de poder y control sobre su destino, el médicodebe promover el cuestionamiento de las fuerzasque las mantienen a riesgo.
El apoderamiento comunitario y la educaciónproblematizadora implican algo más que impartirconocimientos y destrezas a los pacientes para quelleven a cabo cambios de comportamientos de ries-
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El apoderamiento comunitario y la educación problematiza-dora cuestionan las estructuras sociales y económicas quepueden ser determinantes para la salud de las personas yson, por lo tanto, un reto conceptual para los médicos forma-dos en un modelo tradicional del conocimiento.
go para la salud. Los procesos educativos deben serprocesos socializantes que ejerzan impacto en laspersonas y en los contextos donde éstas se relacio-nan. La educación “problematizadora” conlleva diá-logo entre el educador (el médico) y el educando(paciente), trasciende la información y propone elcuestionamiento de las estructuras sociales y econó-micas que pueden ser determinantes para la saludde las personas.
El vínculo entre la persona y el nivel de apode-ramiento comunitario es fortalecido por el procesode desarrollo de la conciencia crítica, o conciencia-ción, concepto del idioma portugués del modelo dealfabetización de Paolo Freire, quien desarrolló unametodología de alfabetización dirigida a enseñar alos campesinos a leer su realidad política y social.44
Abogacía
La abogacía en salud se define como la defensapública de la salud para el logro de políticas quecreen ambientes saludables y seguros, y condicionesfavorables para la salud y el bienestar. Siguiendo lospostulados de la Promoción de la Salud, la abogacíacomo estrategia combina acciones individuales ycolectivas orientadas a: 1) superar resistencias, pre-juicios, injusticias, controversias e inacción y en 2)buscar consenso y conseguir compromisos y apoyoque se reflejen en las políticas de salud y en cam-bios sistémicos.
La formulación de política pública que pro-mueva ambientes y condiciones donde la salud semanifieste requiere de la participación ciudadana.A diferencia de otras estrategias, la abogacía ensalud está caracterizada en la posibilidad del ciuda-dano a influir en los determinantes sociales de lasalud.45
La práctica de la abogacía no es un procesoinformal. Requiere del desarrollo de destrezas paraidentificar problemas, recursos, marcos normativosy legales existentes y aliados. Además requiere dedestrezas de comunicación y planificación.
El médico y otros profesionales de la saluddeben ser aliados en los procesos de abogacía.Pueden ejercer influencia desde los escenarios clíni-cos, organizaciones profesionales, y en institucionescomunitarias. Por su conocimiento y acceso a insti-tuciones y organizaciones de salud pueden serrecurso para influenciar, negociar y comunicar.46
Gordon (2000) establece las siguientes formas enlas cuales los profesionales de la salud pueden invo-lucrase en el trabajo de abogacía a nivel sistémico:representando (hablando por otros), acompañando(hablando con otros), apoderando (ayudando queotros hablen por si mismos), mediando (facilitando
la comunicación entre personas), modelando(demostrando a través de la práctica), negociando(argumentando con los que estén en el poder), yfomentando alianzas (construyendo coaliciones).47
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
Conteste de acuerdo a los conceptos discutidos
1. Si se acepta que “salud es un derecho” no sepuede aceptar el creciente número de niños conasma y enfermedades respiratorias en México.Justifica la inversión en programas contra estascondiciones desde un marco de “derecho a lasalud”, “justicia social” y “equidad”.
2. Identifique los sectores (por lo menos cinco) quepueden establecer alianzas para abordar el pro-blema de asma y salud respiratoria entre losniños en México. ¿Cómo esos sectores puedencontribuir a crear ambientes saludables?
3. Cuál estrategia de promoción de la salud se haceevidente en las siguientes acciones. Puede esco-ger más de una. Explique sus respuestas.
a. Apoderamientob. Educación para la salud c. Abogacía d. Participación comunitaria
___ Un médico le explica a su paciente las com-plicaciones de la diabetes y le refiere a gruposde apoyo de pacientes.
___ El médico primario presenta una ponenciaante el grupo asesor del alcalde sobre el costodel tratamiento de la diabetes.
___ Un grupo de pacientes con diabetes se reú-nen en la escuela para solicitar cambio en losalimentos disponibles para los niños.
___ Los miembros de una iglesia se unen a lasasociaciones de profesionales de enfermería,médicos y farmacéuticos escribiendo cartasal ministerio de salud para que los pacientesde diabetes reciban máquinas de monitoreogratis.
PREGUNTAS CRÍTICAS
¿Cómo abordaría el uso de tabaco y el alcohol entrelos adolescentes en México desde la perspectivade la promoción de la salud? ¿Entiende que elmédico y los otros profesionales clínicos puedencontribuir en ese abordaje? ©
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Capítulo 11. Formación de médicos competentes en promoción de la salud... 291
¿Qué elementos del sistema de prestación de servi-cios de salud de México promueven la equidaden salud? ¿Cuáles constituyen barreras?
¿Cómo el sector médico-profesional puede insertar-se en los procesos de abogacía? ¿Cuál sería unasunto prioritario de salud en México sobre el cualel sector médico-profesional puede ejercer presióny acción política?
SIGLAS
EPS. Educación para la saludOMS. Organización Mundial de la SaludPS. Promoción de la saludSIDA. Síndrome de immunodeficiencia adquiridaVIH. Virus de la immunodeficiencia humana
292 Salud Pública. Teoría y práctica
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