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SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA (SIR)
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2015
CASO CLNICO 1Paciente de 25 aos que ingresa con crisis asmtica
severa y presenta luego del tratamiento inicial : agotamiento,
deterioro del sensorio (Glasgow 7/15), torax silente, y sudoracin
profusa.
Requiere Intubacin?Cmo la realizo?
CASO CLINICO 2Paciente de 20 aos que ingresa por TEC en
accidente de moto.Glasgow 13/15. Se realiza TAC de cerebro:Al
regreso de tomografa el Glasgow es de 10/15: Requiere Intubacin
?Cmo la realizo?
CASO CLINICO 3Paciente de 28 aos que ingresa por intoxicacin
medicamentosa desconocida, con Glasgow 10/15,episodios de excitacin
motora, mal manejo de secreciones.
Requiere Intubacin ?Cmo la realizo?
ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREAPaciente con apnea Si
Algoritmo Fracasoo respiracin agnica de Crash de Va area No
Algoritmo de Fracaso de laTiene una va area Si Algoritmo de Va area
dificultosa Va area dificultosa Fracaso No
Algoritmo de Secuenciade Intubacin rpida (SIR) Fracaso
VIA AEREA EN EMERGENCIASituacin diferente a otros mbitos:
Paciente previamente desconocidoPaciente con enfermedad
crticaPaciente inestablePaciente no colaboradorPaciente no
preparado (sin ayuno)Paciente con va area potencialmente
difcilPaciente que requiere control de la columna cervicalMenor
tiempo para evaluarlo
FUNDAMENTOS DE LA SIR*Paciente en emergencia no se encuentra en
ayunas:
Riesgo de aspiracin del contenido gstrico
Evitar la ventilacin con presin positiva con amb
FUNDAMENTOS DE LA SIR
LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA ES EL METODO DE ELECCION PARA
LA MAYORIA DE LAS INTUBACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
FUNDAMENTOS DE LA SIREvitar complicaciones:
* Aspiracin del contenido gstrico
* Reaccin adrenrgica por la laringoscopia y el tubo
endotraqueal: taquicardia, HTA, arritmias, aumento del consumo
miocrdico de O2, aumento de la PIC, aumento de la presin
intraocular, disminucin del vaciamiento gstrico, leo.
FUNDAMENTOS DE LA SIREvitar complicaciones:
*Reaccin colinrgica: bronco-obstruccin, bradicardia si hay
hipoxemia.
*Limitar el tiempo de apnea y de desaturacin de O2
SIRVentajas:Elimina reflejos normales de la va area: tos,
nauseoso, incremento de secreciones y laringoespasmoLimita los
movimientos de la columna cervicalDisminuye el trauma de la va
areaDisminuye o elimina el disconfort de la IOT
Desventajas:Potenciales efectos adversos de las drogasLa
prolongada intubacin lleva a la hipoxia requiriendo procedimientos
de rescate
FUNDAMENTO DE LA SIRSe hacen pasos secuenciales tiempo
dependientes
Se utilizan drogas de comienzo rpido y de breve accin
Se aplican en bolo en forma secuencial sin titulacin de
respuesta
Fase de preoxigenacin antes de dar drogas: Perodo de apnea
seguro sin ventilacin con presin positivaAgente inductor + agente
bloqueante muscular: Inconciencia y parlisis motora
SIR:RAZONES DE USO Ms alta tasa de xito y ms baja tasa de
complicaciones que otras tcnicas: intubacin sin frmacos, intubacin
nasotraqueal o intubacin facilitada por sedacin.
Tasa de xito en servicio de emergencia: (estudio NEAR) Con 1
intento: SIR (85%) vs Intubacin facilitada por sedacin (76%) Con
intubacin: SIR(91%) vs. Intubacin facilitada por sedacin (84%)
Diferencias en: Visualizacin - Aspiracin
RSI Darren Braude 2009
SIR:RAZONES DE USO
Tasa de xito en servicio de emergencia: (estudio NEAR) >8500
intubaciones en servicios de emergencia SIR : >99 % de xito en
emergencias mdicas > 97 % de xito en emergencias en trauma
Emergency Airway Manegement Walls (2012) :228
VENTAJAS DE LA SIRPermite la laringoscopia cuando el paciente
est despierto y tiene reflejos de la va area intactos y/ o
trimus.
Mejora la visualizacin larngea y la tasa de intubacin: los
agentes paralizantes modifican el tono muscular
Minimiza complicaciones: aspiracin e incremento de la PIC
Lleva a un control total del paciente
CONTRAINDICACIONES DE LA SIRAbsolutas: colapso de la va area:
paro cardaco y paro respiratorio
Relativas: 1.Paciente con va area dificultosa anticipada para
intubar . 2.Paciente con dificultad anticipada para ventilar con
amb . 3.Paciente cercano al colapso de la va area
COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR*Inmediatas: 3% en el estudio
NEAR Aspiracin Rotura de diente Trauma de la va area Intubacin
esofgica no detectada
COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR*Problemas tcnicos: Intubacin
del bronquio principal Prdida de aire por el manguito Intubacin
esofgica detectada
COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR*Alteraciones fisiolgicas:
Hipotensin arterial Neumotorax Neumomediastino Arritmias Paro
cardaco
PREOXIGENACIONEl aire contiene 21% de oxigeno y 79% de
nitrgeno
Con la preoxigenacin con O2 al 70-90% con mascara con reservorio
o al 100% con bolsa mascara (Amb) sin bolsear.
Se lava el nitrgeno y se incrementa 5 veces el O2 presente por
lo menos por 3 minutos.
Se logra la reserva de oxgeno para paralizar al paciente y
dejarlo en apnea sin desaturacin y sin ventilacin positiva
RESERVA DE OXIGENO
AdultoNormalAdultoenfermoNio 10 kgObesidadEmbarazo
CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE
OXIGENO*Disminuyen la capacidad de acumulacin de O2
Aosos Obesidad Embarazo Enfermedad pulmonar crnica o aguda
Trauma de trax Hipoxemia basal
CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE
OXIGENO*Aumentan el consumo de oxgeno:
Fiebre/ sepsis Dolor severo Sndrome de abstinencia Intoxicacin
con cocana Taquicardia Shock
CATEGORIZACION DEL PACIENTE LUEGO DE LA PREOXIGENACION*Adecuada
reserva (saturacin cercana al 100%)
*Reserva limitada (saturacin 90 97%) Estar preparado para
abortar intento de intubacin Algunos requieren ventilacin positiva
con bolsa-mscara Tener dispositivos de rescate preparado
*Sin reserva (saturacin debajo del 90%) Requiere ventilacin
positiva con bolsa- mscara o CPAP/BiPAP (VNI) Tener dispositivos de
rescate listo
PREOXIGENACION CON VNIEn pacientes que no se logra sat. > 90%
con mascara con reservorio.VNI:FIO2 100%PEEP/CPAP de 5 cm H2O y se
aumenta a 15-20 cm H2O segn necesidadCuando se alcanza el 95%,
lavado de nitrgeno por 3 minutos Iniciar drogas de SIR y remover
mscara cuando el agente paralizante complete su efecto
CONSECUENCIAS DE LA HIPOXEMIAAspiracin Taquicardia
Regurgitacin Hipertensin A.
Intubacin HIPOXEMIA Hipotensin A.esofgica
Intentos mltiples Bradicardiade intubacin
Intubacin de un Paro cardacobronquio principal
PASOS DE LA SIR*Preparacin*Preoxigenacin*Proteccin de la columna
cervical*Pretratamiento * Presin cricodea: maniobra de
Sellick*Posicionar de manera ptima al paciente*Parlisis e
induccin*Pasar el tubo*Posicin del tubo*Postintubacin: manejo
PREPARACION*Evaluacin de la situacin clnica para decidir esquema
de drogas: diferentes esquemas segn cuadro clnico*Evaluar
predictores de va area dificultosa*Monitoreo cardaco, presin
arterial y saturometra*Colocacin de dos vas perifricas de grueso
calibre*Bolo de fluidos si la situacin lo requiere*Preparacin de
jeringas con drogas(rotularlas)*Preparar materiales para intubacin
y de rescate*Asignar roles del personal que interviene
PREPARACIONMateriales para intubacin y rescate: Fuente de oxgeno
con flujimtro Fuente de aspiracin con cnulas /aspiracin manual
Bolsa-mscara (Amb) Mascara de O2 con reservorio /Bigotera Cnula
orofarngea Dos laringoscopios con ramas y luz adecuadas en ON Tubos
endotraqueales verificados con jeringa colocada de diversos tamaos
Gua para el tubo (mandril) Estilete de intubacin Mtodos de rescate:
mascara larngea, Fastrach, etc. Carro de paro
/monitor/respirador
PREOXIGENACION*Lo realizamos mientras estamos realizando la
preparacin
*Con mascara facial con reservorio a 15L/min. Por 6 min.
*Alternativa: 8 inhalaciones mximas
*Si es necesario se puede usar el Amb sin bolsear para lograr
una FIO2 al 100% o preoxigenar con VNI
*Paciente en posicin sentada o semisentada
SECUENCIA DE INTUBACION DEMORADA*Administracin de sedantes que
no borran los reflejos de la va area ni la ventilacin espontnea,
seguido de preoxigenacin antes de administrar el agente
paralizante.*El agente ideal es la Ketamina. Produce un estado
disociativo que le permite prooxigenar. Dosis de 1-2 mg/Kg en bolo
lento produce su efecto dentro de los 45 segundos.*La preoxigenacin
se puede realizar con mascara con reservorio o VNI hasta llegar a
Sat. O2 95% y luego de 2-3 minutos administrar el paralizante para
intubar.
SECUENCIA DE INTUBACION DEMORADA*Oxigenacin apneica: si se
mantiene una va continua de oxgeno de la faringe a la glotis
durante el perodo de apnea de la SIR el paciente se continua
oxigenando sin desaturacin.Esto se puede realizar manteniendo la
traccin mandibular durante el perodo de apnea en todos los
pacientes de alto riesgo. Tambin se puede colocar cnula
orofaringea.Esto se puede hacer con mscara con reservorio, VNI o
sistema bolsa mscara.
PRETRATAMIENTO: DROGAS*No lo realizamos ms
*Bolo de cristaloides salvo contraindicacin
COMENTARIO :DROGASFentanilo:
Opiceo. Analgsico e inhibidor de la respuesta simptica a nivel
del sistema nervioso.Disminuye la FC y la PA por reduccin de la
respuesta adrenrgica a la laringoscopia e intubacin.Efectos
adversos: hipotensin, depresin respiratoria, rigidez torcica
(grandes dosis en bolo, bolo rpido, pacientes muy jvenes, raro en
el servicio de emergencia)Dosis : 2 microg./KgPico de accin: 3 min.
Duracin: 30 min.Contraindicaciones: paciente en shock
COMENTARIO: DROGASMidazolam:
Benzodiazepina sedante e hipntica.Dosis: 0,1-0,2 mg/KgPico de
accin : 3 min.Duracin: 30 min.Efectos adversos: hipotensin
MANIOBRA DE SELLICK
MANIOBRA DE SELLICK
MANIOBRA DE SELLICK*Pobre evidencia actual de beneficio*Se
considera opcional. Nosotros no la usamos*Puede perjudicar la
visualizacin*Objetivo : evitar la broncoaspiracin hasta que el tubo
endotraqueal est colocado*Ejecutado por otro operador*Se realiza
cuando el paciente alcanza la inconciencia y se mantiene hasta
colocado el tubo , insuflado el manguito y verificado su
colocacin*Est recomendada en paciente con embarazo avanzado
MANIOBRA DE SELLICKAnaesthesist (2009): 58:695
La combinacin de la falta completa de evidencia de eficacia de
la presin cricidea en prevenir la aspiracin pulmonar y numerosos
reportes de interferencia clnica relevante con el manejo de la va
area durante su uso, cuestionan seriamente la racional recomendacin
general del uso de la presin cricoidea durante la secuencia de
intubacin rpida.
MANIOBRA DE SELLICK
No se recomienda el uso rutinario de esta maniobra en la
intubacin en emergencia.
Emergency Airway Manegement. Walls (2012):221
POSICIONAR AL PACIENTE*En decbito dorsal : Elevar 10 cm la
cabeza Alinear conducto auditivo externo con mango del esternn En
obesos o embarazo: rampa para alinear
Contraindicacin: potencial lesin de columna cervical. Posicin
neutra con inmovilizacin manual de la columna cervical
PARALISIS E INDUCCIONInduccin:
Poner al paciente inconciente, sin respuesta y amnsico en el
tiempo de circulacin brazo-corazn- cerebro.
No hay agente ideal. Todos pueden producir hipotensin y depresin
miocrdica.
PARALISIS E INDUCCION: DROGASPropofol:
Droga anestsica De rpido comienzo de accin: 20-40 seg.Efecto
antiemtico y anticonvulsivanteCorto efecto: 8-15 min.Dosis : 1,5
mg/KgEfecto adverso: hipotensin, bradicardia
PARALISIS E INDUCCION: DROGASKetamina:Droga anestsica,
analgsica. No afecta el drive respiratorio.Aumenta la presin
arterial, la frecuencia cardaca y es broncodilatadora.Eleva la
PIC.Dosis 0,5-1 mg/KgComienzo de accin: 2-3 seg.Duracin de la
accin: 15 min.Anestesia disociativa
PARALISIS E INDUCCION:DROGASTiopental:
Sedante barbitrico de corta accin.Disminuye la PIC.
Anticonvulsivante.Inotrpico negativo e hipotensor.Dosis :3-5 mg/Kg
en < 65 aos 1-2 mg/Kg en > 65 aosInicio de accin: 10-15
seg.Duracin de la accin: 10 min.
PARALISIS E INDUCCION: DROGASBloqueantes neuromusculares:
Despolarizantes: Succinilcolina
No despolarizantes: si est contraindicada la succinilcolina
Vecuronio Rocuronio
PARALISIS E INDUCCION: DROGASSuccinilcolina:
Dosis : 1,5mg/KgInicio de accin: 45 seg.Duracin de la accin:
6-10 min.Contraindicaciones: riesgo de hiperkalemia: Absoluta:
hipertermia maligna, hiperkalemia severa conocida o con riesgo de
esta. Relativas: quemado, aplastamiento, rabdomiolisis, miopatias,
enfermedad neuromuscular, lesin medular, injuria de rbita,
prolongada parlisis o inmovilidad, infeccin severa, trauma
severo.
PARALISIS E INDUCCION: DROGASSuccinilcolina:
Efectos adversos:*Fasciculaciones*Hiperkalemia: varia
habitualmente de 0-0,5 mEq/l Pacientes en riesgo de hiperkalemia
significativa:1)Up regulation de receptores Quemados o trauma por
aplastamiento o infecciones severas( a partir del 5to da)
Denervados: injuria de mdula espinal-ACV ( del 5to da hasta 6
meses), ELA y esclerosis mltiple: de por vida, botulismo y Guillan
barre( del 5to da en adelante)2) Miopatias
hereditarias(contraindicacin absoluta de por vida)3) Hiperkalemia
prexistente
PARALISIS E INDUCCION: DROGASSuccinilcolina:
Efectos adversos:*Bradicardia*Bloqueo neuromuscular
prolongado*Hipertermia maligna*Espasmo del musculo masetero /
trismus
PARALISIS E INDUCCION: DROGASBloqueantes musculares no
despolarizantes:Vecuronio:Dosis: 0,1 mg/KgPico de accin: 3
min.Duracin: 30-90 minRocuronio:Dosis: 0,6 mg/KgPico de accin: 60
seg.Duracin: 30 min.
ESQUEMAS DE SIRESQUEMA BASICO DROGAS
_______________________________________________Induccin
Propofol_______________________________________________Parlisis
Succinilcolina_______________________________________________
ESQUEMA BASICO
DROGA DOSIS PARA 70 KG__ 80 KG_ 90KG_
------------------------------------------------------------------------------------------1)Propofol
1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml2)Succinilcolina 1,5 mg/kg Amp= 100 mg 2ml
2,4ml
2,6ml_______________________________________________________________En
caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:Vecuronio
en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de
sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
ESQUEMAS DE SIRESQUEMA EN ASMA-HIPOTENSION-SHOCK DROGAS
________________________________________________Induccin
Ketamina________________________________________________Parlisis
Succinilcolina________________________________________________
ASMA , EPOC Y SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA DROGA_____
DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__
90KG__------------------------------------------------------------------------------------------1)Ketamina
1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml
2)Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg 2 ml 2,4ml 2,6ml
_____________________________________________________________En
caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:Vecuronio
en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de
sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
ESQUEMAS DE SIRESQUEMA EN ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGAS
_______________________________________________Induccin Tiopental o
Propofol_______________________________________________Parlisis
Succinilcolina_______________________________________________
ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGA_____ DOSIS______ ___PARA 70KG__
80KG_ _90KG_
----------------------------------------------------------------------------------------------------1)Tiopental
3mg/kg (diluir sol.fisiol. 40 ml) 8 ml 10ml 11ml 1-2 mg/kg en >
65 aos 4 ml 5ml 5,5 ml o Propofol 1,5 - 2mg/kg 10-14ml 12-16 ml
14-18 ml
2)Succinilcolina 1,5 mg/ kg Amp =100 mg 2 ml 2,4ml 2,6ml
___________________________________________________________________En
caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:
Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido
en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
ESQUEMAS DE SIRESQUEMA EN HIPERTENSION ENDOCRANEANA
DROGAS_______________________________________________Induccin
Propofol o (si hay hipotensin arterial) Ketamina
_______________________________________________Parlisis
Succinilcolina_______________________________________________
HIPERTENSION ENDOCRANEANA DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _
80KG__
90KG__---------------------------------------------------------------------------------------------------
Propofol 1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml O Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml
2,7ml
Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg 2 ml 2,4ml 2,6ml
____________________________________________________________________En
caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:Vecuronio
en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de
sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
PASO DEL TUBO:INTUBACIONA los 45 segundos de finalizada la
administracin del relajante muscular y con la mandbula flccida:
Una vez colocado: inflar el manguito
REOXIGENACIONSi al intentar la intubacin no se logra pasar el
tubo y se produce desaturacin < 90%:
*Ventilacin con Ambu: a una frecuencia de 10/ minuto, lenta
insuflacin de 1,5-2 segundos con Vt bajo*VNI: (mejor) Cnula
orofarngea VCV Vt 550 ml FR12/min. FIO 100% PEEP 5-15 cm H2O
Continuar hasta saturacin superior al 95%
POSICION DEL TUBO*Visualizacin del tubo entre las cuerdas
vocales
*Auscultacin de ambos vrtices pulmonares, bases y epigastrio
*Detectores de CO2 colorimtricos
*Capngrafa
POSTINTUBACION: MANEJOControl signos vitales
Presin arterial FC Saturacin de O2
Ventilacin de ambos hemitrax
HIPOTENSION POSTINTUBACIONCausa Diagnstico
Accin________________________________________________________Neumotorax
Dificultad para ventilar Drenaje Disminucin del MV Aumento de Pr.
Pico Inspiratoria DesaturacinDisminucin Empeora con PIP alta
Fluidosdel retorno o inestabilidad Broncodilatadores venoso
hemodinmica previa Aumento del Flujo Insp. Disminuir VT, FR
Disminuir sedacinInductores Excluidas otras causas Fluidos/
vasopresores Disminuir sedacinCardiognica ECG Fluidos con precaucin
Vasopresores Disminuir
sedacin________________________________________________________________
CASO CLINICO 5Paciente de 45 aos que ingresa por fiebre,
alteracin del estado mental e hipoxemia.PA 90/60 FC 140/min. FR
40/min. Temp 38,5 C, saturacin de O2 con aire ambiental= 66%, con
mascara con reservorio se eleva al 78%.Presenta escasos crepitantes
en ambos campos y respiracin soplante bilateral. No presenta signos
de insuficiencia cardiaca.Cmo lo intubamos?
CASO CLINICO 6Paciente de 66 aos con antecedentes de EPOC,
obesidad mrbida ( peso 150 Kg), que present dos episodios de
convulsin tnicoclonica generalizada, luego persiste con alteracin
del estado de conciencia con Glasgow 9/15. PA 140/90, FR 24/min,
Sat . con O2 con reservorio 94%,hipoventilacin global con roncus
bilaterales. EAB: pH 7,20 pCO2: 88 mmHg. Inspeccin: Barba. Cuello
corto y grueso. Cmo lo intubo? Predictores?
SIR EN VIA AEREA DIFICULTOSA*Opcin para decidir si realizo SIR o
no: Intubacin con paciente vigil o despierto Visualizacin de la
glotis con sedacin para intubar directamente o hacer SIR
Si va area dinmica(cambiante): angioedema, quemadura, trauma:
veo: intuboSi va area crnica: veo y evalo pasar o no a SIR
INTUBACION CON PACIENTE VIGIL O DESPIERTOSedacin:
Ketamina : 20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver respuesta
KETOFOL :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml (mezclar 5ml de
cada uno) y administrar bolos EV de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5
ml de Ketamina y 2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver
respuesta
SITUACIONES ESPECIALESAncianos
Obesidad
Embarazo
Trauma
Intoxicacin con drogas
SITUACIONES ESPECIALESAncianos:
Propofol 1mg/Kg o menosTiopental 1-1,5 mg/KgKetamina igual
Succinilcolina dosis habitual/ si hay duda: vecuronio o
rocuronio
SITUACIONES ESPECIALESOBESIDAD
Problemas: Desaturacin de O2 rpida Disminucin de la capacidad
residual funcional Aumento del consumo de O2 Dificultad para
ventilacin con Amb Dificultad para laringoscopia, intubacin y
cricotirotoma Un permetro cervical > 60 cm tiene un 35% de
riesgo de intubacin difcil
SITUACIONES ESPECIALESOBESIDAD
Evaluar intubacin vigil o despierto
Oxigenacin apneica
Mascara larngea de intubacin es un buen mtodo de rescate
SITUACIONES ESPECIALESOBESIDADDrogas PC Total PC Magro PC
IdealPropofol XTiopental XSuccinilcolina XVecuronio XRocuronio
X
PC Magro= PC Ideal + 30% PC Ideal
SITUACIONES ESPECIALESEMBARAZO
Problemas:Desaturacin rpida de O2Disminucin de la capacidad
residual funcionalEn decbito supino hay compresin aortocava por el
tero: decbito lateral izquierdoDificultad de ventilacin con
AmbAumento del volumen gstrico y disminucin del tono del EEINo
intubacin nasotraquealDisminucin de la luz traqueal: usar tubos N
6,5 - 7
SITUACIONES ESPECIALESEMBARAZO
Pretratamiento: volumen Induccin : sin cambiosParlisis:
succinilcolinaSlo 2 intentos de laringoscopia e IOTMascara larngea
de intubacin es un buen mtodo de rescate
SITUACIONES ESPECIALESTrauma:
Columna cervicalDistorsin de la anatoma de la va area presente o
potencial Trauma maxilofacial Trauma de cuello/Trauma de la va
areaInhalacin de humo
SITUACIONES ESPECIALESIntoxicados:
Causa desconocidaCausa conocida
No cambia las indicaciones de intubacinHabitualmente utilizar el
esquema bsico de SIR
SIR
