Secuencia intubacion rapida1.desbloqueado

SECUENCIA DE SECUENCIA DE INTUBACIINTUBACIÓÓN RN RÁÁPIDAPIDA

Carlos A. Zamora RodrCarlos A. Zamora RodrííguezguezMR2 Medicina de Emergencias y DesastresMR2 Medicina de Emergencias y Desastres

Hospital Central FAPHospital Central FAPLima Lima -- PerPerúú

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INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

RSI (RSI (RapidRapid SequenceSequence IntubationIntubation): piedra angular de ): piedra angular de manejo de vmanejo de víía aa aéérea en emergencia.rea en emergencia.Agente inductor + bloqueador neuromuscular: Agente inductor + bloqueador neuromuscular: inconsciencia y parinconsciencia y paráálisis motora lisis motora IET.IET.Paciente no estPaciente no estáá en ayunas muchas veces: riesgo en ayunas muchas veces: riesgo de aspiracide aspiracióón de contenido gn de contenido gáástrico.strico.Fase preoxigenaciFase preoxigenacióón antes de administracin antes de administracióón de n de drogas: perdrogas: perííodo de apnea odo de apnea ““seguroseguro”” sin sin ventilaciventilacióón asistida. n asistida.

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LAS 7 LAS 7 PsPs DEL RSIDEL RSI

1.1. PPreparationreparation2.2. PPreoxygenationreoxygenation3.3. PPretreatmentretreatment4.4. PParalysisaralysis withwith inductioninduction5.5. PProtectionrotection andand positioningpositioning6.6. PPlacementlacement withwith proofproof7.7. PPostintubationostintubation managementmanagement



1. PREPARACI1. PREPARACIÓÓNN

Evaluar la presencia de vEvaluar la presencia de víía aa aéérea difrea difíícil y planes cil y planes alternativos si falla la intubacialternativos si falla la intubacióón (mn (mááscara scara larlarííngea, combitubo, intubacingea, combitubo, intubacióón retrograda, vn retrograda, víía a aaéérea quirrea quirúúrgica).rgica).Regla NemotRegla Nemotéécnica: LEMON.cnica: LEMON.

L L Look ExternallyLook ExternallyE E Evaluate the 3Evaluate the 3--33--2 rule2 ruleM M MallampatiMallampatiO O Obstruction of the airwayObstruction of the airwayN N Neck mobilityNeck mobility



L L LOOK EXTERNALLYLOOK EXTERNALLY

Examen corto y dirigido de mandExamen corto y dirigido de mandííbula, boca, bula, boca, cuello y vcuello y víía aa aéérea interna.rea interna.Identificar caracterIdentificar caracteríísticas anatsticas anatóómicas: obesidad micas: obesidad mmóórbida, formas faciales anormales, trauma rbida, formas faciales anormales, trauma facial o cervical, dientes grandes, lengua grande facial o cervical, dientes grandes, lengua grande o vellos faciales. o vellos faciales.



E E EVALUATE 3EVALUATE 3--33--2 RULE2 RULE

La regla 3La regla 3--33--2 implica las dimensiones ideales de la v2 implica las dimensiones ideales de la víía a aaéérea que facilita la visualizacirea que facilita la visualizacióón directa de la laringe.n directa de la laringe.Regla 3Regla 3--33--2:2:

-- 3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.-- 3 dedos del ment3 dedos del mentóón al piso de la boca (hiodes): mandn al piso de la boca (hiodes): mandííbula bula

suficientemente grande para acomodar lengua de tamasuficientemente grande para acomodar lengua de tamañño o normal.normal.

-- 2 dedos del piso de la boca (hiodes) al cart2 dedos del piso de la boca (hiodes) al cartíílago tiroides: lago tiroides: adecuado tamaadecuado tamañño del cuello y posicio del cuello y posicióón larn larííngea.ngea.



M M MALLAMPATIMALLAMPATI

Grado I: paladar blando + Grado I: paladar blando + pilares + pilares + úúvulavulaGrado II: paladar blando + Grado II: paladar blando + pilares + base de pilares + base de úúvulavulaGrado III: sGrado III: sóólo se ve el lo se ve el paladar blando paladar blando Grado IV: no se logra ver el Grado IV: no se logra ver el paladar blandopaladar blando

** Grado I y II: predice intubaciGrado I y II: predice intubacióón fn fáácilcilGrado III y IV: predice cierta dificultad Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubarpara intubar

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u09/u09d_p02.htm

O O OBSTRUCTION OF THE OBSTRUCTION OF THE AIRWAYAIRWAY

Presencia de infecciones de la vPresencia de infecciones de la víía aa aéérea superior: rea superior: epiglotitis, abscesos periamigdalinos y epiglotitis, abscesos periamigdalinos y prevertebrales.prevertebrales.Masas o tumores larMasas o tumores larííngeos.ngeos.Otros: cuerpos extraOtros: cuerpos extrañños, compresios, compresióón extrn extríínseca nseca de la vde la víía aa aéérea, trauma directo de la vrea, trauma directo de la víía aa aéérea.rea.



N N NECK MOBILITYNECK MOBILITY

Apropiada movilizaciApropiada movilizacióón y alineamiento de la n y alineamiento de la cabeza puede facilitar la laringoscopia.cabeza puede facilitar la laringoscopia.Pueden dificultar RSI: inmovilizaciPueden dificultar RSI: inmovilizacióón de la n de la columna cervical, artritis degenerativa.columna cervical, artritis degenerativa.




Realizar RSI en Realizar RSI en áárea de emergencia organizada y rea de emergencia organizada y equipada para resucitaciequipada para resucitacióón.n.Monitoreo cardMonitoreo cardííaco, PA y oximetraco, PA y oximetríía de pulso.a de pulso.VVíía endovenosa perifa endovenosa periféérica segura.rica segura.Jeringas debidamente rotuladas con agentes Jeringas debidamente rotuladas con agentes farmacolfarmacolóógicos a usar.gicos a usar.Equipo de succiEquipo de succióón, oxn, oxíígeno a alto flujo, etc.geno a alto flujo, etc.




Equipo bEquipo báásico de vsico de víía aa aéérea:rea:2 laringoscopios (mango, hoja, foco, bater2 laringoscopios (mango, hoja, foco, bateríías)as)Hojas: Macintosh NHojas: Macintosh Nºº 3 y 4, Miller N3 y 4, Miller Nºº 2 y 3.2 y 3.TET TET ((♂♂ 8.08.0––8.5; 8.5; ♀♀ 7.57.5--8.0; intubaci8.0; intubacióón difn difíícil cil anticipada preparar anticipada preparar NNºº 6.06.0--6.5; ni6.5; niñños: [edad/4] + 4os: [edad/4] + 4). ). Globo y estilete maleable (Globo y estilete maleable (““palo hockeypalo hockey”” o curvo).o curvo).TODO EL EQUIPO DEBE SER PROBADO.TODO EL EQUIPO DEBE SER PROBADO.



2. PREOXIGENACI2. PREOXIGENACIÓÓNN

Principio RSI: No bolsear.Principio RSI: No bolsear.Establecimiento de un reservorio de oxEstablecimiento de un reservorio de oxíígeno dentro de geno dentro de los pulmones y tejido corporal.los pulmones y tejido corporal.Principal reservorio: Capacidad funcional residual Principal reservorio: Capacidad funcional residual pulmonar, pulmonar, ±± 30ml/kg.30ml/kg.AdministraciAdministracióón de On de O22 100% por 5 min reemplaza la 100% por 5 min reemplaza la mezcla nitrogenada de aire ambiental con Omezcla nitrogenada de aire ambiental con O22. Esto . Esto permite varios minutos de apnea antes que la SatOpermite varios minutos de apnea antes que la SatO22 < < 90%.90%.Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital forzada).Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital forzada).



2. PREOXIGENACI2. PREOXIGENACIÓÓNN

Tiempo de desaturaciTiempo de desaturacióón varn varíía, dependiendo del a, dependiendo del paciente.paciente.

Paciente sano de 70kg mantendrPaciente sano de 70kg mantendráá SatO2 SatO2 ≥≥ 90% por 8 min.90% por 8 min.Paciente obeso de 127kg mantendrPaciente obeso de 127kg mantendráá SatO2 SatO2 ≥≥ 90% por 3 min.90% por 3 min.NiNiñño sano de 10kg mantendro sano de 10kg mantendráá SatO2 SatO2 ≥≥ 90% menos de 4 min.90% menos de 4 min.

El tiempo para desaturaciEl tiempo para desaturacióón de 90% a 0% es mucho n de 90% a 0% es mucho menos corto.menos corto.

Paciente sano de 70kg desaturarPaciente sano de 70kg desaturaráá 90% a 0% en menos de 120 90% a 0% en menos de 120 seg.seg.NiNiñño sano de 10kg desaturaro sano de 10kg desaturaráá 90% a 0% en menos de 45 seg.90% a 0% en menos de 45 seg.



Benumof, J, Dagg, R, Benumof, R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalizedstate following 1mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997; 87(4): 979-82.

3. PREMEDICACI3. PREMEDICACIÓÓNNAdministraciAdministracióón de drogas para mitigar los efectos n de drogas para mitigar los efectos adversos asociados a la intubaciadversos asociados a la intubacióón:n:

↑↑PresiPresióón intracerebral (PIC)n intracerebral (PIC)↑↑PresiPresióón intraocularn intraocular↑↑PresiPresióón intragn intragáástricastricaBroncoespasmo en pacientes con hiperreactividad Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad bronquialbronquial↑↑Descarga simpDescarga simpááticaticaBradicardia (especialmente en niBradicardia (especialmente en niñños)os)

Nemotecnia LOAD (LidocaNemotecnia LOAD (Lidocaíína, Opiode, Atropina, na, Opiode, Atropina, DefasciculaciDefasciculacióón).n).



3. PREMEDICACI3. PREMEDICACIÓÓNNMedicaciMedicacióónn Dosis EVDosis EV IndicacionesIndicacionesATROPINAATROPINA((MxMx Mitiga rpta Mitiga rpta bradicbradicáárdicardicaa la SCh)a la SCh)

Adultos: 2mgAdultos: 2mgNiNiñños: 0,02 mg/kgos: 0,02 mg/kg

(Min: 0,1mg)(Min: 0,1mg)

-- Edad < 10 aEdad < 10 añños.os.-- Si ketamina es requerida.Si ketamina es requerida.-- Adultos que reciben 2da dosis Adultos que reciben 2da dosis de succinilcolina (SCh).de succinilcolina (SCh).

LIDOCALIDOCAÍÍNANA((↓↓Rpta intracraneana a la Rpta intracraneana a la intubaciintubacióón; mitiga el n; mitiga el broncoespasmo)broncoespasmo)

1,5 mg/kg1,5 mg/kg(1(1--3 mg/kg)3 mg/kg)

-- Sospecha de Sospecha de ↑↑ PICPIC-- ↑↑ Reactividad bronquialReactividad bronquial

FENTANILOFENTANILO(bloquea la rpta simp(bloquea la rpta simpáática de tica de la laringoscopia)la laringoscopia)

Adultos: 3Adultos: 3--6 6 µµg/kgg/kgNiNiñños: 1os: 1--3 3 µµg/kgg/kg

-- Sospecha de Sospecha de ↑↑ PICPIC-- CardiopatCardiopatíía isqua isquéémicamica-- DisecciDiseccióón an aóórticartica

DESFACICULACIDESFACICULACIÓÓNN(Relajantes no (Relajantes no despolarizantes)despolarizantes)

1/1O dosis habitual1/1O dosis habitual -- Mitiga fasciculaciones SChMitiga fasciculaciones SCh

4. PAR4. PARÁÁLISIS CON INDUCCILISIS CON INDUCCIÓÓNN

EFECTOS ENEFECTOS ENSEDANTESSEDANTES DOSIS EVDOSIS EV

(mg/kg)(mg/kg) PAPA PICPICMidazolamMidazolamEtomidatoEtomidatoTiopentalTiopentalKetaminaKetaminaPropofolPropofol

0,2 0,2 –– 0,40,40,30,3

2 2 –– 551 1 –– 222 2 -- 33

11--22<1<1<1<111

<1<1

MMíínimonimoMMíínimo/nimo/↑↑

↓↓MMíínimo/nimo/↑↑

↓↓

MMíínimonimo↓↓↓↓↑↑↓↓

INICIOINICIO(min)(min)



4. PAR4. PARÁÁLISIS CON INDUCCILISIS CON INDUCCIÓÓNN

RELAJANTESRELAJANTESMUSCULARESMUSCULARES

Dosis EVDosis EV(mg/kg)(mg/kg)

Inicio de efecto Inicio de efecto (min)(min)

RecuperaciRecuperacióónn(min)(min)

VecuronioVecuronioRocuronioRocuronioRapacuronioRapacuronioSuccinilcolinaSuccinilcolina

0,1 0,1 –– 0,20,21 1 –– 1,21,21,5 1,5 –– 221 1 -- 22

1 1 –– 22<1<1<1<1<1<1

≥≥ 2020≥≥ 20205 5 –– 773 3 -- 1010



5. PROTECCI5. PROTECCIÓÓN Y POSICIN Y POSICIÓÓNN

Una presiUna presióón firme (10 libras) en n firme (10 libras) en el cricoides previene la el cricoides previene la regurgitaciregurgitacióón del contenido n del contenido ggáástrico.strico.Debe iniciarse al presentar Debe iniciarse al presentar inconsciencia, mantener durante inconsciencia, mantener durante la intubacila intubacióón, verificacin, verificacióón del n del TET y retirar luego de inflar el TET y retirar luego de inflar el cuff.cuff.Posicionar al paciente para una Posicionar al paciente para una laringoscopia laringoscopia óóptima.ptima.Evitar bolsear durante la SIR en Evitar bolsear durante la SIR en lo posible.lo posible. MANIOBRA DE SELLICKMANIOBRA DE SELLICK



6. COLOCAR TET Y VERIFICAR6. COLOCAR TET Y VERIFICAR



7. MANEJO POST7. MANEJO POST--INTUBACIINTUBACIÓÓNN

DespuDespuéés de verificar posicis de verificar posicióón de TET, n de TET, ééste debe ste debe ser fijado.ser fijado.Bradicardia en el perBradicardia en el perííodo postodo post--intubaciintubacióón n considerar intubaciconsiderar intubacióón esofn esofáágica.gica.HipertensiHipertensióón n inadecuada sedaciinadecuada sedacióónnHipotensiHipotensióón n neumotneumotóórax a tensirax a tensióón, n, disminucidisminucióón del retorno venoso.n del retorno venoso.



RESUMENRESUMEN

THE SEQUENCE OF RSITHE SEQUENCE OF RSITIMETIME ACTIONACTION

0 0 –– 10 min10 min0 0 –– 5 min5 min0 0 –– 3 min3 min

00

0 + 20 0 + 20 toto 30 30 secsec0 + 45 0 + 45 secsec0 + 60 0 + 60 secsec

PPreparationreparation: : AssembleAssemble allall necessarynecessary equipmentequipment, etc., etc.PPreoxygenationreoxygenationPPretreatmentretreatmentPParalysisaralysis withwith inductioninduction: : AdministerAdminister inductioninduction agentagent, ,

followedfollowed immediatelyimmediately by by paralyticparalytic agentagent. . PProtectionrotection: : ApplyApply SellickSellick’’s maneuver, Position patient.s maneuver, Position patient.PPlacementlacement: : PerformPerform intubationintubation, , confirmconfirm placementplacementPPostintubationostintubation managementmanagement..



¡¡Gracias por su atenciGracias por su atencióón!n!


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