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SEGURIDAD SOCIAL, SISTEMA DE SALUD Y REFORMA
Dr. Jorge Lastra Torres
UNIVERSIDAD ANDRES BELLO
ESCUELA DE MEDICINA 2011
Los componentes de la política de salud…
La seguridad social.
El Sistema de salud… Funciones.
La reforma de Salud.
Protección Social
• “generar condiciones que brinden seguridad a las personas durante toda su vida, garantizándoles derechos sociales que les permitan finalmente reducir los riesgos en empleo, salud, educación, vivienda y previsión, generando condiciones de mayor igualdad y oportunidades de progreso”
Protección social en salud
• “Aseguramiento de aspectos cruciales como prevención, curación y rehabilitación de las enfermedades laborales y los accidentes escolares”
• Asistencia médica, Subsidios, bienes de salud pública, otros… PNAC, Seguros catastróficos, etc.
• ASISTENCIA SOCIAL: Focalizados. Fondos Fiscales.
• SEGURO SOCIAL: No Universales, obligatorios, de grupo y fondeo solidario.– Seguro Social Tradicional. Fondos Colectivos.– Seguro Social Individual. Paquetes de prestaciones y por riesgo.
• UNIVERSALES: Todos los ciudadanos y financiados por fondos públicos.
• SEGURO INDIVIDUAL OBLIGATORIO:
Tipos de Sistemas de Seguridad Social
• Los avances y cambios sociales, junto con el proceso de democratización han contribuido a la conformación de una ciudadanía que, con mayores derechos y cada vez más conciente de ellos, reclama su ejercicio y los hace exigibles.
• Desde una política social restringida a la satisfacción de necesidades básicas, hacia una política social fundada en derechos ciudadanos
• El Sistema de Protección Social es un conjunto de políticas y programasde carácter integral, cuyo objetivo es garantizar los derechos sociales delas personas y familias, a lo largo del ciclo vital (desde la gestación a lavejez)
Protección Social Fundada en Derechos
SISTEMAS DE SALUD
Crisis del Estado de Bienestar
Gasto en Salud PIB
• Crecimiento del gasto.
• Uso innecesario y medicalización.
• Insatisfacciones usuarios.
• Listas de espera.
• Descoordinaciones.
• Inequidades.
En síntesis…
•Grupos de interés.
•Exceso de médicos o medicalización.
•Distancia entre el que gasta y elfinanciamiento.
Tendencia al Gasto
• Equidad y suficiencia.• Protección Social.• Eficiencia Macro.• Eficiencia Micro.• Libertad de elección.
Objetivos
• Separación de Funciones.• Financiamiento al paciente.• Relación Compra – proveedor.• Cuasi – mercado.• Rol de los pacientes.• Calidad de las prestaciones.• Planificación sanitaria.• Responsabilidad compartida de los actores.
Reformas
LAS REFORMAS NEOLIBERALES, LA RETIRADA DEL ESTADO Y LA PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD.
• Descentralización y privatización del Sistema.
• 26 Servicios Regionales operativos, con autonomíaadministrativa, planta de personal propia y manejopresupuestario y patrimonial relativamenteindependiente.
• El nivel primario de atención, traspasado casiíntegramente a la administración municipal.
• Se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES)
EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS
DE SEGURIDAD SOCIAL
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social formal para trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres yindigentes
Siglo XX
ESTADO
BENEFACTOR
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO
DERECHO
CIUDADANO
VENTAJAS Y PROBLEMAS DEL SEGURO PUBLICO DE SALUD
Equidad:
– En el acceso
– Igual tratamiento para igual necesidad
Calidad: Potencialmente alta.
Eficiencia:
– Macro-económica: Importantes aportes provenientes del erario fiscal.
– Micro-económica: Sufre problema de riesgo moral y eventual burocratización.
VENTAJAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD
Libertad de elección.
Competencia entre los prestadores por calidad y eficiencia.
Ningún costo administrativo para el Estado.
PROBLEMAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD
Equidad: La atención de salud depende de la capacidad de pago.
Calidad: Difícil de reconocer por el consumidor.
Riesgo Moral: Ni el profesional ni el enfermo tienen incentivo para economizar en exploraciones y tratamientos.
Selección Adversa: Cálculo de valor de prima en base a riesgo promedio. Se atenúa con el seguro privado obligatorio.
Altos costos de administración comercialización y marketing cuando existen varias empresas aseguradoras.
Requiere inversión y esfuerzo importante del Estado como regulador y eventualmente como re-asegurador. El Estado de hace cargo de la asistencia de las personas sin capacidad de pago.
Retos para América Latina
•Extender (prepago y solidaridad) la protección financiera.•Estabilizar esa protección en el tiempo y contra cíclicamente.•Equilibrar recursos, capacidad de financiamiento.•Aumentar eficiencia espacial y técnicamente.•Mejorar regulación pública y privada.
REFORMA DE LA SALUD
Cambios de Sistema de Salud
DIAGNOSTICO
• Envejecimiento.
• Nuevos prioridades sanitarias.
• Inequidad.
• Deficiente acceso.
• Inseguridad e insatisfacción.
REFORMA DE SALUD CHILE
ObjetivosSanitarios
• Mantener y mejorar logrossanitarios alcanzados
• Enfrentar los desafíos delenvejecimiento y cambios desociedad
• Disminuir desigualdad
• Satisfacer necesidades yexpectativas
Ley AugeSistema AUGE
Instrumento de Planificación
Modelo de Atención
Herramienta
Requisitos
Componentes
Ley Autoridad Sanitaria•Autoridad Sanitaria Regional •Gestor de Red Asistencial•Superintendecia de Salud
Ley Derechos y DeberesLey Financiamiento
NUEVO PARADIGMA:Determinantes Sociales - Prevención y Promoción
Ley Regulación Isapres
•ACCESO
•OPORTUNIDAD
•PROTECCION FINANCIERA
•CALIDAD
REFORMA DE SALUD
MODELO DE ATENCION
GESTION DE LA RED
AUTOGESTION HOSPITALARIA
PERSONAS Y
COMUNIDAD
Redterritorial
CENTROS DEALTA RESOLUTIVIDAD
AMBULATORIA
Centrosde Referencia
NacionalPúblicos y/o
privados
OrganizacionesComunitarios
Hogares protegidos
COMUNIDADSALUDABLEFomento yprevención
Centros de SaludPúblicos y Privados
URGENCIA LOCAL
Hospitalesen red
Atención pre hospitalaria
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PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
El Plan AUGE se construye priorizando
1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO
EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS
Definición: La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso
inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraída en el medio comunitario.
Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los
sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:
Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
a. Acceso:
Beneficiario de 65 años y más:
• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a diagnóstico
• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento
de medicamentos durante las primeras 48 horas.
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.
b. Oportunidad:
Diagnóstico
Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primera consulta.
Tratamiento
Inicio desde primera consulta.
FLUJOGRAMA CÁNCER DE MAMAS
30 días
45 días
90 días
Mamografía
R:
L:
Consulta Profesional
R: Matrona
L:APS
NOConsulta especialista
R: Cirujano de mama
L:CRS HPH
Est. Histológico
R: Anatomía patológica
L:
Biopsia
R: Imagenología
L:HPH
Eco Mamaria
R: Imagenología
L:HPH
Mamografía proyecc
completa
R: Imagenología
L:HPH
Tratamiento
R:Comité oncológico
L:HPH
Cons. Espec. Seguimiento
R: Cirujano de mamas
L:HPH
Consulta de Etapifc.
R: Cirujano de mama
L: HPH
SospechaSIC SIGGES SIGGES
Consulta
Especialista
Histologia
positiva
IPD SIS
NO
SI
SI
Cintigrama
R: C. mama
L: C. Alemana
RNM
Siempre que se
justifique
L: HSR
TAC
R:Imagenología
L:HPH
Bp esterotáx ica
R: Cirugía
L: Hospital Barros
Luco Trudeau
IPD
SIGGES
SIGGES
Radioterapia
R:
L:HSR
Intervención Quirúrgica
R: Cirujano de mama
L:HPH
Quimioterapia
R:
L:HSR
Hormonoterapia
R: C. Mama
L: HPH
CPD
R:
L:
Cierre
SIGGESOA/ICSIGGES
SIGGES SIGGESSIGGESSIGGES
derivación a Cuidados
Paliativos
R: C. Mama
L: HPH
Distribución Porcentual Según Nivel de Atención(Casos GES)
Ambulatorio
86,2%
Hospitalario
3,7%
Mixto
9,1%
Fuente: Superintendencia de Salud
Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria
Total Casos: 3.193.589
ACCIONES DE SALUD
ACCIONES DE SALUD
SISTEMAS DE CONTROL Y DE GESTIÓN
EQUIPOS GES
SISTEMA DE GESTIÓN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (SIGGES)
FISCALIZACIÓN FONASA
DIRECTORIOS DE COMPRA REGIONALES
RECLAMOS
AMPLIACION DE RRHH GES
• En 2009, el SNSS registraba una disponibilidad de 11.5 médicos, 7.4 enfermeras y 3.5 matronas por 10.000 beneficiarios de FONASA. Durante el último quinquenio (2004-2009) se ha visto un incremento de un 22.3% en el número de profesionales médicos, enfermeras o matronas contratados.
CONCLUSIÓN GARANTÍA: Nuevo concepto de derecho social
Más de 4 millones 800 mil beneficiarios; 302 reclamos Isapre+Fonasa.
Sistema público fortalecido, en el que persisten deficiencias.
Alto cumplimientoAUGE Y GES:
Herramienta sanitaria fundamental.
EQUIDAD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ASEGURAMIENTO
• FONASA.
• ISAPRES.
• CAPREDENA.
• SEGURO ACCIDENTES Y LABORALES.
• SOAP.
• SEGURO ESCOLAR.
• REASEGUROS.
• GES.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
• • Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.
• • Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.
• • La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del régimen de seguro de salud.
• • El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.
• • Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro.
• • El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA.
• • Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.
• • Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.
• • Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional.
• • El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.
TIPOS CENTROS AMBULATORIOS
• Centro Diagnóstico Terapéutico. Existen 13 centros de alta complejidad. • Centro de Referencia de Salud. Hay 9 centros de mediana complejidad. • Centro de Salud Mental (COSAM). Se cuenta con 60 centros. • Servicio Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Hay 172 centros de baja
complejidad.• Servicio de Urgencia Rural (71). Se registra 71 centros de baja
complejidad.• Centro de Salud Rural (CSR). Hay 103 centros de baja complejidad• Centro de Salud Urbano (CSU). Hay 178 establecimientos de baja
complejidad. • Centro de Salud Familiar (CESFAM). 371 centros de baja complejidad. • Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF). Se registra 139 centros de
baja complejidad• Posta Rural. Hay 1.166 establecimientos registrados, de baja complejidad. • Estación Médico Rural.
RECURSOS HUMANOS ASISTENCIALES
• 123.000 funcionarios. APS Y SNSS
• 2008, el SNSS registraba 17.185 médicos contratados, que representaba 10.3 médicos por 10.000 habitantes,
• 8.002 enfermeras contratadas (4.8 por 10.000 habitantes)
• 4.476 matronas (2.7 por 10.000 habitantes).
• 3.429 profesionales (2.0 por 10.000 habitantes).
COMISION PRESIDENCIAL 2010• FONASA ha experimentado un significativo aumento del
componente fiscal de sus ingresos.
• Las ISAPRE enfrentan cada vez más conflictos con sus clientes, los que han judicializado sus reclamos principalmente por el incremento en los precios.
• La red pública de consultorios y hospitales sufre de muchas deficiencias en su organización, lo que le impide responder en forma dinámica a las cambiantes necesidades de sus beneficiarios generando en éstos altos grados de insatisfacción.
• Los centros privados, debido al modelo de compra por parte de los seguros, se orientan al pago por prestaciones, lo que presiona a un incremento de los costos e impide dar solución global a los problemas de salud de una población.
TABLA DE FACTORES
• La ley N° 18.933 define en su artículo segundo, letra n), lo siguiente:• “La expresión "tabla de factores" por aquella tabla elaborada por la Institución de Salud• Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo
de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario.
• La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.
• 1.- El primer tramo comenzará desde el nacimiento y se extenderá hasta menos de dos años de edad;
• 2.- Los siguientes tramos, desde los dos años de edad y hasta menos de ochenta años de edad, comprenderán un mínimo de tres años y un máximo de cinco años;
• 3.- La Superintendencia fijará, desde los ochenta años de edad, el o los tramos que correspondan.
• 4.- La Superintendencia deberá fijar, cada diez años, la relación máxima entre el factor más bajo y el más alto de cada tabla, diferenciada por sexo.
• 5.- En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podrá ser superior al factor que corresponda a un cotizante del mismo sexo.
Planes de Salud
Planes Comercializados según Amplitud de la Cobertura
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del ArchivoMaestro de Planes de Salud en Diciembre de 2003, Enero de 2006 y Enero de 2007.
6.606
9.367
6.161
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
2003 2007
COBERTURA GENERAL
SIN COB. DE PARTO Y COB. REDUCIDA DE PARTO
U HONORARIOS MÉDICOS
300
15.528 6.914
La definición de una coberturamínima legal, ha contribuido adisminuir fundamentalmente losplanes con malas coberturas departo (-95,1%).
Sistema de Salud en Estados Unidos
• Emplea cerca de 9,5 millones de personas
• Representa alrededor de un 14 % del PIB.
• Los hospitales gastan un 36 %
• Los Servicios médicos un 20 %.
• Se organiza en Seguros privados y un seguro Público.
Fuentes de Financiamiento en EE. UU.
• Los consumidores pagan aproximadamente un 19 % de los gastos en sanitarios.
• Los seguros privados un 32%
• El sector Público el 45 %
• El resto proviene de organizaciones filantrópicas.
Seguros Privados
• Seguros Provistos por empleadores en casi el 90%.
• Son seguros de carácter colectivos vinculados al empleo.
Las organizaciones de atención sanitaria Integrada (HMO)
• Estas organizaciones de mantenimiento de la salud, son prestadores que reciben pago por personas independientemente de los servicios provistos.
• Actualmente casi el 75 % de los trabajadores asegurados están cubiertos por una HMO.
El Sector Público en EE.UU.
• Medicaid: Programa de seguro sanitarios para individuos de rentas bajas.
• Medicare: Establecido en 1965, para las personas de mas de 65 años y los discapacitados.
• Subsidio implícito a los seguros privados incorporados en el impuesto federal sobre la renta.
Medicaid
• Gestionados por los estados y financiado por estos y el gobierno federal.
• La mayor parte de los servicios se prestan gratuitamente.
• Se ha utilizado el mecanismo de reembolso de costos y el pago por personas a los prestadores.
• Su objetivo principal es mejorar el estado de salud de los sectores mas desfavorecidos.
Medicare
• Cubre a casi toda la población a partir de los 65 años.
• No requiere comprobación de la situación económica de los beneficiarios.
• Prestaciones:A. Seguro de hospitalización que es obligatorio y cubre hasta 100 dias de
hospitalización con copago.
b. Seguro médico complementario,, que cubre el pago a los médicos, es de carácter voluntario y se paga del orden de los US$ 43 como prima.
• FINANCIACIÓN:A. Se financia mediante un impuesto a la renta de los activos y el
empleador (un 1,45% cada uno).
B. A través de ingresos generales federales.
Acceso al Sistema
– Un 85 5 de la población tiene acceso a algún tipo de seguro.
• Cerca de 40 millones no tienen seguro:
– Un 32 % de las personas que tienen ingresos bajo el umbral de pobreza.
– Un 10,3 que supera el doble de dicho umbral.
– Un 33 % de las personas que trabajan en empresas con menos de 10 trabajadores.
– Un 8 % de personas cuyas empresas tienen mas de 1.000 trabajadores.
Servicio Nacional de Salud Español
• La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos.
• El Servicio Nacional de salud se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a la salud, independientemente de su situación económica y laboral. El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar este derecho gestionando y financiando, a través de los presupuestos generales, un servicio sanitario que integra, ordena y normaliza todas las funciones sanitarias, lo cual debe permitir el paso de una concepción presidida por la enfermedad a una práctica sanitaria basada en la salud igual para todos.
Las principales características de este modelo son:
• Universalización de la atención. Cubre al 100% de la población, independientemente de su situación económica y de su afiliación a la seguridad social.
• Accesibilidad y desconcentración. Para garantizar la equidad en el acceso a los servicios se ha instrumentalizado la regionalización sanitaria, basada en situar los diferentes servicios sanitarios lo más cercas posible de donde vive y trabaja la población.
• Descentralización. En la actualidad se tiende a descentralizar la gestión de los recursos sanitarios.
• Atención Primaria. En el servicio nacional de salud, la base de la atención sanitaria es la atención primaria de salud.
Sistema de salud Ingles
• Todas las personas en el Reino Unido tienen derecho a asistencia de salud, bien necesiten un tratamiento de urgencia o permanente.
• El Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) proporciona la asistencia de salud pública.
National Health Service (NHS)
• El Servicio Nacional de Salud es el organismo de salud pública, encargado de las prestaciones de medicina preventiva y curativa de la mayoría de la población del Reino Unido.
• Creado el 5 de julio de 1948, el NHS se basa en la premisa que la atención médica se hace sobre la necesidad y no la capacidad de pago por tanto su financiamiento proviene del pago de impuesto y el presupuesto nacional.
• Las premisas iniciales de la atención del NHS han sido: gratis en el punto de entrega, comprensivo, equitativo e igualitario.
• La organización del NHS ha cambiado con el tiempo:– El NHS esta divido en la actualidad en cuatro unidades que atienden las
regiones del Reino Unido: NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Care NI (Irlanda del Norte)
National Health Service (NHS)
• Servicio Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Salud (DH)
• Sistema Nacional con cobertura universal
• Integrado casi exclusivamente por Prestadores Públicos
• Financiación a través de impuestos y pago a prestadores por cápitas ajustadas
ESTRUCTURA DEL N.H.S. (1985)
SECRETARIO DE ESTADO SERVICIOS SOCIALES
MINISTRO DE SALUD
REGIONAL HEALTH AUTHORITIES
FAMILY PRACTITIONER
COMMITTESSDISTRICT HEALTH
AUTHORITIES
COMMUNITY
UNITSHOSPITALS
NHS SUPERVISORY BOARD
NHS MANAGEMENT
BOARD
REGIONAL GENERAL
MANAGER
DISTRICT GENERAL
MANAGER
UNIT GENERAL
MANAGER
Hospital Trusts
• En 1991 NHS introdujo “mercado interno” en su sistema público de salud
• Bajo este sistema:
– Autoridades de distritos y “GP fundholders” compran a hospitales (NHS Trusts) servicios de salud de mayor beneficio para comunidad a su cargo
– Los NHS Trusts compiten por estos contratos
– Aumenta autonomía, presiones de mercado, apropiación de pérdidas y ganancias, política contractual
COMPRADORES VENDEDORES
MERCADOS
INTERNOS
Hospitales del Distrito
Hospitales Autónomos
Centros Privados
Médicos Generales
Otros distritos
MÉDICOS GENERALES
DISTRITOS
REGIONES
PACIENTES
Competencia de
Aseguradoras
FONDO
CENTRAL
SERVICIO
PÚBLICO
MEDICOS
GENERALES
HOSPITALES
GENERALES
CIUDADANO
PACIENTE
Seguro voluntario suplementario
Riesgo Ajustado
Capitación
Seguro complementario 15% costos. Tasa Fija
Seguro Obligatorio 85% Costos
Servicios
HOLANDA
Grupo I
• Seguridad Social en salud, un solo programa de cobertura Universal, recursos fiscales y para todos los ciudadanos.
• Canadá y Cuba.
Tipo II
Seguros Sociales Tradicionales, dependiente del empleo. Con otros de cobertura estatal complementaria.
Nicaragua, Costa Rica y México.
•Seguro social individual y/o segurosindividuales obligatorios. Aseguradoras mixtasy la cobertura depende del empleo.Ocasionalmente puede haber segurocomplementario estatal.
•Colombia y Chile.
Tipo III
Tipo IV
• Predominio Privado y programas focalizados estatales.
• EEUU