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Hemorragias del primer trimestre
Coordinador: Dra. Olga BriceñoExpositora: Dra. Adalmila Mendoza Garcia
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL “DR. DOMINGO LUCIANI”
POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Hemorragias del primer trimestre
ABORTO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI
CA
GESTACIONAL
EMBARAZO ECTÓPICO
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Expulsión o extracción del CONCEPTO entre las 20-22 semanas de gestación (154 días) contados a partir de la fecha de la última menstruación, o un peso <500 gr. Independientemente de la existencia o no de vida y de que sea espontáneo o provocado.
Aborto
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Mas del 80 % de los abortos se produce antes de las 12 semanas
I.- FACTORES EMBRIONARIOS y
OVULARES
• Desarrollo anormal del cigoto
• Placenta y membranas.
II.- FACTORES MATERNOS
• Infecciones• Endocrinas• Defectos uterinos
(mullerianos, adquiridos)
• Drogas y factores ambientales
• Factores Inmunológicos
• Edad avanzada• Traumas y cirugía
abdominal
III.- FACTORES PATERNOS
• Translocaciones cromosómicas e infecciones virales
Etiología del aborto
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
I.- EMBRIO-FETALES Y OVULARES
50 % de abortos espontáneos Alteraciones cromosómicas aneuploides: 50-60%: trisomía autosómica, monosomías, triploidías, tetraploidías.
ETIOLOGÍA DEL ABORTO
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
II.- FACTORES MATERNOS
- Infecciones - Alteraciones endocrinas- Defectos uterinos: Müllerianos y
adquiridos- Drogas y factores ambientales- Factores inmunológicos- Edad avanzada- Traumas y cirugía abdominal
ETIOLOGÍA DEL ABORTO
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
III.- FACTORES PATERNOS - Translocaciones cromosómicas - Infecciones virales: adenovirus (abortos recurrentes), virus del herpes citomegalovirus
ETIOLOGÍA DEL ABORTO
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
I.- EDAD GESTACIONAL: -Precoz: < 12 sem. -Tardío: > 12
sem.
-EspontáneoII.- ORIGEN: -Inducido o
Terapéutico Electivo provocado
Clasificación del aborto
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Espontáneo:
Amenaza de aborto Aborto en evolución Aborto inminente Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Aborto diferido Aborto recurrente
Según el origen
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Clínico Ecografía Laboratorio: Determinación
cuantitativa de hcg seriada.
Diagnóstico
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: escaso
DOLOR: leve
CUELLO: OCE cerrado
ÚTERO: acorde
Amenaza de aborto
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: moderado
DOLOR: leve -moderado
CUELLO: OCE. Apertura + OCI cerrado
ÚTERO: acorde
Aborto en evolución
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, palpación del saco gestacional + MSOS íntegras
ÚTERO: acorde
Aborto inminente
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, saco gestacional o MsOs rotas y palpación de partes fetales
ÚTERO: acorde
Aborto inevitable
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, se palpan restos ovulares o placentarios
ÚTERO: menor
Aborto incompleto
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: abundante, disminución progresiva
DOLOR: leve
CUELLO: permeable o cerrado
ÚTERO: menor
Aborto completo
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
SANGRADO: escaso o ausente
DOLOR: leve o ausente
CUELLO: OCE cerrado
ÚTERO: acorde o menor
Aborto diferido
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Es aquel feto que, debido a una mala formación fetal, o por otras circustancias hace que la madre y o pareja desee continuar el embarazo.
En la actualidad, en los países con mayores poblaciones del mundo (China, India) ocurre una ‘Preferencia cultural' por los hombres.
El aborto selectivo de niñasha aumentado en la India en los últimas décadas, y ha contribuido a un desequilibrio cada vez mayor en la relación entre el número de féminas y varones.
Aborto selectivo
Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte Material U.M.S.A.
MEDIDAS GENERALES
QUIRÚRGICOSMÉDICOS
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Historia clínica: anamnesis + Ex físico
Establecer diagnostico Probable.
Indicación de reposo, ropa adecuada, abstinencia relaciones sexuales.
Tomar muestras de laboratorio, hidratación, instauración de medicamentos, sangre, antibióticos.
Medidas generales
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Exámenes paraclínicos: Laboratorio general, sub-unidad b HCG.
Utrasonografía ginecológica
Hidratación
Atibióticoterapia
Derivados sanguíneos (Hemorragia)
Legrado uterino o por aspiración
Enviar material a estudio Anatomía Patológica
Medidas específicas
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
• Tto. Conservador• Medidas Generales• Medidas Específicas: Control
ecográfico, laboratorio, etc.
* Amenaza de A.* A. en Evolución* A. Inminente
• Evacuación: Médicos ó Qx (legrado, aspiración uterina.)
• Medidas Generales• Medidas Específicas: Antibiótico
Terapia, Transfusión, Terapia I, etc.
* Resto de los tipos de Aborto
Tratamientos
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
• Oxitocina• Prostaglandina
análogos (E2, F2a)• Mifepristona (RU-
486)
Médicos
• Legrado• Aspiración• Micro-cesárea
Quirúrgicos
Evacuación uterina
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Tratamiento quirúrgico
Curetaje o legrado uterino: cureta cortante o roma
Cánulas para aspiración (Karman)
Adyuvantes:
• Bujías de Hegar, • Tallo de laminaria
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Informar a la paciente
Reposo relativo y abstinencia de
relaciones sexuales.
Progesterona Micronizada 300mg/día vía oral o vía vaginal.
Antiespasmodicos
Vigilar sangrado
Valoración 1-2 sem.
Amenaza de aborto manejo
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
OBSERVACIÓN.
Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje sanguíneo
Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S
Signos vitales. Sangrado genital
HCG seriada ( pronóstica )
Aborto en evolución e inminente
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Conducta y tratamiento
OBSERVACIÓN, PRUDENCIA (SEGÚN EVOLUCIÓN HOPITALIZAR O TRATAMIENTO AMBULATORIO)
Igual que Amenaza de Aborto
Constatar Diagnostico
Tratamiento Ambulatorio con seguimiento.
•Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje sanguíneo•Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S•Signos vitales. Sangrado genital•HCG seriada ( pronóstica )•Ecografía periódica. Observación
En el A. Inminente se pudiera dejar en observación por 24 hr. y observar su evolución
Aborto en evolución e inminente
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Conducta y tratamiento
HOSPITALIZACIÓN. Medidas generales y específicas.
Historia Cínica Anamnesis y Ex Físico, Examenes paraclínicos y laboratorio y medidas Específicas.
Si comprobamos Rotura de MsOs > EVACUAR
Si hay infección:
•Embarazos < 12 semanas (primer trimestre): aspiración o legrado uterino. (si es necesario: Dilatación previa con bujías de Hegar, tallo laminaria)
•Embarazos > 14 semanas (segundo trimestre): Expulsión por medicamentos como la Oxitocina IV o Prostaglandinas y luego Legrado Uterino o Revisión Uterina.
Anestesia general o conductiva. + Antibiótico Terapia + Derivados sanguíneos SOS
Estudio Anatomía Patológica de restos
Aborto inevitable e incompleto
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Embarazos < 8 semanas: puede haber control ecográfico de no constatarse restos ovulares. Observación estricta
Embarazos > 8 semanas: dependiendo de la ecografía y presencia de restos, edad gestacional, clínica, etc., se procede iguales medidas que A. Incompleto, evacuación uterina .
Conducta y tratamiento
Aborto completo
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Hospitalización. Historia Clínica Ex Físico, Medidas Generales y Específicas, Laboratorio rutina, Pruebas coagulación y Estudio Ecográfico
Embarazos hasta <10 semanas: dilatación cervical: Bujías de Hegar, Tallo de laminaria. Curetaje o Legrado Uterino.
Embarazos entre 10-14 semanas: Expulsión con Fármacos y Legrado posterior
Embarazos >14 sem y < 20 sem, Expulsión con Fármacos y Revisión Uterina, si se fracasa existe posibilidad de microcesárea.
Conducta y tratamiento
Aborto diferido
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Embarazo Ectópico
Se produce cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuerade la cavidad endometrial
Primera causa de mortalidad materna
en el primer trimestre de la gestación
En el 95% de los casos los ectópicos
son tubáricos(80% ampular)
Ectos : fuera Topos: lugar
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
• EPI• Infertilidad previa• DIU• Endometriosis• Abortos previos• ectópico anterior• Cirugía abdominal y de las trompas uterinas
Factores de riesgo
• Desde asintomática hasta shock. • La tríada clásica es: amenorrea +dolor abdominal + sangrado vaginal. • B-Hcg es positivo
Clínica
• Anexo engrosado y doloroso. • Saco de Douglas ocupado y doloroso.• Evolución: hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Exploración
• Prueba de embarazo orina, determinación b-hcg, ecografía trans vaginal, doppler, culdocentesis, laparoscópia, anat- patológica
Diagnostico
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Otros signos: Taquicardia, fiebre Signo de Chadwick (color violáceo vagina
y cérvix) Hipoactividad ruidos hidroaereos
disminuidos. Masa pélvica anexial palpable Fondo de saco y anexos dolorosos
Signos sugestivos de EE Roto: Usualmente 6 a 12 sem gestación Abdomen agudo e irritación peritoneal Shock hipovolemico Palidez cutaneo-mucosa Sudoración y taquicardia
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Diagnósticos diferenciales
AbortoEnfermedad trofoblástica gestacionalCuerpo luteo hemorrágicoHemorragia uterina disfuncionalEnfermedad inflamatoria pelvica.ApendicitisRuptura o torción de quiste o TU ovarioEndometritisNefrolitiasisEmbarazo intrauterinoEndometriosis
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Tratamiento:
Resolución espontánea , expectante.
Tratamiento médico: metrotexate
Quirúrgico: laparotomía o laparoscopia + salpingotomia + salpingoplastia
Combinado
Radical: salpingectomia, extracción del producto, histerectomía.
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Manejo expectante Dolor o sangrado mínimo. Paciente responsable para las visitas de
seguimiento. No evidencia de ruptura tubárica. Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000
mlU/ml Embarazo ectópico o masas anexas menores de
tres centímetros, o no son detectadas. No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Control: ecográfico, b-hcg, hasta normalización hcg, clínica y ecografia.
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.
No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática completa y recuento de plaquetas).
Ausencia de ruptura del embarazo ectópico. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión. Masa ectópica de 4 centímetros o menos
Tratamiento médico
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Metrotexate. IM 1 mg/k/ peso dosis única con ac fólico 1mg/k dosis única
Metrotexate intrasacular 50 mg en 2cc suero fisiol. x punción guiada ecografía
Resumen opciones terapéuticas
Indicaciones para manejo expectante◦ Dolor o sangrado mínimo◦ bHCG menor 1000 IU/L y bajando. ◦ Sin signos de ruptura tubarica ni irritación peritoneal.◦ Masa <3 cm ◦ Sin frecuencia cardiaca embrionaria
Manejo Médico: Methotrexate (anti-metabolito)◦ Laboratorio normal◦ EE no roto, sin actividad cardíaca◦ Ectopico masa <4.0 cm ◦ βHCG <1000 IU/L
Indicaciones manejo quirúrgico ó combinado◦ Contraindicaciones manejo médico◦ Clínica◦ Eco Tvaginal DUDOSO y βHCG >1500 ◦ Hemoperitoneo.◦ Diagnostico poco claro. ◦ Ectópico avanzado◦ Inestabilidad signos vitales
Países pobres
Edades extremas
Abortos espontáneos
Nulíparas
Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Epidemiologia
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Embarazo molar(1/1000-2000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Mola invasiva15%
5% Coriocarcinoma
Enfermedad Trofoblastica Gestacional
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Mola Hidatidiforme
Hidatidiformevesículas = gotas de aguaGriego: hidátide
Anormal proliferación de tejido trofoblástico
asociado a gestación
Características de la mola
Hidatidiforme.
Complicación común de la gestación. 1 de cada 1000
a 2000 embarazos. (+ oriente)
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Caracteristica Mola completa Mola parcial
cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferacion trofoblastica
Difusa, circunferencial Focal, ligera
Atipia Presente a menudo Ausente
HCG serica Elevada Menos elevada
HCG en tejido ++++ +
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro
Características De La Mola Completa Y Parcial
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Amenorrea con sintomatología de toxemia: hiperemesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo.
Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsión de vesículas.
Hallazgo ecográfico. Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Mola Hidatidiforme Parcial
Mola Hidatidiforme completa
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda, cérvix cerrado, engrosamiento de anexos. Expulsión de vesículas (patognomónico)
- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).-Coagulación, grupo y Rh.
-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),ausencia de LCF, Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.
Diagnostico
-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.
• USG: Tormenta de nieve
• Quistes tecaluteinicos
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Tratamiento
Aspiración Manual Endouterina
Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
Infusión de Oxitocina
Histerectomía Total Abdominal
Seguimiento
Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.
Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Bibliografia John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico Rodríguez Villoria, Williams / OBSTETRICIA, Manejo del Aborto
UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller OBSTETRICIA MODERNA, McGRAW-HILL
INTERAMERICANA Frank Netter, Aborto, Enero 2012
http://netterimagesblog.blogspot.com/2012/01/aborto.html Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia
(ALSO), Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte Material U.M.S.A.