Seminario 8Cariología: Evaluación Riesgo y Protocolo CAMBRA/Lesiones

Cervicales no cariosasProf.: Dr. Matías San Martín H.

Clínica Integral del Adulto 2015

Patogenia de la cariesCrónica

Infectocontagiosa

Multifactorial

Formación de lesión de caries

Destrucción de tejidos duros del

diente

Desmineralización con un pH < 5.5Acidificación

del medio

Actividad metabólica del

biofilm adherido a superficies dentarias

Dieta alta en carobhidratos fermentables

Resultado del desequilibrio constante entre la desmineralización y remineralización del esmalte, generando pérdida de tejidos duros dentarios por la disolución mineral.

Patogenia de la caries

Factores Patológicos

Dieta

Biofilm

Hiposialia

Estructura dentaria

Desequilibrio entre factores patológicos y protectores, favoreciendo la desmineralización de los tejidos duros del diente

Carbohidratos fermentables son metabolizados por bacterias produciendo ácidos que disminuyen el pH y favorecen la desmineralización.

Evaluar el tipo, frecuencia , cantidad, consistencia y tiempo en boca.

Comunidad diversa de microorganismos altamente organizados en la superficie del diente incluidas e una MEC, obteniendo mayor resistencia frente

antimicrobianos, simbiosis bacteriana, Quorum Sensing y generando productos metabólicos.

Disminución del flujo salival ( <0,1 mL/min en reposo y <0,7 mL/min saliva estimulada) es indicador de mayor riesgo cariogénico por disminución de

procesos defensivos. Asociada a compromiso sistémico (ej. Sjögren) y uso de fármacos (ej, hipoglicemiantes, antihipertensivos).

Dientes puede poseer susceptibilidad por acumulación de placa. Cristales de hidroxiapatita del esmalte presentan un equilibrio dinámico de

remineralización y desmineralización .pH desmineralización de esmalte (<5.5), dentina (< 6.3) y cemento (<6.7)

Patogenia de la caries

Factores Protectores

Flúor

Saliva

Película Adquirida

Desequilibrio entre factores patológicos y protectores, favoreciendo la desmineralización de los tejidos duros del diente

Principal estrategia para prevención y control de caries. Promociona la remineralización del esmalte, inhibe el metabolismo bacteriano, reduce

la solubilidad ácida del esmalte. Posibles efectos bactericidas/bacteriostáticos

En contacto con la estructura dentaria . Al día 0,5-1 L (99% agua y 1% iones/proteínas)

Funciones: Arrastre mecánico, lubricación, buffer (bicarbonatos, fosfatos), remineralización, antimicrobiana y Clereance de

alimentos.

Capa de proteínas unidad a la hidroxiapatita que protege la estructura dentaria al incrementar la carga negativa del esmalte.

Espesor de 2-10μm. Primera fase de la formación de placa bacteriana (primera colonización después de cepillado)

Métodos diagnósticos de cariesExploración

clínica

• Inspección• Táctil

• Más utilizado

Exploración radiológica

• Diferentes técnicas

Transiluminación

• Según absorción y dipersión de la luz

Láser

• A nivel hisológico, inducida por láser

Conductividad Eléctrica

• Diente como aislante eléctrico.

Sensibilidad: Capacidad del método diagnóstico de identificar los casos que poseen la enfermedad.

Especificidad: Capacidad del método diagnóstico para identificar correctamente los casos que NO poseen la enfermedad,

Métodos diagnósticos de caries

• Exploración clínica

Se realiza a través de la inspección visual y táctil.Evalúa localización, translucidez el esmalte, pigmentaciones y cambios de textura por desmineralización de los tejidos duros dentarios.Se recomienda el uso de lupa y sonda de caries con punta roma.Además, el examen debe realizarse con el diente limpio, superficie seca y fuente de luz óptima.

Sensibilidad: 90%

Especificidad: 12-60%

Varían entre cada observador y cavitación. Se debe complementar con otros métodos diagnósticos

Métodos diagnósticos de caries• Exploración radiográficaExisten diferentes técnicas radiográficas dependiendo de las indicaciones, los objetivos y distintas estructuras que se desean analizar .La imagen radiográfica se produce por cambios en la absorción de los rayos x al momento de interactuar con los tejidos duros y blandos. Por lo que el paciente está expuesto a distintas cantidades de radiación

Sensibilidad: 19-25% (panorámica y bite-wing)

Especificidad: 93- 97% (bite-wing y panorámica)

Varía tanto de si se trata de revelado convencional o radiografía digital y de la superficie a evaluar.

Métodos diagnósticos de caries• TransiluminaciónSe produce por la diferencia en el comportamiento de la luz en tejido sano y en el afectado con lesión de caries, pues este último posee mayor absorción y dispersión de la luz debido a la existencia de porosidades, lo que genera una zona oscura.• FOTI (Transiluminación a través de fibra óptica): Operador evalúa luz

visible (subjetiva)• DIFOTI (Método registro digital de transiluminación con fibra óptica)

No usa radiación

Sensibilidad: 20-50%

Especificidad: 85-95%

Métodos diagnósticos de caries

• LáserPosee mayor rendimiento en lesión de esmalte lisasNo discrimina entre esmalte y dentinaLa técnica consiste en generar un rayo de luz con longitud de onda definida que incide sobre la superficie del diente. Esta es absorbida por la materia orgánica e inorgánica y re-emitida como fluorescencia dentro del infrarrojo. Finalmente se le asigna un valor numérico.La intensidad de la fluorescencia disminuye con porosidades.• QLF: análisis fluorescencia inducida por luz verde.• DIAGNOdent: fluorescencia infrarroja por laser (permite ver

tamaño de la lesión)

Sensibilidad: 42-90%

Especificidad: 63-95%

Métodos diagnósticos de caries• Conductividad eléctricaSe emplea con el principio de que el diente sano es un buen aislante eléctrico. Sin embargo, con la generación de porosidades se ve favorecida su conducción.Esta conducción puede generarse aunque la superficie parezca intacta.Se realiza mediante dos instrumentos: una sonda con flujo de aire coaxial mide la resistencia del diente cuando se toca con la punta de la sonda. El otro instrumento es una sonda que se coloca en la superficie oclusal previamente secada y después cubierta con gel conductor.Permite una buena visualización de las fisuras.

ICDAS• Corresponde a una evaluación clínica basada en la mejor evidencia posible

que permite buscar y evaluar el proceso de lesión de caries en todas sus etapas , incluyendo las que poseen un carácter subclínico, otorgándole un valor estandarizado para todos los profesionales capacitados.

• Esto permite efectuar el tratamiento lo más precoz, certero y mínimamente invasivo posible.

ICDAS

Identificación grupos según riesgoBajo Riesgo:• No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries

primarias o secundarias durante los últimos 3 años.• No presentan factores de riesgo como restauraciones

defectuosas, tratamientosde ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, HO deficiente y dieta cariogénica. Presentan factores protectores.

• Si estos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad.

Identificación grupos según riesgoModerado Riesgo• Tienen más factores de riesgo que los pacientes de bajo

riesgo. No presentan suficiente actividad de caries para ponerlos en el grupo Alto riesgo

• Paceintes mayores de 6 años que presentan 1 o 2 lesiones incipientes o cavidades de caries en los últimos 3 años.

• Presentan al menos un factor de riesgo• Generalmente requieren una mayor frecuencia de

evaluaciones radiográficas para determinar la actividad cariogénica que los pacientes de bajo riesgo, entre 18 y 24 meses. La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, habitos de higiene y exposicion a fluoruros requiere una acción más agresiva.

Identificación grupos según riesgoAlto Riesgo• Actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones cavitadas.• Presentan 3 o más lesiones incipientes o lesiones de caries

durante los últimos 3 años• Presencia de múltiples factores de riesgo como una baja

exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de6 años. • La presencia de lesiones de caries observables es fuerte indicador

que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades, a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacterial e incrementar la remineralización. Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto

Identificación grupos según riesgoExtremo Riesgo• Paciente de alto riesgo con necesidades especiales o

hiposalivación grave. • Carecen de la capacidad buffer de la saliva, del calcio y el

fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.

• Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias

Controles radiográficos

Bajo riesgo

De 24 a 36 mesesRiesgo moderado

De 18 a 24 mesesAlto riesgo

De 6 a 12 meses

Extremo riesgo: cada 3 meses. Además para evaluar funcion salival

Terapéutica de las caries• Antibacteriana

Agentes antimicrobianos usados en odontología:1. Agentes oxidantes2. Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de cetil piridinio)3. Compuestos de aceites fenólicos (aceites esenciales)4. Sanguinarina5. Triclosán6. Xilitol7. Clorhexidina

Los vehículos utilizados son colutorios, dentífricos, geles, barnices, gomas de mascar.

• RemineralizanteSe modifica las estructuras duras del diente previamente desmineralizadas,Incluyendo principalmente fluoruros, calcio y fosfato, por recristalización y precipitación

Presentaciones del flúor:1. Pastas de dientes o cremas dentales, de uso diario y de uso terapéutico.2. Enjuagatorios o colutorios NaF al 0,2% y 0,05%.3. Geles de fluoruro: flúor gel acidulado (12.000 ppm) o neutro (9000ppm)4. Barnices de flúor: NaF al 5% (22.600 ppm) y de 0.1% de silano de flúor (7000

ppm).

• Inactivación, sellantes y restauracionesInactivaciónEn superficies libres no cavitadas: aplicación de barniz de flúor de forma semestral, uso de pasta dental con NaF entre 1000-1500 ppm y enjuague de NaF al 0.05%.

SellantesUsados en lesiones de caries activas incipientes, pacientes de alto riesgo cariogénico, molares, premolares y cíngulo de incisivos superiores con fisuras profundas. Y pacientes con difícil ejecución de su higiene. Se clasifican si son resinosos/ionoméricos, autocurable/fotocurable y con/sin contenido de flúor.

RestauracionesEl objetivo es devolver anatomía, estética y función y se encuentran disponibles los siguientes materiales para su ejecución.1. Metálicos: amalgamas (directas), aleaciones coladas (indirectas).2. Polímeros: Resinas compuestas, cerómeros y compómeros.3. Cerámicos: Porcelanas y ionómeros de vidrio.

Recidiva de caries

Lesión de caries que se forma en el margen de una restauración existente

Principal causa de recambios de restauraciones

Diagnóstico diferencial: tinciones marginales y defectos anatómicos marginales adyacentes a una restauración

Causas

Esmalte aprismático en zona cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona

Contaminación con fluído crevicular y saliva durante los procedimientos de

restauración

Dificultad de adaptación del

material restauración a la pared cervical

Alteración de polimerización en

presencia de humedad

Dificultad de correcta inspección

visual de la zona

Falta de control de placa por parte del

paciente

Factores locales que influyen en la recidiva de lesiones cariosas

Fractura de restauraciones o tejidos remanentes

Rugosidades superficiales factor retentivo de placa bacteriana

Punto de contacto oclusal en interface diente/restauración

Subcontornos/ Sobrecontornos

Interfase diente/restauración ubicado en punto de contacto proximal

Caries residual

Lesión previa dejada durante el proceso de preparación de una cavidad, por mala observación o a propósito con la finalidad de evitar una sobre extensión de la preparación o para evitar una exposición pulpar.

Stepwise: Tratamiento en lesiones cariosas profundas, donde su remoción en etapadas favorecerá la conservación de la vitalidad pulpar. En una primera fase se elimina dentina infectada y tras un periodo de restauración provisional se reingresa para completar la remoción de la lesión cariosa.• Posibilidad de reactivación bacteriana durante

el periodo intermedio del tratamiento

• Sellado de la restauración es fundamental para el éxito de esta técnica, en etapa provisional y en la definitiva

Caries radicular• Lesión de caries progresiva y reblandecida en la

superficie de un diente que ha perdido su inserción epitelial por lo que la raíz ha estado expuesta al medio bucal. La lesión puede encontrarse en la unión amelocementaria, totalmente en la raíz o afectando al esmalte adyacente.

• Superficies radiculares expuestas

• Asociada en enfermedad periodontal

• Mayo prevalencia en adultos mayores

Factores de

riesgo

Enfermedades sistémicas

Tabaquismo

Recesiones gingivales

Sangrado al sondaje

Número de dientes

presentes

Caries radiculares

previas

Xerostomía

Uso de prótesis

Alcohol

Diferenciar y diagnosticar los tipos de lesiones cervicales no cariosas.

1. ABRASIÓN: Desgaste de la estructura dentaria causado por fricción de objetos extraños y/o sustancias introducidas en la boca. Superficie no profunda, lisa, dura y pulida, con bordes redondeados. Sin placa bacteriana ni manchas de coloración. Forma de la lesión es de plato amplio,

márgenes no definidos, se acompaña de recesión gingival.

Etiología: cepillado + pastas abrasivas, hábitos lesivos.

Más frecuente por vestibular, en hemiarcada opuesta a mano hábil. Desgaste más intenso en dientes más prominentes.

Se asocia a recesión y sensibilidad.

2. ANFRACCIÓN: Lesión en forma de cuña en el LAC

causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión dental.

Se asocia a esta lesión la presencia de facetas de desgaste, parafunciones y contactos prematuros.

Pueden causar fractura y desalojo de restauraciones.

Forma de cuña profunda con estrías y grietas, ángulos ásperos, márgenes definidos.

Es frecuente observar abfracciones vecinas a encías totalmente sanas.

Se acompaña de recesión del margen gingival.

3.EROSIÓN/ CORROSIÓN: Disolución dental ocasionada por

ácidos no bacterianos. Etiología: factores extrínsecos e

intrínsecos ácidos exógenos, dieta, regurgitación o vomito, reflujo gastroesofágico, trastornos alimentarios.

Agravada en respiradores bucales. Superficie defectuosa, suave, aspecto

ligeramente rugoso y opaco, esmalte liso, sin decoloración.

Índice de Desgaste Dentario Modificado

• “Exact Tooth Wear Index”: Basado en el índice de Smith y Knight, evalúa 4 superficies por diente, oclusal/incisal, palatino/lingual, vestibular y cervical, asignándole puntaje según profundidad (esmalte o dentina) y extensión.

Esmalte Dentina0 Sin desgaste: sin pérdida de las características o contorno del esmalte.

0 No hay desgaste dentinario: sin pérdida de dentina.

1 Pérdida de esmalte afecta menos de10% de la superficie evaluada.

1 Pérdida de dentina afecta menos de10% de la superficie evaluada.

2 Pérdida de esmalte afecta entre 10% y 1/3 de la superficie evaluada.

2 Pérdida de dentina afecta entre 10% y 1/3 de la superficie evaluada.

3 Pérdida de esmalte afecta entre 1/3 y 2/3 de la superficie evaluada.

3 Pérdida de dentina afecta entre 1/3 y 2/3 de la superficie evaluada.

4 Pérdida de esmalte afecta 2/3 o más de la superficie evaluada.

4 Pérdida de dentina afecta 2/3 o más de la superficie evaluada, sin exposición pulpar.

5 Exposición de dentina secundaria o exposición pulpar.

Tratamiento• Decidir el tratamiento de lesiones cervicales no cariosas ha sido un tema controversial

debido a la alta tasa de fracaso de restauraciones. Al momento de decidir un plan de tratamiento no sólo debemos pensar en la severidad, si no que debemos tener en cuenta otros factores:

Considerar

Severidad Sensibilidad Compromiso Estético Etiología

Necesidad de restaurar el diente como

parte de rehabilitación con prótesis removible

Material a utilizar

Facilidad de acceso a

lesión

• Previamente se consideró realizar ajustes oclusales para evitar la progresión de las lesiones y evitar que las restauraciones se perdieran , pero aun falta evidencia para respaldarlo.

Tratamiento• La permanencia de las restauraciones cervicales se considera un desafío, por

lo que es recomendado una buena técnica adhesiva en el uso de resinas.

En lesiones poco severas que no presentan sensibilidad y sin compromiso estético, muchos consideran mejor no intervenir.

Lesiones que comprometan esmalte o lleguen a dentina superficial sin sensibilidad, se puede restaurar con resina.

Lesiones en dentina, profundidad media con sensibilidad, o dentina profunda, requieren utilización de ionómero como protección

pulpar bajo una restauración de resina, o restaurar completamente con ionómero.

Recordar que siempre que se trate con lesiones cervicales no cariosas, el control del factor etiológico debe tener un lugar prioritario

Patologías complejas que ameritan derivación al especialista.

• Existe una variada gama de patologías que son de ámbito multidisciplinario por tanto que no es un tratamiento otorgado netamente por el odontólogo general.

• Conviene dividir las patologías con derivaciones dentro del mismo ámbito odontológico y las que son de un área externa

Ámbito odontológico

Periodontitis

Problemas ATM

Clínica del dolor

Oclusión

No odontológico

Diabetes

Hipertensión

Bulimia, anorexia

Sicológicos

Por tanto cabe destacar que todas estas patologías requieren interconsulta desde el odontólogo general, pero sin embargo el tratamiento siempre debe ser multidisciplinario para buscar sanar al paciente y no curar la enfermedad por si sola, ya que repercuten de algún modo en la salud bucal, ya sea actuando directamente como el caso de la bulimia ( alterando el esmalte dental dañándolo y haciéndolo más susceptible), o agravándolo como por ejemplo la diabetes ( haciendo al paciente más susceptible a las infecciones, como por ejemplo la enfermedad periodontal)

Referencias• Barrancos J. Operatoria Dental: Integración Clínica. 4ta

edición, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2007. Capítulo 48, pág: 1017 – 1030.

• Wood I. Non-carious cervical tooth surface loss: a literature review. J of Dentistry, 2008; 36:759-766.

• Fares J, Shirodaria S. A new Index of Tooth Wear: Caries Res, 2009. 43;119-125.

• Krejci I., Garcia-Godoy F., Noncarious cervical lesions (NCCL)--a clinical concept based on the literature review. Part 2: restoration. Am J Dent.2011 Jun;24(3):183-92.

Referencias

• Sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticosconvencionales de la caries oclusal según la evidenciacientífica disponible, Segura-Egea, Madrid, 2002

• Validez del examen visual en el diagnóstico de caries oclusalesincipientes, Amerise, Delgado, Santana, Universidad deTucumán.

• Moncada G. Urzúa I. Cariología Clínica. Capítulo 6: Mecanismos de control de la enfermedad de caries. 2008

• Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004 May-Jun;38(3):192-8. Review.

Referencias• C Namgung, Y J Rho, B H Jin, B S Lim, B H Cho A retrospective

clinical study of cervical restorations: longevity and failure-prognostic variables. Oper Dent 2013 Jul-Aug;38(4):376-85. Epub 2012 Dec 5.

• J. O. Grippo, M. Simring, and S. Schreiner, “Attrition,abrasion, corrosion and abfraction revisited: a newperspective on tooth surface lesions,”Journal of the American Dental Association, vol. 135, no. 8, pp. 1109–1118, 2004

• Wood I, Jalad Z, Paisley C, Brunton P. Non-carios cervical tooth surface loss: A literature review. Journal of dentistry (2008), 36(10) 759-766